Ogólna praktyka Murtagha [wyd. 8]

eBook Murtagh General Practice, 8th Edition 1. Okładka 2. Nawigacja 3. Strona przednia 1. Strona okładki 2. Połowa tytułu 3. Strona tytułowa 4. Strona o prawach autorskich 5. Autorzy 6. Przedmowa 7. Spis treści 8. Podziękowania 9. Przedmowa 10 Jak najlepiej wykorzystać książkę 11. Recenzenci 12. Laboratoryjne wartości referencyjne 13. Wartości normalne: warto znać je na pamięć 14. Skróty 4. Część 1 1. Rozdział 1: Charakter, zakres i treść praktyki ogólnej 2. Rozdział 2: Umiejętności konsultacyjne 3. Rozdział 3: Umiejętności komunikacyjne 4. Rozdział 4: Umiejętności udzielania porad 5. Rozdział 5: Promocja zdrowia i edukacja pacjentów 6. Rozdział 6: Profilaktyka w praktyce ogólnej 7. Rozdział 7: Badania i medycyna oparta na dowodach 8. Rozdział 8 : Inspekcja jako umiejętność kliniczna 5. Część 2 1. Rozdział 9: Bezpieczny model diagnostyczny 2. Rozdział 10: Depresja 3. Rozdział 11: Cukrzyca 4. Rozdział 12: Problemy narkotykowe i alkoholowe 5. Rozdział 13: Anemia 6. Rozdział 14: Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne 7. Rozdział 15: Dysfunkcja kręgosłupa 8. Rozdział 16: Infekcja dróg moczowych 9. Rozdział 17: Choroba nowotworowa 10. Rozdział 18: Zaskakujące infekcje wirusowe i pierwotniakowe 11. Rozdział 19: Zaskakujące infekcje bakteryjne 12. Rozdział 20 : Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego 13. Rozdział 21: Choroba tkanki łącznej i układowe zapalenie naczyń 14. Rozdział 22: Dylematy neurologiczne 15. Rozdział 23: Uwarunkowania genetyczne 6. Część 3

1. Rozdział 24: Ból brzucha 2. Rozdział 25: Zapalenie stawów 3. Rozdział 26: Zaburzenia odbytu i odbytu 4. Rozdział 27: Ból pleców w klatce piersiowej 5. Rozdział 28: Ból krzyża 6. Rozdział 29: Siniaki i krwawienia 7. Rozdział 30: Klatka piersiowa 8. Rozdział 31: Zaparcia 9. Rozdział 32: Kaszel 10. Rozdział 33: Głuchota i utrata słuchu 11. Rozdział 34: Biegunka 12. Rozdział 35: Zawroty głowy 13. Rozdział 36: Dyspepsja (niestrawność) 14. Rozdział 37: Dysfagia 15. Rozdział 38: Duszność 16. Rozdział 39: Bolesne ucho 17. Rozdział 40: Czerwone i tkliwe oko 18. Rozdział 41: Ból twarzy 19. Rozdział 42: Gorączka i dreszcze 20. Rozdział 43: Mdłości, drgawki i śmieszne zwroty akcji 21. Rozdział 44: Krwawe wymioty i smoliste stolce 22. Rozdział 45: Ból głowy 23. Rozdział 46: Chrypka 24. Rozdział 47: Żółtaczka 25. Rozdział 48: Choroby nosa 26. Rozdział 49: Nudności i wymioty 27. Rozdział 50: Szyja 28. Rozdział 51: Ból szyi 29. Rozdział 52: Ból barku 30. Rozdział 53: Ból ramienia i dłoni 31. Rozdział 54: Ból biodra, pośladka i pachwiny 32. Rozdział 55: Ból nogi 33. Rozdział 56 : Bolesne kolano 34. Rozdział 57: Ból stopy i kostki 35. Rozdział 58: Trudności w chodzeniu i obrzęk nóg 36. Rozdział 59: Kołatanie serca 37. Rozdział 60: Zaburzenia snu 38. Rozdział 61: Ból w jamie ustnej i języku 39. Rozdział 62: Ból gardła 40. Rozdział 63: Zmęczenie 41. Rozdział 64: Pacjent nieprzytomny 42. Rozdział 65: Zaburzenia układu moczowego 43. Rozdział 66: Zaburzenia widzenia 44. Rozdział 67: Zmiana masy ciała 7. Część 4 1. Rozdział 68: Depresja i inne zaburzenia nastroju

10.

11.

12.

2. Rozdział 69: Zaburzony pacjent 3. Rozdział 70: Zaburzenia lękowe 4. Rozdział 71: Trudne zachowania Część 5 1. Rozdział 72: Zaburzenia alergiczne, w tym katar sienny 2. Rozdział 73: Astma 3. Rozdział 74: Przewlekła obturacyjna choroba płuc 4 Rozdział 75: Choroby układu krążenia 5. Rozdział 76: Przewlekła niewydolność serca 6. Rozdział 77: Nadciśnienie 7. Rozdział 78: Dyslipidemia 8. Rozdział 79: Przewlekła choroba nerek 9. Rozdział 80: Otyłość 10. Rozdział 81: Osteoporoza 11. Rozdział 82 : Ból przewlekły Część 6 1. Rozdział 83: Podejście do dziecka 2. Rozdział 84: Specyficzne problemy dzieci 3. Rozdział 85: Problemy chirurgiczne u dzieci 4. Rozdział 86: Częste choroby zakaźne wieku dziecięcego (w tym wykwity skórne) 5. Rozdział 87: Problemy i zaburzenia behawioralne i rozwojowe u dzieci 6. Rozdział 88: Przemoc wobec dzieci 7. Rozdział 89: Nagłe przypadki u dzieci 8. Rozdział 90: Zdrowie nastolatków Część 7 1. Rozdział 91: Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy 2. Rozdział 92: Planowanie rodziny 3 Rozdział 93: Choroby piersi 4. Rozdział 94: Nieprawidłowe krwawienia z macicy 5. Rozdział 95: Bóle podbrzusza i miednicy u kobiet 6. Rozdział 96: Zespół napięcia przedmiesiączkowego 7. Rozdział 97: Menopauza 8. Rozdział 98: Upławy 9. Rozdział 99: Zaburzenia sromu 10. Rozdział 100: Podstawowa opieka przedporodowa 11. Rozdział 101: Opieka poporodowa Część 8 1. Rozdział 102: Zdrowie mężczyzn: przegląd 2. Rozdział 103: Ból moszny 3. Rozdział 104: Guzki pachwinowo-mosznowe 4. Rozdział 105: Schorzenia prącia 5. Rozdział 106: Choroby prostaty Część 9 1. Rozdział 107: Niepłodna para 2. Rozdział 108: Zdrowie seksualne 3. Rozdział 109: Infekcje przenoszone drogą płciową

13.

14.

15.

16. 17. 18.

4. Rozdział 110: Przemoc ze strony partnera i napaść na tle seksualnym Część 10 1. Rozdział 111: Diagnostyka i leczenie problemów skórnych 2. Rozdział 112: Świąd 3. Rozdział 113: Typowe problemy skórne 4. Rozdział 114: Ostre wykwity skórne 5. Rozdział 115: Owrzodzenia skóry 6. Rozdział 116: Częste guzki i guzy 7. Rozdział 117: Barwnikowe zmiany skórne 8. Rozdział 118: Choroby włosów 9. Rozdział 119: Choroby paznokci 10. Rozdział 120: Opieka w nagłych wypadkach Część 11 1. Rozdział 121: Udar i przemijające napady niedokrwienne 2. Rozdział 122: Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa 3. Rozdział 123: Typowe rany skóry i ciała obce 4. Rozdział 124: Częste złamania i zwichnięcia Część 12 1. Rozdział 125: Pacjenci w podeszłym wieku 2. Rozdział 126: Koniec życie/opieka paliatywna 3. Rozdział 127: Zdrowie Aborygenów i mieszkańców wysp Cieśniny Torresa 4. Rozdział 128: Zdrowie uchodźców 5. Rozdział 129: Zdrowie podróżnych i medycyna tropikalna Dodatek Indeks Tylna okładka

Okładka

Strona I

OGÓLNA PRAKTYKA MURTAGH

Strona III

ósma edycja

OGÓLNA PRAKTYKA MURTAGH

Strona IV

UWAGA Medycyna to ciągle zmieniająca się nauka. Ponieważ nowe badania i doświadczenia kliniczne poszerzają naszą wiedzę, konieczne są zmiany w leczeniu i farmakoterapii. Redakcja i wydawca tej pracy skonsultowali się ze źródłami uważanymi za wiarygodne w swoich wysiłkach w celu dostarczenia informacji, które są kompletne i ogólnie zgodne ze standardami przyjętymi w momencie publikacji. Jednak ze względu na możliwość wystąpienia błędu ludzkiego lub zmian w naukach medycznych ani redaktorzy, ani wydawca, ani żadna inna strona zaangażowana w przygotowanie lub publikację tej pracy nie gwarantuje, że informacje w niej zawarte są pod każdym względem dokładne lub kompletne. Czytelników zachęca się do potwierdzenia zawartych tu informacji z innymi źródłami. Na przykład, w szczególności, zaleca się czytelnikom sprawdzenie karty informacyjnej produktu zawartej w opakowaniu każdego leku, który zamierzają podawać, aby upewnić się, że informacje zawarte w tej książce są dokładne i że nie wprowadzono zmian w zalecanej dawce lub w przeciwwskazaniach do podania. Zalecenie to ma szczególne znaczenie w przypadku nowych lub rzadko stosowanych leków. To ósme wydanie opublikowane 2022 Pierwsze wydanie opublikowane 1994, drugie wydanie opublikowane 1998, trzecie wydanie opublikowane 2003, czwarte wydanie opublikowane 2007, piąte wydanie opublikowane 2011, szóste wydanie opublikowane 2015, siódme wydanie opublikowane 2018 Tekst © 2022 John Murtagh Ilustracje i projekt © 2022 McGraw -Hill Education (Australia) Pty Ltd Dodatkowi właściciele praw autorskich są wymienieni w napisach na stronie/na stronie z podziękowaniami. Dołożono wszelkich starań, aby prześledzić i potwierdzić materiał chroniony prawem autorskim. Autorzy i wydawcy przepraszają, jeśli doszło do naruszenia. Powielanie i rozpowszechnianie w celach edukacyjnych Australijska ustawa o prawie autorskim z 1968 r. (ustawa) zezwala na reprodukcję i/lub rozpowszechnianie maksymalnie jednego rozdziału lub 10% stron tej pracy, w zależności od tego, która wartość jest większa, przez dowolną instytucję edukacyjną w celach edukacyjnych pod warunkiem, że instytucja (lub organ, który nią zarządza) przesłała ustawową informację edukacyjną do Agencji praw autorskich (CA) i uzyskała licencję. Szczegółowe informacje na temat ustawowych licencji edukacyjnych i innych licencji dotyczących praw autorskich można uzyskać, kontaktując się z: Copyright Agency, 66 Goulburn Street, Sydney NSW 2000. Telefon: (02) 9394 7600. Strona internetowa: www.copyright.com.au Powielanie i komunikacja do innych celów Z wyjątkiem uczciwego postępowania w celach naukowych, badawczych, krytycznych lub recenzyjnych, zgodnie z ustawą, żadna część tej publikacji nie może być powielana, rozpowszechniana ani przekazywana w jakiejkolwiek formie i jakimikolwiek środkami, ani przechowywana w bazie danych lub systemie wyszukiwania bez pisemnej zezwolenie McGraw-Hill Education (Australia) Pty Ltd, w tym między innymi wszelkie sieci lub inne nośniki elektroniczne. Zapytania należy kierować do wydawcy za pośrednictwem strony www.mheducation.com.au lub zaznaczyć do wiadomości redaktora uprawnień pod poniższym adresem. National Library of Australia Katalogowanie w publikacji Dane:

Autorzy: John Murtagh, Jill Rosenblatt, Justin Coleman, Clare Murtagh Tytuł: John Murtagh’s General Practice Wydanie: wydanie 8 Druk ISBN: 9781743768235 ISBN eBooka: 9781743768242

Opublikowane w Australii przez McGraw-Hill Education (Australia) Pty Ltd Level 33, 680 George Street, Sydney NSW 2000

Wydawca: Rochelle Deighton Redaktor: Julie Wicks Korekta: Meredith Lewin Kierownik ds. uprawnień: Rachel Norton Projekt okładki: Christa Moffitt, christabella designs Projekt wewnętrzny: David Rosemeyer Fotografia autorska: Gerrit Fokkema Fotografia Ilustratorzy: Alan Laver/Shelly Communications i John Murtagh Skład: Straive

Strona w

Autorzy

Profesor John Murtagh AO MBBS, MD, BSc, BEd, FRACGP, DipObstRCOG Emerytowany profesor praktyki ogólnej, School of Primary Health, Monash University, Melbourne Professorial Fellow, Department of General Practice, University of Melbourne Adiunkt, profesor kliniczny, Graduate School of Medicine, Uniwersytet Notre Dame, Fremantle, Zachodnia Australia

John Murtagh był magistrem nauk ścisłych, nauczającym chemii, biologii i fizyki w wiktoriańskich szkołach średnich, kiedy został przyjęty do pierwszego naboru nowo utworzonej Szkoły Medycznej na Uniwersytecie Monash, którą ukończył w 1966 roku. praktykował we współpracy ze swoją żoną, dr Jill Rosenblatt, przez 10 lat w wiejskiej społeczności Neerim South, Victoria. Został mianowany starszym wykładowcą (w niepełnym wymiarze godzin) na Wydziale Medycyny Społecznej na Uniwersytecie Monash i ostatecznie wrócił do Melbourne jako pełnoetatowy starszy wykładowca. W 1988 r. został powołany na katedrę medycyny środowiskowej w Box Hill Hospital, a następnie jako przewodniczący rozszerzonego wydziału i profesor praktyki ogólnej w 1993 r., aż do przejścia na emeryturę z tego stanowiska w 2010 r. Obecnie zajmuje stanowiska dydaktyczne jako emerytowany profesor w praktyce ogólnej na Uniwersytecie Monash, adiunkt kliniczny na Uniwersytecie Notre Dame i profesor zwyczajny na Uniwersytecie w Melbourne. Stopień doktora nauk medycznych uzyskał w 1988 r. za pracę „Leczenie bólu pleców w praktyce ogólnej”. W 1980 r. został mianowany zastępcą redaktora medycznego Australian Family Physician, a w 1986 r. redaktorem medycznym, które to stanowisko piastował do 1995 r. W 1995 r. został odznaczony Oficerem Orderu Australii za zasługi dla medycyny i edukacji medycznej w dziedzinie ogólnej praktyce i grupom zawodowym. Jedna z jego licznych publikacji, Practice Tips, została nazwana British Medical

Nagroda Association’s Best Primary Care Book Award w 2005 roku. W tym samym roku John Murtagh otrzymał od Monash University inauguracyjny medal Davida de Kretsera za wyjątkowy wkład w rozwój Wydziału Medycyny, Pielęgniarstwa i Nauk o Zdrowiu przez znaczny okres czasu. Członkowie Royal Australian-College of General Practitioners mogą wiedzieć, że honor imiennika biblioteki College został mu nadany. W 2018 roku został odznaczony Złotym Medalem Australijskiego Stowarzyszenia Lekarskiego za wyjątkowe i wieloletnie zaangażowanie oraz wkład w praktykę lekarską i rozwój zawodu poprzez edukację medyczną. Dziś John Murtagh nadal aktywnie uczestniczy w działaniach związanych z edukacją medyczną. Jego rozległe doświadczenie ze wszystkimi grupami medycznymi zapewniło mu niesamowity wgląd w ich potrzeby, co znajduje odzwierciedlenie w kulminacyjnym doświadczeniu i mądrości ogólnej praktyki Johna Murtagha. Strona vi

Dr Jill Rosenblatt MBBS, FRACGP, DipObstRCOG, GradDipAppSci

Jill Rosenblatt ukończyła medycynę na Uniwersytecie w Melbourne w 1968 roku. Po spełnieniu warunków jako rezydent, rozpoczęła praktykę wiejską w Neerim South w stanie Wiktoria we współpracy ze swoim mężem Johnem Murtaghem. Była odpowiedzialna za opiekę szpitalną w Neerim District Bush Nursing Hospital oraz w West Gippsland Base Hospital. Jej szczególnymi zainteresowaniami były położnictwo, pediatria i anestezjologia. Jill szczególnie interesowała się kulturą i zdrowiem rdzennej ludności, odkąd mieszkała w Koonibba Mission w Południowej Australii, gdzie jej ojciec był superintendentem. Po opuszczeniu wiejskiego życia przyjechała do Melbourne i dołączyła do Ashwood Medical Group, gdzie zajmowała się kompleksową medycyną ogólną, aw szczególności opieką nad osobami starszymi. Została mianowana adiunktem starszego wykładowcy w Departamencie Praktyki Ogólnej na Uniwersytecie Monash w 1980 roku i nauczycielem w programie lekarza pierwszego kontaktu. W 1985 r. uzyskała Dyplom Medycyny Sportowej (RACGP), aw 2001 r. Dyplom Absolwenta Nauk Stosowanych w zakresie Żywienia i Medycyny Środowiskowej na Uniwersytecie Technologicznym w Swinburne. Jill Rosenblatt wniosła do kompilacji tego podręcznika bogactwo różnorodnych doświadczeń. Opiera się to na 50-letnim doświadczeniu w ogólnej praktyce wiejskiej i metropolitalnej. Ponadto służyła jako asystentka kliniczna Fundacji Shepherd, Kliniki Menopauzy w Prince Henry's

Hospital i Box Hill Hospital oraz Oddział Anestezjologii w Szpitalu Księcia Henryka. Jill służyła jako egzaminator w RACGP przez 39 lat i przez 16 lat w Australian Medical Council. W 2010 roku otrzymała dożywotnie członkostwo Royal Australian College of General Practitioners, a w 2014 roku nagrodę Distinguished Service of the College.

Dr Justin Coleman MBBS, FRACGP, MPH Lekarz ogólny, Julanimawu Health Service, Wurrumiyanga, NT Starszy wykładowca, Flinders University Medical School Edukator medyczny, Redakcja NTGPE, Rada Doradcza ds. Tłumaczenie badań zdrowotnych

Justin Coleman ukończył Melbourne University Medical School w 1992 roku, a następnie pracował jako lekarz pierwszego kontaktu na obszarach wiejskich w Wiktorii, odległym NT i Brisbane, głównie w zakresie zdrowia Aborygenów i mieszkańców wysp w Cieśninie Torresa. Wkrótce po ukończeniu studiów Justin zaczął pisać dla gazety GP Medical Observer i od tego czasu nie przestaje. Jedna z jego cotygodniowych felietonów „Przydatne wskazówki dla lekarzy pierwszego kontaktu” była wydawana przez 13 lat. Regularnie pisze humorystyczne felietony.

Strona VII

Justin jest płodnym pisarzem dla czytelników medycznych i niemedycznych; opublikował ponad 1500 artykułów medycznych w około 50 różnych gazetach, czasopismach, książkach i czasopismach. Przez pięć lat był prezesem Australasian Medical Writers Association i regularnie prowadzi warsztaty pisania dla pisarzy medycznych i naukowców. Od czasu ukończenia studiów magisterskich na kierunku zdrowie publiczne (UQ 2011, z wyróżnieniem) Justin poświęcił większość swojej kariery na kształcenie innych lekarzy pierwszego kontaktu w zakresie ulepszania różnych aspektów praktyki medycznej. Jego zainteresowania obejmują medycynę opartą na dowodach, racjonalne wykorzystanie badań i terapii medycznych oraz radzenie sobie z niepewnością podczas konsultacji lekarskiej. Reprezentuje RACGP w sprawach dotyczących konfliktu interesów i zaciekle strzeże własnej niezależności, nigdy nie przyjmując zapłaty od firmy farmaceutycznej lub produkującej wyroby medyczne. Przez trzy dekady Justin nadzorował setki studentów medycyny i lekarzy rodzinnych. Wykładał w szkołach medycznych czterech uniwersytetów i na kilkunastu uczelniach medycznych

organizacje. Justin zredagował swoją pierwszą książkę medyczną 25 lat temu i od tego czasu pozostaje redaktorem medycznym. Ukończył program pisania i redagowania w 2010 roku (UQ, pierwsza klasa z wyróżnieniem). Był redaktorem Diabetes Management Journal, pisze i dokonuje recenzji dla MJA, AJGP (dawniej AFP) i BMJ oraz jest członkiem Australasian Health and Medical Journal Editors’ Network (AHMEN). Justin był zaszczycony zaproszeniem profesora Johna Murtagha do pomocy w redagowaniu przełomowego australijskiego podręcznika dotyczącego praktyki ogólnej. Stanowi to wielkie skrzyżowanie każdego z jego wyżej wymienionych zainteresowań.

Dr Clare Murtagh MBBS, lekarz ogólny FRACGP, Sydney

Clare Murtagh ukończyła studia medyczne na Uniwersytecie Monash w 2007 roku i spędziła wczesną karierę pracując w szpitalach w Geelong i wiejskiej Victorii. Po zdobyciu doświadczenia jako oficer medyczny dla wędrowców w Nepalu, przeniosła się do Sydney, gdzie ukończyła szkolenie w praktyce ogólnej w 2013 roku. Clare, pasjonatka medycyny ogólnej, szczególnie interesuje się dermatologią, zdrowiem kobiet i pediatrią. Posiada Dyplom Dermatologii i Certyfikaty Zdrowia Seksualnego i Rozrodczego oraz Edukacji Medycznej. Praktykując w Your Doctors w zachodniej części Sydney, opiekowała się wieloma różnymi pacjentami i jest dostawcą opieki przedporodowej. W ostatnich latach Clare zdobywała coraz większe doświadczenie w edukacji medycznej jako superwizor szkolenia lekarzy pierwszego kontaktu oraz jako egzaminator RACGP. Pracowała jako edukator medyczny w GP Synergy i jest wykładowcą dermatologii. Clare była entuzjastycznym współpracownikiem sekcji „Zdrowie kobiet”, „Zdrowie seksualne” i „Problemy skóry” w ostatnich trzech wydaniach Ogólnej praktyki Murtagh. Jako córka współautorów Johna Murtagha i Jill Rosenblatt korzystała z ich mentoringu i docenia genezę i filozofię redakcyjnego kierunku podręcznika.

Strona VIII

Przedmowa W 1960 roku młody nauczyciel, wówczas nauczyciel biologii i chemii w szkole średniej w wiejskiej Victorii, postanowił zostać wiejskim lekarzem. Był częścią pierwszego naboru studentów do Szkoły Medycznej nowo utworzonego Uniwersytetu Monash, a pod koniec sześcioletniego studiów licencjackich i kolejnych spotkań jako stażysta i rezydent jego determinacja do praktykowania medycyny społecznej pozostała niezmienna. Po ponad dziesięciu latach praktyki w kraju ze swoją życiową partnerką, dr Jill Rosenblatt, podczas której skrupulatnie dokumentował leczone przez siebie przypadki, w 1977 roku John Murtagh objął stanowisko akademickie w nowym Wydziale Praktyki Ogólnej na Uniwersytecie Monash. Następnie przeszedł przez szeregi starszego wykładowcy, profesora nadzwyczajnego i profesora, obecnie ciesząc się tytułem profesora emerytowanego. Poprzez swoje pisanie, pedagogikę i badania John Murtagh stał się krajowym i międzynarodowym autorytetem w zakresie treści i nauczania medycyny podstawowej. To właśnie podczas jego kadencji jako redaktora medycznego Australian Family Physician w latach 1986-1995, czasopismo stało się najczęściej czytanym czasopismem medycznym w Australii. Ten podręcznik stanowi kwintesencję ogromnego doświadczenia zdobytego niegdyś przez wiejskiego lekarza, którego kariera obejmowała nauczanie; których nieustannym interesem jest zapewnienie szybkiego rozpoznania choroby, zarówno lekkiej, jak i zagrażającej życiu; i których troską jest to, aby strategie dopasowane do każdej ewentualności były dobrze rozumiane. Pierwsze wydanie tej książki, opublikowane w 1994 roku, odniosło niezwykły sukces zarówno na arenie krajowej, jak i międzynarodowej. Drugie i trzecie wydanie opierało się na tym początkowym sukcesie, a książka stała się znana w Australii jako „biblia praktyki ogólnej”. Oprócz tego, że jest szeroko stosowany przez praktykujących lekarzy, stał się popularnym i standardowym podręcznikiem w kilku szkołach medycznych, a także w instytucjach dydaktycznych dla praktyków medycyny alternatywnej, takich jak chiropraktyka, naturopatia i osteopatia. W szczególności studenci i absolwenci medycyny mający trudności z nauką języka angielskiego uznali tę książkę za względnie zrozumiałą. Czwarte i piąte wydanie zostało zaktualizowane i rozszerzone, zachowując odnoszący sukcesy, przyjazny dla użytkownika format, obejmujący fotografię kliniczną i kolorowe ilustracje. Dr Jill Rosenblatt dołączyła do Johna w tworzeniu i redagowaniu piątego, szóstego i siódmego wydania. Następnie do panelu dołączyło dwóch nowych autorów/redaktorów, dr Justin Coleman i dr Clare Murtagh. Znając Johna i pracując z nim przez ponad trzy dekady, czuję się zaszczycony, że mogę napisać tę przedmowę do ósmego wydania, uzupełniającą wcześniejsze przedmowy nieżyjącego już profesora Schofielda. W ciągu tych 27 lat obserwowałem, jak każde wydanie rozkwita, tylko po to, by zastąpić je większym i lepszym zamiennikiem. John Murtagh stał się legendą w kraju i za granicą, aw ankiecie przeprowadzonej przez Medical Observer w 2012 roku został wybrany najbardziej szanowanym australijskim lekarzem, wyprzedzając Freda Hollowsa i Victora Changa. Ostatnio, w 2018 roku, John otrzymał najwyższe odznaczenie Australian Medical Association, Złoty Medal AMA za „wkład w medycynę i ogólną praktykę jako lekarz i pedagog”. Ponadto w 2019 roku został oficerem Orderu Australii (AO) za wkład w stypendium w praktyce ogólnej, zastępując jego

nagroda Członka Orderu Australii (AM) przyznana w 1996 r. To wydanie zachowuje uświęcone tradycją ramy, które uczyniły z niego przełomowy tekst dla lekarzy pierwszego kontaktu, rejestratorów lekarzy pierwszego kontaktu i studentów praktyk ogólnych na całym świecie. Jest dla praktyki ogólnej tym, czym „Harrisons” dla medycyny wewnętrznej. Chociaż to wydanie zachowuje ten sam format, zawiera szereg istotnych zmian i uzupełnień, w tym silny nacisk na infekcje wirusowe, w tym koronawirusy. Odzwierciedlając wieloletnie zaangażowanie Johna w edukację medyczną, zamieścił więcej materiałów wizualnych, więcej praktycznych wskazówek dotyczących codziennej praktyki klinicznej i, co ważne, więcej informacji na temat terapii popartych odniesieniami do Wytycznych terapeutycznych. Rozszerzona objętość wymagała znacznego zwiększenia liczby odniesień do oryginalnych źródeł w celu uzasadnienia bazy dowodowej w tym tekście. Zgodnie z oczekiwaniami we współczesnych tekstach, istnieje również mnóstwo zasobów internetowych. Prace Johna Murtagha, w tym ten tekst, zostały przetłumaczone na język włoski przez McGraw-Hill Libri Italia s.r.l., portugalski przez McGraw-Hill Nova Iorque i hiszpański przez McGraw-Hill Interamericana Mexico, a także na chiński, grecki, polski i rosyjski. W 2009 roku Chińskie Ministerstwo Zdrowia wybrało „Praktykę ogólną” Johna Murtagha jako podręcznik wspomagający rozwój praktyki ogólnej w Chinach. Teraz, po 27 latach od powstania, tekst jest dostępny w 13 językach, ostatnio dodano tłumaczenia na język perski i turecki. Naprawdę niezwykłe osiągnięcie. GC SCHOFIELD OBE, MD, ChB(NZ), DPhil(Oxon), FRACP, FRACMA, FAMA Emerytowany profesor anatomii Dziekan medycyny Monash University, 1977–88 Leon Piterman AM (Przedmowa do szóstego, siódmego i ósmego wydania) MBBS, MD, MMed, MEdSt, FRCP(Edin), FRACGP Profesor praktyki ogólnej, Monash University

Strona IX

Spis treści Autorzy Przedmowa

v viii

Podziękowania Wstęp

XII

Maksymalne wykorzystanie recenzentów książki

XIII

XVII

Laboratoryjne wartości referencyjne

Wartości normalne: warto znać na pamięć Skróty

XXII

XXIII

Część 1

Podstawa praktyki ogólnej

Rozdział 1

Charakter, zakres i treść praktyki ogólnej

Rozdział 2

Umiejętności konsultacyjne

Rozdział 3

Umiejętności komunikacyjne

Rozdział 4

Umiejętności doradcze

Rozdział 5

Promocja zdrowia i edukacja pacjentów

Rozdział 6

Profilaktyka w praktyce ogólnej

Rozdział 7

Medycyna oparta na badaniach i dowodach

Rozdział 8

Inspekcja jako umiejętność kliniczna

Część 2

Perspektywa diagnostyczna w praktyce ogólnej

Rozdział 9

Bezpieczny model diagnostyczny

Rozdział 10

Depresja

Rozdział 11

Cukrzyca

Rozdział 12

Problemy z narkotykami i alkoholem

Rozdział 13

Niedokrwistość

Rozdział 14

Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne

Rozdział 15

Dysfunkcja kręgosłupa

Rozdział 16

Zakażenie dróg moczowych

Rozdział 17

Złośliwa choroba

Rozdział 18

Zaskakujące infekcje wirusowe i pierwotniakowe

Rozdział 19

Zaskakujące infekcje bakteryjne

9 15 23 36

45 56

65 71

81 91 109

126 134

147 150 159 184

168

Rozdział 20

Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego

Rozdział 21

Choroba tkanki łącznej i układowe zapalenie naczyń

Rozdział 22

Dylematy neurologiczne

Rozdział 23

Warunki genetyczne

Część 3

Prezentacja objawów i rozwiązywanie problemów w praktyce lekarza rodzinnego

Rozdział 24

Ból brzucha

Rozdział 25

Artretyzm

Rozdział 26

Zaburzenia odbytu

299

Rozdział 27

Ból pleców w klatce piersiowej

308

Rozdział 28

Ból dolnej części pleców

Rozdział 29

Siniaki i krwawienia

Rozdział 30

Ból w klatce piersiowej

Rozdział 31

Zaparcie

Rozdział 32

Kaszel

Rozdział 33

Głuchota i utrata słuchu

Rozdział 34

Biegunka

Rozdział 35

Zawroty głowy

Rozdział 36

Dyspepsja (niestrawność)

Rozdział 37

Dysfagia

450

Rozdział 38

Duszność

455

Rozdział 39

Bolesne ucho

Rozdział 40

Czerwone i delikatne oko

Rozdział 41

Ból twarzy

498

Rozdział 42

Gorączka i dreszcze

509

Rozdział 43

Mdłości, drgawki i zabawne zwroty akcji

Rozdział 44

Krwawe wymioty i smoliste stolce

Rozdział 45

Ból głowy

Rozdział 46

Chrypka

Rozdział 47

Żółtaczka

Rozdział 48

Zaburzenia nosa

Rozdział 49

Nudności i wymioty

Rozdział 50

Guzki szyi

198 204

214 232

254 276

321 341

351 373 385 400

410 429 439

468 482

519 534

537 555 559 577 594

588

253

Rozdział 51

Ból szyi

Rozdział 52

Ból ramienia

Rozdział 53

Ból ręki i ręki

Rozdział 54

Bóle bioder, pośladków i pachwin

Rozdział 55

Ból w nodze

Rozdział 56

Bolące kolano

Rozdział 57

Ból stopy i kostki

Rozdział 58

Trudności w chodzeniu i obrzęk nóg

Rozdział 59

Kołatanie serca

Rozdział 60

Zaburzenia snu

Rozdział 61

Bolące usta i język

Rozdział 62

Ból gardła

Rozdział 63

Zmęczenie/zmęczenie

Rozdział 64

Nieprzytomny pacjent

Rozdział 65

Zaburzenia układu moczowego

Rozdział 66

Błąd wizualny

Rozdział 67

Zmiana wagi

Część 4

Zdrowie psychiczne

Rozdział 68

Depresja i inne zaburzenia nastroju

Rozdział 69

Zaburzony pacjent

Rozdział 70

Zaburzenia lękowe

Rozdział 71

Trudne zachowania

Część 5

Leczenie chorób przewlekłych

Rozdział 72

Zaburzenia alergiczne, w tym katar sienny

Rozdział 73

Astma

Rozdział 74

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Rozdział 75

Choroba sercowo-naczyniowa

Rozdział 76

Przewlekła niewydolność serca

Rozdział 77

Nadciśnienie

Rozdział 78

Dyslipidemia

Rozdział 79

Przewlekłą chorobę nerek

Rozdział 80

Otyłość

599 613 627 644

657 675 696 714

721 735 746

757 766 774 783 795 808 Strona x

819 820

825 841 850 859 860

868 889 893 901 918 931

923

881

Rozdział 81

Osteoporoza

937

Rozdział 82

Chroniczny ból

942

Część 6

Zdrowie dzieci i młodzieży

Rozdział 83

Podejście do dziecka

Rozdział 84

Specyficzne problemy dzieci

962

Rozdział 85

Problemy chirurgiczne u dzieci

977

Rozdział 86

Częste choroby zakaźne wieku dziecięcego (w tym wykwity skórne)

Rozdział 87

Problemy i zaburzenia behawioralne i rozwojowe u dzieci

Rozdział 88

Przemoc wobec dzieci

Rozdział 89

Stany nagłe u dzieci

Rozdział 90

Zdrowie nastolatka

Część 7

Zdrowie kobiet

Rozdział 91

Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy

Rozdział 92

Planowanie rodziny

1054

Rozdział 93

Zaburzenia piersi

1065

Rozdział 94

Nieprawidłowe krwawienie z macicy

Rozdział 95

Bóle podbrzusza i miednicy u kobiet

Rozdział 96

Zespół napięcia przedmiesiączkowego

Rozdział 97

Menopauza

Rozdział 98

Wydzielina z pochwy

Rozdział 99

Zaburzenia sromu

Rozdział 100

Podstawowa opieka przedporodowa

Rozdział 101

Opieka poporodowa

1139

Część 8

Zdrowie mężczyzn

1149

Rozdział 102

Zdrowie mężczyzn: przegląd

Rozdział 103

Ból moszny

Rozdział 104

Guzki pachwinowo-mosznowe

Rozdział 105

Zaburzenia penisa

Rozdział 106

Zaburzenia prostaty

Część 9

Zdrowie seksualne

Rozdział 107

Niepłodna para

951 952

1014 1022 1037 1045 1046

1082 1101

1105 1113 1122 1130

1150

1154 1159 1169 1177

1187 1188

1089

988 1001

Rozdział 108

Zdrowie seksualne

Rozdział 109

Choroby przenoszone drogą płciową

Rozdział 110

Intymna przemoc ze strony partnera i napaść na tle seksualnym

Część 10

Problemy skóry

Rozdział 111

Podejście do diagnostyki i leczenia problemów skórnych

Rozdział 112

świąd

Rozdział 113

Częste problemy skórne

Rozdział 114

Ostre wykwity skórne

Rozdział 115

Owrzodzenia skóry

Rozdział 116

Zwykłe guzki i guzki

Rozdział 117

Barwione zmiany skórne

Rozdział 118

Zaburzenia włosów

1317

Rozdział 119

Zaburzenia paznokci

1328

Część 11

Medycyna wypadkowa i ratunkowa

Rozdział 120

Opieka w nagłych wypadkach

Rozdział 121

Udar i przemijające napady niedokrwienne

Rozdział 122

Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa

Rozdział 123

Częste rany skóry i ciała obce

Rozdział 124

Częste złamania i zwichnięcia

Część 12

Zdrowie określonych grup

Rozdział 125

Starszy pacjent

Rozdział 126

Koniec życia / opieka paliatywna

Rozdział 127

Zdrowie Aborygenów i mieszkańców wysp w Cieśninie Torresa

Rozdział 128

Zdrowie uchodźców

Rozdział 129

Zdrowie podróżnych i medycyna tropikalna

Dodatek Indeks

1478 1483

1196 1206 1218

1225 1226

1236 1246 1268

1280 1290 1308

1339

1340 1361 1368 1374 1388

1411 1412 1428

1447 1455

1438

Strona xi

Podziękowania Profesor Murtagh pragnie podziękować Działowi Publikacji Królewskiego Australijskiego Kolegium Lekarzy Ogólnych za wspieranie jego wcześniejszej roli redaktora medycznego australijskiego lekarza rodzinnego, co było doskonałą okazją do zebrania materiałów do tej książki. Podziękowania należą się również tym organizacjom medycznym, które wyraziły zgodę na wykorzystanie wybranych informacji ze swoich publikacji. Należą do nich Komitet ds. Prewencji i Medycyny Społecznej RACGP (Wytyczne dotyczące działań zapobiegawczych w praktyce ogólnej), Therapeutic Guidelines Limited, Komitet ds. Wytycznych Nadciśnienia: Jednostka Badawcza RACGP (Wydział Australii Południowej) i Obserwator Medyczny, wydawcy A Manual for Primary Health Opieka, o zezwolenie na reprodukcję załączników I–IV. Wytyczne terapeutyczne (TG) od dziesięcioleci wyznaczają złoty standard wytycznych dotyczących praktyki, zaczynając od wzorcowych wytycznych dotyczących antybiotyków. W skład paneli reprezentujących różne dyscypliny wchodzą eksperci z wielu dziedzin, których zbiorowa mądrość i podstawa dowodowa w ich obradach budzi zaufanie i autorytet w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. Lekarze ogólni również mają swój wkład w panelach. Autorzy Ogólnej praktyki Murtagha pragną podziękować Therapeutic Guidelines Limited za wybitne informacje, które stanowią autorytatywne ramy dla naszej publikacji. Wytyczne terapeutyczne to najlepsze źródło informacji terapeutycznych we wszystkich kategoriach, od środków przeciwbólowych i antybiotyków po leczenie wrzodów i ran. Specjalne podziękowania dla nieżyjącego już Chrisa Sorrella za jego ilustrację oraz dla Nicki Cooper, Jenny Green i Caroline Menara za ich umiejętności i cierpliwość podczas pisania manuskryptu. Wiele cytatów na początku rozdziałów pojawia się albo w Robert Wilkins (red.), The Doctor's Quotation Book, Robert Hale Ltd, Londyn, 1991, albo w Maurice B. Strauss (red.), Familiar Medical Quotations, Little, Brown & Co. , Nowy Jork, 1958. Podziękowania również dla profesora Rogera Pepperella, dr Bruce'a Mugforda, dr Lucie Stanford, dr Mohammada Shafeeqa Lone, dr Briana Bedkobara za porady merytoryczne i profesora Chrisa White'a za wsparcie techniczne, dr Ebrahima Pishana, dr Josepha Turnera i Lesleya Rowe'a za przejrzenie manuskryptu oraz zespołowi wydawniczemu i produkcyjnemu McGraw-Hill Education (Australia) za cierpliwość i pomoc na wiele sposobów. Na koniec podziękowania dla dr Ndidi Victora Ikealumby za jego ekspercką recenzję szóstego wydania General Practice, medycyny tropikalnej i jego późniejszy wkład.

Autorzy zdjęć Rysunek 31.4, s. 383 jest używany za zgodą Harrison’s Principles of Internal Medicine, wydanie 20 (2018) JL Jameson, AS Fauci, DL Kasper, SL Hauser, DL Longo i J Loscalzo,

McGraw-Hill Education USA. Rysunek 124.11, s. 1398 jest używany za zgodą Clinical Sports Medicine, wydanie 4 (2009) przez P Bruknera i Khana, McGraw-Hill Educations (Australia) Ryc. 28.6, s. 328 jest używany za zgodą Practical Office Orthopaedics (2017) przez E Parks, McGraw-Hill Education US. Fotografie pojawiające się na poniższych stronach pochodzą z The Color Atlas of Family Medicine (2008) i wydanie 2 (2013) oraz The Color Atlas and Synopsis of Family Medicine, wydanie 3. (2019) autorstwa RP Usatine, MA Smith, EJ Mayeaux Jr i H Chumley , McGraw-Hill Education USA, za uprzejmą zgodą następujących osób: Dr Richard P. Usatine: Rysunek 119.7 (zdjęcie), s. 1330. Dr Richard P. Usatine, 2e: ryc. 61.1, s. 747; Rysunek 61.2, s. 749; Rysunek 61.8, s. 755; Rysunek 116.21, s. 1302. Dr Richard P Usatine, 3e: Rysunek 8.3, s. 68; Rycina 25.5, s. 284; Rysunek 30.13, s. 362; Ryc. 39.12, s. 478; Rysunek 61.6, s. 752; ryciny 84.6 i 84.7, s. 971; Rycina 84.8, s. 972; Rycina 93.5, s. 1071; Rycina 98.5, s. 1119; Rycina 99.1, s. 1124; Rycina 109.5, s. 1214; Rycina 113.11, s. 1258; Rycina 117.2, s. 1310; ryciny 118.5 i 118.6, s. 1324; Ryc. 119.7 (zdjęcie), str. 1330. Dr William Clark: ryc. 39.3, s. 471; Rycina 39.6, s. 472; Rycina 39.7, s. 473; Rycina 48.1, s. 580. Komunikacja medyczna pierwszej linii: ryc. 88.4, s. 1019; Rycina 115.6, s. 1288.

Strona XII

Paul D. Comeau: Rysunek 40.6, s. 489. DEA: ryc. 12.6, s. 117. Dr Nicolette Deveneau: ryc. 93.2, s. 1069. Javier La Fontaine DPM: Rycina 115.5, s. 1287. Dr Michelle Rowe: ryc. 12.5, s. 117. Dr C. Blake Simpson: Rysunek 46.1, s. 557. Dr Marc Solioz: Rycina 8.1, s. 66. Dr Eric Kraus: ryc. 112.5, s. 1240. Dr Hugh Newton-John: Rysunek 9.1, s. 73; Rysunek 20.4, s. 200; Ryc. 50.3, s. 59,7; Rycina 86.3, s. 991. Profesor Barry Firkin i profesor Hatem Salem: Rysunek 9.4, s. 77.

Dr Peter Ryan: Rysunek 21.4, s. 209. Dr Marissa Lassere: Rysunek 21.5, s. 209. Profesor John Masterton: Rysunek 25.12, s. 292; Ryc. 26.2, s. 300; Rycina 26.3, s. 302. Bruce Black: Rysunek 39.8, s. 474; Ryc. 39.10, s. 476. John Colvin i Joseph Reith: rycina 40.2, s. 487; Rycina 40.3, s. 487; Ryc. 40.4, s. 488; Ryc. 40.5, s. 489; Rycina 40.8, s. 491; Rysunek 40.12, s. 493; Rysunek 40.14, s. 493. Robin Marks: rycina 57.13, s. 710; Rysunek 112.10, s. 1243; Rysunek 116.17, s. 1300. Dr Peter Couran: ryc. 113.15, s. 1260. Dr John Troller: ryc. 116.9, s. 1297.

Strona XIII

Przedmowa Dyscyplina praktyki ogólnej stała się złożona, rozległa i wymagająca, ale mimo to pozostaje łatwa do opanowania, fascynująca i satysfakcjonująca. Ogólna praktyka Johna Murtagha próbuje zająć się kwestią bazy wiedzy i umiejętności wymaganych we współczesnej praktyce ogólnej. Niektóre z podstaw podstawowej opieki zdrowotnej pozostają takie same. W rzeczywistości istnieje wieczna tożsamość dotycząca wielu problemów medycznych, które dotykają ludzi, czy to drzazga pod paznokciem, jęczmień powieki, śmiertelna choroba, czy po prostu niepokój związany ze stresem. Wiele metod leczenia i podejść do opieki jest uniwersalnych i ponadczasowych. Ten tekst obejmuje połączenie tradycyjnej i nowoczesnej praktyki, z naciskiem na znaczenie rozumowania klinicznego, wczesnej diagnozy, strategii rozwiązywania typowych problemów, kontynuacji opieki, holistycznego zarządzania i „sztuczek handlowych”. Cechą charakterystyczną naszej dyscypliny jest pacjent, u którego występują niezróżnicowane problemy z nakładaniem się elementów organicznych i psychospołecznych. Postawienie wczesnej diagnozy i zidentyfikowanie wiecznie czyhającej, zagrażającej życiu choroby stanowi ciągłe wyzwanie. Stąd hasło „nie można przegapić” w całym tekście. Aby wzmocnić tę świadomość, w stosownych przypadkach uwzględniono „wskaźniki ostrzegawcze” dotyczące poważnych chorób. Model diagnostyczny ogólnej praktyki, który przenika wszystkie rozdziały dotyczące rozwiązywania problemów, opiera się na doświadczeniu autorów, ale czytelnicy mogą czerpać z własnego doświadczenia, aby model działał efektywnie dla nich samych. To ósme wydanie rozwija ambitną inicjatywę triad diagnostycznych (lub tetrad), które działają jako krótkie narzędzie wspomagające identyfikację zaburzenia na podstawie trzech (lub czterech) kluczowych symptomów lub oznak. Szczególnym wyzwaniem podczas przygotowywania tekstu było zidentyfikowanie jak największej liczby odpowiednich i wiarygodnych informacji opartych na dowodach. Ten materiał, który wciąż ma swoje ograniczenia, został połączony ze znaczną zbiorową mądrością ekspertów, zwłaszcza z serii Therapeutic Guidelines. Kluczowym celem tej publikacji jest osiągnięcie równowagi między nauką a sztuką praktyki ogólnej. Aby zapewnić aktualną dokładność i wiarygodność, autorzy zlecili recenzowanie odpowiednich rozdziałów przez niezależnych ekspertów w odpowiednich dyscyplinach. Konsultanci ci są wymienieni w sekcji recenzentów. Zaletą poprawionych wydań jest również współautorstwo doświadczonej lekarza pierwszego kontaktu, dr Jill Rosenblatt. Dodatkowi autorzy to dr Clare Murtagh, lekarz pierwszego kontaktu z doświadczeniem w edukacji medycznej, oraz dr Justin Coleman, były prezes Australasian Medical Writers Association, który szczególnie interesuje się programami „Mądre wybieranie” i medycyną opartą na dowodach. Obszerna książka, taka jak ta, która przedstawia podstawowy zarys medycyny podstawowej, nie jest w stanie objąć wszystkich problemów medycznych, z którymi można się spotkać. Podjęto jednak próbę skupienia się na problemach powszechnych, znaczących, możliwych do uniknięcia i leczenia. Najnowsze treści obejmują rozszerzony materiał dotyczący zaburzeń genetycznych i chorób zakaźnych, w szczególności koronawirusów i zespołu ostrej niewydolności oddechowej. Ogólna praktyka Johna Murtagha jest napisana jako przyjazny dla użytkownika tekst z niedawnym absolwentem, The

międzynarodowy absolwent medycyny i student medycyny. Jednak wszyscy lekarze podstawowej opieki zdrowotnej uzyskają przydatne informacje z treści książki.

Strona XIV

Maksymalne wykorzystanie książki Modele strategii diagnostycznej Trzon tej książki stanowią modele strategii diagnostycznej dla typowych problemów. Praktyka ogólna słynie z tej wyjątkowej i wydajnej funkcji uczenia się, która została wprowadzona w pierwszej edycji.

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Kluczowe fakty i punkty kontrolne zapewniają dokładne statystyki oraz lokalne i globalne konteksty.

Laska Asklepiosa Ikona Laska Asklepiosa podkreśla choroby, gdy szukasz informacji na temat konkretnej choroby.

strona xv

Czerwone i żółte flagi Czerwone i żółte flagi ostrzegają przed potencjalnymi zagrożeniami. Czerwony jest najpilniejszy, ale żółty również wymaga starannego rozważenia.

Ramy kliniczne Ramy kliniczne oparte na głównych etapach cech klinicznych, badań, diagnozy, zarządzania i leczenia odzwierciedlają kluczowe czynności w codziennych zadaniach lekarzy ogólnych.

Lista kontrolna siedmiu maskarad Ta wyjątkowa cecha książki przypomina o potencjalnych i ukrytych zagrożeniach leżących u podstaw prezentacji pacjentów.

Triady diagnostyczne W przejrzysty sposób przedstawiono kluczowe cechy, które mogą różnicować jedną chorobę od drugiej.

Strona XVI

Badania oparte na dowodach Uznaje się, że badania oparte na dowodach zawierają pełny rozdział dotyczący badań w praktyce ogólnej i bazy dowodowej, w tym więcej modeli jakościowych. Ponadto do każdego rozdziału podano merytoryczne odniesienia.

Obszerne omówienie opieki pediatrycznej i geriatrycznej, ciąży i terapii uzupełniających Obszerne omówienie opieki pediatrycznej i geriatrycznej, ciąży i terapii uzupełniających jest zintegrowane w całości, a także poświęcone treści rozdziałów dostarczające bardziej wyczerpujących informacji w tych obszarach.

Wskazówki praktyczne Wskazówki praktyczne składają się z kluczowych punktów, które są przydatne w warunkach klinicznych.

Strona XVII

Zdjęcia kliniczne Zdjęcia kliniczne dostarczają autentycznych, wizualnych przykładów wielu schorzeń i służą jako cenne wprowadzenie lub potwierdzenie diagnozy.

Pełnokolorowe ilustracje Dostarczono kolorowe ilustracje z ponad 600 schematami w czystym, prostym stylu, który okazał się tak popularny.

Znacząco udoskonalony indeks Indeks zawiera więcej podkategorii z pogrubionymi numerami stron wskazującymi główne omówienie tematu, co pozwala szybko wskazać najistotniejsze informacje. Numery stron kursywą odnoszą się do rysunków i tabel. Wpisy z opcją „zobacz także” zawierają odsyłacze do powiązanych, ale bardziej szczegółowych informacji na dany temat.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Wskazuje, gdzie można znaleźć istotne informacje z ósmego wydania Murtagh’s Patient Education, które można skopiować i rozdać pacjentom.

Strona XVIII

Recenzenci Konsultanci merytoryczni Autorzy są wdzięczni licznym konsultantom, którzy dokonali przeglądu części manuskryptu dotyczących ich obszarów specjalizacji oraz służyli pomocą i radą. Dr Marion Bailes, dr Joanne Gardiner i dr Kate Walker

zdrowie uchodźców

profesor nadzwyczajny Deborah Bateson

planowanie rodziny

dr Roy Beran

padaczka; dylematy neurologiczne

doktora Jamesa Besta

depresja, lęk, zdrowie mężczyzn, zdrowie dzieci i młodzieży, umiejętności komunikacyjne

dr Clare Boema

planowanie rodziny

dr Johna Boxalla

kołatanie serca

Doktor Penny Burns

medycyna katastrof, pandemie

dr Jill Cargnello

zaburzenia włosów

dr Belinda Chan

zaburzenia piersi

dr Paul Coughlin i profesor Hatem Salem

siniaki i krwawienia; zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa

Pan Rod Dalziel

ból ramienia

doktora Davida Dilleya

ból ręki i dłoni

Dr David Dunn i dr Hung The Nguyen

zdrowie rdzennej ludności

doktora Roberta Dunne'a

zwykłe rany skórne i ciała obce

profesor nadzwyczajny John Eden

menopauza

profesora Jona Emery'ego

zaburzenia genetyczne, choroba nowotworowa

dr Fiony Fargie

choroby przenoszone drogą płciową

Genetyczne usługi zdrowotne, Victoria

zaburzenia genetyczne

Dr Lindsay Grayson i profesor nadzwyczajny Joseph Torresi

medycyna podróży, powracający podróżnik i medycyna tropikalna

pana Johna Griffithsa

ból w biodrze i pośladku

profesora Michaela Grigga

ból w nodze

dr Gary Grossbard

bolące kolano

dr Elizy Hannam

opieka poporodowa

dr Peter Hardy-Smith

czerwone i delikatne oko; awaria wizualna

profesor nadzwyczajny Peter Holmes

kaszel; duszność; astma; POChP

Profesor Michael Kidd, dr Ron McCoy i dr Alex Welborn

zakażenie ludzkim wirusem upośledzenia odporności

Profesor Gab Kovacs

nieprawidłowe krwawienie z macicy; niepłodna para

Profesor Even Laerum

badania w praktyce ogólnej

Pan Peter Lawson (zmarły), dr Sanjiva Wijesinha i dr Andrew Pattison

zdrowie mężczyzn, zaburzenia prącia, zaburzenia prostaty, bóle moszny, guzki pachwinowo-mosznowe

dr Jessiki Lowe

skrining raka szyjki macicy

doktora Petera Lowthiana

artretyzm

pana Franka Lyonsa

częste złamania i zwichnięcia

dr Johna Mackellara

znęcanie się nad dziećmi i przemoc domowa

dr Lindę Mann

podstawowa opieka przedporodowa

profesora Barry'ego McGratha

nadciśnienie

doktora Joe McKendricka

złośliwa choroba

Doktor Kim Matthews

niepłodna para

dr Luke Murtagh

bólu i jego leczenia

Profesor Robyn O’Hehir

zaburzenia alergiczne, w tym katar sienny

dr Michael Oldmeadow

zmęczenie

Doktor Frank Panetta

ból w klatce piersiowej

doktora Geoffa Quaila

ból twarzy, ból ust i języka

Pan Ronald Quirk

ból stopy i kostki

dr Iana Rogersa

opieka w nagłych wypadkach

profesor Avni Sali

bóle brzucha, guzki w piersiach, żółtaczka, zaparcia, niestrawność, odżywianie

dr Stanley Santiagu i dr Jemma Dalrymple

nieprawidłowe krwawienie z macicy

dr Ronalda Schweitzera

przemoc ze strony partnera i napaść na tle seksualnym

dr Deshan Sebaratnam i dr Margit Polcz

problemy ze skórą

dr Heidi Spillane

zdrowie seksualne

dr Hugo Standish

zakażenie dróg moczowych, przewlekła niewydolność nerek

doktora Richarda Starka

neurologiczne triady diagnostyczne

dr Liz Sturgiss

otyłość

profesora Geoffa Sussmana

owrzodzenia skóry

doktora Pawła Tallmana

udar mózgu i przemijające napady niedokrwienne

dr Alison Walsh

karmienie piersią, poporodowe choroby piersi

profesora Grega Whelana

problemy z alkoholem, problemy z narkotykami

dr Lynne Wray

upławy, zaburzenia sromu

dr Alana Yunga

gorączka i dreszcze, ból gardła

Doktor Ronnie Yuen

cukrzyca, tarczyca i inne zaburzenia endokrynologiczne Strona xix

Strona xx

Laboratoryjne wartości referencyjne Te wartości referencyjne i zakresy podane są w układzie jednostek międzynarodowych (SI) i mogą różnić się w zależności od laboratorium. Gwiazdka (*) wskazuje, że zakresy referencyjne dla dzieci różnią się od podanych zakresów dla dorosłych. Elektrolity/nerki sodu

135–145 mmol/l

Potas*

3,5–5,0 mmol/l

Chlorek

95–110 mmol/l

Dwuwęglan

23–32 mmol/l

Mocznik

3–8,0 mmol/l

Kreatynina

♀ 50–110; ♂ 60–120 μmol/l

eGFR

>60 ml/min/1,72 m2

Wapń*

2,10–2,60 mmol/l (łącznie)

Fosforan

0,90–1,35 mmol/l

Magnez*

0,65–1,00 mmol/l

Kwas moczowy*

♀ 0,12–0,40; ♂ 0,15–0,45 mmol/l

Czynność wątroby/trzustka Bilirubina*

11,1 mmol/L. OGTT powinno być zarezerwowane dla prawdziwych przypadków granicznych oraz do diagnozowania cukrzycy ciążowej, gdzie zaleca się wykonanie OGTT w dawce 75 mg w 24–28 tygodniu ciąży.7

Stan przedcukrzycowy Jest to stan, w którym VPG jest podwyższone powyżej normy (tj. 6,1–6,9), ale nie spełnia kryteriów diagnostycznych typu 2. Obejmuje dwa stany: nieprawidłową glikemię na czczo (IFG)

upośledzona tolerancja glukozy (IGT) Rozpoznanie stanu przedcukrzycowego nie jest wezwaniem do rozpoczęcia leczenia, ale zwiększa pilną potrzebę promowania zmian w stylu życia, takich jak zmniejszenie masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej. Analiza moczu jest niewiarygodna w diagnostyce, ponieważ cukromocz występuje przy różnych wartościach glukozy w osoczu u pacjentów z różnymi progami nerkowymi. Podsumowanie diagnostyki stanów cukrzycowych przedstawiono na RYSUNKU 11.2

RYSUNEK 11.2 Poziomy glukozy we krwi: osocze żylne (mmol/l) Źródło: Powielono za zgodą RACGP. Ogólna praktyka zarządzania cukrzycą typu 2: 2016–18. East Melbourne, 2016 (książka dostępna pod adresem: http://www.diabetesaustralia.com.au lub http://www.racgp.org.au).

Tabela 11.3

Test

Interpretacja testów diagnostycznych na cukrzycę8 Normalna

Hiperglikemia pośrednia

Cukrzyca

Stężenie glukozy we krwi żylnej

Doustny test tolerancji glukozy

post

do 6 mmol/l

losowy

do 6 mmol/l

2-godzinne stężenie glukozy we krwi żylnej

do 7,7 mmol/l

HbA1c

6,1–6,9 mmol/l

≥7 mmol/l

≥11,1 mmol/l 7,8–11 mmol/l

≥11,1 mmol/l

≥48 mmol/mol (6,5%)

Cukrzyca u dzieci W badaniu przeprowadzonym przez Sinah i wsp. wykryto upośledzoną tolerancję glukozy u 25% z 55 otyłych dzieci (w wieku od 4 do 10 lat) i u 21% ze 112 otyłych nastolatków (w wieku od 11 do 18 lat).9 Cukrzyca typu 2 stwierdzono u 4% otyłych nastolatków. Jednak u ponad 30% nowo rozpoznanej cukrzycy u dzieci i młodzieży stwierdza się cukrzycową kwasicę ketonową. Dzieci z cukrzycą typu 1 zwykle wykazują klasyczne cechy wielomoczu, polidypsji, utraty masy ciała i letargu. Należy pamiętać o nietypowych objawach, takich jak zaburzenia układu moczowego, w tym moczenie nocne lub przypadki moczenia w ciągu dnia, gdy czasami pojawia się błędna diagnoza zakażenia dróg moczowych lub innego stanu. Rozpoznanie można postawić na podstawie podwyższonego poziomu cukru we krwi na czczo lub losowo. Doustne testy obciążenia glukozą są niewłaściwe u bardzo młodych dzieci. Po postawieniu diagnozy właściwe jest skierowanie dziecka lub nastolatka do wielodyscyplinarnego zespołu diabetologicznego. Chore dziecko z wysokim poziomem glukozy we krwi jest nagłym objawem cukrzycy typu 1, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej.

Cukrzyca ciążowa Cukrzyca ciążowa to nowy początek nieprawidłowej tolerancji glukozy podczas ciąży. Ciąża jest cukrzycowa u osób z predyspozycjami genetycznymi. Wszystkie kobiety w ciąży powinny zostać przebadane w 24-28 tygodniu za pomocą doustnego testu obciążenia 75 g glukozy (OGTT). Definicja cukrzycy ciążowej (GDM) podana przez Australasian Diabetes in Pregnancy Society znacznie się poszerzyła w ciągu ostatnich dwudziestu lat i znacznie więcej kobiet obejmuje niższe progi.10 Zgodnie z konsensusem z 2014 r. definicja cukrzycy ciężarnych to stężenie glukozy w osoczu na czczo wynoszące ≥5,1 mmol/l lub doustne obciążenie glukozą po 75 g po 1 godzinie ≥10,0 lub po 2 godzinach 8,5–11,0. Patrz ROZDZIAŁ 100 .

Cukrzyca u osób starszych

Częstość występowania cukrzycy wzrasta wraz z wiekiem. Osoby w podeszłym wieku mają zwiększoną śmiertelność i zachorowalność z powodu choroby, ale są również bardziej narażone na agresywne schematy leczenia. Wymagane jest uważne monitorowanie, zwłaszcza w przypadku działań niepożądanych leków nasilonych przez polipragmazję i choroby współistniejące. Szczególne kwestie obejmują dietę, pielęgnację stóp i niedociśnienie ortostatyczne.

Powikłania cukrzycy Powikłania mogą wystąpić zarówno u pacjentów z cukrzycą typu 1, jak i typu 2, nawet pomimo wczesnej diagnozy i leczenia (patrz FIG. 11.3).

RYSUNEK 11.3 Powikłania cukrzycy

Osoby z cukrzycą typu 1 nadal mają znacznie skróconą oczekiwaną długość życia. Głównymi przyczynami zgonów są nefropatia cukrzycowa i choroby naczyniowe (zawał mięśnia sercowego i udar mózgu). Cukrzyca powoduje zarówno powikłania makronaczyniowe, jak i mikronaczyniowe, ale choroba mikronaczyniowa jest specyficzna dla cukrzycy. Szczególną uwagę należy zwrócić na związek cukrzycy typu 2 z otyłością, nadciśnieniem tętniczym i dyslipidemią — „śmiertelny kwartet”.6,11 Powikłania makronaczyniowe obejmują: chorobę niedokrwienną/wieńcową serca chorobę naczyń mózgowych chorobę naczyń obwodowych Analiza cukrzycy typu 2 w Badanie HOPE12,13 wykazało korzyści ze stosowania ramiprylu w zakresie zmniejszenia ryzyka: zgonu (24%) zawału mięśnia sercowego (22%) udaru (33%) zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (37%) jawnej nefropatii (24%) Rozważ narządy/problemy związane z cukrzycą pod mnemonikiem „NOŻE”: Nerki Zakażenie Nerwy Naczynia Oczy Skóra

Choroba mikronaczyniowa Z klinicznego punktu widzenia małe naczynia najbardziej dotknięte chorobą to siatkówka, osłonki nerwów i kłębuszki nerkowe. U młodszych osób potrzeba około 10 do 20 lat od diagnozy, aby pojawiły się problemy związane z retinopatią cukrzycową, neuropatią i nefropatią.

Nefropatia Zapobieganie nefropatii cukrzycowej jest podstawowym celem leczenia. Wczesne wykrycie miary, jaką jest mikroalbuminuria, jest ważne, ponieważ proces ten można odwrócić przy optymalnej kontroli, zwłaszcza ciśnienia krwi. Metoda paskowa jest niewiarygodna, a preferowana szpitalna metoda całodobowej zbiórki moczu jest uważana za niepraktyczną w ogólnej praktyce. Badanie przesiewowe wykonuje się po prostu przez pierwszą poranną próbkę moczu w celu określenia stosunku albuminy do kreatyniny (patrz ROZDZIAŁ 79). Inhibitory ACE (lub blokery receptora angiotensyny II, jeśli wystąpi kaszel) powinny być stosowane w przypadku wystąpienia nadciśnienia tętniczego. Strona 96

Retinopatia i makulopatia Retinopatia rozwija się w następstwie choroby mikrokrążenia siatkówki. Jej częstość występowania jest związana z czasem trwania choroby, ale do 20% osób z cukrzycą typu 2 ma retinopatię cukrzycową w momencie rozpoznania. Europejskie badanie wieloośrodkowe14,15 wykazało, że cukrzyca jest najczęstszą przyczyną ślepoty u dorosłych Europejczyków w wieku 16–64 lat. Zaleca się ocenę dna oka przez specjalistę co 1–2 lata, za pomocą oftalmoskopii bezpośredniej (z rozszerzonymi źrenicami), fotografii siatkówki lub, jeśli to konieczne, angiografii fluoresceinowej. Wczesne rozpoznanie poważnej retinopatii ma kluczowe znaczenie, ponieważ wczesne zastosowanie fotokoagulacji laserowej może opóźnić i zapobiec utracie wzroku.

Neuropatia Mogą wystąpić następujące typy neuropatii: radikulopatia (cukrzycowa radikulopleksopatia lędźwiowo-krzyżowa) polineuropatia czuciowa izolowana lub mononeuropatia mnoga izolowane uszkodzenia nerwów obwodowych (np. nerw pośrodkowy) porażenie nerwów czaszkowych (np. III, VI) zanik mięśni neuropatia autonomiczna, która może prowadzić do: zaburzeń erekcji niedociśnienie ortostatyczne i omdlenia zaburzenia opróżniania żołądka (gastropareza)

biegunka opóźnione lub niecałkowite opróżnianie pęcherza moczowego utrata bólu serca → „ciche” niedokrwienie hipoglikemia „nieświadomość” nagłe zatrzymanie, zwłaszcza w znieczuleniu

Zakażenia Osoby ze źle kontrolowaną cukrzycą są podatne na infekcje, zwłaszcza: Skóra: kandydoza błon śluzowych skóry (np. zapalenie żołędzi, zapalenie sromu i pochwy), zakażenia gronkowcowe (np. zapalenie mieszków włosowych) Drogi moczowe: zapalenie pęcherza moczowego (u kobiet), odmiedniczkowe zapalenie nerek i ropień okołonerkowy płuca: zapalenie płuc (gronkowcowe, paciorkowcowe zapalenie płuc ), gruźlica

Cukrzycowe powikłania metaboliczne Hipoglikemia Cukrzycowa kwasica ketonowa Hiperglikemia hiperosmolarna Kwasica mleczanowa

Inne powikłania Zaćma Wady refrakcji oka Bezdech senny Depresja Układ mięśniowo-szkieletowy: neuropatyczne uszkodzenie stawów (artropatia typu Charcota), zerwanie ścięgna Owrzodzenia stóp (związane z neuropatią)

Zapobieganie cukrzycy

Kilka dużych badań wykazało, że możliwe jest zapobieganie lub opóźnianie wystąpienia cukrzycy typu 2 u osób z grupy ryzyka.14,15 Obejmuje to intensywną zmianę stylu życia osób z nadwagą i upośledzoną tolerancją glukozy lub podwyższonym stężeniem glukozy we krwi na czczo. Trwające badanie DiRECT pokazuje, że nawet jeśli cukrzyca typu 2 jest obecna przez kilka lat, remisja cukrzycy jest realistycznym celem w praktyce lekarza rodzinnego, przy zastosowaniu intensywnych środków dietetycznych przez 3 miesiące, a następnie ustrukturyzowanym wsparciu kontroli utraty wagi.16 Podstawowa strategia jest przestrzeganie wytycznych SNAP (Palenie, Odżywianie, Alkohol, Aktywność Fizyczna), szczególnie w celu zmniejszenia masy ciała.17 Podstawą jest zdrowe odżywianie, utrata masy ciała i aktywność fizyczna. Stanowi to ważne podejście, które lekarze rodzinni mogą zalecić swoim pacjentom z grupy ryzyka. Ogromne korzyści zdrowotne, jakie można uzyskać w tej populacji ze stanem przedcukrzycowym, koncentrując się na SNAP, przewyższają wszelkie późniejsze korzyści zdrowotne wynikające z leczenia cukrzycy (patrz ROZDZIAŁ 80).

Postępowanie w cukrzycy Głównym celem lekarza rodzinnego jest zapobieganie rozwojowi chorób sercowo-naczyniowych i innych powikłań. Cel do osiągnięcia:4 1. zmniejszenie ryzyka związanego ze stylem życia — waga, palenie, mała aktywność fizyczna 2. ścisła kontrola glikemii mierzona za pomocą HbA1c (cel zależy od okoliczności, ale zwykle ≤7%) 3. kontrola ciśnienia krwi (≤140 /90 mmHg, niższa, jeśli jest tolerowana)18 4. Kontrola poziomu lipidów we krwi Uwaga: Patrz oszacowanie ryzyka sercowo-naczyniowego (patrz RYS. 75.1 ROZDZIAŁ 75).

i 75,2

Zasady postępowania Zapewnij pacjentowi szczegółową i wszechstronną edukację, wsparcie i zapewnienie. Uzyskaj kontrolę nad objawami. Uzyskaj kontrolę ciśnienia krwi (ogromny wpływ na ryzyko śmiertelności). Opracuj plan opieki nad cukrzycą. Podkreśl znaczenie diety: dobre odżywianie, odpowiednia ilość białka, węglowodany złożone (opcja to diety niskowęglowodanowe), ograniczenie tłuszczów i cukrów. Szybka diagnostyka i leczenie infekcji dróg moczowych.

Strona 98

Leczyć i zapobiegać zagrażającym życiu powikłaniom kwasicy ketonowej lub śpiączki hiperosmolarnej. Leczyć i zapobiegać hipoglikemii u osób przyjmujących insulinę i doustne leki hipoglikemizujące. Zorganizuj samodzielne badanie poziomu glukozy we krwi dla osób stosujących insulinę. Wykrywanie i leczenie powikłań cukrzycy — neuropatii, nefropatii, retinopatii, chorób naczyniowych. Upewnij się, że harmonogram szczepień, w tym przeciw grypie i pneumokokom, jest aktualizowany.

Techniki monitorowania Oznaczenie stężenia glukozy we krwi (przydatne głównie przy insulinie, na czczo i po posiłku) Glukoza w moczu (o ograniczonej przydatności) Ketony w moczu lub we krwi (w przypadku cukrzycy typu 1) Hemoglobina glikowana (HbA1c) (co 3 miesiące) Mikroalbuminuria (zwykle ACR w moczu, uważana za jako wczesny i odwracalny wskaźnik nefropatii) Ciśnienie krwi Poziom lipidów w surowicy Czynność nerek (eGFR mocznika w surowicy/kreatyniny) EKG Wytyczne dotyczące kontroli podsumowano na RYSUNKU 11.4

i TABELA 11.4

RYSUNEK 11.4 Wytyczne kontroli poziomu glukozy we krwi w leczeniu cukrzycy

Tabela 11.4

Sugerowane wytyczne dotyczące kontroli glikemii (stężenie glukozy we krwi mmol/l)4,5,19

Przed posiłkami (na czczo)

Idealny 7.7

Po posiłku (2 godziny po posiłku)

HbA1c %*

≤7

*HbA1c to wskaźnik odzwierciedlający średnie stężenie glukozy w osoczu w ciągu ostatnich 2–3 miesięcy (przy założeniu zakresu referencyjnego 4,5–8%).

Monitorowanie poziomu glukozy we krwi w domu Odbywa się to za pomocą glukometru (glukometru). Dostępna jest szeroka gama glukometrów i aplikacji na smartfony: pacjenci będą potrzebować porady na temat tego, co im odpowiada.

Jak często i kiedy? Cukrzyca typu 1: początkowo cztery razy dziennie (przed posiłkami i przed snem), a przy problemach dwa razy dziennie (przynajmniej raz) może ustąpić 1–2 razy w tygodniu (przy dobrej kontroli) Cukrzyca typu 2: ważna dla osób insulina, która nie jest rutynowo zalecana jako lek doustny (w większości przypadków monitoruj HbA1c) bardziej przydatna dla kobiet w ciąży, osób starszych, osób obsługujących ciężkie maszyny lub objawowej hipoglikemii

Cele postępowania4,5 Wszystkie osoby z cukrzycą powinny być zachęcane do utrzymywania następujących celów w celu optymalnego postępowania: Stężenie glukozy we krwi (na czczo)

idealnie 4–6 mmol/l NHMRC 6–8 mmol/l

Poziom glukozy we krwi (po posiłku)

8–10 mmol/l

HbA1c

≤7% (53 mmol/mol)

Cholesterol całkowity

2 rocznie potwierdzony bezpłodny ropomocz inne cechy choroby nerek, m.in. krwiomocz ciąża Inne: po niepowodzeniu antybiotykoterapii po niedawnej podróży zagranicznej

Podstawowe badania obejmują: MCU – mikroskopia i posiew Badania czynnościowe nerek: mocznik i kreatynina w osoczu, eGFR Urografia dożylna (IVU) i/lub USG Szczególne uwagi: U dzieci: cystouretrogram mikcyjny (MCUG), tomografia jądrowa (DMSA, MAG3) U dorosłych mężczyzn : rozważyć badania zakażenia gruczołu krokowego, jeśli IVU jest prawidłowe W ciężkim odmiedniczkowym zapaleniu nerek: USG lub IVU (pilnie) w celu wykluczenia niedrożności U kobiet w ciąży: USG w celu wykluczenia niedrożności

Leczenie (kobiety nieciężarne)3,7 Stosować przez 10 dni u kobiet ze stwierdzoną wadą układu moczowego: trimetoprim 300 mg (o) dziennie przez 3 dni (pierwszy wybór) lub cefaleksyna 500 mg (o) co 12 godzin przez 5 dni lub amoksycylina + klawulanian 500/125 mg (o) co 12 godzin przez 5 dni lub nitrofurantoina 100 mg (o) co godzinę przez 5 dni lub norfloksacyna 400 mg (o) co 12 godzin przez 3 dni (jeśli potwierdzono oporność na powyższe czynniki i jeśli są one wrażliwe, Uwaga o tendinopatii i zerwaniu ścięgna.) Nie jest wymagana obserwacja, jeśli po leczeniu kobiety pozostają bezobjawowe. Uwaga: Unikaj stosowania ważnych chinolonów — norfloksacyny lub cyprofloksacyny — jako leków pierwszego rzutu. Kotrimoksazol nie jest lekiem pierwszego rzutu, ponieważ nie ma przewagi nad trimetoprimem i ma więcej skutków ubocznych. Niepowodzenia leczenia są zwykle spowodowane opornym organizmem lub podłożem

Strona 155

nieprawidłowość układu moczowego.

Kobiety w ciąży8,9 ZUM u kobiet w ciąży wymaga starannego nadzoru. Bezobjawową bakteriomocz należy zawsze wykluczyć we wczesnej ciąży, ponieważ ma tendencję do przechodzenia w pełną infekcję. Bezobjawową bakteriomocz w ciąży należy leczyć jak w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego. Leczenie ostrego zapalenia pęcherza (empiryczne): cefaleksyna 500 mg (o) 12 godzin co 5 dni lub nitrofurantoina 100 mg (o) 6 godzin co 5 dni lub amoksycylina + klawulanian 500/125 mg (o) 12 godzin przez 5 dni Powtórz MCU 1 -- 2 tygodnie po zakończeniu.

Dorosłe samce7 Rozważ przyczynę (patrz czynniki ryzyka powyżej). Badania: MCU, U&E, USG. Leczenie (empiryczne, w oczekiwaniu na badanie): trimetoprim 300 mg (o) dziennie przez 7 dni lub cefaleksyna 500 mg (o) co 12 godzin przez 7 dni lub amoksycylina + klawulanian 500/125 mg (o) 12 godzin przez 7 dni lub nitrofurantoina 100 mg (o) co 6 godzin przez 7 dni lub norfloksacyna 400 mg (o) co 12 godzin co 7 dni Uwaga: Wszyscy mężczyźni z ZUM powinni zostać zbadani w celu wykluczenia podstawowej nieprawidłowości, np.

zapalenie gruczołu krokowego, niedrożność.

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek10 Badanie mikroskopowe i posiew moczu są obowiązkowe. Łagodne przypadki można leczyć samą terapią doustną przez dłuższy czas niż zalecany kurs dla niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego. W leczeniu empirycznym należy stosować amoksycylinę z klawulanianem (875/125 mg (o) co 12 godzin) przez 10–14 dni lub cyprofloksacynę (500 mg (o) co 12 godzin) przez 7 dni. Zmodyfikuj terapię empiryczną w oparciu o wyniki hodowli i wrażliwości. W przypadku ciężkiego zakażenia z podejrzeniem posocznicy należy przyjąć do szpitala i rozpocząć leczenie antybiotykami pozajelitowymi po pobraniu moczu do mikroskopii i posiewu oraz krwi do posiewu. Jest to szczególny problem, jeśli nabyty w czasie ciąży. amoksycylina/ampicylina 2 g dożylnie co 6 godzin plus gentamycyna 4–6 mg/kg mc./dobę, pojedyncza dobowa dawka dożylna Następnie należy zastosować leczenie doustne przez łącznie 14 dni. Stężenia leków gentamycyny wymagają monitorowania. Gentamycynę można zastąpić cefotaksymem lub ceftriaksonem podanym dożylnie. Należy rozważyć wykonanie badań w kierunku nieprawidłowości w układzie moczowym, zwłaszcza u mężczyzn iu pacjentów, u których po 72 godzinach leczenia nadal występuje złe samopoczucie.

Nawracające lub przewlekłe infekcje dróg moczowych11,12 Page 156 Nawracające infekcje występują jako nawrót wcześniej leczonej infekcji lub z powodu ponownej infekcji, często wywołanej przez różne drobnoustroje. Trwałe (przewlekłe) ZUM wskazują, że organizm jest oporny na stosowane środki przeciwdrobnoustrojowe lub że u pacjenta płci męskiej występują ukryte nieprawidłowości, takie jak kamień nerkowy lub przewlekle zakażona prostata. MCU jest obowiązkowe. Infekcje takie można leczyć przedłużonymi kursami odpowiedniego antybiotyku lub usunięciem ogniska infekcji.13

U mężczyzn i dzieci zwykle występują nieprawidłowości anatomiczne, podczas gdy nawracające zapalenie pęcherza moczowego u kobiet często występuje pomimo prawidłowego przewodu pokarmowego.

Leczenie14 Ostre epizody nawracającego ZUM należy leczyć jak zapalenie pęcherza moczowego lub odmiedniczkowe zapalenie nerek

Profilaktyka obejmująca profilaktykę antybiotykową14 U niektórych pacjentek z nawracającymi ZUM podanie pojedynczej dawki odpowiedniego środka w ciągu 2 godzin po

współżycie jest wystarczające, ale w cięższych przypadkach kursy mogą trwać 3–6 miesięcy lub dłużej. Podawane dawki dla dorosłych: trimetoprim 150 mg (o) nocte lub cefaleksyna 250 mg (o) nocte Strategie nieantybiotykowe Zaleca się picie większej ilości wody. Kobiety są na ogół zachęcane do delikatnego mycia lub wycierania pośladków od przodu do tyłu po wypróżnieniu. Pomocna może być również ciągła profilaktyka z użyciem środka bakteriostatycznego metenaminy hipuranu 1 g (o) bd, chociaż dowody są niespójne. U kobiet po menopauzie z zanikowym zapaleniem pochwy miejscowa terapia estrogenowa może zmniejszyć ryzyko nawracających ZUM. Produkty żurawinowe nie są już zalecane.

Infekcja dróg moczowych u dzieci W wieku 10 lat około 3% chłopców15 i 10% dziewcząt miało przynajmniej jeden epizod infekcji dróg moczowych. ZUM u niemowląt i bardzo małych dzieci jest często związane z nerkami i może wiązać się z uogólnionymi objawami, takimi jak gorączka, wymioty, biegunka i brak rozwoju. Można zauważyć obraźliwy mocz. Przyczyną „śmierdzącego” moczu u dzieci jest infekcja dróg moczowych i/lub odwodnienie, zwłaszcza w przypadku zapalenia żołądka i jelit. Objawy dyzurii i częstości oddawania moczu pojawiają się dopiero po ukończeniu 2 roku życia, kiedy dziecko jest w stanie wskazać źródło dolegliwości. U dziewczynki lub chłopca (rzadkie objawy) z objawami dyzurii i częstomoczu może wystąpić podstawowa nieprawidłowość, z odnotowaną częstością występowania odpływu pęcherzowo-moczowodowego (VUR) nawet do 40% i bliznowacenia nerek (nefropatia refluksowa) u 27%.3 wczesne wykrywanie dzieci z ODP i kontrola nawracających infekcji nerek może zapobiegać rozwojowi blizn, nadciśnienia tętniczego i przewlekłej niewydolności nerek. Badanie radiologiczne dzieci z ZUM wykazało prawidłowe nerki u około 66% i refluks u około 33%. Dzieci wymagają dalszych badań ultrasonograficznych, jeśli są poważnie chore na ZUM, mają skomplikowane lub nawracające ZUM. Dzieci z nawracającymi ZUM mogą wymagać dodatkowych badań obrazowych i zalecana jest specjalistyczna pomoc. Niski próg do dalszych badań jest odpowiedni u dzieci 50 mm/h Podwyższone stężenie białka C-reaktywnego Łagodna niedokrwistość (normochromiczna, normocytarna)

Leczenie niepowikłanej choroby 8 Skieruj pilnie każdego pacjenta z podejrzeniem GCA. Prednizolon

Dawka początkowa: skroniowe (olbrzymiokomórkowe) zapalenie tętnic: 1 mg/kg (zwykle 60 mg) (o) codziennie początkowo przez 4 tygodnie (+ aspiryna 100 mg/dobę), następnie stopniowe zmniejszanie zgodnie z OB/CRP polimialgia reumatyczna: 15 mg (o ) codziennie przez 4 tygodnie, następnie zmniejszaj dawkę dobową o 2–5 mg co 4 tygodnie do 10 mg/dobę, następnie 1 mg co 4–8 tygodni do zera Stopniowe zmniejszanie dawki do minimalnej skutecznej dawki (często zajęta jest 1 część OUN) , chociaż niekoniecznie w momencie wystąpienia. Epizody są oddzielone w czasie i przestrzeni. Praktycznie stwardnienie rozsiane można rozpoznać dopiero po drugim nawrocie lub gdy MRI wykaże nowe zmiany.11 Wczesna diagnoza wymaga dowodów na obecność zmian wzmacniających kontrast lub nowych zmian T2-zależnych na obrazie MRI wskazującym na rozsiewanie w czasie Kryteria diagnostyczne opierają się na uznanych międzynarodowo kryteriach McDonalda z 2010 r. (patrz: www.nice.org.uk).12,13 Inne zaburzenia neurologiczne, takie jak infekcje (np. zapalenie mózgu), nowotwory złośliwe, kompresję rdzenia kręgowego, zwyrodnienie rdzeniowo-móżdżkowe i inne należy wykluczyć.

Strona 226

Badanie diagnostyczne Nakłucie lędźwiowe: oligoklonalne IgG wykrywane w płynie mózgowo-rdzeniowym w 90% przypadków14 (tylko jeśli to konieczne) Wzrokowe potencjały wywołane: nieprawidłowe w około 90% przypadków Badanie MRI: zwykle nieprawidłowe, wykazujące zmiany SM w około 90% przypadków14

Przebieg i rokowanie Przebieg jest zmienny i trudny do przewidzenia. Wczesny początek (50% (K); >60% (M)

Podwyższony poziom ferrytyny w surowicy: >200 mcg/L (K); >300 mcg/L (M) (patrz ROZDZIAŁ 13

)

CT, MRI lub FerriScan — zwiększone odkładanie się żelaza w wątrobie Biopsja wątroby (jeśli wyniki testów czynnościowych wątroby są nieprawidłowe lub ferrytyna >1000 mcg/l lub hepatomegalia) — obecnie preferowany FerriScan Badania genetyczne: gen HFE — mutacja C282Y i/lub H63D Najpierw badanie przesiewowe krewnych -stopnia (stężenie ferrytyny w surowicy i wysycenie transferyny w surowicy u starszych krewnych oraz badania genetyczne u młodszych krewnych). Nie ma potrzeby badań przesiewowych przed osiągnięciem dorosłości. Gen HbEPG dla ciężarnej pacjentki i partnera. Rutynowe badania przesiewowe nie są zalecane

Strona 236

Uwaga: Pełna morfologia krwi (FBE) i szybkość opadania erytrocytów są prawidłowe.

Postępowanie Skierowanie do specjalisty Cotygodniowe venesekcja 500 ml (250 mg żelaza) do czasu, aż zapasy żelaza w surowicy powrócą do normy (może to potrwać co najmniej 2 lata), następnie co 3–4 miesiące, aby utrzymać poziom ferrytyny w surowicy przez 1 godzinę Zapalenie stawów w trzech lub więcej regionach Obrzęk pięć lub więcej stawów Obustronna bolesność uciskowa stawów śródstopno-paliczkowych Symetria dotkniętych obszarów Obecność guzków reumatoidalnych Obecność czynnika reumatoidalnego Podwyższone wskaźniki stanu zapalnego (OB/CRP) przy braku infekcji Obecność przeciwciał przeciwko antycyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi Nadżerki kostne widoczne na radiogramach dłoni lub stóp , chociaż są one rzadkie we wczesnej fazie choroby

Kluczowe punkty Jeśli czynnik RZS jest dodatni, oznacza to, że jest nieswoisty – zleć oznaczenie przeciwciała anty-CCP, aby potwierdzić diagnozę. RZS ma silny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zasady postępowania12,22 Zapewnij pacjentowi wsparcie edukacyjne i odpowiednie zapewnienie. Diagnoza na ogół ma niepokojące implikacje, dlatego pacjent i rodzina wymagają starannego wyjaśnienia i wsparcia. Niektórzy mają niewielkie problemy długoterminowe lub nie mają ich wcale, ale nawet w łagodnych przypadkach ważna jest ciągła opieka i nadzór medyczny. Nastąpiło radykalne przejście od leczenia paliatywnego do wczesnej indukcji remisji choroby, aby zapobiegać uszkodzeniom stawów i zmniejszać zachorowalność na nowotwory złośliwe (zwłaszcza chłoniaki) i choroby sercowo-naczyniowe. Ponieważ wiele badań wykazuje progresję choroby w ciągu pierwszych 2 lat, zaleca się stosunkowo agresywne leczenie lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (DMARDs) od samego początku, zamiast rozpoczynać stopniowo od samych leków przeciwbólowych i NLPZ.23 W razie potrzeby należy stosować podejście zespołowe , w tym wczesne skierowanie do specjalisty w przypadku oczywistego lub podejrzewanego RZS lub dodatniego wyniku anty-CCP w celu postawienia diagnozy i wspólnego wsparcia. W pełni oceń upośledzenie funkcjonalne osoby i wpływ na życie domowe, pracę i aktywność społeczną. Zaangażuj rodzinę w podejmowanie decyzji. Rozsądnie korzystaj ze środków farmaceutycznych. W poważnych przypadkach niezbędna jest współpraca konsultantów. Regularnie przeglądaj, stale oceniając postępy i tolerancję leku. Aktywność choroby można monitorować za pomocą zwykłych zdjęć rentgenowskich, USG rąk (zwłaszcza jeśli są grube), CRP ± OB. Porady szczegółowe Odpoczynek i szynowanie. Jest to konieczne, jeśli jest to praktyczne, w przypadku każdego ostrego zaostrzenia zapalenia stawów. Ćwiczenia. Ważna jest regularna aktywność fizyczna, zwłaszcza spacery i pływanie. Korzystaj z hydroterapii w podgrzewanych basenach. Zaprzestanie palenia. Jest to zdecydowanie zalecane. Skierowanie. Ważne jest kierowanie się do fizjoterapeutów i terapeutów zajęciowych w celu uzyskania ekspertyzy w zakresie nadzoru nad ćwiczeniami, fizjoterapii i porad dotyczących radzenia sobie w domu i pracy. Wspólny ruch. Każdy dotknięty staw powinien być codziennie poddawany pełnemu zakresowi ruchu, aby zachować ruchomość i zmniejszyć sztywność. Dieta. Chociaż nie ma specjalnej diety, która wydaje się powodować lub leczyć RZS, odżywcza, dobrze zbilansowana dieta jest zdrowym rozsądkiem i należy unikać otyłości. Niektóre dowody potwierdzają zarówno a

Dieta śródziemnomorska i wegetarianizm.24 Istnieją również dowody na to, że korzystne jest unikanie tłuszczów zwierzęcych (nabiału i niektórych mięs) oraz stosowanie olejów rybnych.25 Terapie stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów przedstawiono w TABELI 25.4 Tabela 25.4

Terapie stosowane w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów22,26

Edukacja (odpoczynek, literatura, odchudzanie, porady dotyczące ochrony stawów) NLPZ Proste leki przeciwbólowe LMPCh: Konwencjonalne syntetyczne LMPCh Leki immunosupresyjne: azatiopryna cyklosporyna leflunomid metotreksat Biologiczne LMPCh Inhibitory cytokin Leki anty-TNF α: abatacept, adalimumab, certolizumab, etanercept, infliksymab, golimumab, rytuksymab środki anty-interleukiny-1; tocilizumab Sole złota Chinolony: hydroksychlorochina chlorochina Inne: D-penicylamina sulfasalazyna Glikokortykoidy: doustny prednizolon podawany dostawowo dożylnie (sterydy „impulsy”) Olej z ciała ryb Fizjoterapia (hydroterapia, ćwiczenia izometryczne) Terapia zajęciowa (szyny, pomoce i przyrządy) Chirurgia ortopedyczna ( synowektomia, wymiana stawu, artrodeza, chirurgia plastyczna ręki)

Pedicure, obuwie, wkładki Źródło: Reilly i Littlejohn22,26

Zarządzanie (farmakologiczne) Najlepiej pod kierunkiem konsultanta. NLPZ są skuteczne i nadal mają miejsce, ale skutki uboczne stanowią problem. Stosowanie DMARD i biologicznych DMARD poprawia długoterminowe wyniki. Metotreksat jest „podstawą” leczenia i powinien być kontynuowany w przypadku rozpoczynania stosowania innych leków z grupy DMARD. Suplementacja kwasem foliowym może złagodzić objawy żołądkowo-jelitowe i zmniejszyć ryzyko dysfunkcji wątroby. Uważaj na zwiększone ryzyko infekcji u pacjentów stosujących złożone schematy DMARD. Jeśli jest to wskazane, dla wszystkich DMARD zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom, grypie, wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B oraz HPV. Każdy ból należy leczyć za pomocą paracetamolu lub NLPZ. Jeśli to możliwe, unikaj opioidowych leków przeciwbólowych. Glikokortykosteroidy są odpowiednie w zaostrzeniach RZS. Strona 291

Wykazano, że olej rybi w dawkach dostarczających 4 g długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3 dziennie (zwykle 0,2 g/kg) przez kilka miesięcy zmniejsza objawy i zmniejsza zapotrzebowanie na NLPZ dzięki działaniu przeciwzapalnemu.12 ,25 Glikokortykosteroidy Stosowanie doustne należy rozważyć u osób z ciężką chorobą jako tymczasowe uzupełnienie terapii DMARD oraz gdy inne metody leczenia zawiodły lub są przeciwwskazane. Dawka to prednizolon 10 mg (o) na dobę. Jeśli to możliwe, należy unikać dawek większych niż 15 mg na dobę. Iniekcje dostawowe preparatów depot są skuteczne w większych stawach. Leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg choroby (DMARD)

Środki te celują w zapalenie błony maziowej i zapobiegają uszkodzeniom stawów. Wybór zależy od kilku czynników, ale najlepiej pozostawić go specjaliście koordynującemu opiekę. U większości pacjentów z niedawno rozpoznanym RZS metotreksat jest podstawą postępowania i należy go rozpocząć jak najwcześniej. Dawka początkowa: metotreksat 5–10 mg (o) raz w tygodniu w określony dzień, zwiększana maksymalnie do 25 mg tygodniowo lub podskórnie w zależności od odpowiedzi klinicznej i toksyczności. Dodaj kwas foliowy 5–10 mg dwa razy w tygodniu (nie w dniu podania metotreksatu).12 Biologiczne DMARDs (bDMARDs) są nowszymi lekami, które należy rozważyć, jeśli remisja nie zostanie osiągnięta za pomocą odpowiedniej monoterapii metotreksatem, „potrójnej terapii” lub innych kombinacje. Wszystkie bDMARDs są bardziej skuteczne w połączeniu z metotreksatem. Z reguły nie używaj jednocześnie dwóch leków biologicznych.

Ostrzeżenie: Wszyscy lekarze powinni być świadomi zwiększonego ryzyka chorób zakaźnych, takich jak atypowe zapalenie płuc, gruźlica i listerioza podczas przyjmowania bDMARDs. Wszyscy pacjenci powinni zgłaszać nietypową lub nieoczekiwaną gorączkę lub objawy. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia są częste.

Standardowa początkowa terapia lekowa Monoterapia metotreksatem (lub sporadycznie innym DMARD) jest standardem. Mniej niż 20% osiągnie remisję choroby; jeśli nie zostanie to osiągnięte, zwiększ dawkę lub rozważ terapię skojarzoną. Wiele osób jest zarządzanych na konwencjonalnych DMARDs. Terapia skojarzona Rozważ standardową terapię potrójną: metotreksat + sulfasalazyna + hydroksychlorochina. Terapię potrójną można zastosować, jeśli monoterapia metotreksatem okazała się nieskuteczna lub początkowo po rozpoznaniu, w zależności od ciężkości choroby. Konieczne jest monitorowanie pod kątem FBE, LFT i corocznych kontroli wzroku. Można zastosować kilka innych podwójnych kombinacji (np. metotreksat z cyklosporyną, leflunomidem lub bDMARD).

Choroby tkanki łącznej Choroby tkanki łącznej mają wspólną cechę zapalenia stawów lub artralgii. Patrz ROZDZIAŁ 21 . Zapalenie stawów jest najczęstszą cechą kliniczną SLE (ponad 90%).13 Jest to symetryczne zapalenie wielostawowe obejmujące głównie małe i średnie stawy, zwłaszcza międzypaliczkowy proksymalny i nadgarstkowy.

stawy dłoni. Zwykle nie jest nadżerkowy i nie odkształca się, chociaż mogą wystąpić deformacje palców i kciuków z powodu wiotkości więzadeł, ścięgien i torebek, powodując niestabilność stawu. Początkowa prezentacja jest podobna do RA. Twardzina może objawiać się jako zapalenie wielostawowe dotykające palców dłoni u 25% pacjentów, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Obrzęk tkanki miękkiej tworzy wzór „palca kiełbasianego”. Bóle stawów i zapalenie stawów występują u około 50% osób z zapaleniem wielomięśniowym/zapaleniem skórno-mięśniowym i mogą być objawem, zanim pojawi się główna cecha osłabienia mięśni i zaniku proksymalnych mięśni obręczy barkowej i miednicy. Zwykle dotyczy to małych stawów dłoni i może przypominać RZS.

Krystaliczne zapalenie stawów Zapalenie stawów, które może być ostre, przewlekłe lub bezobjawowe, jest spowodowane przez różne złogi kryształów w stawach. Trzy główne typy kryształowego zapalenia stawów to moczan sodu (dna moczanowa), dihydrat pirofosforanu wapnia (CPPD) i fosforan wapnia (zwykle hydroksyapatyt).27 Patrz TABELA 25.5. Strona 292

Tabela 25.5

Zaburzenia wywołane przez kryształy

Kryształy moczan sodu

Powiązana choroba/zespół Ostra dna moczanowa Dna moczanowa Bezobjawowe Przewlekłe dnawe zapalenie stawów

Typowe stawy lub obszar dotknięty chorobą Staw śródstopno-paliczkowy dużego palca Również: inne stawy stopy, staw skokowy, kolanowy i kaletka rzepki, nadgarstek, palce

Dihydrat pirofosforanu wapnia (CPPD)

Ostra rzekoma dna moczanowa Destrukcyjna artropatia (jak RZS) Bezobjawowa (najczęściej)

Kolano, nadgarstek U osób starszych >60 lat (średnia wieku 72 lata) K > M (2,7:1)

Zasadowy fosforan wapnia

Ostre zwapniające zapalenie okołostawowe Destrukcyjne

Bark (nadgrzebieniowy)

artropatia Ostre zapalenie stawów

Dna moczanowa (zaburzenie kryształów moczanu jednosodowego) Dna moczanowa jest zaburzeniem metabolizmu kwasu moczowego, prowadzącym do hiperurykemii i odkładania się kryształów moczanu. Kryształy moczanów odkładają się w: stawach — ostre dnawe zapalenie stawów tkanki miękkie — zapalenie guzków i pochewki ścięgna dróg moczowych — kamienie moczanowe Rozpoznaje się cztery typowe etapy dny moczanowej: Etap 1 — bezobjawowa hiperurykemia Etap 2 — ostre dnawe zapalenie stawów Etap 3 — dna moczanowa (przerwy między napadami) Stadium 4 — przewlekła dna moczanowa i przewlekłe dnawe zapalenie stawów Bezobjawowa hiperurykemia: 10 razy częściej niż dna moczanowa13 Podwyższone stężenie kwasu moczowego w surowicy (>0,42 mmol/l u mężczyzn, > 0,36 mmol/l u kobiet) Brak objawów klinicznych Zwykle nie wymaga leczenia

Cechy kliniczne Typowe cechy kliniczne dny moczanowej obejmują:12 głównie przypadłość mężczyzn (5–8% częstości występowania) wcześniejszy początek u mężczyzn (40–50 lat) niż u kobiet (60+) ostry atak: rozdzierający ból palucha (patrz ryc. 25.12) skóra nad stawem — czerwona, błyszcząca, opuchnięta i gorąca, wyjątkowo delikatna w dotyku

), wcześnie rano

ulga po kolchicynie, NLPZ, kortykosteroidach może ustąpić samoistnie (3–10 dni) bez leczenia

RYSUNEK 25.12 Dna moczanowa z typowym czerwonym, błyszczącym, obrzękniętym zapaleniem stawów pierwszego śródstopia śródstopia ze złuszczaniem skóry

Przyczyny/czynniki wywołujące Pokarmy: owoce morza, mięso, wątroba, nerki Nadmiar alkoholu (np. upijanie się) Operacja chirurgiczna Głód, odwodnienie, ostra choroba Leki (FAKT: frusemid, aspiryna, alkohol, leki cytotoksyczne, tiazydowe leki moczopędne) Przewlekła choroba nerek Zaburzenia mieloproliferacyjne Limfoproliferacja (np. białaczka) Słodkie napoje bezalkoholowe,28 soki owocowe zawierające fruktozę Czynniki cytotoksyczne (liza guza) Niedoczynność tarczycy

Niska dawka aspiryny Inne Zapalenie stawów Zapalenie jednostawowe w 90% napadów: Staw śródstopia duży palec u nogi – 75% inne stawy – zwykle kończyny dolne: inne palce, śródstopie, kostki, kolana Początek wielostawowy występuje częściej u starszych mężczyzn i może wystąpić w DIP i stawy PIP palców. Żaden staw maziowy nie jest odporny. Strona 293 Patrz RYSUNEK 25.13

RYSUNEK 25.13 Dna moczanowa: możliwa dystrybucja w stawach Inne cechy Skłonność do nawrotów

guzki w uszach, łokciach (kaletce łokciowej), dużych palcach u nóg, palcach, ścięgnie Achillesa (może trwać wiele lat) może powodować zapalenie kaletki rzepki może powodować zapalenie tkanki łącznej (nie reaguje na antybiotyki) dna guzkowa częściej u kobiet po menopauzie z zaburzeniami czynności nerek przyjmujących leki moczopędne . Powoduje ból i złogi wierzchołkowe wokół zwyrodnieniowych stawów międzypaliczkowych (zwłaszcza DIP) palców.

Rozpoznanie Aspirat płynu maziowego z zajętego stawu, kaletki lub wierzchołka → typowe kryształy kwasu moczowego na podstawie mikroskopii z kompensacją spolaryzowaną; należy to najpierw wypróbować (jeśli to możliwe), ponieważ jest to jedyna rzeczywista cecha diagnostyczna Podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy (do 30% może mieścić się w normalnych granicach przy prawdziwym ostrym ataku)27 RTG: wybite nadżerki na brzegach stawów

Postępowanie Leczenie dny moczanowej obejmuje następujące zasady: dobre rady i edukację pacjenta informacje zapewnienie szybkiego uśmierzenia bólu zapobieganie dalszym atakom zapobieganie wyniszczającemu zapaleniu stawów i guzkom radzenie sobie z czynnikami wywołującymi i chorobami współistniejącymi (np. uzależnienie od alkoholu, otyłość, przewlekła choroba nerek, czerwienica prawdziwa, cukrzyca, nadciśnienie ) Ostre napady12,28,29 NLPZ (oprócz aspiryny) w pełnej dawce są lekiem pierwszego rzutu i skutecznym. Podawać doustnie do ustąpienia objawów (do 4-5 dni), następnie kontynuować przez tydzień lub Kortykosteroidy:

prednizolon 15–30 mg (o) dziennie do ustąpienia objawów30,31 następnie stopniowo zmniejszać lub miejscowe wstrzyknięcie kortykosteroidu (ale bardzo bolesne) maksymalnie do dwóch miejsc chorobowych31 lub domięśniowo (w trudnych przypadkach) np. tetrakozaktyna 1 mg lub kolchicyna: kolchicyna 1 mg (o) statim, następnie 0,5 mg 1 godzinę później jako pojedyncza dawka Kurs 1-dniowy (całkowita dawka wynosi 1,5 mg)12,28 Uwaga: Należy podać wcześnie Unikać w przypadku niewydolności nerek Unikać stosowania z antybiotykami makrolidowymi, np. klarytromycyna, zwłaszcza w CKD Unikać długotrwałego stosowania Uwaga: Unikać zmian w leczeniu moczanów podczas ostrego napadu dny moczanowej Unikać aspiryny i leków zmniejszających pulę moczanów (probenecyd, allopurinol, sulfinpirazon)30 Monitorować czynność nerek i elektrolity Terapia długoterminowa Kiedy ostry atak ustępuje, działania profilaktyczne mające na celu leczenie poprzez dietę obejmują: redukcję masy ciała zdrową, zbilansowaną dietę unikanie pokarmów bogatych w puryny, takich jak podroby (wątroba, mózg, nerki, bakłażan), konserwy rybne (sardynki, anchois, śledzie), skorupiaków i dziczyzny ograniczenie czerwonego i przetworzonego mięsa, smażonych frytek i słodyczy zmniejszenie spożycia alkoholu

zmniejszone spożycie słodkich napojów bezalkoholowych (fruktozy)32

Strona 294

dobre spożycie płynów (np. wody – 2 litry dziennie) unikanie leków moczopędnych (tiazydy, frusemid) i salicylany/niskie dawki aspiryny noszenie wygodnych butów unikanie długotrwałego postu

Profilaktyka (profilaktyka lekowa) Allopurynol (inhibitor oksydazy ksantynowej) jest lekiem pierwszego rzutu z wyboru: dawka 100–300 mg na dobę. Wskazania: częste ostre napady (lub nawet >1 napad w ciągu 12 miesięcy) guzkowe lub przewlekłe dnawe zapalenie stawów kamica nerkowa lub nefropatia moczanowa hiperurykemia Działania niepożądane: wysypka (2%) ciężka reakcja alergiczna (rzadko) Środki ostrożności: uwaga na niewydolność nerek i pacjentów w podeszłym wieku —stosować mniejsze dawki, uważać na interakcje lekowe: azatiopryna i 6-merkaptopuryna — potencjalnie śmiertelna amoksycylina — skłonność do wysypek unikać inicjowania lub zmiany allopurynolu w czasie ostrego napadu Metoda: leczenie dny moczanowej międzykrytycznej i przewlekłej Rozpocząć allopurinol 6–8 tygodni po ostatnim ostrym napadzie. Zacznij od 50 mg dziennie przez 4 tygodnie, a następnie zwiększaj o 50 mg co 2 do 4 tygodni do maksymalnie 900 mg dziennie.

Sprawdź poziom kwasu moczowego po 4 tygodniach: dąż do poziomu 30 minut Wybudzanie z bólem w drugiej połowie nocy Poprawa po wysiłku fizycznym i odpoczynek nie ustępujący Ograniczenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej Rozszerzenie klatki piersiowej ↓ w stosunku do wartości prawidłowych Jednostronne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych (stopień 3 do 4) Obustronne sacroiliitis (stopień 2 do 4)

Reaktywne zapalenie stawów Reaktywne zapalenie stawów jest formą artropatii, w której nieseptyczne zapalenie stawów i często zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych rozwija się po ostrym zakażeniu układu moczowo-płciowego (zwykle Chlamydia trachomatis) lub zakażeniu jelitowym (np. Salmonella, Shigella). Zapalenie cewki moczowej DxT + zapalenie spojówek ± zapalenie tęczówki + zapalenie stawów → reaktywne zapalenie stawów

Zapalenie stawów (zespół Reitera), które rozpoczyna się 1–3 tygodnie po zakażeniu, zwykle obejmuje większe stawy obwodowe, zwłaszcza staw skokowy (skokowo-goleniowy) i kolana, ale palce rąk i nóg mogą być zajęte w sposób niejednolity, wielostawowy. Mogą wystąpić zmiany śluzówkowo-skórne, w tym keratoderma blennorrhagica i circinate balanitis, chociaż u większości rozwija się tylko zapalenie stawów obwodowych (patrz FIG. 25.14).

RYSUNEK 25.14 Możliwe cechy kliniczne reaktywnego zapalenia stawów Strona 296

Spondyloartropatia enteropatyczna Choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna i choroba Whipple'a) rzadko mogą być związane z zapaleniem stawów obwodowych i zapaleniem stawów krzyżowo-biodrowych.

Łuszczycowe zapalenie stawów Podobnie jak reaktywne zapalenie stawów, może rozwinąć się stan nie do odróżnienia od zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Dlatego ważne jest, aby spojrzeć poza stan skóry łuszczycy, ponieważ około 5% rozwinie artropatię łuszczycową. Może mieć kilka objawów: 1. głównie stawy DIP 2. identyczny obraz RA, ale czynnik RA ujemny

Niesklasyfikowane spondyloartropatie Ta kategoria wydaje się być często spotykana w praktyce rodzinnej. Osoba wyraźnie ma spondyloartropatię, ale nie spełnia kryteriów dla żadnej z indywidualnych jednostek w grupie. Typowym pacjentem jest młody mężczyzna w trzeciej dekadzie życia z bolesnym kolanem lub innym stawem, jednostronnym (lub obustronnym) bólem pleców z jednym z problemów przyczepów ścięgnistych (np. zapaleniem rozcięgna podeszwowego).

Badania rentgenowskie spondyloartropatii: radiologiczne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania zmian obejmujących zwężenie SKB, nieregularność brzegów, stwardnienie kości okołostawowej i ostatecznie zrost kostny. Zapalenie stawów kręgosłupa zwykle następuje po OB i CRP: większość pacjentów ma podwyższone OB i CRP na pewnym etapie choroby HLA-B27: ten test ma niską specyficzność i ma ograniczoną wartość, z wyjątkiem tego, że przewiduje ryzyko dla potomstwa, jeśli jest dodatni Mikrobiologia: u pacjentów z wywiadem reaktywnego zapalenia stawów, należy pobrać posiew

cewki moczowej, kału, moczu i krwi32

Zasady postępowania Zidentyfikować najbardziej aktywne elementy choroby i odpowiednio leczyć. Zapewnij pacjentowi i rodzinie edukację z odpowiednim zapewnieniem: jest to niezbędne. Podkreśl, że chociaż choroba jest nieuleczalna, leczenie jest skuteczne, a długoterminowe rokowania ogólnie dobre. Zapewnij regularną ocenę i wsparcie. Udziel porad genetycznych — w przypadku zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa z dodatnim wynikiem HLA-B27 ryzyko dla potomstwa jest znaczne. Udzielaj rad dotyczących pracy, zwłaszcza dotyczącej postawy. Ostre zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka wymaga natychmiastowego leczenia i monitorowania przez okulistę. Skierowanie do fizjoterapii na ćwiczenia, program rozciągania, ćwiczenia posturalne i hydroterapię. Odpowiednia fizjoterapia spowalnia pogarszanie się funkcji kręgosłupa.33 Rozważ skierowanie na terapię zajęciową. Środki farmakologiczne: 12 NLPZ (np. indometacyna 75–200 mg (o) dziennie lub 100 mg doodbytniczo nocte dziennie lub ketoprofen 100 mg doodbytniczo nocte w celu opanowania bólu, sztywności i zapalenia błony maziowej) sulfasalazyna (jeśli NLPZ są nieskuteczne) kortykosteroidy dostawowe w ciężkim doogniskowe kortykosteroidy w przypadku entezopatii Patrz porady powyżej, a zwłaszcza w przypadku terapii DMARD i bDMARD.

Przestrogi Podczas stosowania NLPZ i sulfasalazyny wymagane jest uważne monitorowanie. Ogólnoustrojowe kortykosteroidy nie są wskazane. Leki immunosupresyjne (cotygodniowe niskie dawki metotreksatu) i bDMARDs mogą być potrzebne w przypadku ciężkich, nieuleczalnych problemów z łuszczycą i reaktywnym zapaleniem stawów. Warunkami tymi należy zarządzać we współpracy ze specjalistą.

Kiedy skierować Rozważyć skierowanie najcięższych prawdziwych chorób zapalnych w celu rozpoznania i rozpoczęcia leczenia (np. RZS, spondyloartropatia, choroby tkanki łącznej i podejrzenie zapalenia naczyń) Choroba zwyrodnieniowa stawów: uogólniony ból stawów, towarzyszące objawy ogólnoustrojowe, pogarszająca się funkcja stawów, nieuleczalny ból (zwłaszcza spoczynkowy), jeśli rozważany jest zabieg chirurgiczny12 Reumatoidalne zapalenie stawów:

Strona 297

wszyscy pacjenci początkowo uporczywe zapalenie stawu lub stawów pacjent chory i kortykosteroidy rozważane w przypadku rozważania zabiegu chirurgicznego spondyloartropatie: wstępne skierowanie w celu potwierdzenia rozpoznania i rozpoczęcia leczenia choroba niereagująca na konwencjonalne leczenie nagłe pogorszenie objawów, zwłaszcza bólu początek zapalenia błony naczyniowej oka lub innych powikłania oczne niepożądane reakcje na lek Nierozpoznane zapalenie stawów z objawami ogólnoustrojowymi Podejrzenie ropnego lub ciężkiego stanu zakaźnego (np. septyczne zapalenie stawów, zapalenie wsierdzia, bruceloza) Dzieci z objawami młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (np. zespół Stilla)

Porady dotyczące ćwiczeń Poranna sztywność i ból, poprawiające się wraz z ćwiczeniami = RZS. Przemijające zapalenie wielostawowe i gorączka = gorączka reumatyczna; ?zapalenie wsierdzia; ?SLE. Zapalenie wielostawowe (zwykle PIP) i wysypka = wirusowe zapalenie stawów lub reakcja na lek. Jeśli reumatoidalne zapalenie stawów obejmuje szyję, uważaj na podwichnięcie atlanto-osiowe i ucisk rdzenia kręgowego. Jeśli pacjent jest młody – pomyśl o SLE. Jeśli pacjent wraca z zagranicy z bólem stawów, pomyśl o reakcjach na leki, zapaleniu wątroby, chorobie z Lyme, ale jeśli ból jest intensywny, rozważ gorączkę denga. Rozważ możliwość boreliozy u osób z gorączką, wysypką i zapaleniem stawów, które były narażone na ukąszenia kleszczy za granicą. Jeśli u pacjenta występuje objaw Raynauda i zapalenie stawów, zwłaszcza rąk, należy wziąć pod uwagę przede wszystkim RZS, SLE i twardzinę układową. Unikaj pokusy stosowania na wątpliwych podstawach szerokiej etykiety, takiej jak zapalenie stawów lub reumatoidalne, lub precyzyjnej diagnozy, takiej jak RZS, i wprowadzaj leki.34

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Dna moczanowa Choroba zwyrodnieniowa stawów Reumatoidalne zapalenie stawów Strona 298

Referencje 1

Hart FD. Praktyczne problemy w reumatologii. Londyn: Dunitz, 1985: 77.

Cormack J, Marinker M, Morrel D. Praktyka: Podręcznik podstawowej opieki zdrowotnej. Londyn: Podręczniki Kluwera-Harropa, 1980; 3(61): 1–12.

Australijski Instytut Zdrowia i Opieki Społecznej. Reumatoidalne zapalenie stawów [Internet]. Canberra:

Australijski Instytut Zdrowia i Opieki Społecznej, 2020. Dostępne na stronie: https://www.aihw.gov.au/reports/chronic-musculoskeletal-conditions/rheumatoid-arthritis, dostęp: marzec 2021 r. 4

Singh JA. Różnice rasowe i płciowe wśród pacjentów z dną moczanową. Przedstawiciel firmy Curr Rheumatol, 2013; 15(2): 307.

Parisi S i in. Wirusowe zapalenie stawów i COVID-19. The Lancet: Rheumatology, listopad 2020; 2(11): E655-E657.

Lassere M, McGuigan L. Choroba ogólnoustrojowa objawiająca się zapaleniem stawów: podejście diagnostyczne. Lekarz z Aust Fam, 1991; 20: 1683–714.

Carroll GJ, Taylor AL. Zespoły mięśniowo-szkieletowe wywołane lekami. Aktualna terapia, 2000; luty: 47–50.

Rudge S. Bóle stawów u dzieci: ocena poważnych przyczyn. Współczesna medycyna Australia, 1990; Maj: 113–21.

Rantapää Dahlqvist S, Andrade F. Osoby zagrożone seropozytywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów: rozwijająca się historia. J Intern Med, grudzień 2019; 286 (6): 627–643.

Collignon PJ, Lum GD, Robson JMB. Czy borelioza występuje w Australii? Med J Aust, 2016; 205(9): 413–417.

Barraclough D. Objawy reumatologiczne: czy badanie coś zmieni? Lekarz z Aust Fam, 2001; 30 (4): 322–6.

Reumatologia [publikacja 2017]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2017. www.tg.org.au, dostęp: wrzesień 2020.

Kumar PJ, Clarke ML. Medycyna kliniczna (wyd. 7). Londyn: Saunders, 2009: 523–9.

RACGP. Wytyczne dotyczące postępowania w chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i biodrowego (wyd. 2). East Melbourne: RACGP, lipiec 2018 r. Dostępne na stronie: https://www.racgp.org.au/clinicalresources/clinical-guidelines/key-racgp-guidelines/view-all-racgp-guidelines/knee-andhip-osteoarthritis/about - this-guideline, dostęp w marcu 2021 r.

Australijskie Towarzystwo Kolana. Stanowisko Australijskiego Towarzystwa Kolana w sprawie artroskopowej operacji kolana, w tym odniesienie do obecności choroby zwyrodnieniowej stawów lub choroby zwyrodnieniowej stawów. Kwiecień 2019 r. Dostępne pod adresem: https://www.kneesociety.org.au/documents.html, dostęp w marcu 2021 r.

Barton S., wyd. Dowody kliniczne. Londyn: BMJ Publishing Group, 2001: 808–18.

Felson DT. Waga i choroba zwyrodnieniowa stawów. J Rheumatol Suppl, 1995; 43: 7–9.

Dzień R. Specyficzne inhibitory COX-2: czy powinienem je przepisywać? Aktualna terapia, 2000;

luty: 9–11. 19

Paavola M i in. Dekompresja podbarkowa a artroskopia diagnostyczna w przypadku urazu barku: randomizowane badanie kliniczne kontrolowane placebo. BMJ, 2018; 362: k2860.

Thorlund JB i in. Chirurgia artroskopowa zwyrodnieniowego stawu kolanowego: przegląd systematyczny i metaanaliza korzyści i szkód. Brytyjski J Sports Med, 2015; 49: 1229-35.

Shmerling RH, Delbanco TL. Jak przydatny jest czynnik reumatoidalny? Analiza czułości, swoistości i wartości predykcyjnej. Arch Intern Med, 1992; 152: 2417-20.

Wilson TD, Hill CL. Zarządzanie farmakoterapią reumatoidalnego zapalenia stawów. Aust Pres, 2017; 40: 51–8

Ostor A, McColl G. Co nowego w reumatoidalnym zapaleniu stawów? Recenzja oparta na dowodach. Lekarz z Aust Fam, 2001; 30(4): 314-20.

Hagen KB i in. Interwencje dietetyczne w reumatoidalnym zapaleniu stawów. System bazy danych Cochrane Rev, 2009; (1).

Cleland LG, James MJ, Proudman SM. Olej z ryb: co lekarz przepisujący powinien wiedzieć. Badania i terapia zapalenia stawów, 2006; 8(1): 202-11.

Reilly P, Littlejohn G. Aktualne koncepcje leczenia zapalenia stawów. Lekarz z Aust Fam, 1989; 18: 1499-1509.

Hall S. Kryształowe zapalenie stawów: pogląd klinicysty. Lekarz z Aust Fam, 1991; 20: 1717–24.

Graf SW i in. Zalecenia Australii i Nowej Zelandii dotyczące diagnozy i leczenia dny moczanowej: włączenie systematycznego przeglądu literatury i opinii ekspertów do inicjatywy 3e. Int J Rheum Dis, 2015; 18 (3): 341–51.

Buckley N. (przewodniczący). Australijski podręcznik leków. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2018: 704–6.

Wechalekar MD i in. Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia ostrej dny moczanowej: wynika z szeregu systematycznych przeglądów piśmiennictwa, w tym przeglądów Cochrane dotyczących dostawowych glikokortykosteroidów, kolchicyny, niesteroidowych leków przeciwzapalnych i inhibitorów interleukiny-1. J Rheumatol Suppl, wrzesień 2014; 92: 15–25.

Janssens H. i in. Stosowanie doustnego prednizolonu lub naproksenu w leczeniu dny moczanowej: podwójnie ślepa randomizowana próba równoważności. Lancet, 2008; 371 (9627): 1854–60.

Choi HK, Curham G. Napoje bezalkoholowe, spożycie fruktozy i ryzyko dny moczanowej u mężczyzn: prospektywne badanie kohortowe. BMJ online, 31 stycznia 2008: 39449.819271 BE.

Edmonds JP. Spondyloartropatie. Med J Aust, 1997; 166: 214–18.

Hart FD. Wczesna diagnostyka kliniczna 12 postaci zapalenia stawów. Współczesna medycyna Australia, 1989; marzec: 34–40.

Strona 299

26 Zaburzenia odbytu

Duncan zachorował na bardzo paskudne hemoroidy — operowany zeszłej nocy albo, ponieważ brzmi to niepokojąco, nakłuty. Naprawdę nie mogę współczuć tej konkretnej chorobie, chociaż ból jest okropny. Musi się śmiać. VIRGINIA WOOLF 1934, WPIS DO DZIENNIKA Problemy z odbytem i odbytem są częstym zjawiskiem w praktyce rodzinnej i często wywołują niepokój, często związany z lękiem przed rakiem. Chociaż większość krwawień i guzków z odbytu ma przyczyny nienowotworowe, obawa przed rakiem może być uzasadniona, dlatego ważne jest, aby wziąć to pod uwagę przy każdym wystąpieniu krwawienia z odbytu. Problemy z odbytem obejmują: ból guzki upławy krwawienie świąd Częste stany odbytu przedstawiono na RYSUNKU 26.1

RYCINA 26.1 Częste choroby odbytu i odbytu

Ból odbytu (Proctalgia) Skarga może polegać na tym, że wypróżnianie jest bolesne lub prawie niemożliwe z powodu bólu odbytu.

Przyczyny Ból bez obrzęku: szczelina odbytu opryszczka odbytu wrzodziejące zapalenie odbytnicy ból odbytnicy fugax pojedynczy wrzód odbytnicy

Strona 300

tenesmus Bolesny obrzęk: krwiak okołoodbytniczy Uduszone hemoroidy wewnętrzne ropień: okołoodbytniczy, kulszowo-odbytniczy zatoka włosowa przetoka-in-ano (przerywany) rak odbytu

Szczelina odbytu Szczeliny odbytu powodują ból podczas wypróżniania i zwykle rozwijają się po okresie zaparcia (może to być krótki okres) i parcia. Inne powiązania to poród i opioidowe leki przeciwbólowe.1 Czasami ból może być rozdzierający, utrzymujący się godzinami i promieniujący w dół obu nóg. Szczeliny odbytu, zwłaszcza jeśli są przewlekłe, mogą powodować niewielkie krwawienia z odbytu (jasna krew) zauważane jako plamienie na papierze toaletowym.

Badanie Podczas badania szczelina odbytu jest zwykle widoczna na brzegu odbytu – 90% znajduje się w linii środkowej z tyłu (godzina 6). Szczelina ma postać eliptycznego owrzodzenia obejmującego dolną trzecią część odbytu od linii zębatej do krawędzi odbytu (patrz RYS. 26.2).1

RYSUNEK 26.2 Szczelina odbytu z wydatnym wyrostkiem skórnym zlokalizowana w środkowej części tylnej krawędzi odbytu: pozycja na godzinie 6. Badanie cyfrowe i sigmoidoskopia są trudne ze względu na bolesny skurcz zwieracza odbytu. Jeśli występuje wiele pęknięć, należy podejrzewać chorobę Leśniowskiego-Crohna. Pęknięcia Crohna wyglądają inaczej, są stwardniałe, obrzęknięte i niebieskawe. W przewlekłych szczelinach odbytu często występuje guzek wartowniczy, aw długotrwałych przypadkach przetoka podskórna jest widoczna na brzegu odbytu ze zwłóknieniem i zwężeniem odbytu.1

Wskaźniki ostrzegawcze dotyczące bólu odbytu i odbytu Utrata masy ciała Zmiana nawyków jelitowych

Gorączka >38°C Nawracająca (rozważ chorobę Leśniowskiego-Crohna) Wyjątkowo bolesny PR (rozważ ropień)

Leczenie Celem jest przerwanie cyklu skurczu zwieracza odbytu, co umożliwi lepszy przepływ krwi i wspomaga gojenie. Postępowanie jest zachowawcze: pacjenci powinni unikać twardych stolców i stosować ciepłe kąpiele solne (sitz) po wypróżnieniu, aby rozluźnić wewnętrzny zwieracz odbytu. Dieta bogata w pozostałości i unikanie zaparć (dążenie do miękkich i obfitych stolców) może prowadzić do rozwiązania problemu i długoterminowej profilaktyki. Połączona miejscowa maść znieczulająca i kortykosteroidowa nałożona na szczelinę, szczególnie przed oddaniem stolca, może przynieść ulgę, ale może nie sprzyjać gojeniu. Leczeniem zachowawczym jest nakładanie rozcieńczonej maści triazotanu glicerolu (np. Rectogesic 2% 3 razy dziennie przez 6 tygodni na dolny kanał odbytu) palcem w rękawiczce delikatnie wprowadzanym do kanału odbytu. Osiąga wskaźniki gojenia na poziomie 50–70%, znacznie więcej niż maść placebo.2,3 Głównym działaniem niepożądanym jest przemijający ból głowy. Alternatywą jest krem z 2% diltiazemem stosowany dwa razy dziennie przez 6–8 tygodni. Ostra szczelina odbytu zwykle goi się samoistnie lub w ciągu kilku tygodni leczenia obejmującego dietę bogatą w błonnik, kąpiele nasiadowe lub środki przeczyszczające.4 Boczna sfinkterotomia wewnętrzna jest wskazana u pacjentów z nawracającą szczeliną i przewlekłą szczeliną ze stopniem zwłóknienia i odbytu zwężenie.5 Ta procedura chirurgiczna jest procedurą chirurgiczną o złotym standardzie. Alternatywną „chemiczną” sfinkterotomią, równie skuteczną jak leczenie chirurgiczne, jest wstrzyknięcie toksyny botulinowej do zwieracza.

Ból odbytnicy fugax (skurcz dźwigacza odbytu) Objawy kliniczne Epizodyczny, przelotny ból odbytu Od łagodnego dyskomfortu do silnego skurczu Trwający 3–30 minut Często wybudza osobę z głębokiego snu Może wystąpić o każdej porze dnia Czynnościowe zaburzenie jelit o nieznanej etiologii Dotyka dorosłych, częściej powszechne u kobiet

Zarządzanie6

Strona 301

Wyjaśnienie i zapewnienie ponownego samoleczenia Napój natychmiastowy (najlepiej gorący) i miejscowe ciepło z mocnym uciskiem flaneli na krocze Inhalator z salbutamolem (2 wdechy statim) warty wypróbowania, ale tylko niepotwierdzone dowody Alternatywy obejmują trójazotan glicerolu w aerozolu w przypadku objawów lub ewentualnie leki przeciwskurczowe, blokery kanału wapniowego i klonidyna.

Zespół pojedynczego owrzodzenia odbytnicy Owrzodzenia te występują u młodych dorosłych; mogą objawiać się bólem, ale zwykle objawiają się uczuciem guzka w odbycie powodującym utrudnienie wypróżniania i krwawienie ze śluzem. Wrzód, który jest zwykle widoczny w sigmoidoskopii około 10 cm od brzegu odbytu na przedniej ścianie odbytnicy, może przypominać raka. Zarządzanie jest trudne, a przewlekły przebieg jest powszechny. Leczenie obejmuje dietę wysokoresztkową i unikanie zaparć.

Tenesmus Tenesmus to nieprzyjemne uczucie niepełnego wypróżnienia odbytnicy. Powoduje to próby wypróżnienia w częstych odstępach czasu. Najczęstszą przyczyną jest zespół jelita drażliwego. Inną częstą przyczyną jest nieprawidłowa masa w odbytnicy lub kanale odbytu, taka jak rak (np. prostaty, odbytu), hemoroidy lub twarda masa kałowa. W niektórych przypadkach, pomimo intensywnych badań, nie znaleziono przyczyny i wydaje się, że jest to problem funkcjonalny.

Krwiak okołoodbytniczy Krwiak okołoodbytniczy (zakrzepowy hemoroid zewnętrzny) to purpurowy, bolesny obrzęk na brzegu odbytu, spowodowany pęknięciem zewnętrznej żyły hemoroidalnej w wyniku wysiłku w toalecie lub innego wysiłku związanego z próbą Valsalvy. Stopień bólu waha się od niewielkiego dyskomfortu do silnego bólu. Zostało to opisane jako „pięciodniowy, bolesny, samoutwardzalny stos”, który może prowadzić do zmiany skórnej. Może wystąpić samoistne pęknięcie z ustąpieniem objawów.

Postępowanie Zalecana jest interwencja chirurgiczna, zwłaszcza wczesna w przypadku wystąpienia silnego dyskomfortu. Leczenie zależy od czasu prezentacji po pojawieniu się krwiaka. 1. W ciągu 24 godzin od wystąpienia. Wykonaj prostą aspirację bez znieczulenia miejscowego za pomocą igły o rozmiarze 19, gdy krwiak jest nadal płynny. 2. Od 1 do 3 dni od początku. Krew skrzepła i zaleca się wykonanie prostego nacięcia w znieczuleniu miejscowym nad krwiakiem z usunięciem stropu nożyczkami (jak zdjęcie wierzchu jajka na twardo) w celu usunięcia zakrzepicy poprzez wyciskanie. Usunięcie krwiaka zmniejsza ryzyko nawrotu i rozwoju wykwitu skórnego, który może być źródłem

podrażnienie. 3. Dzień 4 i następne. Krwiak najlepiej pozostawić w spokoju, chyba że jest bardzo bolesny lub (rzadko) zakażony. O ustąpieniu świadczy pojawienie się zmarszczek na wcześniej naciągniętej skórze. Kontrola kontrolna Po 4 tygodniach należy wykonać badanie per rectum w celu wykrycia ewentualnych hemoroidów wewnętrznych, które mogą predysponować do dalszych nawrotów. Zapobieganie obejmuje zwiększone spożycie błonnika pokarmowego i unikanie parcia na stolec.

Uduszone hemoroidy Wyraźny obrzęk obwodowy pojawi się, jeśli zajęte zostaną wszystkie hemoroidy. Jeśli uduszono tylko jeden hemoroid, rektoskopia pomoże odróżnić go od krwiaka okołoodbytniczego. Początkowe leczenie obejmuje odpoczynek i okłady z lodu, a następnie hemoroidektomię w najwcześniejszym możliwym czasie. Najlepiej skierować się na pilną operację.

Zapalenie tkanki łącznej okołoodbytniczej6 Występuje głównie u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym. Jest to zwykle spowodowane przez Streptococcus pyogenes. Objawy to zaczerwienienie okolicy odbytu i ból podczas wypróżniania. Sprawdź, czy nie ma szczeliny. Po pobraniu wymazu leczyć doustną cefaleksyną przez 10 dni.

Ropień okołoodbytniczy i odbytniczy Ropień okołoodbytniczy jest spowodowany zakażeniem drobnoustrojami w jednym z gruczołów odbytu, które drenują kanał odbytu.

Objawy kliniczne Silny, stały, pulsujący ból Gorączka i toksyczność Gorący, czerwony, bolesny obrzęk w okolicy brzegu odbytu Niezmienny obrzęk

Strona 302

Dokładne badanie jest niezbędne do postawienia diagnozy. Poszukaj śladów przetoki, choroby Leśniowskiego-Crohna i raka odbytu.

Leczenie Drenaż przez cięcie krzyżowe, które może wymagać głębokiego (z przycięciem rogów) powyżej punktu maksymalnego stwardnienia. Rurę drenażową można założyć na 7–10 dni. Pakowanie nie

niezbędny. Antybiotyki Jeśli ropień okołoodbytniczy lub odbytniczy jest oporny lub szerzy się z zapaleniem tkanki łącznej, należy zastosować: metronidazol 400 mg (o) co 12 godzin przez 5–7 dni plus cefaleksynę 500 mg (o) co 6 godzin przez 5–7 dni7

Ropień kulszowo-odbytniczy Ropień kulszowo-odbytniczy objawia się większym, bardziej rozproszonym, tkliwym, ciemnoczerwonym obrzękiem pośladka. Obecność ropnia jest zwykle bardzo oczywista, ale dokładne ognisko nie zawsze jest oczywiste podczas badania. Antybiotyki są mało pomocne, a chirurgiczne nacięcie i drenaż w głębokim znieczuleniu są konieczne tak szybko, jak to możliwe.

Zatoka włosowa i ropień Nawracające ropnie i wydzielina w okolicy krzyżowej (na górnym końcu szczeliny porodowej, około 6 cm od odbytu) mogą być spowodowane przez zatokę włosową w linii środkowej, która często objawia się jako bolesny ropień. Po ustąpieniu infekcji ważne jest wycięcie dołów, umożliwienie swobodnego drenażu jamy środkowej i bocznych dróg oraz usunięcie wszystkich wrastających włosów. Antybiotyki, które należy kierować posiewem (np. cefaleksyna i metronidazol), podaje się w celu uzupełnienia drenażu chirurgicznego tylko w przypadku ciężkiego otaczającego zapalenia tkanki łącznej.6 Pilonidal oznacza „gniazdo włosów”, a problem ten jest szczególnie powszechny u młodych, owłosionych mężczyzn (zob. RYS. 26.3). W razie potrzeby skierować do wycięcia sieci zatok, ewentualnie marsupializacji.

RYCINA 26.3 Golenie ujawnia zatokę włosową i boczne ujście zatoki. Pokazuje charakterystyczną kępkę włosów wystających z zatoki środkowej.

Przetoka-w-ano5

Przetoka odbytu to przewód łączący skórę okolicy odbytu (widoczny otwór) z kanałem odbytu, zwykle na poziomie linii zębatej. Zwykle powstaje w wyniku przewlekłego zakażenia okołoodbytniczego, zwłaszcza po wyleczeniu ropnia. Jest to powszechne w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Objawy obejmują: nawracające ropnie; wydzielanie krwi, ropy lub płynu surowiczego; obrzęk i ból odbytu. Konieczna jest opinia chirurga w celu ustalenia odpowiednich procedur chirurgicznych, które mogą być skomplikowane, jeśli przechodzą przez mięśnie zwieracza. Jedną z metod jest metoda Seton, polegająca na zakładaniu w znieczuleniu ogólnym cienkich taśm silikonowych, jedwabnych lub lateksowych. Umożliwia to drenaż, a następnie ukierunkowuje chirurgiczne usunięcie dróg.8 Guzki odbytu Guzki odbytu są stosunkowo częste i pacjenci często są zaniepokojeni z powodu strachu przed rakiem. Guzek wyrastający z kanału odbytu lub odbytnicy, taki jak hemoroidy wewnętrzne, zwykle pojawia się sporadycznie podczas wypróżniania, a następnie zmniejsza się.1 Do częstych zmian powodujących wypadanie należą hemoroidy drugiego i trzeciego stopnia, przerośnięte brodawki odbytu, polipy i wypadanie odbytnicy. Do często występujących guzków należą brodawki skórne, brodawki czwartego stopnia i brodawki okołoodbytnicze (patrz TABELA 26.1). Tabela 26.1

Częste guzki odbytu

Wypadające guzki Hemoroidy II i III stopnia Wypadanie odbytnicy Polip odbytnicy Przerost brodawki odbytu Uporczywe guzki Znaczek skórny Brodawki okołoodbytnicze (kłykcin kończystych) Rak odbytu Hemoroidy IV stopnia Krwiak okołoodbytniczy Ropień okołoodbytniczy Strona 303

Znaki skórne Znaki skórne są zwykle pozostałością po nieleczonym krwiaku okołoodbytniczym. Może wymagać wycięcia ze względów estetycznych, higienicznych lub ponieważ jest źródłem świądu odbytu lub podrażnienia. Znacznik może być związany z przewlekłą szczeliną.

Leczenie (sposób wycięcia) Proste eliptyczne wycięcie u podstawy znacznika skórnego wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Szycie ubytku zwykle nie jest konieczne. Nacięcia/wycięcia okołoodbytnicze rzadko ulegają zakażeniu.

Brodawki okołoodbytnicze Ważne jest odróżnienie pospolitych brodawek wirusowych od kłykcin kończystych kiły wtórnej. Terapia miejscowa polega na aplikacji podofiliny co 2 lub 3 dni przez lekarza lub imikwimodu. Alternatywą jest krioterapia lub diatermia.

Wypadanie odbytnicy Jest to wysunięcie błony śluzowej odbytnicy z odbytu w różnym stopniu (częściowe) lub na całą grubość ściany odbytnicy. Wydaje się, że jest to związane z zaparciami i przewlekłym wysiłkiem, co prowadzi do rozluźnienia zwieracza. Objawy mogą obejmować wydzielanie śluzu, krwawienie, parcia na stolec, pojedynczy wrzód odbytnicy i nietrzymanie stolca (75%). Wizualizacja wypadania jest ważną częścią diagnozy. Operacja taka jak rektopeksja (przymocowanie odbytnicy do kości krzyżowej) jest jedynym skutecznym sposobem leczenia całkowitego wypadnięcia.5 Tymczasowe zmniejszenie widocznego wypadania w nagłych przypadkach można osiągnąć przez obficie posypane drobnym krystalicznym cukrem.

Hemoroidy wewnętrzne Hemoroidy lub hemoroidy są powszechne i zwykle rozwijają się w wieku od 20 do 50 lat. W krajach rozwiniętych mniej więcej co druga osoba dorosła miała hemoroidy przed ukończeniem 50. roku życia. Hemoroidy wewnętrzne to zespół rozszerzonych tętnic, odgałęzień tętnicy hemoroidalnej górnej i żył splotu żylnego hemoroidalnego wewnętrznego (patrz RYS. 26.4). Najczęstszą przyczyną są przewlekłe zaparcia związane z niedoborem błonnika pokarmowego i nieprawidłowym rytmem wypróżnień.

RYSUNEK 26.4 Klasyfikacja hemoroidów Anatomicznie wyróżnia się trzy klasyczne lokalizacje, a mianowicie godzinę 3, 7 i 11 (patrz RYS. 26.5)

RYCINA 26.5 Trzy miejsca pierwotnych hemoroidów, patrząc od strony odbytu

poniżej

Etapy kliniczne i patologia2 Etap 1: Hemoroidy wewnętrzne pierwszego stopnia: powyżej linii zębatej tworzą się trzy wybrzuszenia. Jasne krwawienie jest powszechne. Etap 2: Hemoroidy wewnętrzne drugiego stopnia: wybrzuszenia powiększają się i zsuwają w dół, tak że osoba jest świadoma grudek podczas wysiłku przy oddawaniu stolca, ale znikają one po rozluźnieniu. Krwawienie jest cechą charakterystyczną. Etap 3: Hemoroidy wewnętrzne trzeciego stopnia: stos nadal się powiększa i zsuwa w dół, co wymaga ręcznej wymiany w celu złagodzenia dyskomfortu. Krwawienie jest również cechą. Etap 4: Hemoroidy wewnętrzne czwartego stopnia: doszło do wypadnięcia i wprowadzenie wypadającego guza do kanału odbytu jest niemożliwe.

Objawy Krwawienie jest głównym i u wielu osób jedynym objawem. Słowo „hemoroidy” oznacza przepływ krwi. Inne objawy obejmują wypadanie, wydzielinę śluzową, podrażnienie/swędzenie, parcia na stolec, niepełne wypróżnienie jelita i ból (patrz FIG. 26.6). Strona 304

RYSUNEK 26.6 Poważnie wypadające hemoroidy wymagające operacji

Leczenie Inwazyjne leczenie hemoroidów opiera się na trzech głównych procedurach: podwiązaniu gumką krwawniczą,

krioterapia i sfinkterotomia. Iniekcja nie jest obecnie tak popularna, podczas gdy metaanaliza wykazała, że podwiązanie gumką recepturką było najskuteczniejszą terapią niechirurgiczną.9 Operacja jest generalnie zarezerwowana dla dużych, uduszonych guzów. Najlepszym sposobem leczenia jest jednak zapobieganie; miękkie, nieporęczne odchody, które łatwo przechodzą, zapobiegają hemoroidom. Ludziom należy zalecić odpowiednie spożycie płynów niezawierających kofeiny oraz dietę z wystarczającą ilością błonnika poprzez spożywanie dużej ilości świeżych owoców, warzyw, pełnoziarnistych zbóż lub otrębów. Powinni reagować na potrzebę wypróżnienia i unikać parcia na stolec, zakończyć wypróżnianie w ciągu kilku minut i unikać stosowania środków przeczyszczających.

Wydzielina z odbytu Wyciek z odbytu odnosi się do mimowolnego wycieku płynu z odbytu lub w jego pobliżu. Przyczyny można rozpatrywać w następujący sposób.5 1. Kontynent Przetoka odbytu Zatoka włosowata Choroby przenoszone drogą płciową: brodawki odbytu, owrzodzenia gonokokowe, opryszczka narządów płciowych Zespół pojedynczego owrzodzenia odbytnicy Rak brzegu odbytu 2. Nietrzymanie Nietrzymanie moczu Niewielkie nietrzymanie moczu — osłabienie zwieracza wewnętrznego Ciężkie nietrzymanie moczu — osłabienie dźwigacza ani i puborectalis 3. Częściowo kontynentalne Zaklinowanie kału Wypadanie odbytnicy

Nietrzymanie stolca odbytu Australijskie badanie wykazało, że 1 na 9 dorosłych cierpi na pewien stopień nietrzymania stolca, co jest częstym powodem umieszczania osób starszych w zakładach opiekuńczych.10 Pacjenci mogą niechętnie szukać porady lekarskiej, a lekarze często nie pytają konkretnie o stan . Problem występuje równie często u mężczyzn, jak u kobiet. Oprócz starzenia się do czynników ryzyka należą urazy okołoodbytnicze, takie jak uraz porodowy, operacja odbytu,

zespół jelita drażliwego i zaburzenia neurologiczne. Jeśli po urodzeniu wystąpią objawy nietrzymania odbytu, wskazane jest wczesne skierowanie do fizjoterapeuty, doradcy pielęgniarki ds. trzymania moczu lub chirurga jelita grubego.11 Wśród różnych metod leczenia istnieją możliwości chirurgiczne, które różnią się od bezpośredniej naprawy zwieraczy, ukierunkowanych wstrzyknięć, takich jak kolagen i silikon, do jamy brzusznej zwieracz odbytu i sztuczny zwieracz odbytu (np. Acticon Neosphincter). Kolostomia może być ostatecznością. Warto o tym pamiętać pytając pacjentów o możliwość wystąpienia tego problemu i wiedząc „do kogo się zwrócić”.

Krwawienie z odbytu Pacjenci zgłaszają się z dowolnym stopniem krwawienia, od rozmazu na papierze toaletowym do ciężkiego krwotoku. Różne przyczyny przedstawiono na RYSUNKU 26.7 . Częstymi przyczynami są polipy, rak okrężnicy i odbytnicy, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, choroba uchyłkowa i hemoroidy.

RYSUNEK 26.7 Różne przyczyny krwawienia z odbytu Miejscowe przyczyny krwawienia obejmują otartą skórę, szczelinę odbytu, rozerwany krwiak okołoodbytniczy i raka odbytu. Charakterystyczny wzór jasnego krwawienia występuje w przypadku hemoroidów. Zwykle krwawią małe, nie wypadające (dlatego niewidoczne) hemoroidy. Rodzaj krwi (np. jaskrawoczerwona, ciemnoczerwona lub czarna) oraz rodzaj krwawienia (np. rozmaz, smugi na stolcu, zmieszane ze stolcem, masywne) wskazują na źródło krwawienia (patrz TABELA 26.2). Czarny smolisty stolec (melaena) wskazuje na krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego i rzadko występuje dystalnie od dolnego odcinka jelita krętego. Osoby z melaeną powinny zostać przyjęte do szpitala. Strona 305

Tabela 26.2

Prezentacja i przyczyny krwawienia z odbytu

Jasnoczerwona krew w toalecie oddzielona od kału

Hemoroidy wewnętrzne

Jasnoczerwona krew na papierze toaletowym

Hemoroidy wewnętrzne Pęknięcie Rak odbytu Świąd Brodawki i kłykciny odbytu

Krew i śluz na bieliźnie

Hemoroidy trzeciego stopnia Hemoroidy czwartego stopnia Wypadanie odbytnicy Wypadanie błony śluzowej Wypadanie polipa błony śluzowej

Krew na bieliźnie (bez śluzu)

Wrzodziejący krwiak okołoodbytniczy Rak odbytu

Krew i śluz zmieszane z kałem

Rak jelita grubego Zapalenie odbytnicy Zapalenie jelita grubego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego Duży polip błony śluzowej Niedokrwienne zapalenie jelita grubego

Krew zmieszana z kałem (bez śluzu)

Małe polipy jelita grubego Mały rak jelita grubego

Melaena (czarne smoliste stolce)

Krwawienie z przewodu pokarmowego (zwykle z górnego odcinka przewodu pokarmowego) z długim czasem przejścia do odbytu

Ulewny krwotok (rzadko)

Zaburzenia uchyłkowe Angiodysplazja

Duże ilości śluzu w kale (mało krwi)

Kosmkowy brodawczak odbytnicy Kosmkowy brodawczak okrężnicy

Krew w kale podczas miesiączki (rzadko)

Endometrioza odbytnicy

Źródło: Reprodukowano za zgodą Orlay G. Office Proctology. Sydney: Australasian Medical Publishing Company, 1987: 11–52.

Częste przechodzenie krwi i śluzu wskazuje na guz odbytnicy lub zapalenie odbytnicy, podczas gdy bardziej proksymalne guzy lub rozległe zapalenie jelita grubego mają inny charakter.

Znaczny krwotok, który występuje rzadko, może być spowodowany chorobą uchyłkową, angiodysplazją lub bardziej proksymalnymi zmianami, takimi jak uchyłek Meckela, a nawet wrzody dwunastnicy. Angiodysplazje to 5-milimetrowe skupiska rozszerzonych naczyń włosowatych błony śluzowej i grubościennych żył podśluzówkowych, występujące zwykle w okrężnicy wstępującej u osób w podeszłym wieku, u których nie występują inne objawy ze strony jelit. Krwawienie jest trwałe i nawracające. Miejsce jest identyfikowane za pomocą skanowania krwinek czerwonych znakowanych technetem lub kolonoskopii. Wywiad powinien również obejmować analizę wszelkich towarzyszących objawów, takich jak ból, biegunka lub zaparcia, obecność guzków i uczucie parcia na mocz lub niezaspokojonego wypróżnienia. Te ostatnie objawy wskazują na przyczynę odbytniczą. Związana zmiana rytmu wypróżnień sugeruje rozpoznanie raka odbytnicy lub lewej okrężnicy. Krwawienie z raka prawej okrężnicy jest często utajone i objawia się niedokrwistością. Badanie obejmuje ocenę ogólną, kontrolę odbytu, badanie per rectum oraz proktosigmoidoskopię. Osiemdziesiąt procent guzów odbytnicy znajduje się w zasięgu opuszków palców. Nawet jeśli występuje zmiana w odbycie, we wszystkich przypadkach należy wykluczyć krwawienie proksymalne za pomocą sigmoidoskopii2 i kolonoskopii, jeśli występują jakiekolwiek objawy jelitowe lub brak oczywistej przyczyny odbytu lub wątpliwość co do zmiany powodującej objawy.

Czerwone flagi wskazujące na krwawienie z odbytu Wiek >50 lat, zwłaszcza nowe krwawienie Zmiana rytmu wypróżnień Utrata masy ciała Osłabienie, zmęczenie Szybkie krwawienie Zaparcie Hemoroidy (mogą być groźne) Choroba nowotworowa w rodzinie

Świąd odbytu Świąd odbytu, czyli swędzenie odbytu, może być niepokojącym objawem, który nasila się w nocy, podczas upałów i podczas ćwiczeń. Występuje zwykle u dorosłych mężczyzn ze znacznym popędem wewnętrznym, często w chwilach stresu i podczas upałów, kiedy pocenie się jest nadmierne. U dzieci należy podejrzewać inwazję owsików. Może to być część ogólnego świądu, takiego jak w przypadku choroby skóry, lub miejscowego, w przypadku którego należy wykluczyć różne zaburzenia odbytu i odbytu. łojotokowe

zapalenie skóry jest szczególnie częstym czynnikiem leżącym u podstaw. Weźmy również pod uwagę bardziej niewygodny liszaj twardzinowy z białymi blaszkami sklerotycznymi w kolorze kości słoniowej, które mogą również występować w okolicy narządów płciowych.

Oznaki Zmiany skórne mogą wahać się od minimalnych oznak do wyraźnej patologii, która może wykazywać liniowe owrzodzenie, macerację lub lichenifikację (patrz FIG. 26.8). Powierzchowne zmiany skórne mogą być wilgotne i zmacerowane lub suche i łuszczące się. Konieczne jest pełne badanie anorektalne. Strona 306

RYCINA 26.8 Liszaj przewlekły pospolity. Lichenizacja od drapania z długotrwałym świądem (ROZDZIAŁ 114 )

Przyczyny i czynniki obciążające Czynniki psychologiczne: stres i niepokój strach przed rakiem Uogólnione choroby ogólnoustrojowe lub skórne: łojotokowe zapalenie skóry wyprysk

liszaj twardzinowy cukrzyca kandydoza łuszczyca (szukaj szczelin w szparze nosowej) antybiotykoterapia robaki: owsik (owsica) biegunka powodująca otarcia choroba Leśniowskiego-Crohna miejscowe schorzenia odbytu i odbytu: hemoroidy, wykwity skórne pęknięcia/przetoki nietrzymanie stolca brodawki gorliwa higiena lub jej brak Kontaktowe zapalenie skóry: barwiony lub perfumowany papier toaletowy, mydło, pudrowana odzież Nadmierna potliwość (np. ciasne rajstopy latem)

Diagnoza Badanie moczu (?cukrzyca) Badanie odbytu Zeskrobanie i mikroskopia w celu wykrycia drobnoustrojów Badanie kału w kierunku pasożytów jelitowych

Leczenie Wylecz przyczynę (jeśli jest znana) i przerwij cykl zarysowania.

Strona 307

Unikaj miejscowych środków znieczulających, antyseptycznych. Do przemywania odbytu (zamiast mydła) zalecić wodny krem lub substytut mydła. Najskuteczniejsze preparaty (na krótkie 13 kursów): aceponian metylprednizolonu 0,1% w maści tłuszczowej; raz dziennie do ustąpienia objawów (do 4 tygodni) lub hydrokortyzon 1% krem/maść lub hydrokortyzon 1% krem z kliochinolem 3% lub klotrimazolem 1% (zwłaszcza przy podejrzeniu dermatozy i Candida) W przypadku izolowanego i opornego obszaru naciek 0,5 ml śródskórnie triamcynolon. Frakcjonowaną terapię rentgenowską można zastosować, jeśli jest bardzo ciężka. W przypadku liszajowatego obszaru okołoodbytniczego należy zastosować silnie działającą maść kortykosteroidową, np. dipropionian betametazonu 0,05% dziennie, aż do uzyskania klarowności. Edukacja pacjenta w zakresie higieny odbytu jest niezbędna.

Praktyczne wskazówki dotyczące świądu odbytu Większość przypadków niepowikłanego świądu odbytu można rozwiązać za pomocą prostych środków, w tym wyjaśnienia i zapewnienia. Unikaj perfumowanych mydeł i pudrów. Użyj łagodnego wodnego kremu lub łagodnego substytutu mydła. W przeciwnym razie przepisać kortykosteroid, zwłaszcza aceponian metyloprednizolonu 0,1%. Po opanowaniu objawów należy zastosować 1% hydrokortyzonu.13 U podłoża większości przypadków leży stres związany ze stylem życia i niepokój. U osób otyłych z wyprzeniami i nadmierną potliwością rozdziel pośladki taśmą samoprzylepną. Rozważ liszaj pospolity i liszaj twardzinowy okołoodbytniczy u osób z „bolącym tyłkiem”.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów

Arkusze informacyjne z Murtagh's Patient Education, wydanie 8: Szczelina odbytu Hemoroidy Świąd odbytu

Referencje 1

Gold D. Łagodne stany odbytu: jak leczyć. Australijski lekarz, 20 stycznia 2012: 19–25.

Lund JN, Scholefield JH. Randomizowana, prospektywna, podwójnie ślepa, kontrolowana placebo próba maści trójazotanu glicerolu w leczeniu szczeliny odbytu. Lancet, 1997; 4 stycznia: 11–13.

Nelson R. Niechirurgiczna terapia szczeliny odbytu. Cochrane Database Syst Rev. 2006, wydanie 4: Nr art. CD003431.

Utzig MJ, Kroesen AJ, Buhr HJ. Zachowawcze leczenie szczeliny odbytu. Am J Gastroenterol, 2003; 98: 968–74.

Schnitzler M. Łagodne stany okołoodbytnicze. Aktualizacja. Obserwator medyczny, 23 marca 2007: 31–4.

Zaburzenia okołoodbytnicze [publikacja 2016]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2016. www.tg.org.au, dostęp: wrzesień 2019.

Antybiotyki [publikacja 2019]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2019. www.tg.org.au, dostęp: wrzesień 2019.

Subhas G i in. Setony w leczeniu przetok odbytu: przegląd odmian materiałów i technik. Dig Surg, 2012; 29(4): 292-300.

MacRae HM, McLeod RS. Porównanie leczenia hemoroidów: metaanaliza. Can J Surg, 1997; 40(1): 14-7.

Kalantar JS, Howell S, Talley NJ. Występowanie nietrzymania stolca i związanych z nim czynników ryzyka: niedodiagnozowany problem w społeczności australijskiej? Med J Aust, 2002; 176: 54–7.

Rieger N. Nietrzymanie stolca: jak leczyć. Australijski lekarz, 15 lutego 2008: 21–6.

Orlay G. Proktologia gabinetowa. Sydney: Australasian Medical Publishing Company, 1987: 11–52.

Świąd odbytu [opublik. 2015]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2015. www.tg.org.au, dostęp: wrzesień 2017.

Strona 308

27 Ból pleców w klatce piersiowej

Choroby, które dotykają wyżej wymienionych urzędników, wynikają z trzech przyczyn; po pierwsze ciągłe siedzenie, po drugie nieustanne ruchy ręką i zawsze w tym samym kierunku, po trzecie napięcie linii środkowej spowodowane wysiłkiem, aby nie zniekształcić ksiąg przez pomyłkę lub nie spowodować strat dla ich pracodawców. LEKARZ RAMAZZINI 1713 Ból w klatce piersiowej (grzbietowej) lub górnej części pleców, definiowany jako ból zlokalizowany między szyją i powyżej brzegu żebrowego, jest powszechny u osób w każdym wieku. Stanowi 10–15% wszystkich bólów kręgosłupa i występuje u 20% dorosłych przez rok. Dysfunkcja stawów odcinka piersiowego kręgosłupa, z charakterystycznymi dla niego stawami żebrowo-kręgowymi (które są istotnym źródłem dolegliwości bólowych kręgosłupa), jest powszechnie spotykana w praktyce lekarskiej, zwłaszcza u osób, których styl życia stwarza stresy i napięcia poprzez niewłaściwą postawę i podnoszenie ciężarów. Nazywany jest również niespecyficznym bólem kręgosłupa piersiowego. Nadwyrężenia mięśni i więzadeł mogą być powszechne, ale w praktyce rzadko wychodzą na jaw, ponieważ ustępują samoistnie i nie są poważne. Ta dysfunkcja może powodować ból rzutowany do różnych części ściany klatki piersiowej i może naśladować objawy różnych chorób trzewnych, takich jak dusznica bolesna, kolka żółciowa i skurcz przełyku. W podobny sposób ból serca i pęcherzyka żółciowego może naśladować ból kręgosłupa.

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Najczęstszą lokalizacją bólu kręgosłupa są stawy żebrowo-kręgowe, zwłaszcza staw żebrowo-poprzeczny (patrz RYS. 27.1). Ból pochodzenia piersiowo-rdzeniowego może dotyczyć ściany klatki piersiowej, ale najczęstszą lokalizacją jest okolica łopatki, okolice przykręgosłupowe w odległości 2–5 cm od linii środkowej oraz z przodu nad okolicą żebrowo-chrzęstną. Ból w klatce piersiowej (znany również jako ból grzbietowy) występuje częściej u pacjentów z nieprawidłowościami, takimi jak kifoza i choroba Scheuermanna. Uraz ściany klatki piersiowej (w tym upadki na klatkę piersiową, takie jak w sporcie kontaktowym) często prowadzą do zaburzeń odcinka piersiowego kręgosłupa.

W przeciwieństwie do kręgosłupa lędźwiowego, stawy są dość powierzchowne i stosunkowo łatwo jest znaleźć dotknięty (bolesny) odcinek. Wypadanie krążka międzykręgowego jest bardzo rzadkie w odcinku piersiowym kręgosłupa. Starsza osoba zgłaszająca się z bólem w klatce piersiowej powinna być uważana za mającą przyczynę sercową, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Jeśli ból w klatce piersiowej ma charakter pozasercowy, wówczas należy rozważyć możliwość skierowania z odcinka piersiowego kręgosłupa. Kręgosłup piersiowy jest najczęstszą lokalizacją w kręgosłupie dla przerzutów. Choroba Scheuermanna, która dotyka dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa u nastolatków, często wiąże się z kifozą i nawracającymi bólami kręgosłupa piersiowego. Zawsze sprawdzaj kręgosłup piersiowy młodszego pacjenta pod kątem kifozy i skoliozy, najlepiej w wieku 9 lat. Badanie palpacyjne jest najważniejszym elementem badania fizykalnego.

RYSUNEK 27.1 Jednostka czynnościowa kręgosłupa piersiowego

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawiono w TABELI 27.1

. Strona 309

Tabela 27.1

Ból pleców w klatce piersiowej: model strategii diagnostycznej

Diagnoza prawdopodobieństwa Nadwyrężenia mięśniowo-więzadłowe (głównie posturalne) Dysfunkcja kręgów (niespecyficzny ból pleców) Poważne zaburzenia, których nie można przegapić

Układ sercowo-naczyniowy: ostre zespoły wieńcowe, zwł. zawał mięśnia sercowego tętniak rozwarstwiający zawał płuc krwiak nadtwardówkowy (leki rozrzedzające krew) nowotwory: szpiczak płuc (z naciekiem) choroba przerzutowa ciężkie infekcje: ropień nadtwardówkowy zapalenie opłucnej zakaźne zapalenie wsierdzia zapalenie kości i szpiku odma opłucnowa osteoporoza pułapki (często pomijane) dusznica bolesna zaburzenia żołądkowo-jelitowe dysfunkcja przełyku wrzód trawienny (penetrujący) wątroby i dróg żółciowych trzustki półpasiec spondyloartropatie zapalenie żeber i chrząstek: zespół Tietze zespół fibromialgii polimialgia reumatyczna notalgia paresthetica przewlekła infekcja: gruźlica bruceloza lista kontrolna siedmiu maskarad depresja radikulopatia cukrzycowa dysfunkcja kręgosłupa

Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Tak, całkiem możliwe w przypadku wielu przypadków bólu pleców.

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Najczęstszą przyczyną bólu pleców w odcinku piersiowym jest układ mięśniowo-szkieletowy, zwykle z powodu nadwyrężeń mięśniowo-więzadłowych spowodowanych niewłaściwą postawą. Jednak bóle te są zwykle przejściowe i rzadko występują u lekarza. Problemy, które często występują, to te spowodowane dysfunkcją dolnych stawów kręgosłupa szyjnego i piersiowego, zwłaszcza w okolicy środkowo-piersiowej (międzyłopatkowej). Choroby artretyczne kręgosłupa piersiowego nie są zbyt częste, chociaż czasami spotyka się zwyrodnieniową chorobę zwyrodnieniową stawów; zapalne spondyloartropatie są rzadkie. Różne ogólnoustrojowe choroby zakaźne, takie jak grypa i mononukleoza Epsteina-Barra, mogą z pewnością powodować rozlany ból pleców, ale należy je oceniać w kontekście.

Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Szczególnym problemem związanym z kręgosłupem piersiowym jest jego związek z wieloma strukturami w klatce piersiowej i nadbrzuszu, które mogą przenosić ból do pleców. Struktury te wymieniono w TABELI 27.2, ale w szczególności należy wziąć pod uwagę zawał mięśnia sercowego i tętniaka rozwarstwiającego. Złożonym problemem opisywanym przez neurochirurgów jest występowanie silnego nagłego bólu pleców w odcinku piersiowym spowodowanego krwiakiem nadtwardówkowym w związku z leczeniem aspiryną lub warfaryną. Należy pamiętać o chorobie trzewnej powodującej pęknięcie lub wyciek. Tabela 27.2

Niemięśniowo-szkieletowe przyczyny bólu pleców w klatce piersiowej

Serce

Zawał mięśnia sercowego Dławica piersiowa Zapalenie osierdzia

Wielkie naczynia, płuca

Tętniak rozwarstwiający Zatorowość płucna (rzadko) Zawał płuca Odma opłucnowa Zapalenie płuc/zapalenie opłucnej

Przełyk

Pęknięcie przełyku Skurcz przełyku Zapalenie przełyku

Rak przełyku Zaburzenia podprzeponowe:

Pęcherzyk żółciowy Żołądek Dwunastnica Trzustka Kolekcja podprzeponowa

Różne infekcje

Półpasiec Choroba Bornholmska Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Psychogenny

Problemy sercowo-płucne Nagły początek bólu może mieć złowrogie konsekwencje w odcinku piersiowym kręgosłupa, gdzie należy pamiętać o różnych zagrażających życiu zdarzeniach sercowo-płucnych i naczyniowych. Płucne przyczyny ostrego bólu obejmują samoistną odmę opłucnową, zapalenie opłucnej i zawał płuc. Ból pleców w klatce piersiowej może być związany z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia w wyniku zjawisk zatorowych. Wszechobecny zawał mięśnia sercowego lub ostra niedrożność tętnicy wieńcowej mogą, niezbyt często, powodować ból pleców między łopatkami, podczas gdy bardzo bolesny rozwarstwiający się lub pęknięty tętniak aorty może powodować ból pleców z niedociśnieniem. Strona 310

Osteoporoza Osteoporotyczne złamania patologiczne, zwłaszcza u osób powyżej 60 roku życia, zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, należy zawsze brać pod uwagę w przypadku ostrego bólu w klatce piersiowej. Należy również wziąć pod uwagę związek z bólem po niewłaściwej fizjoterapii, takiej jak manipulacja kręgosłupa.

Ostre infekcje Stany zakaźne, które mogą obejmować kręgosłup, obejmują zapalenie kości i szpiku, gruźlicę, brucelozę, kiłę i zakażenia Salmonellą. Choroby takie należy podejrzewać u młodych ludzi (zapalenie kości i szpiku), pracowników rolnych (bruceloza) oraz migrantów z Azji Południowo-Wschodniej i krajów rozwijających się (gruźlica). Obecność złego ogólnego stanu zdrowia i gorączki wymaga badań w kierunku tych infekcji.

Nowotwory Na szczęście guzy kręgosłupa są rzadkie. Niemniej jednak występują one na tyle często, że praktykujący w pełnym wymiarze godzin bardzo rzadko napotykają chorobę przerzutową. Trzy powszechne pierwotne nowotwory, które dają przerzuty do kręgosłupa, to nowotwory pochodzące z płuc, piersi i prostaty (wszystkie sparowane struktury). Rzadziej występującymi narządami pierwotnymi są tarczyca,

nerki, nadnercza i czerniak złośliwy. Retikulozy, takie jak chłoniak Hodgkina, mogą obejmować kręgosłup. Pierwotne nowotwory rozwijające się w kręgach obejmują szpiczaka mnogiego i mięsaka. Łagodne guzy, które należy wziąć pod uwagę, są często pochodzenia neurologicznego. Kostniak osteoidu jest pogarszany przez spożywanie alkoholu i łagodzony przez aspirynę. Guzy kręgosłupa podsumowano w TABELI 27.3 Tabela 27.3

Z kości

Rdzeniowy

Istotne nowotwory odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa Łagodny Kostniak kostny Naczyniak krwiak Kostniak zarodkowy Torbiel tętniaka kości Ziarniniak eozynofilowy

Złośliwy Pierwotny: chłoniak szpiczaka mnogiego (np. Hodgkina) mięsak

Zewnątrzoponowe: nerwiak włókniak tłuszczaka Podanie śródoponowe: nerwiak wyściółczak struniak oponiak

Wtórne: pierś płuco prostata nadnercza/nerka czerniak tarczycy Bezpośrednie rozprzestrzenianie się: żołądek jelito grube trzustka macica/szyjka macicy/jajnik

Źródło: Reprodukowano za zgodą Kenna C, Murtagh J. Back Pain and Spinal Manipulation (wyd. 2). Oksford: Butterworth-Heinemann, 1997: 165–74.

Objawy podmiotowe i podmiotowe, które powinny zaalarmować lekarza o chorobie nowotworowej, to: ból pleców występujący u osoby starszej nieustępujący ból pleców, nieustępujący po odpoczynku (w tym ból nocny) szybko narastający ból pleców

objawy ogólnoustrojowe (np. niewyjaśniona utrata masy ciała, gorączka, złe samopoczucie) historia leczenia raka (np. wycięcie czerniaka skóry)

Wskaźniki ostrzegawcze dotyczące bólu pleców w klatce piersiowej2 Wskaźniki ostrzegawcze są podobne do wskaźników dotyczących bólu krzyża (patrz ROZDZIAŁ 28, zwłaszcza w odniesieniu do urazów, nowotworów złośliwych i infekcji ropnych.

Wstępnym badaniem przesiewowym w obecności tych wskaźników powinno być FBE, OB, CRP i zwykłe zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa piersiowego. Pułapką dla odcinka piersiowego kręgosłupa jest rak płuca, taki jak międzybłoniak, który może naciekać opłucną ciemieniową lub struktury przylegające do kręgosłupa.

Pułapki Pułapki obejmują chorobę niedokrwienną serca objawiającą się bólem międzyłopatkowym, półpasiec na etapie poprzedzającym erupcję oraz różne zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Dwa często błędnie diagnozowane problemy to przenikający wrzód dwunastnicy objawiający się bólem w dolnej części klatki piersiowej i skurczem przełyku, który może powodować ból pleców w klatce piersiowej. Zapalne problemy reumatologiczne nie są częste w odcinku piersiowym kręgosłupa, ale sporadycznie objawia się tu spondyloartropatia, taka jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, chociaż pojawia się po pewnym czasie od wystąpienia zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych.

Lista kontrolna siedmiu maskarad Dysfunkcja kręgosłupa jest główną przyczyną na tej liście kontrolnej. Depresja zawsze wymaga rozważenia w przypadku każdego zespołu bólowego, zwłaszcza bólu pleców. Z pewnością może powodować wyolbrzymianie istniejącego wcześniej bólu spowodowanego dysfunkcją kręgów lub innym przewlekłym problemem.

Względy psychogenne Psychogenne lub nieorganiczne przyczyny bólu pleców mogą stanowić złożony dylemat w diagnostyce i leczeniu. Przyczyny mogą wynikać z niestosownego zachowania i osobowości pacjenta, ale często diagnozę uzyskuje się w procesie wykluczenia. Oczywiście u każdego z ostrym lub przewlekłym bólem występuje pewna funkcjonalna nakładka, dlatego ważne jest odpowiednie zapewnienie tych pacjentów, że ich problem niezmiennie ustępuje z czasem i że nie mają raka.

Cechy anatomiczne i kliniczne

Jednostka funkcjonalna kręgosłupa piersiowego jest przedstawiona na RYSUNKU 27.1. Chociaż istnieje skąpa literatura i dowody na temat pochodzenia bólu w odcinku piersiowym kręgosłupa3, najsilniejsze dowody wskazują, że ból w odcinku piersiowym kręgosłupa pochodzi głównie ze stawów międzykręgowych i stawów żebrowych. Każdy kręg piersiowy ma 10 oddzielnych stawów, więc potencjalne dysfunkcje i trudności w klinicznym określeniu dokładnego stawu na określonym poziomie są oczywiste. Stawy żebrowo-kręgowe są stawami maziówkowymi unikalnymi dla kręgosłupa piersiowego i mają dwa stawy - żebrowo-poprzeczny i żebrowo-centralny. Wraz ze stawami apofizyjnymi mogą one objawiać się dobrze zlokalizowanym bólem w pobliżu linii środkowej lub bólem rzutowanym, często dość dystalnie od kręgosłupa, z głównymi objawami, które nie wydają się mieć żadnego związku z kręgosłupem piersiowym. Uogólnione wzorce referencyjne przedstawiono na FIGURZE 15.2. Wzór dermatomu przedstawiono na FIGURZE 27.2.

(patrz ROZDZIAŁ 15

), podczas

Strona 312

RYSUNEK 27.2 Dermatomy korzeni nerwów piersiowych, wskazujące możliwe obszary skierowania Źródło: Reprodukcja za zgodą C Kenna i J Murtagh. Ból pleców i manipulacja kręgosłupa (wyd. 2), Oxford: Butterworth-Heinemann, 1997

Wzorzec bólu działa jako wskazówka tylko dlatego, że w obrębie danej osoby występuje znaczne nakładanie się dermatomów i różnice między poszczególnymi osobami. Wykazano, że do pięciu

korzenie nerwowe mogą przyczyniać się do unerwienia dowolnego punktu w przednich odcinkach dermatomów tułowia, co podkreśla kliniczne rozmieszczenie półpaśca.

Ból w górnej części klatki piersiowej2 Dysfunkcja stawów w górnym odcinku piersiowym kręgosłupa zwykle powoduje miejscowy ból i sztywność z tyłu, ale może również powodować objawy dystalne, prawdopodobnie za pośrednictwem autonomicznego układu nerwowego. Wykazano, że specyficzny zespół zwany zespołem T44 powoduje nieokreślony ból i parestezje w kończynach górnych oraz rozlany, nieokreślony ból głowy i tylnej części szyi. Badanie może ujawnić hipomobilność górnych odcinków klatki piersiowej. Może reagować na manipulację kręgosłupa, która przywraca mobilność. Jednak większość bólu, sztywności i dyskomfortu wynika z dysfunkcji górnego i środkowego odcinka klatki piersiowej z objawami „bólu między łopatkami”.

Dysfunkcja stawu żebrowo-kręgowego2 Unikalną cechą kręgosłupa piersiowego jest staw żebrowo-kręgowy. Dysfunkcja tego stawu często powoduje miejscowy ból około 3–4 cm od linii pośrodkowej, gdzie żebro styka się z wyrostkiem poprzecznym i trzonem kręgu. Ponadto jest często odpowiedzialny za ból rzutowany, rozciągający się od linii środkowej, tylnej do bocznej ściany klatki piersiowej, a nawet ból w przedniej części klatki piersiowej. Gdy objawy promieniują w bok, rozpoznanie zostaje potwierdzone dopiero wtedy, gdy ruch żebra wywołuje ból w stawie żebrowo-kręgowym. Badanie to jednocześnie odtworzy ból rzutowany. Dla lekarza pojawia się dezorientacja, gdy historia pacjenta koncentruje się na bólu w przedniej części klatki piersiowej i nie wspomina o obecności bólu w tylnej części klatki piersiowej, gdyby był obecny.

Podejście kliniczne Wywiad Wywiad pacjenta zgłaszającego się z bólem krzyża w klatce piersiowej powinien obejmować rutynową analizę bólu, która zazwyczaj dostarcza ważnych wskazówek do rozpoznania. Istotny jest wiek, płeć i zawód. Ból w okolicy klatki piersiowej jest bardzo powszechny u osób, które przez długi czas siedzą pochylone, zwłaszcza przy biurku. Zagrożeni są zatem studenci i pracownicy biurowi, podobnie jak matki karmiące piersią, które muszą podnosić swoje dzieci. Kolce, które są kifotyczne lub skoliotyczne, lub mają „garbus” wtórny do chorób, takich jak gruźlica i poliomyelitis, są podatne na nawracający ból w klatce piersiowej.

Starsi ludzie są bardziej narażeni na nowotwór lub osteoporozę. Osteoporoza jest zwykle pułapką, ponieważ do momentu wystąpienia złamania kompresyjnego przebiega bezobjawowo. Objawy po takim złamaniu mogą utrzymywać się przez 3 miesiące. Ból, który jest obecny dzień i noc wskazuje na złowrogą przyczynę. Cechy wywiadu wskazujące na to, że ból wynika z dysfunkcji odcinka piersiowego kręgosłupa to: Nasilenie i ustąpienie bólu przy obrocie tułowia. Ból można zwiększyć, obracając (skręcając) w kierunku bólu, ale złagodzić, obracając w przeciwnym kierunku. Nasilenie bólu przez kaszel, kichanie lub głęboki wdech. Może to powodować ostry, chwytający ból, który, jeśli jest silny, ma tendencję do implikowania stawu żebrowo-kręgowego. Należy zachować ostrożność, aby wykluczyć zapalenie płuc i zapalenie opłucnej. Uśmierzanie bólu przez mocny ucisk. Pacjenci mogą twierdzić, że ich ból pleców łagodzi silny nacisk, taki jak oparcie się o róg ściany. Podczas zbierania wywiadu bardzo ważne jest, aby wziąć pod uwagę niedokrwienie mięśnia sercowego.

Kluczowe pytania Czy pamiętasz kontuzję pleców? (Podnoszenie czegoś ciężkiego lub upadek na klatkę piersiową lub plecy?) Czy ból występuje w nocy? Czy masz ból krzyża lub szyi? Czy ból pojawia się po chodzeniu lub po jakimś większym wysiłku? Czy ból pojawia się po jedzeniu lub wkrótce po pójściu spać w nocy? Czy kiedykolwiek zauważyłeś gorączkę lub pocenie się, szczególnie w nocy? Czy zauważyłeś wysypkę w pobliżu miejsca, w którym odczuwasz ból? Jakie leki bierzesz? Czy bierzesz leki na artretyzm lub ból? Kortyzon? Co się dzieje, gdy bierzesz głęboki oddech, kaszlesz lub kichasz?

Strona 313

Badanie Badanie kręgosłupa piersiowego jest proste, z naciskiem na badanie palpacyjne kręgosłupa – centralnie i bocznie. Osiąga to podstawowy cel, jakim jest odtworzenie objawów pacjenta i określenie poziomu bólu. Podejście kliniczne „PATRZ, POCZUJ, RUSZAJ, (rozważ) RENTGEN” jest najbardziej odpowiednie dla kręgosłupa piersiowego.

Kontrola Dokładna kontrola, zwłaszcza postawy, jest ważna, ponieważ na pierwszy rzut oka można stwierdzić, dlaczego dana osoba odczuwa ból w klatce piersiowej. Zwróć uwagę na symetrię, wszelkie blizny, fałdy i deformacje skóry, „spłaszczenia” kręgosłupa, charakter łopatek czy oznaki skurczu mięśni. Poszukaj kifozy i skoliozy. Kifoza może być uogólniona, z plecami o gładkim, jednolitym konturze, lub zlokalizowana w miejscu, w którym jest spowodowana zapadnięciem się kręgu, na przykład u starszej osoby z osteoporozą. Uogólniona kifoza jest powszechna u osób starszych, zwłaszcza ze zwyrodnieniową chorobą kręgosłupa. U młodych może odzwierciedlać ważną chorobę Scheuermanna. Szczególnie młodsza osoba powinna być badana pod kątem skoliozy (patrz FIG. 27.3), która staje się bardziej widoczna przy zgięciu do przodu (patrz FIG. 27.5). Poszukaj asymetrii ściany klatki piersiowej, nierówności łopatek i różnic w poziomach barków. Przydatnym objawem skoliozy są nierówne poziomy barków i widoczne „skrzydlate” łopatki. Patrząc z przodu, różnica w poziomach sutków wskazuje na obecność skoliozy lub innych problemów powodujących opadanie jednego ramienia. Kontrola powinna zatem odbywać się w projekcji tylnej, bocznej (bocznej) i przedniej. W przypadku ostrego bólu sprawdź skórę pod kątem objawów półpaśca (wysypka lub blizny).

RYSUNEK 27.3 Młodzieńcza skolioza idiopatyczna: typowa konfiguracja tułowia i kręgosłupa piersiowego

Badanie palpacyjne1 Najlepszą pozycją jest ułożenie pacjenta na stole do badań na brzuchu, z kręgosłupem piersiowym najlepiej w lekkim zgięciu, jeśli można obniżyć głowicę stołu. Przetestuj bierny wyprost każdego stawu, mocno naciskając opuszki kciuków lub kościstej dłoni (wypukłości grochowatej lub bocznej krawędzi piątego śródręcza). Sprężaj się w górę iw dół kilkoma mocnymi oscylacjami, utrzymując łokcie prosto, ale będąc znacznie powyżej pacjenta. Zapytaj, czy ucisk odtwarza ból. Oprócz pytania „Czy to jest ból?”, zwróć uwagę na: rozkład bólu i jego zmianę wraz z ruchem, zakres ruchu

rodzaj oporu w stawie dowolny skurcz mięśni Badanie palpacyjne musi przebiegać zgodnie z ustalonym planem, aby odtworzyć ból pacjenta. Sekwencja jest następująca: 1. centralny – nad wyrostkami kolczystymi 2. jednostronny – nad stawami apofizyjnymi (2–3 cm od linii środkowej) 3. poprzeczny – po stronie wyrostków kolczystych 4. jednostronny – połączenia żebrowo-poprzeczne (4–5 cm od linii środkowej) ) 5. jednostronny - nad żebrami (sprężyna nad tylną krzywizną żebra z łokciowym brzegiem ręki, wzdłuż osi żebra)

Ruchy Istnieją cztery główne ruchy kręgosłupa piersiowego do oceny, z których najważniejszym jest rotacja, ponieważ jest to ruch, który tak często odtwarza ból pochodzenia stawowego lub żebrowo-kręgowego. Ruchy kręgosłupa piersiowego i ich prawidłowe zakresy to: 1. 2. 3. 4.

Prostowanie Zgięcie boczne L i P Zgięcie Obrót L i P

30° 30° 90° 60°

Strona 314

Poproś pacjenta, aby usiadł na stole z rękami ułożonymi za karkiem, a następnie wykonaj ruchy. Sprawdź te cztery aktywne ruchy, zwracając uwagę na hipomobilność, zakres ruchu, reprodukcję objawów i funkcji oraz skurcze mięśni.

Badanie neurologiczne Obejmuje to badanie czuciowe pod kątem zmienionego czucia w dystrybucji dermatomalnej.

Badania Zwykłe zdjęcie rentgenowskie i rezonans magnetyczny nie są przydatne u pacjentów z niespecyficznym bólem pleców, ale mają miejsce w przypadku obecności czerwonych flag, gdzie rezonans magnetyczny jest najbardziej odpowiedni do zbadania podejrzenia poważnej patologii. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie może wykluczyć podstawowe nieprawidłowości kostne i choroby, takie jak np

osteoporoza i nowotwory złośliwe. Należy jednak pamiętać, że większość zdjęć rentgenowskich kręgosłupa i rezonansu magnetycznego ma nieprawidłowości, jeśli przyjrzysz się wystarczająco mocno, a ich liczba stale rośnie wraz z wiekiem. Badania rezonansu magnetycznego odcinka lędźwiowego i szyjnego u zdrowych ochotników wykazały uwypuklenie dysku w 70–90%.5 Tomografia komputerowa odgrywa minimalną rolę w ocenie bólu kręgosłupa piersiowego. Inne badania do rozważenia to: FBE i ESR/CRP elektroforeza fosfatazy alkalicznej w surowicy w szpiczaku mnogim analiza białek Bence-Jones test aglutynacji Brucella posiew krwi w kierunku zakażenia ropnego i bakteryjnego zapalenia wsierdzia badania gruźlicy antygen HLA-B27 w przypadku spondyloartropatii EKG lub próby wysiłkowe EKG (podejrzenie dławica piersiowa) gastroskopia lub badanie baru (wrzód trawienny) MRI w przypadku podejrzenia mielopatii scyntygrafia kości w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej lub metabolicznej

Bóle pleców w odcinku piersiowym u dzieci Najczęstszą przyczyną bólów kręgosłupa w odcinku piersiowym u dzieci są bóle posturalne kręgosłupa, zwane również bólami kręgosłupa telewizyjnego, które zwykle występują u dorastających uczennic i są diagnozą wykluczenia. Do ważnych, choć rzadkich, problemów u dzieci należą infekcje (gruźlica, zapalenie dysku i zapalenie kości i szpiku) oraz nowotwory, takie jak kostniak kostniasty i złośliwy mięsak kościotwórczy. Dysfunkcja stawów kręgosłupa piersiowego u dzieci, a szczególnie u młodzieży jest bardzo powszechna i często związana z urazem, takim jak ciężki upadek podczas uprawiania sportu lub upadek z wysokości (np. z konia). Złamania oczywiście należy wykluczyć. Choroby zapalne, które należy wziąć pod uwagę, to młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i osteochondroza kręgosłupa (choroba Scheuermanna), które mogą dotyczyć dorastających mężczyzn w dolnym odcinku piersiowym kręgosłupa (około T9) i odcinku piersiowo-lędźwiowym. Ten ostatni stan może przebiegać bezobjawowo, ale może wiązać się z bólem pleców, zwłaszcza gdy osoba się starzeje. Jest to najczęstsza przyczyna

kifoza.

Kifoza6 Kifoza to normalna krzywizna odcinka piersiowego kręgosłupa widziana z boku. Normalny zakres wynosi 20–45° (patrz RYS. 27.4). Nadmierny kąt (>45–50°) występuje przy deformacji kifotycznej. U dzieci prawdopodobna jest wrodzona przyczyna (obecna od niemowlęctwa); u nastolatków jest to zwykle spowodowane chorobą Scheuermanna lub posturalne; u dorosłych rozważ zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, a u osób starszych osteoporozę. Gruźlica kręgosłupa może spowodować poważne zniekształcenie. Dzieci ze znaczną kifozą należy skierować do rozważenia interwencji: ćwiczeń, gorsetu lub operacji.

RYSUNEK 27.4 Ilustracja kifozy, która jest mierzona przez kąt między najwyższym i najniższym nachylonym kręgiem na bocznym zdjęciu rentgenowskim

choroba Scheuermanna

Jest to strukturalna deformacja płaszczyzny strzałkowej z dominującym autosomalnym wzorem dziedziczenia wpływającym na obszary T7, 8, 9 lub T11, 12. Strona 315

Cechy kliniczne Wiek 11–17 lat Mężczyźni > kobiety Dolna część kręgosłupa piersiowego Ból w klatce piersiowej lub bezobjawowy Narastająca kifoza piersiowa w ciągu 1–2 miesięcy Zaklinowanie kręgów Ból w okolicy lędźwiowej, szczególnie przy zginaniu (tylko 20% występuje z bólem) Ścięgna podkolanowe, nie mogą dotykać palce u stóp Rozpoznanie potwierdzone zdjęciem rentgenowskim (stojąc na boku) — widoczny węzeł Schmorla i zaklinowanie przedniego trzonu kręgu

Leczenie Wyjaśnienie i wsparcie Ćwiczenia rozciągające, korekcja postawy i unikanie sportów wymagających podnoszenia i schylania się mają minimalne dowody, ale często są sugerowane7 W przypadku poważnej deformacji należy rozważyć zastosowanie gorsetu lub operacji

Młodzieńcza skolioza idiopatyczna Stopień skoliozy jest wykrywalny u 5% młodzieży.8 Zdecydowana większość krzywizn, występujących zarówno u chłopców, jak iu dziewcząt, jest łagodna i nie ma konsekwencji. Osiemdziesiąt pięć procent znaczących krzywizn w skoliozie młodzieńczej występuje u dziewcząt.8 Czynnikiem jest dziedziczenie. Najwięcej zachorowań występuje u krewnych płci żeńskiej pierwszego stopnia (12%). Deformacja skoliotyczna rozwija się około 10 roku życia. Takie krzywe pojawiają się w okresie okołopokwitaniowym, zwykle zbiegając się ze skokiem wzrostu. Test przesiewowy polega na odnotowaniu konturu pleców przy zgięciu do przodu (patrz RYS. 27.5).

RYSUNEK 27.5 Badanie przesiewowe w kierunku młodzieńczej skoliozy idiopatycznej: testowanie asymetrii poprzez zgięcie do przodu. Oglądane zza obiektu.

Test Badany stoi ze stopami równolegle i razem i pochyla się jak najdalej do przodu z wyciągniętymi dłońmi, dłońmi skierowanymi do siebie, skierowanymi między paluchami.

Badanie diagnostyczne Wystarczy jedno zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa PA w stanie wyprostowanym;9 kąt Cobba (patrz ryc. 27.6 miarka pomiarowa.

) to codzienność

RYSUNEK 27.6 Skolioza: metoda pomiaru kąta Cobba

Cele zarządzania Zachowanie dobrego wyglądu – równe ramiona i brak przesunięć tułowia Zapobieganie zwiększaniu się krzywizny w wieku dorosłym: poniżej 45° Nieuzyskanie prostego kręgosłupa na zdjęciu rentgenowskim Metody Aparat ortodontyczny:

Orteza Milwaukee (rzadko używana) z polietylenu o dużej gęstości pod pachami, którą należy nosić przez 20–22 godzin dziennie, aż do osiągnięcia dojrzałości szkieletu. Korekta chirurgiczna: zależy od krzywizny i dojrzałości szkieletu

Wytyczne dotyczące leczenia Wciąż rośnie: 20°

Strona 316

Bóle kręgosłupa w odcinku piersiowym u dorosłych Pacjenci w podeszłym wieku: ból kręgosłupa w odcinku piersiowym o podłożu mechanicznym nie występuje u osób w podeszłym wieku, chociaż dysfunkcje kręgów nadal występują dość regularnie. Jednakże, gdy osoba starsza zgłasza się z bólem w klatce piersiowej, konieczne jest bardzo staranne poszukiwanie choroby organicznej. Szczególne problemy, które należy wziąć pod uwagę to: choroba nowotworowa (np. szpiczak mnogi, płuca, prostata) osteoporoza patologiczne złamania kręgów polimialgia reumatyczna choroba Pageta (może przebiegać bezobjawowo) półpasiec

zaburzenia trzewne: choroba niedokrwienna serca, penetrujący wrzód trawienny, zaburzenia przełyku, zaburzenia dróg żółciowych

Dysfunkcja odcinka piersiowego kręgosłupa Nazywana również niespecyficznym bólem kręgosłupa w odcinku piersiowym, jest główną przyczyną bólu w wieku dorosłym i jest stosunkowo łatwa do zdiagnozowania. Jest często określany jako zespół hipomobilności klatki piersiowej z zaburzeniem powstającym w stawach międzywyrostkowych, stawach żebrowo-kręgowych i strukturze mięśniowo-więzadłowej klatki piersiowej, pojedynczo lub łącznie. Najbardziej skuteczne leczenie bolesnych dysfunkcyjnych problemów różni się w zależności od praktyków, którzy szczególnie interesują się tym obszarem. Istnieje niewiele badań i dowodów potwierdzających wielość terapii, zwłaszcza zastrzyki ogniskowe i fizjoterapię. Wielu twierdzi i składa świadectwo, że odpowiednio wykwalifikowana terapia mobilizująca i manipulacyjna zapewnia skuteczną, krótkotrwałą, czasem natychmiastową ulgę.10

Typowy profil:1 Wiek

W każdym wieku, zwłaszcza między 20 a 40 rokiem życia

Historia kontuzji

Czasami powolny lub nagły początek

Miejsce i promieniowanie

Kręgosłupowy i przykręgosłupowy — międzyłopatkowy, ramiona, boczna klatka piersiowa, przednia część klatki piersiowej, podmostkowa, grzebień biodrowy

Rodzaj bólu

Tępy, bolesny, czasami ostry; ciężkość związana z aktywnością, miejscem i postawą

Pogorszenie

Głęboki wdech, ułożenie klatki piersiowej, pochylanie się lub pochylanie, chodzenie po schodach, czynności (np. podnoszenie dzieci, ścielenie łóżek), zbyt twarde lub miękkie łóżka, długie spanie lub siedzenie

Stowarzyszenie

Chroniczna zła postawa

Potwierdzenie diagnozy

Badanie kręgosłupa, reakcja terapeutyczna na manipulacje

Management First-line management Explanation with printed information Reassurance, including spontaneous recovery likely Continued activity according to pain level Back education program

Leki przeciwbólowe, jeśli są potrzebne (np. paracetamol 1 g (o) 4 razy dziennie lub 1,33 g (o) co 8 godzin), to leczenie pierwszego rzutu. Edukacja w zakresie postawy ciała i specjalny program ćwiczeń mobilizujących, zwł. ćwiczenia wyprostu i rotacji w celu przezwyciężenia sztywności Fizjoterapia: krótki kurs mobilizacji i manipulacji kręgosłupa (jeśli to konieczne), aby pomóc w bólu i mobilności Mobilizacja i manipulacja kręgosłupa Dowody na terapie manipulacyjne łagodzące ból pleców są ogólnie rozczarowujące; dwa systematyczne przeglądy Cochrane wykazały, że prawdopodobnie nie jest on lepszy niż placebo w przypadku ostrego bólu i bardzo niewiele lepszy w przypadku bólu przewlekłego.11,12 Jednak poszczególni lekarze i pacjenci wydają się znajdować natychmiastową ulgę w bólu dzięki mobilizacji kręgosłupa lub silniejszej terapii manipulacyjnej ( stosować z najwyższą ostrożnością, zwłaszcza przy osteoporozie). Można zastosować wiele technik, wybór zależy od tego, która część pleców jest dotknięta.9

Występ dysku w odcinku piersiowym Na szczęście występ dysku w odcinku piersiowym kręgosłupa jest rzadkością. Ta zmniejszona częstość występowania jest związana z silnym działaniem szynującym klatki piersiowej. Większość wypukłości dysku występuje poniżej T9, a najczęstszą lokalizacją, zgodnie z oczekiwaniami, jest T11–12. Częstym objawem jest ból pleców i ból korzeniowy, który podąża za odpowiednim dermatomem, dlatego u osób z objawami neurologicznymi na poziomie klatki piersiowej należy wziąć pod uwagę wysunięcie krążka międzykręgowego. Może to obejmować zwiotczały obszar mięśni dolnej części brzucha. Jednak zmiany dyskowe w odcinku piersiowym kręgosłupa są podatne na kompresję rdzenia kręgowego, objawiającą się utratą czucia, nietrzymaniem moczu i objawami uszkodzenia górnego neuronu ruchowego. Dysk jest stosunkowo niedostępny dla interwencji chirurgicznej, ale można do niego dotrzeć przez klatkę piersiową z dostępu bocznego. Strona 317

Syrinx Syrinx zwykle pojawia się jako odkrycie radiologiczne w obecności bólu pleców w klatce piersiowej, kiedy w rzeczywistości może być bezobjawowy. Jest to rzadka, wypełniona płynem jama neurologiczna w obrębie rdzenia kręgowego. Zwykle jest to wada wrodzona, ale należy wykluczyć nowotwór. MRI rdzenia kręgowego definiuje problem. Wszelkie objawy zwykle pojawiają się między okresem dojrzewania a 50 rokiem życia, z powodu zespołu rdzenia środkowego (ROZDZIAŁ 51). Syrinx zwykle zaczyna się na poziomie szyjki macicy i rozciąga się w dół. Leczenie zachowawcze, ale skierowanie do specjalisty, który może rozważyć interwencję chirurgiczną, jeśli jest objawowa.

Uraz mięśnia

Urazy mięśni, takie jak łzawienie, są rzadkie w ścianie klatki piersiowej. Silne mięśnie przykręgosłupowe nie wydają się być przyczyną bólu w klatce piersiowej, ale napięcia mięśni międzyżebrowych, zębatego przedniego i mięśniowo-ścięgnistego pochodzenia mięśni brzucha mogą powodować ból. Urazy tych mięśni mogą być wywołane napadami gwałtownego kichania lub kaszlu lub przeciążeniem, np. podnosząc ciężką walizkę z górnego bagażnika.

Zaburzenia stawu łopatkowo-piersiowego13 Płaszczyzna poślizgu między łopatką a ścianą klatki piersiowej umożliwia znaczny zakres ruchu łopatki, co znacząco przyczynia się do ruchu barku. Kilka mięśni, w tym mięsień równoległoboczny, mięsień zębaty przedni i dźwigacz łopatki, pomaga stabilizować ruch łopatki i może być źródłem bólu w okolicy łopatki.

Pękanie łopatki Osoba skarży się na głośny trzask lub trzask podczas odwodzenia łopatki. Często towarzyszy mu crepitus. Ból jest odczuwany wzdłuż przyśrodkowej krawędzi łopatki. Niektórzy ludzie rozwijają nawyk („tic”) neurotycznego klikania ramieniem w przód iw tył. Podczas badania zwykle występuje uogólniona nadmierna ruchomość łopatki, nieprawidłowy ruch i tkliwość przy palpacji wzdłuż przyśrodkowej krawędzi przy pełnym odwodzeniu. Przyczyną (niezbyt często) może być podstawowa nieprawidłowość kostna, taka jak ostroga kostna na górnym brzegu łopatki lub kostniak. Zdjęcia rentgenowskie powinny obejmować widok boczny łopatki w celu wyszukania takiej możliwości.

Leczenie Wyjaśnienie i zapewnienie (jeśli zdjęcia rentgenowskie są prawidłowe) — w przeciwnym razie wykonaj resekcję wszelkich nieprawidłowości kości. Unikaj powtarzających się ruchów łopatki i ruchów „sztucznych”. Odpowiednie ćwiczenia pod okiem fizjoterapeuty. Infiltruj każdy bardzo wrażliwy obszar mięśnia (ostrożnie) za pomocą miejscowego środka znieczulającego i steroidu. Głęboki masaż do delikatnego ogniska.

Zespół łopatkowo-żebrowy Ten stan powoduje miejscowy ból i tkliwość, często ciężką, wzdłuż górnej części przyśrodkowej krawędzi łopatki, z promieniowaniem wokół ściany klatki piersiowej i obręczy barkowej do szyi. Ból jest zwykle gorszy przy długotrwałym używaniu barku pod koniec dnia. Jest powszechnie obserwowany u maszynistek, gimnastyków i innych sportowców. Jest to związane ze złą postawą. Przyczyną może być tarcie między łopatką a ścianą klatki piersiowej, skolioza, uraz i napięcie mięśniowo-powięziowe spowodowane złą postawą.

Leczenie Unikaj ruchów powodujących ból. Ćwiczenia postawy i reedukacji oraz rozciąganie łopatki. Głęboki masaż tarcia. Miejscowe wstrzyknięcia miejscowego środka znieczulającego i kortykosteroidu w tkliwy obszar.

Skrzydlenie łopatki Asymetria może nie być widoczna, dopóki pacjent nie spróbuje skurczyć przedniego zęba, pokonując opór, dociskając wyprostowaną rękę do ściany. Może wystąpić dyskomfort okołołopatkowy. Częstą przyczyną jest neurogenne porażenie mięśnia zębatego przedniego. Porażenie może wynikać z urazu nerwu piersiowego długiego (od korzeni nerwowych C5, 6, 7), takiego jak uraz szyi lub bezpośrednie uderzenie w okolicę nadłopatkową, oraz z urazu splotu ramiennego, takiego jak nadmierne noszenie ciężkich przedmiotów, silna trakcja na ramieniu lub silnej manipulacji szyjką macicy. Większość przypadków ustępuje samoistnie, chociaż może to zająć 1–2 lata.

Fibromialgia, zapalenie włókien mięśniowych i mięśniowo-powięziowe punkty spustowe Fibromialgia jest stosunkowo rzadka, ale gdy się ją napotka, stanowi ogromny problem w leczeniu. Nie należy go mylić z tak zwanym zapaleniem włóknistym lub czułymi punktami spustowymi. Zaleca się skierowanie do specjalisty z doświadczeniem w tej chorobie lub do wielodyscyplinarnej kliniki bólu w celu ostatecznego rozpoznania. Fibrositis nie jest diagnozą, ale objawem wskazującym na zlokalizowany obszar tkliwości lub bólu w tkankach miękkich, zwłaszcza w górnym odcinku piersiowym kręgosłupa. Prawdopodobnie prawie zawsze jest to wtórne do dysfunkcji górnego odcinka piersiowego lub dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa.

Mięśniowo-powięziowe punkty spustowe Jak opisali Travell i Rinzler w 1952 r.,14 punkt spustowy charakteryzuje się miejscową tkliwością mięśnia, który drga podczas stymulacji i powoduje ból rzutowany pod wpływem nacisku. Jednak w warunkach zaślepionych istnieje niewielka spójność w nauce stojącej za wiarygodną identyfikacją tych punktów.15 Niezależnie od tego, miejscowe wstrzyknięcie jest stosunkowo łatwe i bezpieczne, a osoby mogą odczuwać chwilową ulgę w bólu.

Leczenie16 Zidentyfikować punkt maksymalny bólu i wstrzyknąć 5–8 ml środka znieczulającego miejscowo (np. lignokaina/lidokaina 1%. Nie stosować kortykosteroidów) w bolący punkt (patrz RYS. 27.7. Po wstrzyknięciu należy wykonać masaż lub ćwiczenia.

RYSUNEK 27.7 Iniekcja mięśniowo-powięziowych punktów spustowych

Zespół fibromialgii17 AKA przewlekły rozlany ból niezapalny. Jej patofizjologia jest słabo poznana.

Cechy kliniczne Główne cechy diagnostyczne to:18 1. historia uogólnionego bólu (od szyi do krzyża) obejmującego wszystkie cztery kwadranty ciała

2. zmęczenie, problemy ze snem, zaburzenia poznawcze 3. ból w 11 z 18 punktów tkliwych palpacyjnych (pierwotna definicja z 1990 r.) 4. ból przez co najmniej 3 miesiące Punkty te muszą być bolesne, a nie tkliwe. Smythe i Moldofsky zarekomendowali 14 z tych punktów na mapie jako wskazówki dla zarządzania17 (patrz RYS. 27.8). Nie zidentyfikowano żadnych spójnych, wymiernych badań. Jeśli ESR/CRP są podwyższone, poszukaj alternatywnych diagnoz.

RYSUNEK 27.8 Zespół fibromialgii: typowe punkty tkliwe (mapa punktów tkliwych przedstawia 14 punktów zalecanych jako standard do badań diagnostycznych lub terapeutycznych)

Inne cechy Stosunek kobiet do mężczyzn = 4:1 Typowy początek wieku 29–37 lat: diagnoza 44–53 lata Dodatni wywiad rodzinny Zaburzenia psychiczne (np. lęk, depresja, napięciowy ból głowy, drażliwość układu pokarmowego) Strona 319

Zaburzenie to jest trudne do leczenia, a lekarz pierwszego kontaktu musi koordynować opiekę i reagować na indywidualne potrzeby w miarę ich ewolucji w czasie.18 Postępowanie wymaga znacznych wyjaśnień, wsparcia (poradnictwo) i zapewnienia. Najlepsze jak dotąd dowody potwierdzają wartość programów edukacyjnych i regularnych ćwiczeń aerobowych.18,19,20 Leczyć ból (proste środki przeciwbólowe – paracetamol) i depresję (zgłoszenie do psychologa, leki przeciwdepresyjne) na podstawie ich zalet. Rozważ skierowanie do specjalisty lub kliniki fibromialgii. Skierowanie do pokrewnych lekarzy może być bardzo przydatne. Uwaga: NLPZ i narkotyki nie przynoszą udowodnionych korzyści. Leki (często rozczarowujące, ale warte wypróbowania) Leki przeciwdepresyjne (w stosownych przypadkach o krótkotrwałym działaniu);21 zaczynać od małych, a następnie miesięcznych dawek, zgodnie z tolerancją: amitryptylina 10–50 mg (o) nocte lub dotiepina 25–75 mg (o) nocte lub duloksetyna 30 mg (o) grzywa, zwiększana do 60 mg w ciągu 2 tygodni22 Uwaga: NLPZ i narkotyki nie przynoszą udowodnionych korzyści.

Rozlana idiopatyczna hiperostoza szkieletu (DISH) DISH to kostnienie więzadłowe kręgosłupa prowadzące do postępującej sztywności i możliwego bólu w niektórych częściach. Możliwe powiązane zaburzenie metaboliczne, np. cukrzyca. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest diagnostyką różnicową. Nie ma specyficznego leczenia. Postępuj jak przy dysfunkcji kręgosłupa.

Poważne pułapki Poniższe punkty dotyczące poważnych chorób organicznych kręgów są warte powtórzenia w dalszej części

Szczegół.

Choroba przerzutowa23 Wtórne złogi w odcinku piersiowo-lędźwiowym kręgosłupa mogą być pierwszymi objawami choroby nowotworowej. Każdy pacjent w każdym wieku, u którego występuje postępujący, silny nocny ból pleców, powinien być traktowany jako guz i poddany badaniu scyntygraficznemu kości w ramach badań podstawowych. Wtórne złogi w kręgosłupie mogą prowadzić do szybkiego paraliżu z powodu zawału rdzenia kręgowego. Wiele takich przerzutów można kontrolować we wczesnych stadiach za pomocą radioterapii.

Szpiczak mnogi Osteoporotyczny zapaść trzonów kręgów należy rozpoznawać tylko po wykluczeniu szpiczaka mnogiego. Badania powinny obejmować ESR, analizę białka Bence-Jonesa i elektroforezę immunoglobulin. Wczesne leczenie szpiczaka mnogiego może utrzymać remisję tej choroby przez wiele lat i zapobiec okaleczającym złamaniom kręgów (patrz ROZDZIAŁ 17).

Zakaźne zapalenie krążka międzykręgowego, zapalenie kości i szpiku kręgów oraz ropień zewnątrzoponowy/podtwardówkowy Silny ból pleców u chorego ze zmienną temperaturą (gorączką) należy traktować jako zakaźny, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Badania powinny obejmować posiewy krwi, seryjne zdjęcia rentgenowskie i skanowanie kości jądrowej. Dwufazowe skany kości przy użyciu technetu ze skanowaniem indu lub galu w celu wykrycia kolekcji krwinek białych zwykle potwierdzają tę diagnozę. Ścisłe leżenie w łóżku z antybiotykoterapią w dużych dawkach jest zwykle lecznicze. Jeśli nie jest leczone, zapadnięcie się płytki końcowej kręgosłupa i przestrzeni międzykręgowej jest powszechne i bardzo upośledzające. Rozważ gruźlicze zapalenie kości i szpiku u osób z grupy ryzyka. Ropień nadtwardówkowy należy podejrzewać w obecności uporczywego i nasilonego bólu pleców. Opuknij kręgosłup w poszukiwaniu miejscowej tkliwości (patrz ROZDZIAŁ 20).

Kiedy skierować Uporczywy ból lub dysfunkcja — skonsultuj się z fizjoterapeutą lub specjalistą od ćwiczeń fizycznych. Dowód lub podejrzenie istnienia złowrogiej przyczyny (np. nowotwór, zakaźne zapalenie dysku/zapalenie kości i szpiku u dziecka). Podejrzenie (uporczywego) bólu sercowego lub żołądkowo-jelitowego. Znaczna młodzieńcza skolioza lub kifoza (np. choroba Scheuermanna).

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh's Patient Education 8th edition: Ćwiczenia dla kręgosłupa piersiowego Fibromialgia Skolioza

Strona 320

Wskazówki praktyczne Uczucia znieczulenia lub parestezji związane z dysfunkcjami odcinka piersiowego kręgosłupa są rzadkie. Ból pleców w klatce piersiowej jest często związany ze zmianami w odcinku szyjnym. Ból i sztywność górnej części klatki piersiowej jest częstym objawem urazu kręgosłupa szyjnego. Zespół T4 obejmujący ból w górnej i środkowej części klatki piersiowej z promieniowaniem (i towarzyszącymi parestezjami) do ramion jest dobrze udokumentowany. Objawy związane ze złamaniem kręgu trwają zwykle 3 miesiące, a ze złamaniem żebra 6 tygodni. Ból związany z niedokrwieniem mięśnia sercowego, spowodowany dławicą piersiową lub zawałem mięśnia sercowego, może powodować ból rzutowany do okolicy międzyłopatkowej odcinka piersiowego kręgosłupa. Uważaj na starą pułapkę półpaśca w odcinku piersiowym kręgosłupa, zwłaszcza u osób starszych. Rozważ szpiczaka mnogiego jako przyczynę zapadnięcia kręgu spowodowanego osteoporozą. Zbadaj ruchy pacjenta siedzącego na kanapie z rękami splecionymi za szyją. Choroby kręgosłupa o szczególnym znaczeniu w odcinku piersiowym to osteoporoza i nowotwory, natomiast zmiany krążkowe, choroby zapalne i zwyrodnieniowe (spondylozy) spotykane są rzadziej niż w przypadku kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego. Konieczne jest rozróżnienie między rdzeniowymi i sercowymi przyczynami bólu w klatce piersiowej: jedna z przyczyn może naśladować drugą. Zasadą roboczą jest uznanie przyczyny za sercową, dopóki badanie i badania nie ustalą prawdziwej przyczyny. Zawsze prześwietlaj kręgosłup piersiowy po poważnym urazie, zwłaszcza po

wypadki samochodowe, ponieważ często pomija się klinowe złamania kompresyjne (zwykle między T4 a T8). Zwykłe zdjęcie rentgenowskie, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny są bezużyteczne u pacjentów z niespecyficznym bólem krzyża w klatce piersiowej. MRI jest najbardziej odpowiednim obrazowaniem do zbadania podejrzenia poważnej patologii.

Referencje 1

Kenna C, Murtagh J. Ból pleców i manipulacja kręgosłupa (wyd. 2). Oksford: ButterworthHeinemann, 1997: 165–74.

Australijska grupa wytycznych dotyczących ostrego bólu mięśniowo-szkieletowego. Oparte na dowodach postępowanie w ostrym bólu mięśniowo-szkieletowym — przewodnik dla klinicystów. Bowen Hills, QLD: Australian Academic Press, 2004.

Johansson MS i in. Częstość występowania i rokowanie bólu środkowej części pleców w populacji ogólnej: przegląd systemowy. Eur J Ból, 2017; 21(1): 20-8.

McGuckin N. Zespół T4. W: Grieve GD, wyd. Nowoczesna Terapia Manualna Kręgosłupa. Londyn: Churchill Livingstone, 1986: 370–6.

Nakashima H. i in. Nieprawidłowe wyniki badań rezonansu magnetycznego kręgosłupa szyjnego u 1211 osób bezobjawowych. Kręgosłup, 2015 (marzec); 40(6): 392-8.

Sponsor P. 5-minutowa konsultacja ortopedyczna. Filadelfia: Lippincott, Williams i Wilkins, 2001: 184–5.

Bezalel T i in. Choroba Scheuermanna: aktualne rozpoznanie i podejście do leczenia. J Rehabilitacja układu mięśniowo-szkieletowego pleców, 2014; 27(4): 383-90.

Stephens J. Idiopatyczna skolioza młodzieńcza. Lekarz z Aust Fam, 1984; 13: 180–4.

Anonimowy. Przewodnik wielkanocnej pieczęci po ortopedii dziecięcej. Toronto: The Easter Seal Society, 1982: 64–7.

Schiller L. Skuteczność terapii manipulacyjnej kręgosłupa w leczeniu mechanicznych bólów kręgosłupa piersiowego. J Manip Physiol Ther, 2001; 24: 394–401.

Rubinstein SM i in. Terapia manipulacyjna kręgosłupa w przewlekłym bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2011; Wydanie 2.

Rubinstein SM i in. Terapia manipulacyjna kręgosłupa w przypadku ostrego bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2012; Wydanie 9.

Corrigan B, Maitland G. Praktyczna medycyna ortopedyczna. Sydney: Butterworths, 1986: 384-5.

Travell J, Rinzler SH. Mięśniowo-powięziowa geneza bólu. Studia podyplomowe Med, 1952; 11: 425–34.

Quintner J i in. Krytyczna ocena zjawiska punktu spustowego. Reumatologia, marzec 2015; 54(3): 392-9.

Simons D. Zrozumienie skutecznych terapii mięśniowo-powięziowych punktów spustowych. J Bodyw Mov Ther, 2002; 6: 81–5.

Smythe HA, Moldofsky H. Dwa wkłady w zrozumienie zespołu „fibrositis”. Bull Rheum Dis, 1977; 28: 928–31.

Guymer E, Littlejohn G. Fibromialgia. Australijski lekarz rodzinny, październik 2013; 42(10): 690-4.

Klauw DJ. Fibromialgia: przegląd kliniczny. JAMA, 2014; 311 (15): 1547–55.

Theadom A i in. Terapia umysłu i ciała dla fibromialgii. System bazy danych Cochrane Rev, 2015; Wydanie 4: Nr art. CD001980.

Fibromialgia [publikacja 2017]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2017. www.tg.org.au, dostęp: styczeń 2020.

Chappell AS i in. Roczne badanie bezpieczeństwa i skuteczności duloksetyny u pacjentów z fibromialgią. Clin J Pain, 2009; 25(5): 365-75.

Młody D, Murtagh J. Pułapki w ortopedii. Lekarz z Aust Fam, 1989; 18: 653–4.

Strona 321

28 Ból krzyża

W środę wieczorem, niosąc wiadro wody ze studni, Hannah Williams poślizgnęła się na oblodzonej ścieżce i ciężko upadła na plecy. Obawiamy się, że jej kręgosłup został uszkodzony, bo chociaż cierpi na ostry ból w nogach, nie może nimi ruszać. Biedna, dzika, piękna dziewczyna zostaje wreszcie zatrzymana w swojej dzikości. FRANCIS KILVERT 1874 Bóle krzyża stanowią co najmniej 5% zgłoszeń w ramach praktyki ogólnej. Jest to ogromny problem na całym świecie. Najczęstszą przyczyną jest niewielkie uszkodzenie tkanki miękkiej, ale pacjenci z tym schorzeniem zwykle nie szukają pomocy medycznej, ponieważ problem ustępuje w ciągu kilku dni. Postuluje się, że większość dolegliwości bólowych kręgosłupa u pacjentów zgłaszających się do lekarzy pierwszego kontaktu wynika z dysfunkcji elementów segmentu ruchomego, a mianowicie stawu międzykręgowego (z krążkiem międzykręgowym) oraz przyczepów więzadłowych i mięśniowych. Ten problem, często określany jako mechaniczny ból pleców, będzie opisywany jako dysfunkcja kręgów – ogólny termin, który obejmuje zarówno ból korzeniowy, jak i niekorzeniowy, ale także dysfunkcję stawów kręgosłupa, chociaż w większości przypadków nie można ustalić konkretnego pochodzenia. określony. Właściwe jest zatem określanie tego jako „niespecyficzny ból pleców”.1

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Ból pleców stanowi 2,6% wszystkich problemów występujących w australijskiej praktyce lekarskiej.2 W Stanach Zjednoczonych jest to najczęstsza przyczyna ograniczenia aktywności osób poniżej 45 roku życia.3 Około 85–90% populacji doświadczy pleców bólu na pewnym etapie życia, podczas gdy 70% światowej populacji doświadczy co najmniej jednego powodującego niepełnosprawność epizodu bólu krzyża w swoim życiu3. Co najmniej 50% tych osób wyzdrowieje w ciągu 2 tygodni, a 90% w ciągu 6 tygodni, ale nawroty są częste i zostały zgłoszone w 40–70% przypadków

pacjenci; 2–7% rozwija ból przewlekły.4 Najczęściej występuje u osób w wieku 30–60 lat, średnia wieku to 45 lat.5 Trudno jest przypisać konkretną patoanatomiczną przyczynę ostrego bólu pleców (być może 8–15%), 6, ale najczęstszą przyczyną jest prawdopodobnie niewielkie nadwyrężenie mięśni/więzadeł (często nie należy zgłaszać się do lekarza), a następnie dysfunkcja stawów międzykręgowych kręgosłupa („mechaniczny ból pleców”) i spondyloza (synonim choroby zwyrodnieniowej stawów i choroby zwyrodnieniowej choroba kręgosłupa). Uszkodzenia korzeni nerwowych L5 i S1 stanowią większość przypadków rwy kulszowej prezentowanych w praktyce ogólnej. Mają tendencję do prezentowania się osobno, ale mogą występować razem z masywnym występem dysku. Wypadanie krążka międzykręgowego jest przyczyną tylko w 6–8% przypadków bólu pleców3, a tylko niewielka część z nich wymaga pilnej diagnozy i leczenia chirurgicznego.

Przyczyny bólu krzyża Aby opracować kompleksowe podejście diagnostyczne, lekarz powinien dobrze rozumieć możliwe przyczyny bólu krzyża i nóg (patrz RYS. 28.1) oraz względną częstość ich objawów klinicznych. Strona 322

RYSUNEK 28.1 Istotne przyczyny bólu pleców z towarzyszącym bólem pośladków i nóg

Koncepcje anatomiczne i patofizjologiczne Badania koncentrowały się na znaczeniu uszkodzenia krążka międzykręgowego w przyczynie bólu kręgosłupa. Bardzo wiarygodną teorię przedstawił Maigne5, który proponuje istnienie w zaangażowanym segmencie ruchomym niewielkiego rozstroju międzykręgowego (MID). Definiuje go jako „ból izolowany w jednym odcinku międzykręgowym, o łagodnym charakterze, spowodowany nieznaczną przyczyną mechaniczną”. MID zawsze obejmuje jeden z dwóch stawów apofizycznych w segmencie ruchomym, inicjując w ten sposób

aktywność nocyceptywna w tylnym pierwotnym dermatomie i miotomie. Maigne zwraca uwagę, że zdolność funkcjonalna segmentu ruchomego zależy ściśle od stanu krążka międzykręgowego. Tak więc, jeśli dysk zostanie uszkodzony, wpłynie to na inne elementy segmentu.

RYSUNEK 28.2 Aktywność odruchowa z MID w segmencie ruchu międzykręgowego. Oprócz efektu miejscowego spowodowanego przerwaniem krążka (A) może wystąpić ingerencja w staw międzywyrostkowy (B) i więzadło międzykolcowe (C) prowadząca prawdopodobnie do skurczu mięśnia (D) i zmian skórnych (E) przez gałęzie tylne . Źródło: Reprodukowane za zgodą C Kenna i J Murtagh. Ból pleców i manipulacja kręgosłupa. Sydney: Butterworths, 1989

Teoretycznie każda struktura z unerwieniem nocyceptywnym może być źródłem bólu. Do takich struktur należą więzadła, powięź i mięśnie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, stawy międzykręgowe, stawy międzywyrostkowe, opony twarde i stawy krzyżowo-biodrowe7. W rzeczywistości ból może teoretycznie wynikać z dowolnej unerwionej struktury w okolicy kręgosłupa. Może być neurogenny, spondylogenny, wiscerogenny, naczyniopochodny lub rzadko psychogenny. Strona 323

Podejście diagnostyczne

Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawia TABELA 28.1 Tabela 28.1

Ból krzyża: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Dysfunkcja kręgów (niespecyficzny ból krzyża) Nadwyrężenie/skręcenie mięśniowo-więzadłowe Spondyloza (zwyrodnieniowa choroba zwyrodnieniowa stawów) Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Układ sercowo-naczyniowy: pęknięty tętniak aorty krwotok zaotrzewnowy (antykoagulanty) Nowotwory: rak szpiczaka z przerzutami trzustki Ciężkie infekcje: nadtwardówkowe zapalenie kości i szpiku kręgów ropień septyczne zapalenie krążka międzykręgowego gruźlica ropień miednicy/PID osteoporotyczne złamanie kompresyjne/inne złamanie ucisk ogona końskiego pułapki (często pomijane) spondyloartropatie: zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa reaktywne zapalenie stawów łuszczyca zapalenie jelit dysfunkcja kości krzyżowo-biodrowej kręgozmyk chromanie: neurogenne naczyniowe/zwężenie kanału kręgowego choroba Pageta

Zapalenie gruczołu krokowego Endometrioza Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja Dysfunkcja kręgosłupa ZUM Czy pacjentka próbuje mi coś powiedzieć? Całkiem prawdopodobne. Weź pod uwagę styl życia, stres, problemy w pracy, symulowanie, reakcję nawrócenia. Uwaga: uwzględniono towarzyszący ból pośladków i nóg.

Diagnoza prawdopodobieństwa7 Najczęstszą przyczyną bólu krzyża jest dysfunkcja kręgów lub ból mechaniczny, który następnie należy poddać dalszej analizie. Termin ten może obejmować napięcie mięśniowo-szkieletowe, ból dyskogenny i więzadła tylnego oraz dysfunkcję/ból facetogenny. Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lędźwiowego (spondyloza lędźwiowa) występują powszechnie w starszej grupie wiekowej. Problem ten i jedno z jego powikłań, zwężenie kanału kręgowego, stale narasta wraz ze starzeniem się społeczeństwa.

Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Ważne jest, aby wziąć pod uwagę chorobę nowotworową, zwłaszcza u osoby starszej. Istotne jest również rozważenie infekcji, takich jak ostre zapalenie kości i szpiku oraz gruźlica, które często występują u niedawnych imigrantów, zwłaszcza z Azji i Afryki Środkowej. Należy również pamiętać o rzadkim ropniu zewnątrzoponowym lub podtwardówkowym, zwłaszcza w przypadku wystąpienia gorączki (patrz ROZDZIAŁ 20). Warunki te omówiono bardziej szczegółowo w przypadku infekcji ośrodkowego układu nerwowego. W przypadku nagłego bólu lub znieczulenia, zwłaszcza gdy towarzyszą mu zmiany neurologiczne w nogach, należy rozważyć ucisk ogona końskiego z powodu masywnego wypadnięcia krążka międzykręgowego, a także krwotoku zaotrzewnowego. Ważne jest, aby zapytać pacjentów, czy przyjmują leki przeciwzakrzepowe. Patrz TABELA 28.2. Tabela 28.2

„Czerwona flaga” wskazuje na poważne stany bólowe krzyża8

Wiek >50 lat lub 37,8°C Stały ból – w dzień iw nocy, zwł. silny ból nocny Niewyjaśniona utrata masy ciała

Objawy w innych systemach, np. kaszel, guz piersi Poważny uraz; czasami łagodny uraz Cechy spondyloartropatii, np. zapalenie stawów obwodowych (np. wiek 12 tygodni): korzystne – ćwiczenia pleców, multidyscyplinarny program leczenia możliwe korzyści – utrata masy ciała, leki przeciwbólowe, NLPZ, iniekcje punktów spustowych, mobilizacja/manipulacja kręgosłupa Strona 332

Radikulopatia Ból korzeniowy, spowodowany uciskiem korzenia nerwu przez wysunięcie krążka międzykręgowego (najczęstsza przyczyna), guzem lub zwężonym otworem międzykręgowym, zazwyczaj powoduje ból nogi związany z dermatomem i miotomem unerwionym przez ten korzeń nerwowy. Ból nóg może występować samodzielnie bez bólu pleców i może znacznie różnić się intensywnością. Dwa korzenie nerwowe, które odpowiadają za większość tych problemów, to L5 i S1, a najczęstszym uszkodzeniem dysku jest L4–5, a tuż za nim L5–S1. Dysk może być ograniczony, wytłoczony lub sekwestrowany. Większość ustabilizuje się z czasem (6–12 tygodni). Postępowanie opisano na końcu tego rozdziału oraz w punkcie „Rwa kulszowa” (patrz ROZDZIAŁ 55).

Kręgozmyk Kręgozmyk występuje u około 5% populacji, ale nie u wszystkich występują objawy. Ból jest spowodowany skrajnym rozciągnięciem więzadeł międzykolcowych lub korzeni nerwowych. Początek bólu pleców u wielu z tych osób jest spowodowany równoczesną degeneracją dysku, a nie problemem mechanicznym. Ból zwykle nasila się podczas długotrwałego stania, chodzenia i ćwiczeń. Badanie fizykalne jest dość diagnostyczne. Badanie fizykalne (znaczące): sztywny chód kaczkowaty, zwiększona lordoza lędźwiowa, zgięte ułożenie kolana, bolesny wydatny wyrostek kolczysty „ześlizgniętych” kręgów, ograniczone zgięcie, napięcie lub skurcz ścięgna podkolanowego.

)

RYSUNEK 28.8 Kręgozmyk: ilustrujący przesunięcie do przodu jednego kręgu na drugim

Postępowanie Ten problem niestabilności można złagodzić poprzez złagodzenie objawów poprzez nakłanianie pacjentów do przestrzegania ścisłego programu ćwiczeń zginających przez co najmniej 3 miesiące. Celem jest „szynkowanie” własnego kręgosłupa poprzez wzmacnianie mięśni brzucha i kręgosłupa. Należy unikać wyprostu kręgosłupa, zwłaszcza przeprostu. Trakcja grawitacyjna może pomóc. Należy unikać stosowania gorsetów lędźwiowych lub operacji (w celu zespolenia kręgosłupa), chociaż jest to właściwe w kilku ciężkich, trudnych do leczenia przypadkach.

Spondyloza lędźwiowa Spondyloza lędźwiowa, znana również jako zwyrodnieniowa choroba zwyrodnieniowa stawów lub choroba zwyrodnieniowa stawów, jest częstym problemem związanym ze zużyciem, które może wynikać z dysfunkcji kręgów, zwłaszcza po poważnym uszkodzeniu i zwyrodnieniu dysku. Sztywność dolnej części pleców jest główną cechą spondylozy lędźwiowej. Chociaż większość ludzi żyje i radzi sobie z tym problemem, może wystąpić postępujące pogorszenie, prowadzące do podwichnięcia stawów międzywyrostkowych. Późniejsze zwężenie kanału kręgowego i otworu międzykręgowego prowadzi do zwężenia kanału kręgowego (patrz FIG. 28.9).

RYSUNEK 28.9 Spondyloza lędźwiowa ze zwyrodnieniem krążka międzykręgowego i stawu międzykręgowego prowadząca do zwężenia kanału kręgowego i otworu międzykręgowego (zwężenie kanału kręgowego) Strona 333

Kierownictwo

Podstawowe leki przeciwbólowe (w zależności od reakcji i tolerancji pacjenta) NLPZ (rozsądne stosowanie) Właściwa równowaga między lekką aktywnością a odpoczynkiem Program ćwiczeń i hydroterapia (jeśli jest dostępna) — nadzór fizjoterapeutyczny Pomocna może być regularna terapia mobilizująca Rozważ próby elektroterapii, takiej jak TENS Rozważ operację odbarczającą kręgosłupa zwężenie kanału (patrz ROZDZIAŁ 55

)

Spondyloartropatie Seronegatywne spondyloartropatie to grupa schorzeń charakteryzujących się zajęciem stawów krzyżowo-biodrowych ze wstępującym zapaleniem stawów kręgosłupa i objawami pozardzeniowymi, takimi jak zapalenie skąpostawowe i entezopatie (patrz ryc. 28.10; patrz ROZDZIAŁ 25). Ból i sztywność, które są charakterystycznymi objawami zajęcia kręgosłupa, są typowe dla choroby zapalnej: mianowicie nasila się rano, może wystąpić w nocy i raczej poprawia się niż pogarsza podczas ćwiczeń.

RYSUNEK 28.10 (a) Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i łuszczyca: główne obszary docelowe kręgosłupa i stawów obwodowych oraz żeber, (b) Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego: główne obszary docelowe enteropatii. Reaktywne zapalenie stawów atakuje tylko kręgosłup lędźwiowy i stawy krzyżowo-biodrowe. Główne schorzenia z tej grupy to zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów oraz choroby zapalne jelit. Stąd tak ważne jest poszukiwanie historii łuszczycy, biegunek, wydzieliny z cewki moczowej, chorób oczu i epizodów zapalenia stawów w innych stawach.

Leczenie Im wcześniej rozpocznie się leczenie, tym lepsze perspektywy; rokowanie jest zwykle dobre (patrz wcześniej w rozdziale). Skonsultuj się z konsultantem w sprawie wspólnej opieki. Podstawowe cele leczenia to:

zapobieganie zrośnięciu kręgosłupa w nieprawidłowej pozycji łagodzenie bólu i sztywności utrzymanie optymalnej ruchomości kręgosłupa

Choroba nowotworowa Ze względu na rokowanie i wpływ opóźnionej diagnozy na leczenie, ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie choroby nowotworowej i innych zmian zajmujących przestrzeń. Jeśli chodzi o cechy neurologiczne, zajęty może być więcej niż jeden korzeń nerwowy, a główne objawy neurologiczne mogą być obecne bez silnego bólu korzeni. Objawy neurologiczne będą postępowały. Jeśli potwierdzono chorobę nowotworową i wykluczono szpiczaka, należy szukać sześciu głównych pierwotnych nowotworów złośliwych, które dają przerzuty do kręgosłupa (patrz ryc. 28.11). Jeśli kość jest sklerotyczna, rozważ wtórne zmiany prostaty, niektóre wtórne zmiany piersi lub chorobę Pageta.

RYSUNEK 28.11 Ważne pierwotne nowotwory dające przerzuty do kręgosłupa. Zwróć uwagę na różnicę między przerzutami sklerotycznymi i osteoporotycznymi; szpiczak mnogi powoduje również zmiany osteoporotyczne.

Nieorganiczny ból pleców Podobnie jak ból głowy, ból pleców jest objawem leżącego u jego podłoża funkcjonalnego, organicznego lub psychologicznego

nieład. Zaabsorbowanie organicznym podłożem objawów może prowadzić do poważnych błędów w ocenie bólu kręgosłupa. Każdy wrażliwy i bolący obszar ciała podlega zaostrzeniu przez czynniki emocjonalne. Osoby z depresją są na ogół mniej demonstracyjne niż osoby z ekstremalnym lękiem i zaburzeniami konwersyjnymi oraz symulantami, więc łatwiej jest omyłkowo przeoczyć nieorganiczne podłoże ich problemu. W stosownych przypadkach rozsądna może być próba stosowania leków przeciwdepresyjnych przez co najmniej 3 tygodnie i dość często następuje pozytywna reakcja z ulgą w bólu pleców. Nieuwzględnienie czynników psychologicznych w ocenie bólu krzyża może prowadzić do poważnych błędów diagnostycznych i terapeutycznych. Każdy przypadek bólu pleców stanowi stymulujące ćwiczenie w diagnostyce różnicowej. Porównanie cech organicznych i nieorganicznych przedstawiono w TABELI 28.5.

Tabela 28.5

Porównanie ogólnych cech klinicznych bólu krzyża pochodzenia organicznego i nieorganicznego9

Prezentacja

Zaburzenia organiczne Odpowiednie

Ból

Zlokalizowane

Dwustronny / rozlany Sacrococcygeal

Promieniowanie bólu

Odpowiedni pośladek, określone miejsca

Nieodpowiedni przód nogi/cała noga

Wzór czasu

Czasy bez bólu

Stały, ostry lub przewlekły

Parestezje/znieczulenie

Punkty skórne z palcem

Może być cała noga Pokazy z rękami

Odpowiedź na leczenie

Zmienna Opóźniona korzyść

Pacjent często odmawia leczenia Początkowa poprawa (często dramatyczna), a następnie pogorszenie (zwykle w ciągu 24 godzin)

Objawy

Oznaki

Zaburzenia nieorganiczne Często dramatyczne

Obserwacja

Odpowiednio strzeżony

Nadmierna reaktywność pod kontrolą Niespójne

Czułość

Zlokalizowane na odpowiednim poziomie

Często niewłaściwy poziom Odsuwa się od palca sondującego

Czułość przestrzenna (Magnuson)

Spójny

Niespójny

Aktywne ruchy

Wpływ na określone ruchy

Często dotyczy to wszystkich ruchów

Próba obciążenia osiowego

Brak bólu pleców (zwykle)

Ból pleców

Test „rozproszenia” lustrzanki

Spójny

Niespójny

Uczucie

skórne

Nieanatomiczne „skarpety” lub „pończochy”

Silnik

Odpowiedni miotom

Grupy mięśni (np. nogi „zapadają się”)

refleks

Odpowiedni Może być przygnębiony

Energiczna nadpobudliwość

Strona 335

Ocena bólu wymaga pełnego zrozumienia pacjenta. Trzeba być świadomym swojego rodzaju pracy, rekreacji, sukcesów i porażek; i należy powiązać tę informację ze stopniem niesprawności przypisywanym bólowi pleców. Pacjenci z psychogennymi bólami kręgosłupa, zwłaszcza bardzo niespokojni, mają tendencję do nadmiernego podkreślania swojego problemu. Zwykle mają charakter demonstracyjny, ręce są używane do wskazywania różnych bolesnych obszarów prawie bez podpowiedzi. Występuje rozlana tkliwość nawet przy najlżejszym dotyku, a niepełnosprawność fizyczna jest nieproporcjonalna do rzekomych objawów. Dystrybucja bólu jest często nietypowa dla każdego dermatomu, a odruchy są prawie zawsze nadpobudliwe. Należy pamiętać, że pacjenci z psychogennym bólem pleców – na przykład depresją i zaburzeniami konwersyjnymi – z pewnością odczuwają ból pleców i nie wpadają w pułapki zastawione na symulanta. Zatwierdzone narzędzie do stratyfikacji ryzyka, takie jak STarT Back Screening Tool (SBST), może być użyte do ilościowego określenia ryzyka psychospołecznego dla poziomu bólu lub niepełnosprawności jako niskiego, średniego lub wysokiego w celu ukierunkowania rokowania i leczenia.10

Możliwości leczenia bólu pleców

Ogólne aspekty postępowania1,8 Celem leczenia jest zmniejszenie bólu, utrzymanie funkcji oraz zminimalizowanie niesprawności i absencji w pracy, a co najważniejsze, ryzyka przewlekłości choroby. Porady, aby pozostać aktywnym. Dowody z randomizowanych badań kontrolowanych potwierdzają, że u osób z ostrym bólem krzyża zalecenie pozostania aktywnym przyspiesza powrót do zdrowia, zmniejsza przewlekłą niepełnosprawność i skutkuje krótszym czasem wolnym od pracy w porównaniu z leżeniem w łóżku lub zwykłą opieką8. Zachęcaj osobę do pozostania w pracy lub wrócić wcześniej, jeśli to możliwe. Ruszaj się pomimo dyskomfortu.9 Opiekuńczy i kompetentny terapeuta. Dowody potwierdzają pozytywną wartość edukacji i zapewnienia ze strony pewnego siebie, wspierającego i kompetentnego terapeuty. Edukacja pacjenta. Odpowiednie materiały edukacyjne prowadzą do jasnego wglądu w przyczyny i nasilenie dolegliwości kręgosłupa oraz strategie radzenia sobie. Może to być elementem terapii poznawczo-behawioralnej (jeśli zostanie to uznane za właściwe). Strona 336 Ciepło. Termografia jest korzystna. Ciepło w postaci worków rozgrzewających, gorących flaneli i podobnych metod może być korzystne, zwłaszcza w pierwszych 2–4 tygodniach ostrego bólu krzyża. Małe próby z użyciem zimnych aplikacji były niejednoznaczne.12 Dowody wskazują, że ciepło jest skuteczniejsze niż placebo w łagodzeniu bólu. 8 ćwiczeń. Wczesny stopniowy program ćwiczeń, gdy tylko ustąpi ostra faza, ma uzasadnione dowody wspierające go w podstawowej opiece zdrowotnej.13 Wszystkie formy ćwiczeń (prostowanie, zginanie i ćwiczenia izometryczne) wydają się być równie skuteczne (patrz RYS. 28.12). Nadzorowane pływanie to doskonała aktywność w przypadku schorzeń kręgosłupa. Optymalny jest nadzór fizjoterapeuty.

RYSUNEK 28.12 Przykłady ćwiczeń na ból krzyża: (a) ćwiczenie obrotowe, (b) ćwiczenie zginające Badania potwierdzają stosowanie ćwiczeń w przypadku przewlekłego bólu pleców, a nie ostrego bólu.4

Środki farmakologiczne Podstawowe środki przeciwbólowe14

Dowody wskazują, że paracetamol jest nieskuteczny w przypadku niespecyficznego bólu krzyża.15 Jednak poszczególni pacjenci mogą odczuwać korzyści i ze względu na to i ze względu na profil bezpieczeństwa można rozważyć próbę paracetamolu, jeśli NLPZ są przeciwwskazane lub nieskuteczne. 8

NLPZ14 W przeglądach systematycznych NLPZ wypadają nieco lepiej niż paracetamol, wykazując pewną poprawę w zakresie bólu i niepełnosprawności w porównaniu z placebo.16 Mogą być szczególnie przydatne w przypadku klinicznych objawów stanu zapalnego, zwłaszcza w przypadku spondyloartropatii, ciężkiej spondylozy i ostrego bólu korzeniowego, przeciwdziałać podrażnieniom korzeni nerwowych. Wydaje się, że różne NLPZ (w tym inhibitory COX-2) mają mniej więcej taką samą skuteczność.

Leki zwiotczające mięśnie Leki zwiotczające mięśnie (benzodiazepiny, np. diazepam lub baklofen) są skuteczne w leczeniu niespecyficznego bólu krzyża.17 Jednak częste działania niepożądane (sedacja, objawy neurologiczne, uzależnienia) wymagają ich stosowania z ostrożnością i przez krótki czas tylko okresy.

Opioidy8,14 Rola opioidów jest ograniczona, ponieważ potencjalne ryzyko przewyższa wszelkie korzyści związane z kontrolą bólu. Nie są zalecane, ale można je rozważyć, gdy paracetamol i NLPZ nie są zalecane lub nie są w stanie zapewnić kontroli bólu.

Techniki iniekcji Wstrzyknięcie w punkt spustowy Istnieją ograniczone dowody (np. próba wstrzyknięcia w najbardziej bolesną część przyśrodkowego grzebienia biodrowego), że wstrzyknięcia środka miejscowo znieczulającego mogą być skuteczne w przypadku stosunkowo odosobnionych punktów przy użyciu 5–8 ml środka miejscowo znieczulającego.18

Chymopapaina Ten enzym jest zalecany w leczeniu ostrej przepukliny jądrowej, która jest nadal nienaruszona. Wskazania do discektomii chirurgicznej są podobne. Jednak badania pokazują, że chociaż jest bardziej skuteczny niż placebo, jest mniej skuteczny niż dyscektomia chirurgiczna.19

Iniekcja stawu twarzowego Iniekcja kortykosteroidów pod wzmocnieniem radiologicznym jest szeroko stosowana w niektórych klinikach. Procedura jest delikatna i wymaga specjalistycznej wiedzy. Najlepsze jak dotąd dowody nie potwierdzają stosowania tych zastrzyków.18

Zastrzyki zewnątrzoponowe

W przypadku bólu przewlekłego, zwłaszcza bólu korzeni nerwowych, czasami stosuje się zastrzyki środka miejscowo znieczulającego z kortykosteroidami lub bez. Najnowszy przegląd Cochrane wskazuje, że kortykosteroidy nie różnią się od zastrzyków placebo, a miejscowe środki znieczulające nie były badane razem z placebo.18 Jeśli zostanie wybrana, rozsądną opcją jest wstrzyknięcie zewnątrzoponowe ogonowe (przez-krzyżowe) w uporczywej rwie kulszowej przy użyciu 15 ml tylko środka znieczulającego miejscowo o połowie mocy (np. 0,25% bupiwakainy) (patrz FIG. 28.13). Strona 337

RYSUNEK 28.13 Wstrzyknięcie zewnątrzoponowe ogonowe: igła powinna leżeć swobodnie w przestrzeni i znajdować się z dala od worka opony twardej

Fizjoterapia Najlepszą formą fizjoterapii są ćwiczenia aktywne (patrz RYS.28.12a, b

Pasywne rozciąganie kręgosłupa w końcowym zakresie jest bezpieczną i skuteczną metodą (patrz RYS. 28.14). Mobilizacja kręgosłupa to delikatny, powtarzalny, rytmiczny ruch w zakresie ruchu stawu. Jest to bezpieczne i umiarkowanie skuteczne, będące odmianą rozciągania.

RYSUNEK 28.14 Technika rozciągania kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego (w przypadku bólu prawostronnego): technika tradycyjna. Ilustracja pokazuje kierunek linii siły. Źródło: Reprodukowane za zgodą C Kenna i J Murtagh. Ból pleców i manipulacja kręgosłupa. Sydney: Butterworths, 1989

Manipulacja kręgosłupa to pchnięcie z dużą prędkością w końcowym zakresie stawu. Wydaje się, że zapewnia szybszą reakcję, ale wymaga większych umiejętności. Dowody są sprzeczne, ale może być skuteczny w przypadku nieskomplikowanego dysfunkcyjnego bólu krzyża (bez bólu korzeniowego), zwłaszcza bólu ostrego (patrz RYS. 28.15).4,8 W przewlekłym bólu krzyża regularne manipulacje kręgosłupa powodują niewielką poprawę jeden miesiąc, który znika po sześciu miesiącach.20 Działania niepożądane są rzadkie, ale mogą być poważne.

RYSUNEK 28.15 Manipulacja rozciąganiem kręgosłupa lędźwiowego: ilustracja specyficznej techniki dla poziomu L4–5 ze strzałkami wskazującymi kierunek przyłożonej siły Źródło: Reprodukowano za zgodą C Kenna i J Murtagh. Ból pleców i manipulacja kręgosłupa. Sydney: Butterworths, 1989

Inne metody leczenia Ponieważ ból pleców jest tak powszechny, tak frustrujący i pozornie tak odporny na większość metod leczenia, z wyjątkiem upływu czasu, istnieje szeroki wachlarz sugerowanych terapii, które nie są poparte niezależnymi dowodami. Nielicznym „udowodniono”, że nie działają (to udowodnienie wymaga ogromnego wysiłku), ale lekarz pierwszego kontaktu, który je popiera, powinien mieć świadomość, że polegają bardziej na anegdocie niż na nauce. Tam, gdzie korzyści są marginalne lub nie istnieją, ważne jest, aby preferować bezpieczniejsze, tańsze interwencje niż te, które wymagają znacznego czasu, pieniędzy lub ryzyka. Hydroterapia Trakcja (niewielki wpływ lub brak wpływu)21 TENS Terapeutyczne ultradźwięki Iniekcja stawu twarzowego Blokada korzenia nerwu tylnego (gałąź przyśrodkowa) z odnerwieniem lub bez (przez krioterapię lub radiofrekwencję) Wertebroplastyka przezskórna (wstrzyknięcie cementu kostnego w złamany kręg w osteoporozie)

Masaż głęboki (w połączeniu z mobilizacją i manipulacją) Akupunktura (ostra: brak objawów, przewlekła: oznaki krótkotrwałej ulgi)22 Biofeedback Metody grawitacyjne (terapia domowa)

Strona 338

Ortezy lędźwiowe (nie zapobiegają bólowi; sprzeczne badania dotyczące łagodzenia bólu)23

Wytyczne dotyczące postępowania w przypadku schorzeń odcinka lędźwiowo-krzyżowego (podsumowanie) Leczenie „mechanicznego” bólu pleców zależy od przyczyny. Ponieważ większość problemów ma charakter mechaniczny i istnieje tendencja do naturalnego rozwiązania, zachowawcze postępowanie jest całkiem odpowiednie. Zasada jest następująca: „jeśli pacjenci z niepowikłanym bólem pleców nie otrzymają żadnego leczenia, jedna trzecia wyzdrowieje w ciągu tygodnia, a po 3 tygodniach stan prawie wszystkich pozostałych dwóch trzecich ulegnie poprawie”.24,25 Lekarze powinni mieć jasną -plan zarządzania cięciem ze stanowczym, precyzyjnym, uspokajającym i konserwatywnym podejściem klinicznym. Problemy można podzielić na kategorie ogólne, dla których przedstawiono podsumowane protokoły leczenia. Ból ostry = ból mniejszy niż 6 tygodni Ból podostry = ból 6–12 tygodni Ból przewlekły = ból dłuższy niż 12 tygodni

Ostry ból krzyża8 Powszechny problem bólu krzyża spowodowany dysfunkcją stawu międzywyrostkowego i/lub ograniczonym uszkodzeniem krążka międzykręgowego zwykle dobrze reaguje na następującą terapię wspomagającą (patrz ramka). Typowy pacjent jest w wieku 20–55 lat, czuje się dobrze i nie odczuwa promieniowania bólu poniżej kolana.25,26 Większość z tych pacjentów może spodziewać się względnego ustąpienia bólu w ciągu 14 dni i powrotu do pracy wcześniej (niektórzy nie może tęsknić za pracą i należy do tego zachęcać).

Leczenie nieswoistego ostrego bólu krzyża (podsumowanie)27 Wyjaśnienie i zapewnienie o braku dowodów na poważne uszkodzenie lub chorobę; terapia poznawczo-behawioralna

Program edukacji pleców Zachęcanie do wykonywania normalnych codziennych czynności, w tym pracy, oraz branie odpowiedzialności za własne zarządzanie Opcjonalne nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLPZ) Zalecanie ćwiczeń (o ile nie pogarszają) Fizjoterapia: rozciąganie dotkniętego segmentu, rozważ mobilizację lub manipulację kręgosłupa (jeśli nie przeciwwskazania)8,14,25 Kontrola za około 5 dni (prawdopodobnie najlepszy czas na rozważenie fizjoterapii) Wstępne badanie nie jest wymagane

Rwa kulszowa z bólem krzyża lub bez Rwa kulszowa jest bardziej złożonym i długotrwałym problemem do leczenia, ale większość przypadków ustępuje stopniowo w ciągu 12 tygodni (patrz ROZDZIAŁ 55). Leczenie zachowawcze jest zwykle zalecane w ciągu pierwszych 6–8 tygodni.

Ostre 8 Wyjaśnienie i uspokojenie Program edukacji pleców Jak najszybciej wznowić normalną aktywność Regularne nieopioidowe leki przeciwbólowe z przeglądem, gdy pacjent mobilizuje NLPZ przez 10–14 dni, a następnie zaprzestać i ponownie zweryfikować (dowody niskiej jakości na łagodną poprawę, ale z działaniami niepożądanymi) 28 Jeśli silny ból nie ustępuje, dodaj lek opioidowy, który działa dobrze dla pacjenta, taki jak tapentadol SR 50 mg (o) bd, jeśli to konieczne, do krótkotrwałego stosowania27 Chodzenie i pływanie Cotygodniowa lub 2-tygodniowa kontrola Rozważ: kurs kortykosteroidy na bardzo silny ból,8 np. prednizolon 50 mg przez 5 dni, następnie 25 mg przez 5 dni, stopniowo zmniejszając się do łącznie 3 tygodni. Lub

30 mg grzywy dziennie przez 3 tygodnie, zmniejszając się do 0 w ciągu następnych 2 tygodni (skuteczność nie została jasno określona)

Przewlekła Zapewnienie, że problem ustąpi (zakładając, że nie występują poważne wady neurologiczne) Rozważ znieczulenie zewnątrzoponowe (jeśli reakcja jest powolna) Zbadaj objawy depresyjne: rozważ zwiększenie dawki amitryptyliny 10–25 mg (o) nocte do maksymalnej dawki 75–100 mg lub duloksetyny Uwaga: Ważna kontrolowana prospektywna badanie porównujące leczenie chirurgiczne i zachowawcze u pacjentów z rwą kulszową przez 10 lat wykazało, że w grupie chirurgicznej nastąpiła znaczna ulga w przypadku rwy kulszowej przez 1–2 lata, ale nie dłużej niż po tym czasie. Po 10 latach obie grupy miały takie same wyniki, w tym deficyty neurologiczne.29 Chirurgia ma ograniczoną rolę.

Dysfunkcja krzyżowo-biodrowa Patrz ROZDZIAŁ 55

Przewlekły ból pleców Podstawowe postępowanie z pacjentem z niepowikłanym przewlekłym bólem pleców powinno uwzględniać następujące opcje: program edukacji pleców i stałe wsparcie zachęcanie do normalnej aktywności program ćwiczeń redukcja stresu oparta na uważności (oparta na dowodach) paracetamol (np. 500 lub 665 mg (o) co 8 godzin), chociaż nie testowano w żadnym RCT NLPZ przez 14 dni (zwłaszcza jeśli stan zapalny, tj. mobilizacja lub manipulacja (co najmniej trzy terapie) — jeśli nie ma przeciwwskazań19,31 (niska jakość danych), należy rozważyć podejście multidyscyplinarnego zespołu rehabilitacyjnego lub „szkołę wsteczną” (ale dowody ponownie sugerują tylko niewielką poprawę)32

Ogólne wytyczne dotyczące interwencji chirurgicznej w radikulopatii Bezwzględnie Zaburzenia kontroli pęcherza/jelit; zmiany czucia krocza Postępujące zaburzenia ruchowe (np. znaczne opadanie stopy, osłabienie mięśnia czworogłowego) Względny Ciężki, długotrwały ból lub ból powodujący niepełnosprawność Niepowodzenie leczenia zachowawczego z uporczywym bólem (problem trwałego uszkodzenia nerwów) Jeśli spełnione są wszystkie cztery z następujących kryteriów:8 ból nóg ból równy lub gorszy od bólu pleców dodatni test uniesienia prostej nogi brak odpowiedzi na leczenie zachowawcze po 4–6 tygodniach badanie obrazowe wykazuje zmianę odpowiadającą objawom

Zapobieganie dalszemu bólowi pleców Pacjentów należy poinformować, że stały program opieki nad plecami powinien zapewniać im doskonałe perspektywy. Profilaktyka obejmuje: edukację na temat pielęgnacji pleców, w tym wskazówki dobrego laika złote zasady życia: jak podnosić, siedzieć, zginać się, uprawiać sport itp. program ćwiczeń: program dostosowany do pacjenta

Kiedy kierować Pilne skierowanie Mielopatia, zwłaszcza ostry zespół ucisku ogona końskiego Ciężka radikulopatia z postępującym deficytem neurologicznym

Złamania kręgosłupa

Inne skierowania Oporne zwężenie kanału kręgowego Nowotwór lub infekcja Niezdiagnozowany ból pleców Choroba Pageta Utrzymujący się ból trwający 3 miesiące bez jasno określonej przyczyny

Wskazówki dotyczące ćwiczeń Ból pleców związany z postawą, nasilający się podczas ruchu i siedzenia oraz ustępujący podczas leżenia, jest spowodowany dysfunkcją kręgów, a zwłaszcza przerwaniem krążka międzykręgowego. Ból spowodowany większością zmian dyskowych zwykle ustępuje po odpoczynku. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie mają ograniczone zastosowanie, zwłaszcza u młodszych pacjentów, i mogą wyglądać normalnie w wypadaniu krążka międzykręgowego. Pamiętaj o możliwości depresji jako przyczyny bólu pleców; jeśli podejrzewasz, rozważ próbę z lekami przeciwdepresyjnymi. Jeśli ból pleców utrzymuje się, być może nasila się podczas nocnego leżenia w łóżku, należy rozważyć chorobę nowotworową, chorobę depresyjną lub inne choroby ogólnoustrojowe. Ból, który nasila się podczas stania i chodzenia, ale ustępuje po siedzeniu, jest prawdopodobnie spowodowany kręgozmykiem. Jeśli ból i sztywność są obecne po przebudzeniu i trwają dłużej niż 30 minut po aktywności, rozważ stan zapalny. Unikaj stosowania silnych leków przeciwbólowych (zwłaszcza opioidów) w jakimkolwiek przewlekłym nienowotworowym stanie bólowym. Obustronny ból pleców jest bardziej typowy dla chorób ogólnoustrojowych, podczas gdy ból jednostronny jest typowy dla przyczyn mechanicznych. Ból pleców w spoczynku i poranna sztywność u młodej osoby wymagają dokładnego zbadania: rozważ zapalenie, takie jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i reaktywne zapalenie stawów. Uszkodzenie dysku L5 – S1 może obejmować zarówno korzenie L5, jak i S1. Jednak połączone L5

a zmiany korzeniowe S1 nadal należy traktować z podejrzliwością (np. rozważyć nowotwór złośliwy). Duży centralny występ krążka międzykręgowego może powodować objawy ze strony pęcherza moczowego, takie jak nietrzymanie moczu lub zatrzymanie moczu. Ból krzyża o bardzo nagłym początku z miejscowym skurczem i ochronnym odchyleniem bocznym może wskazywać na zespół stawu międzywyrostkowego. Krążki T12-L1 i L1-2 są dyskami bólu pachwiny. Dysk L4-5 jest dyskiem bólu pleców. Krążek L5 – S1 to dysk bólu nogi. Poważne ograniczenie SLR (zwłaszcza poniżej 30°) wskazuje na wypadnięcie dysku lędźwiowego. Pomocny jest program profilaktyki dysfunkcyjnego bólu pleców oparty na świadomości dbania o plecy i ćwiczeniach. Pamiętaj, że większość problemów z plecami ustępuje w ciągu kilku tygodni, więc unikaj nadmiernego leczenia.

Strona 340

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh's Patient Education 8. wydanie: Ćwiczenia na ból pleców w dolnej części pleców Rwa kulszowa Spondyloza

Referencje 1

Australijska grupa wytycznych dotyczących ostrego bólu mięśniowo-szkieletowego. Oparte na dowodach postępowanie w ostrym bólu mięśniowo-szkieletowym: przewodnik dla klinicystów. Bowen Hills: australijska prasa akademicka, 2004.

Cooke G i in. Wspólne prezentacje ogólnych praktyk i częstotliwość publikacji. Lekarz z Aust Fam, 2013; 42(1): 65-8.

Sloane P, Slatt M, Baker R. Podstawy medycyny rodzinnej. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988: 228-35.

Barton S., wyd. Dowody kliniczne. Londyn: BMJ Publishing Group, 2001: 772–87.

Aktas I, Akgun K. Zespół połączenia piersiowo-lędźwiowego. Bogazici Tip Dergisi, 2014; (1): 129–31. (Więcej informacji można znaleźć w Maigne R. Manipulation of the spine. W: Basmajian JV, red. Manipulation, Traction and Massage. Paris: RML, 1986: 71–96.)

Wheeler LP, Karran EL, Harvie DS. Ból krzyża: czy możemy złagodzić nieumyślne psycho-behawioralne szkody związane z obrazowaniem kręgosłupa? Aust J Gen Pract, wrzesień 2018; 47(9). Dostępne z: https://www1.racgp.org.au/ajgp/2018/september/low-back-pain, dostęp w marcu 2021 r.

Bardin LP, King P, Maher CG. Segregacja diagnostyczna w przypadku bólu krzyża: praktyczne podejście do podstawowej opieki zdrowotnej. Med J Aust, 2017; 206(6): 268-73.

Ból krzyża [publikacja 2017]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2017. www.tg.org.au, dostęp: wrzesień 2019.

Kamper SJ, Maher CG, Buchbinder R. Niespecyficzny ból krzyża: początkowo radzi sobie z zapewnieniem, aktywnością i analgezją. Współczesna medycyna, czerwiec 2013: 19–35.

Hill JC i in. Porównanie stratyfikacji zarządzania podstawową opieką zdrowotną w przypadku bólu krzyża z aktualną najlepszą praktyką (STarT Back): randomizowana kontrolowana próba. Lancet, 2011; 378: 1560-71.

Rubinstein SM i in. Terapia manipulacyjna kręgosłupa w przypadku ostrego bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2012; Wydanie 9: CD008880.

Francuski SD i in. Powierzchowne ciepło lub zimno w przypadku bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2006; Wydanie 1: CD004750.

Hayden J i in. Terapia ruchowa w leczeniu niespecyficznego bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2005; Wydanie 3: CD000335.

ChouR i in. Nieinwazyjne metody leczenia bólu krzyża. Agencja Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej 2016. Dostępne na stronie: www. Effectivehealthcare.ahrq.gov, dostęp 23 maja 2018 r.

Saragiotto BT i in. Paracetamol na ból krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2016; Wydanie 6: CD012230.

van der Gaag WH i in. Niesteroidowe leki przeciwzapalne w ostrym bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2020; Wydanie 4: CD013581.

van Tulder MW i in. Leki zwiotczające mięśnie w niespecyficznym bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2003; Wydanie 2: CD004252.

Staal JB i in. Terapia iniekcyjna w podostrym i przewlekłym bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2008; Wydanie 3: CD001824.

Gibson JNA i in. Operacja wypadnięcia dysku lędźwiowego. System bazy danych Cochrane Rev, 2002; Wydanie 2: Numer artykułu CD001350.

Rubinstein SM i in. Korzyści i szkody terapii manipulacyjnej kręgosłupa w leczeniu przewlekłego bólu krzyża: przegląd systematyczny i metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych. BMJ, 2019; 364: l689.

Wegnera I i in. Trakcja w przypadku bólu krzyża z rwą kulszową lub bez. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2013; Wydanie 8: CD003010.

Furlan AD i in. Akupunktura i suche igłowanie w bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2005; Wydanie 1: CD001351.

van Duijvenbode I i in. Ortezy lędźwiowe do profilaktyki i leczenia bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2008; Wydanie 2: CD001823.

Królewskie Kolegium Lekarzy Ogólnych i in. Wytyczne kliniczne dotyczące leczenia ostrego bólu krzyża. Londyn: RCGP, 1996.

Kuritzky L. Ból krzyża. Praktyka rodzinna, Audio-Digest California Medical Association: 1996; 44:14.

Deyo RA. Ostry ból krzyża: nowy paradygmat zarządzania. Br Med J, 1996; 313: 1343-4.

Qaseem A i in. Nieinwazyjne metody leczenia ostrego, podostrego i przewlekłego bólu krzyża: wytyczne dotyczące praktyki klinicznej opracowane przez American College of Physicians. Ann Intern Med, 2017; 166(7): 514-30.

Rasmussen-Barr E i in. Niesteroidowe leki przeciwzapalne na rwę kulszową. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2016; Wydanie 10: CD012382.

Weber H. Przepuklina dysku lędźwiowego: kontrolowane badanie prospektywne z 10-letnią obserwacją pacjentów z rwą kulszową. Kręgosłup, 1983; 8: 131–40.

Urquhart DM i in. Leki przeciwdepresyjne na niespecyficzny ból krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2008; Wydanie 1: CD001703.

Blomberg S, Svardsudd K, Mildenberger F. Kontrolowana, wieloośrodkowa próba terapii manualnej w bólu krzyża. Scand J Prim Health Care, 1992; 10: 170–8.

Parreira P i in. Szkoły pleców dla przewlekłego niespecyficznego bólu krzyża. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2017; Wydanie 8: CD011674.

Strona 341

29 Siniaki i krwawienia

Mój tata to jedna maska bruzd, zarówno niebieskich, jak i zielonych. CHARLES DICKENS (1812–1870), NICHOLAS NICKLEBY Wiele osób skarży się, że łatwo ulegają siniakom, ale tylko mniejszość okazuje się mieć chorobę krwi. Plamica krwawi do skóry lub błon śluzowych, pojawiając się jako liczne małe krwotoki, które nie bledną pod naciskiem. Mniejsze zmiany plamicze, które mają średnicę 2 mm lub mniejszą (rozmiar główki od szpilki) nazywane są wybroczynami, podczas gdy większe zmiany plamicze nazywane są wybroczynami (patrz FIG. 29.1).

RYSUNEK 29.1 Wysypka purpurowa (wybroczyny i wybroczyny) Siniaki to duże obszary krwawienia, które są wynikiem krwawienia podskórnego. Jeżeli zasinienie jest nieprawidłowe i nieproporcjonalne do urazu, sugeruje się zaburzenie hemostazy (patrz RYS. 29.2). Trzy spontaniczne, wewnętrznie powiązane szlaki, które zatrzymują krwawienie po urazie, to zwężenie naczyń, tworzenie czopu płytkowego i aktywacja czynników krzepnięcia.

RYCINA 29.2 Ciężkie krwawienie u kobiety z cukrzycą i układową fibrynolizą. Zwróć uwagę na krwawienie po wstrzyknięciu insuliny w ścianę jamy brzusznej i wstrzyknięciu w staw barkowy. Zdjęcie dzięki uprzejmości Hatem Salem

Diagnostyka różnicowa „Palpowa plamica” spowodowana układowym zapaleniem naczyń jest ważnym problemem różnicowym. Wybroczyny są uniesione, więc badanie palpacyjne palców jest ważne. Przyczyną jest leżące u podstaw zapalenie małych naczyń (np. guzkowe zapalenie tętnic). Decyzja, które osoby wymagają badania, jest trudna i zależy od tego, czy defekt hemostatyczny jest spowodowany patologią miejscową, czy systemową.1 Możliwość identyfikacji skazy krwotocznej jest ważna ze względu na implikacje dla zabiegu chirurgicznego, ciąży, leków i poradnictwa genetycznego. Strona 342

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Plamica = wybroczyny + wybroczyny. Nieprawidłowe krwawienia są zasadniczo wynikiem zaburzeń (1) płytek krwi, (2) mechanizmu krzepnięcia lub (3) naczyń krwionośnych. Nic nie zastąpi dobrego wywiadu w ocenie skazy krwotocznej. Pierwszym krokiem jest ocena historii osobistej i rodzinnej. Kiedy ktoś opisuje „łatwe powstawanie siniaków”, ważne jest, aby wykluczyć trombocytopenię spowodowaną chorobą szpiku kostnego i niedoborami czynników krzepnięcia, takimi jak hemofilia. Najczęstszą przyczyną nabytej skazy krwotocznej jest leczenie farmakologiczne (np. aspiryna, NLPZ, leki cytotoksyczne i doustne antykoagulanty). Krwawienie wtórne do ubytków płytek krwi jest zwykle samoistne, związane z wysypką wybroczynową i pojawia się bezpośrednio po urazie lub ciętej ranie.1 Krwawienie jest zwykle śluzówkowe (np. krwawienie z dziąseł, krwotok miesiączkowy, krwawienie z nosa i wybroczyny). Krwawienie spowodowane niedoborem czynnika krzepnięcia jest zwykle traumatyczne i opóźnione (np. krwotok występujący 24 godziny po ekstrakcji zęba w hemofilii). W ocenie laboratoryjnej należy kierować się wrażeniem klinicznym. Rutynowe badania przesiewowe w celu wykrycia prawdziwej skazy krwotocznej mogą czasami być prawidłowe, nawet pomimo ciężkiego stanu krwotocznego. Konieczne będzie przeprowadzenie dochodzeń drugiej linii.

Przyczyny zaburzeń klinicznych Zaburzenia krzepnięcia krwi mogą wynikać z: niedoborów krzepnięcia (zmniejszenie lub zahamowanie krążeniowych czynników krzepnięcia) nieprawidłowości płytek krwi: liczby lub funkcji płytek krwi wad naczyniowych: struktury naczyniowej lub śródbłonka Zaburzenia krzepnięcia można podzielić na zaburzenia hemostazy pierwotnej lub wtórnej. Do najczęstszych pierwotnych zaburzeń hemostazy należą choroba von Willebranda (vWD), małopłytkowość i zaburzenia funkcji płytek krwi. Do przyczyn wtórnych należą zaburzenia tworzenia fibryny i hemofilie.2 Listę rozpoznań różnicowych ogólnoustrojowych skaz krwotocznych przedstawiono w TABELI 29.1 Tabela 29.1

Klasyfikacja skaz krwotocznych1

Zaburzenia naczyniowe Wrodzone Dziedziczne krwotoczne teleangiektazje Choroby tkanki łącznej, np. Zespół Marfana Zespół łatwego siniaczenia Nabyta plamica starcza Zakażenie, np. denga, meningokoki Plamica Henocha-Schönleina Plamica kortykosteroidowa Niedobór witaminy C (szkorbut) Zespół bolesnych siniaków Zaburzenia płytek krwi Wrodzony zespół Fanconiego Choroba Glanzmanna Nabyta (immunologiczna) Samoistna plamica małopłytkowa Niedokrwistość aplastyczna Trombocytopenia polekowa, np. heparyna Zakrzepowa plamica małopłytkowa

Plamica potransfuzyjna Nieimmunologiczna Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Zaburzenia mieloproliferacyjne Niewydolność nerek/mocznica Wymiana szpiku kostnego (np. białaczka) lub jej niewydolność Zaburzenia krzepnięcia Wrodzona hemofilia A Hemofilia B Choroba von Willebranda (typ 1, 2 i 3) Nabyta rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) Niedobór witaminy K Doustne leczenie przeciwzakrzepowe lub przedawkowanie Hemofilia nabyta Choroba wątroby Strona 343

Podejście kliniczne Zróżnicowanie niedoborów czynników krzepnięcia i zaburzeń płytek krwi jako przyczyny problemu krwotocznego można zwykle ustalić na podstawie dokładnej oceny wywiadu i badania przedmiotowego.

Wywiad Czynniki wskazujące na obecność ogólnoustrojowego defektu krwotocznego obejmują: krwotok samoistny ciężkie lub nawracające epizody krwotoczne, np. krwawienie z nosa z wielu miejsc, np. krwawienie z jamy ustnej, pęcherza moczowego, jelit nieproporcjonalne do stopnia urazu krwawienie skórne krwawienie z przewodu pokarmowego

krwotok poporodowy krwawienie z ekstrakcji zęba/jamy ustnej historia miesiączki, np. krwotok miesiączkowy krwiaki mięśniowe lub krwawienia do stawów W przypadku podejrzenia skazy krwotocznej konieczne jest ustalenie, czy przyczyną utraty krwi jest miejscowa patologia (np. krwawienie pooperacyjne, krwawienie poporodowe, krwotok z przewodu pokarmowego).

Wskazówki diagnostyczne Nieprawidłowości płytek krwi objawiają się wczesnym krwawieniem po urazie. Niedobory czynników krzepnięcia objawiające się opóźnionym krwawieniem po uzyskaniu wstępnej hemostazy przez prawidłowe płytki krwi. Normalna reakcja na wcześniejsze obciążenia związane z koagulacją (np. ekstrakcja zęba, obrzezanie lub ciąża) wskazuje na nabyty problem. Jeśli nabyty, poszukaj dowodów ŁAGODNEJ: złośliwość, infekcja, choroba wątroby, narkotyki. Strategię diagnostyczną przedstawiono w TABELI 29.2 Tabela 29.2

Purpura: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Plamica prosta (zespół łatwego powstawania siniaków) Plamica starcza (powszechna na kończynach osób starszych po minimalnych urazach) Plamica wywołana kortykosteroidami Plamica małopłytkowa immunologiczna Plamica Henocha-Schönleina Choroby wątroby, zwłaszcza alkoholowa marskość wątroby Zwiększone ciśnienie wewnątrznaczyniowe, np. kaszel, wymioty Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Choroba nowotworowa: białaczka szpiczak Mielodysplazja Niedokrwistość aplastyczna

Zwłóknienie szpiku Ciężkie infekcje: posocznica zakażenie meningokokowe odra dur denga/chikungunya HIV i inne wirusy przenoszone przez krew (np. zapalenie wątroby typu C) Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Zakrzepowa plamica małopłytkowa Zator tłuszczowy Pułapki (często pomijane) Hemofilia A, B, vWD Plamica potransfuzyjna Urazy (np. przemoc domowa, znęcanie się nad dziećmi) Rzadkość: dziedziczna teleangiektazja (zespół Oslera-Webera-Rendu) zespół Ehlersa-Danlosa szkorbut zespół Fanconiego lista kontrolna siedmiu maskarad narkotyki: wiele przykładów (patrz rejestr leków niedokrwistość: niedokrwistość aplastyczna

)

Czynniki psychogenne Plamica faktyczna

Wywiad rodzinny Dodatni wywiad rodzinny może być pozytywnym wskaźnikiem rozpoznania: sprzężony z płcią recesywny wzór: hemofilia A lub B autosomalny dominujący wzór: vWD, dysfibrynogenemia autosomalny recesywny wzór: niedobór czynników krzepnięcia V, VII i X Zapytaj, czy dana osoba ma zauważył krew w moczu lub stolcu i czy występuje krwotok miesiączkowy

obecne u kobiet. Listę kontrolną historii krwawień przedstawiono w TABELI 29.3. W miarę możliwości należy odnotować rzeczywistą wielkość i częstotliwość siniaków, a jeśli nie ma ich w czasie konsultacji, pacjent powinien wrócić, jeśli siniaki pojawią się ponownie. Strona 344 Tabela 29.3

Lista kontrolna historii krwawień

Zasinienie skóry

Wycięcie migdałków

krwawienie z nosa

Inne operacje

Obrażenia

Poród

Przemoc domowa

Krwiomocz

Krwotok miesiączkowy

Krwawienie z odbytnicy

wylew krwi do stawu

Narkotyki

Wyrywanie zęba

Historia rodzinna

Niezwykłe krwiaki

Choroby współistniejące (np. choroba wątroby, choroba nerek)

Kluczowe pytania Od jak dawna problem jest dla Ciebie widoczny? Czy pamiętasz jakieś uderzenia lub upadki, które mogły spowodować siniaki? Jakie urazy powodują, że łatwo powstają siniaki? Czy zauważyłeś krwawienie z innych obszarów, takich jak nos lub dziąsła? Czy zauważyłeś wysypkę lub pęcherze krwi w ustach? Czy ktoś w twojej rodzinie miał historię siniaków lub krwawień? Jaki jest twój ogólny stan zdrowia? Czy odczuwasz zmęczenie, utratę wagi, gorączkę lub nocne poty? Czy wcześniej zauważyłeś chorobę wirusową lub ból gardła? Ile alkoholu pijesz? Co wydarzyło się w przeszłości, kiedy usunięto Ci ząb? Czy kiedykolwiek miałeś bolesne obrzęki stawów? Uwaga: Zwalidowane narzędzie do oceny krwawienia jest użytecznym przewodnikiem w diagnostyce vWD.

Rejestr leków Obowiązkowe jest uzyskanie pełnej historii leków. Przykłady leków i odpowiedzi na nie to: plamica naczyniowa: prednizolon/inne steroidy małopłytkowość: leki cytotoksyczne karbamazepina złoto walproinian sodu heparyna ranitydyna sulfonamidy chinina, chinidyna tiazydy diuretyki penicyliny, wankomycyna chloramfenikol zaburzenia czynności płytek krwi: aspiryna i inne leki przeciwpłytkowe NLPZ niedobór czynnika krzepnięcia: warfaryna bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (np. dabigatran, rywaroksaban)

Badanie Dokładne badanie skóry jest bardzo ważne. Zwróć uwagę na charakter krwawienia i rozmieszczenie każdej wysypki, która jest charakterystyczna dla plamicy Henocha-Schönleina. Plamica starcza u osób starszych jest zwykle widoczna na grzbiecie dłoni, powierzchni prostowników przedramion i goleni.

Plamica na nogach wskazuje na zaburzenia płytek krwi, posocznicę meningokokową i paraproteinemię; na palcach rąk i nóg wskazuje na zapalenie naczyń. Zwróć uwagę na usta i błonę śluzową jamy ustnej, aby znaleźć dowody dziedzicznej teleangiektazji. Pęcherzyki wypełnione krwią błony śluzowej jamy ustnej (mokra plamica) są silnym czynnikiem ryzyka krwotoku śródczaszkowego w przebiegu immunologicznej plamicy małopłytkowej i wymagają pilnej interwencji. Przerost dziąseł występuje w białaczce monocytowej. Szukaj dowodów na złośliwość, takich jak tkliwość mostka, powiększenie węzłów chłonnych i hepatosplenomegalia. Zbadaj dno gałki ocznej w poszukiwaniu śladów krwotoków siatkówkowych. Ważna jest analiza moczu, poszukiwanie krwi (mikroskopowej lub makroskopowej).

Badania Wstępny wybór badań obejmuje pełną morfologię krwi, rozmaz krwi oraz podstawowe badania krzepnięcia. Podstawowe badania krzepnięcia obejmują czas protrombinowy (PT), międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) oraz czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT). Dalsze badania przy podejrzeniu wady krzepnięcia: poziom fibrynogenu czas trombinowy (TT) Przy podejrzeniu patologii płytek krwi: liczba płytek i rozmaz krwi analizator czynności płytek krwi (PFA-100) Przy podejrzeniu zaburzeń dziedzicznych: czynnik VIII aktywność czynnika vW antygen czynnika vW Pełne badanie krwi i rozmaz krwi jest przydatny w określeniu etiologii. Morfologia płytek krwi daje wskazówki diagnostyczne dotyczące dziedzicznych zaburzeń płytek krwi. Konsultujący hematolog może zalecić inne zaawansowane testy, takie jak badanie przesiewowe von Willebranda i agregacja płytek krwi (np. PFA-100). Niezwykle wartościowe jest badanie szpiku kostnego, które jest przydatne do wykluczenia wtórnych przyczyn trombocytopenii, takich jak białaczka, inne nacieki szpikowe i niedokrwistość aplastyczna. Inne badania do rozważenia: OB/CRP, grupa krwi, autoimmunologiczne badania przesiewowe, testy czynnościowe nerek, LFT, badania serologiczne w kierunku zakażeń krwiopochodnych, ferrytyna, elektroforeza osocza, biopsja skóry. Uważaj na rzekomą trombocytopenię spowodowaną błędem laboratoryjnym lub zlepianiem się płytek krwi – wyklucz z rozmazu krwi i rozważ powtórne pobranie krwi.

Podsumowanie odpowiednich badań przedstawiono w TABELI 29.4 niedobory czynników krzepnięcia w TABELI 29.5. Tabela 29.4

i zmian we krwi u niektórych

Lista kontrolna badań laboratoryjnych dla łatwego siniaka

Pełna morfologia Liczba płytek krwi Czas protrombinowy (PT) i międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR) Czas trombinowy (TT) Czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT)

Tabela 29.5

Zmiany krwi w przypadku określonych zaburzeń czynników krzepnięcia

Hemofilia A vWD Normalna Normalna

Niedobór witaminy K ↑

aPTT

↑

Normalna

Nieprawidłowe krwawienia u dzieci Nieprawidłowe krwawienia u dzieci nie są rzadkością i po raz kolejny wywiad kliniczny, zwłaszcza przeszły i rodzinny, dostarcza najcenniejszych informacji. Ważne jest, aby pamiętać o nieprzypadkowym urazie u dziecka zgłaszającego się z „łatwymi siniakami”. Należy jednak wykluczyć skazę krwotoczną, zwłaszcza płytkową. Silny kaszel lub wymioty u dziecka mogą powodować wybroczyny na powiekach lub wokół nich. Zaburzenia krzepnięcia, w tym hemofilię i vWD, są zwykle podejrzewane na podstawie danych klinicznych z powodu rozległych siniaków lub z powodu przedłużającego się krwawienia po zabiegach, takich jak obrzezanie i wycięcie migdałków. Częstym schorzeniem jest choroba krwotoczna noworodków, która jest chorobą samoograniczającą się, ujawniającą się zwykle w drugiej lub trzeciej dobie życia z powodu niedoboru czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K. Rutynowe stosowanie profilaktycznej witaminy K u noworodka praktycznie wyeliminował ten problem. Idiopatyczna (immunologiczna) plamica małopłytkowa (ITP) jest najczęstszą z pierwotnych płytek krwi

zaburzenia u dzieci. Zarówno ostre, jak i przewlekłe formy mają podłoże immunologiczne. Rozpoznanie stawia się na podstawie rozmazu krwi obwodowej i liczby płytek krwi. Liczba płytek krwi jest zwykle poniżej 50 000/mm3 (50 × 109/l). Spontaniczna remisja w ciągu 4 do 6 tygodni występuje w przypadku ostrej małopłytkowości małopłytkowej w dzieciństwie.3 Najczęstsze wady naczyniowe występujące w dzieciństwie to: anafilaktoidalna plamica (Henocha-Schönleina) stany zakaźne niedobory żywieniowe (zwykle niewystarczająca ilość witaminy C w diecie)

Henoch-Schönlein purpura4 HSP, która jest rodzajem zapalenia naczyń IgA, jest najczęstszym zapaleniem naczyń u dzieci. Atakuje małe naczynia, powodując leukocytoklastyczne zapalenie naczyń z klasyczną triadą plamicy niepłytkowej, zapalenia stawów dużych stawów i bólu brzucha. Klinicznie rozpoznaje się ją na podstawie charakterystycznego rozmieszczenia wysypki (wyczuwalnej palpacyjnie plamicy) na kończynach dolnych, rozciągającej się na pośladki (patrz Ryc. 29.3), ale może ona również obejmować kończyny górne, tułów, a nawet twarz.

RYSUNEK 29.3. Plamica Henocha-Schönleina u 5-letniego chłopca, przedstawiająca typowy rozkład wysypki na kończynach dolnych. Początek HSP zwykle następuje po zakażeniu górnych dróg oddechowych, w tym zapaleniu migdałków i gardła wywołanym przez paciorkowce grupy A.

Czas krwawienia, czas krzepnięcia i liczba płytek krwi są prawidłowe. Prognozy są dobre; większość wraca do zdrowia w ciągu kilku miesięcy.

Cechy kliniczne W każdym wieku, głównie u dzieci w wieku 2–8 lat Wysypka, głównie na pośladkach i nogach (patrz RYS. 29.4)

Wysypka może wystąpić na dłoniach, ramionach i tułowiu Zapalenie stawów (w 2/3): głównie kostek i kolan Ból brzucha – kolkowy (zapalenie naczyń przewodu pokarmowego) Krwiomocz (w 90%): odzwierciedla zapalenie nerek

RYCINA 29.4 Plamica Henocha-Schönleina: typowa dystrybucja

Powiązania Zajęcie nerek — odkładanie się kompleksu immunologicznego IgA (poważne powikłanie) Melaena Wgłobienie Zajęcie moszny

Badania FBE (w przypadku nieprawidłowych płytek krwi lub białych krwinek należy rozważyć alternatywne rozpoznanie) Mocz: białko i krew; okaz wirowany, mikro do odlewów

Postępowanie W dużym stopniu objawowe — leki przeciwbólowe Bez swoistej terapii Krótki kurs sterydów w przypadku bólu brzucha (jeśli wykluczono wgłobienie) W przypadku krwiomoczu: kontrolne badanie mikroskopowe moczu i czynność nerek, zwłaszcza jeśli brak ustąpienia (w około 5%) DxT bóle stawów + wysypka plamicza ± ból brzucha → Plamica Henocha-Schönleina

Praktyczna wskazówka Uważaj na CKD w HSP.

Strona 347

Stany zakaźne Plamica związana z ciężkimi zakażeniami, takimi jak meningokokemia i inne posocznice, jest spowodowana głównie ciężkim zapaleniem naczyń. Zwykle następuje rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.3

Zaburzenia naczyniowe, płytkowe i krzepnięcia

Cechami zaburzeń naczyniowych są: łatwe powstawanie siniaków i krwawień do skóry ± krwawienia z błon śluzowych badania diagnostyczne w normie

Nieprawidłowe krwawienia u osób starszych U osób starszych główną przyczyną jest plamica starcza i plamica sterydowa.6 Przyczyną w obu przypadkach jest zanik tkanki podtrzymującej naczynia krwionośne.

Prosta plamica (zespół łatwego powstawania siniaków) Jest to łagodna choroba występująca u zdrowych kobiet, zwykle w wieku 20 lub 30 lat. Cechą charakterystyczną są siniaki na rękach, nogach i tułowiu z niewielkim urazem. Kobieta może skarżyć się na obfite miesiączki. Jednak główne wyzwania dla mechanizmu hemostatycznego, takie jak ekstrakcja zęba, poród i operacja, nie zostały komplikowane przez nadmierną utratę krwi.

Plamica faktyczna Niewyjaśnione siniaki lub krwawienia mogą oznaczać samookaleczenie lub maltretowanie przez inne osoby. W przypadku samookaleczenia siniaki zwykle występują na nogach lub w miejscach łatwo dostępnych dla pacjenta.

Zaburzenia płytek krwi Cechy to: wybroczyny ± wybroczyny krwawienie z błon śluzowych liczba płytek krwi 40 rok życia Krwawienie z odbytu/krwiak (świeża krew) Nowotwór w wywiadzie rodzinnym Dodatni FOBT

Pułapki Pułapki można podsumować w następujący sposób: zatrzymany kał choroba depresyjna nadużywanie środków przeczyszczających miejscowe uszkodzenia odbytu leki Osoby z zatrzymanym kałem często mają rzekomą (paradoksalną) biegunkę. Jest to forma idiopatycznego zaparcia, bardzo często spotykana w praktyce ogólnej, zwłaszcza u obłożnie chorych starszych osób. Ból lub zwężenie odbytu, takie jak szczelina odbytu, zakrzepowe hemoroidy, krwiak okołoodbytniczy lub ropień kulszowo-odbytniczy, prowadzą do zaparć, ponieważ dana osoba waha się przed wypróżnieniem.

Ogólne pułapki i wskazówki Upewnij się, że dana osoba rzeczywiście ma zaparcia i nie ma nierealistycznych oczekiwań co do regularności. Upewnij się, że środki przeczyszczające z grupy antrachinonów, w tym „pigułki Forda”, nigdy nie są używane przez dłuższy czas, ponieważ powodują melanosis coli i związane z tym rozszerzenie okrężnicy. Należy bardzo uważać na naprzemienne zaparcia i biegunki (np. rak okrężnicy).

W zapracowanej praktyce należy uważać, aby „zażyłość nie wzbudziła pogardy” (np. wystąpienie nadczynności przytarczyc, raka). Normalne badanie per rectum nie wyklucza raka.

Lista kontrolna siedmiu maskarad Trzy podstawowe maskarady (patrz TABELA 31.1) są ważnymi przyczynami zaparć, a mianowicie narkotyki, depresja i niedoczynność tarczycy. Wiele leków (patrz TABELA 31.2) może powodować zaparcia, zwłaszcza kodeina i jej pochodne, leki przeciwdepresyjne, glinowe i wapniowe leki zobojętniające sok żołądkowy. Kationy powodujące zaparcia to: bar, wapń, glin, żelazo, bizmut. Dokładna historia leku jest zatem obowiązkowa, ponieważ na szczęście zaparcia zwykle ustępują po odstawieniu leku. Zaparcia mogą być istotnym objawem we wszystkich typach chorób depresyjnych i mogą się nasilać w wyniku leczenia lekami przeciwdepresyjnymi. Tabela 31.2

Leki związane z zaparciami

Leki przeciwbólowe (inhibitory syntezy prostaglandyn) Leki zobojętniające (zawierające węglan wapnia lub wodorotlenek glinu) Leki przeciwcholinergiczne, przeciwskurczowe Leki przeciwbiegunkowe Leki przeciwpadaczkowe Leki przeciwhistaminowe (blokery receptora H1)* Leki przeciw chorobie Parkinsona* Leki przeciwpsychotyczne*, np. klozapina, rysperydon Barbiturany Siarczan baru Benzodiazepiny Antagoniści kanału wapniowego (werapamil) Suplementy wapnia Cholestyramina Klonidyna Mieszanki na kaszel Leki cytotoksyczne Leki moczopędne powodujące hipokaliemię Gabapentyna Blokery zwojowe Metale ciężkie (zwłaszcza ołów) Antagoniści receptora 5-HT3, np. ondansetron Suplementy żelaza

Środki przeczyszczające (przewlekłe stosowanie) Inhibitory monoaminooksydazy Leki zwiotczające mięśnie Opioidowe leki przeciwbólowe (np. kodeina) SSRI Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne* *Oznacza działanie antycholinergiczne.

Do metabolicznych przyczyn zaparć zalicza się niedoczynność tarczycy oraz rzadziej hiperkalcemię i porfirię. Cukrzyca rzadko może być związana z zaparciami, gdy neuropatia autonomiczna może prowadzić do naprzemiennych ataków zaparcia i biegunki. Strona 376

Względy psychogenne Zaparcia mogą być objawem podstawowych problemów funkcjonalnych i zaburzeń psychicznych, takich jak depresja, jadłowstręt psychiczny, schizofrenia lub nadużywanie narkotyków. Należy zawsze brać pod uwagę nadużywanie narkotyków, a środki przeczyszczające mogą powodować zaparcia z odbicia. Częściej może odzwierciedlać nieaktywny tryb życia i stanowić dobrą okazję do odpowiedniego poradnictwa.

Podejście kliniczne Historia Ważne jest, aby poprosić pacjentów, aby dokładnie zdefiniowali, co rozumieją przez zaparcia. Niektórzy ludzie wierzą, że tak jak ziemia obraca się wokół własnej osi raz dziennie, tak ich wnętrzności powinny otwierać się codziennie, aby zapewnić sobie dobre zdrowie. Jak zawsze, właściwy jest dokładny wywiad, w tym konsystencja stolca, częstotliwość wypróżnień, łatwość wypróżniania, ból podczas wypróżniania oraz obecność krwi lub śluzu. Historia diety jest bardzo istotna.

Kluczowe pytania Jak często chodzisz do toalety? Jak wyglądają Twoje wypróżnienia? Czy są nieporęczne i twarde, jak granulki dla królików, czy miękkie? Czy pojawia się ból podczas otwierania jelit?

Czy zauważyłeś krew? Czy zauważyłeś jakieś grudki? Masz jakieś zabrudzenia na bieliźnie? Jak się czujesz w sobie? Jakie leki bierzesz?

Dzienniczek Poproś pacjenta o prowadzenie 10-dniowego dzienniczka, w którym zapisuje się częstotliwość i charakter stolca oraz czy występują jakiekolwiek trudności podczas oddawania stolca.

Badanie Ważnymi aspektami są badanie palpacyjne jamy brzusznej i badanie per rectum. Badanie palpacyjne może ujawnić skalistą masę nowotworu, zatrzymanie stolca (zwłaszcza u szczupłych pacjentów) lub tkliwość spastyczną okrężnicy. Okolice odbytu należy zbadać pod kątem zlokalizowanej choroby. Pacjenta należy poprosić o ułożenie się w celu zademonstrowania zejścia odbytu, hemoroidów lub wypadania błony śluzowej. Należy zbadać czucie okołoodbytnicze i odruch odbytniczy. Badanie per rectum jest obowiązkowe i może ujawnić guza odbytnicy i zatrzymanie kału, a także badanie wielkości i napięcia odbytnicy. Jeśli istnieje historia od niemowlęctwa, normalna lub wąska odbytnica sugeruje wrodzone rozszerzenie okrężnicy (zaburzenie Hirschsprunga), ale jeśli jest rozszerzone, nabyte rozszerzenie okrężnicy. Ogólne objawy, które mogą być istotne w rozpoznawaniu zaparć, podsumowano na RYSUNKU 31.2.

RYSUNEK 31.2 Możliwe istotne objawy brzuszne u pacjenta z zaparciami

Badanie per rectum Najważniejszym pierwszym krokiem jest wykonanie badania. Metoda Wyjaśnij pacjentowi, co się stanie. Po oględzinach z pacjentem w pozycji lewego boku i podciągniętymi kolanami, nad odbytem umieszcza się nasmarowany palec wskazujący w rękawiczce. Rozłóż pośladki. Poproś pacjenta, aby skoncentrował się na powolnym, głębokim oddychaniu. Delikatnie naciskając palec jest następnie powoli wprowadzany do kanału odbytu, a następnie do odbytnicy (pacjentowi wygodniej jest naciskać lub ściskać, aby zmieścić palec). Strona 377

Obróć palec do przodu, aby wyczuć prostatę u mężczyzn i szyjkę macicy u kobiet.

Palec będzie sięgał do około 7-8 cm przy delikatnym wciśnięciu w krocze. Zbadaj cały obwód odbytnicy, przesuwając palcem od tyłu po obu stronach. Na co zwrócić uwagę Jakikolwiek ból: pęknięcie, zapalenie odbytnicy, otarcia od biegunki (badanie per rectum nie będzie możliwe w przypadku pęknięcia) Stwardnienie spowodowane przewlekłą szczeliną lub przetoką w kanale odbytu Napięcie zwieracza Charakter stolca (uderzenie) ) Ściana odbytnicy: rak jest zwykle stwardniały, uniesiony i owrzodzony; gruczolak kosmków jest miękki i aksamitny w dotyku Z tyłu: kość krzyżowa i kość ogonowa Bocznie: ściany boczne miednicy Z przodu: szyjka macicy i kieszonka Douglasa u kobiet; prostata i kieszonka odbytniczo-pęcherzowa u mężczyzn Badanie prostaty Pęcherz wydaje się większy, jeśli pacjent ma pełny pęcherz. Normalna prostata to twarda, gładka, gumowata dwupłatkowa struktura (z centralną bruzdą) o średnicy około 3 cm. Skalista, twarda masa sugeruje raka. Powiększona gładka masa sugeruje łagodny przerost. Delikatna, guzowata lub grząska masa sugeruje zapalenie gruczołu krokowego.

Praktyczna wskazówka dotycząca leczenia Przed skorzystaniem z dobrej staroświeckiej lewatywy „3H” (gorąca woda, haj i cholernie dużo), użyj związku sorbitolu (np. lewatywa Microlax 5 ml). Można go nosić w torbie lekarskiej, bardzo łatwo się go wkłada i jest najskuteczniejszy.

Częsta pułapka U kobiet szyjkę macicy lub tampon dopochwowy można pomylić z ruchomym guzem zewnątrzodbytniczym.

Endoskopia Sigmoidoskopia — w szczególności sigmoidoskopia giętka z badaniem esicy odbytniczej — jest ważna dla wykluczenia choroby miejscowej; szukać nieprawidłowości, takich jak krew, śluz lub nowotwór. Wdychanie powietrza czasami odtwarza ból zespołu jelita drażliwego. Warto zauważyć, że 60% polipów i raków występuje w pierwszych 60 cm jelita4, a zaburzenie uchyłkowe powinno być widoczne za pomocą elastycznego sigmoidoskopu. Obecność melanosis coli jest ważnym objawem – może dać wskazówkę co do czasu trwania zaparcia i wynikającego z tego chronicznego przyjmowania (być może odmowy) antrachinonowych środków przeczyszczających.

Badania można podsumować w następujący sposób: Hematologiczne: hemoglobina OB Krew utajona w kale Biochemia (w przypadku podejrzenia): badania czynności tarczycy surowica wapń surowica potas potas antygen rakowo-płodowy (celowany marker nowotworowy zamiast badania przesiewowego) radiologiczne: kolonografia TK (wirtualna kolonografia) podwójna lewatywa barowa z kontrastem (zwłaszcza w przypadku pierwotnej choroby okrężnicy, np. megacolon) badania pasażu jelitowego, z wykorzystaniem nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich kształtów pobranych doustnie i sprawdzanie postępów za pomocą zdjęcia rentgenowskiego jamy brzusznej lub pobrania stolca Badania fizjologiczne:

manometria odbytu – badanie tonusu odbytu, czucia i podatności odbytu, za pomocą proktografii dynamicznej z nadmuchiwanym balonem doodbytniczym, w celu określenia zaburzeń wypróżniania, biopsja odbytnicy, w celu określenia bezzwojów

Zaparcia idiopatyczne Najlepiej podzielić zaparcia idiopatyczne na trzy podgrupy: 1. proste zaparcia 2. zaparcia powolnego pasażu 3. normalne zaparcia pasażowe (zespół jelita drażliwego) Spośród nich najczęstsze są zaparcia proste, które są zasadniczo związane z niewłaściwą dietą i złymi nawykami. Avery Jones,5 który zdefiniował to zaburzenie, pierwotnie opisał je jako spowodowane jedną lub kilkoma z następujących przyczyn: niewłaściwa dieta – nieodpowiednia ilość błonnika pokarmowego zaniedbanie oddawania stolca niekorzystne warunki życia i pracy brak ruchu podróżowanie Dyschezja, czyli leniwe jelito , to termin używany do opisania odbytnicy, która przestała reagować na zawartość kału, co zwykle następuje po wielokrotnym ignorowaniu wezwań do wypróżnienia.

Strona 378

Zaparcia związane z powolnym pasażem występują głównie u kobiet z pozornie prawidłową okrężnicą, pomimo wysokiego spożycia błonnika i braku innych przyczyn opisanych przez Avery Jones. Wielu z nich jest młodych, z historią sięgającą wczesnego dzieciństwa lub, częściej, okresu dojrzewania. Zaparcia mogą wystąpić po porodzie, nieskomplikowanej operacji brzusznej lub okresie ostrej diety. Jednak w większości przypadków nie ma wyraźnej przyczyny. Zaburzenie wypróżniania polega na paradoksalnym skurczu zamiast normalnego rozluźnienia zwieracza odbytu i powiązanych mięśni odpowiedzialnych za wypróżnianie. Znany również jako dysfunkcja dyssynergiczna.

Kierownictwo

Większość pacjentów cierpi na proste zaparcia i po wykluczeniu przyczyny organicznej wymaga zapewnienia otuchy i edukacji. Zachęcaj do zmiany stylu życia. Zapewnij poradnictwo psychologiczne i biofeedback w przypadku problemów dyssynergicznych. Porady dla pacjentów Ważna jest odpowiednia aktywność fizyczna, zwłaszcza chodzenie. Rozwijaj dobre nawyki: odpowiedz na wezwanie do wypróżnienia się tak szybko, jak to możliwe. Rozwijaj „nawyk po śniadaniu”. Daj sobie czas na dobre, zrelaksowane śniadanie, a następnie usiądź w toalecie. Nie opuszczaj posiłków – jedzenie pobudza motorykę. Unikaj związków kodeiny (tabletek lub mieszaniny). Pij dużo płynów, zwłaszcza wody i soków owocowych (np. sok z suszonych śliwek). Jedz optymalną dietę masową. Jedz pokarmy, które dostarczają objętości i błonnika, takie jak warzywa i sałatki, płatki zbożowe (zwłaszcza błonnik pszenny), świeże i suszone owoce oraz pełnoziarnisty chleb. Należy przyjmować wystarczającą ilość błonnika, aby przekształcić stolce, które toną w stolce, które unoszą się na wodzie. Przykłady żywności o dobrych właściwościach objętościowych przedstawiono w TABELI 31.3 .6 Owoce mają dobry błonnik, zwłaszcza w skórce, a niektóre zawierają naturalne środki przeczyszczające (np. suszone śliwki, figi, rabarbar, morele). Tabela 31.3

Żywność o właściwościach zwiększających objętość (od najmniejszej do największej)

Ziemniak Banan Kalafior Groszek Kapusta Sałata Jabłko Marchewka Otręby

Leczenie (preparaty farmaceutyczne) Niektórzy pacjenci mogą nie tolerować nieprzetworzonych otrębów, ale lepiej tolerują preparaty farmaceutyczne (patrz TABELA 31.4). Odpowiednim wyborem byłby jeden z hydrofilowych środków zwiększających objętość, takich jak babka lancetowata lub babka płesznik. Unikaj pobudzających środków przeczyszczających, z wyjątkiem krótkich ostrych zabiegów.

Tabela 31.4

Środki terapeutyczne (środki przeczyszczające) stosowane w leczeniu zaparć (z przykładami)

Hydrofilowe substancje wypełniające Psyllium mucilloid (Agiofibe, Metamucil) Sterculia (Granocol, Normacol) Ispaghula (Agiolax, Fybogel) Metyloceluloza Otręby pszenne/dekstryna (Benefiber) Włókno surowe (Fibyrax Extra) Pobudzające (drażniące) środki przeczyszczające Pikosiarczan sodu Antrachinony: senes (Senokot) /Sennetabs), senes z suszonymi owocami (Nu-Lax), sennozydy A i B; cascara Frangula kora (w Normacol Plus) Olej rycynowy Trifenylometany: bisakodyl (np. Dulcolax); pikosiarczan Osmotyczne środki przeczyszczające Makrogol 3350 z elektrolitami (np. Movicol) Siarczan magnezu (sól Epsom / Colocap Balance) Wodorotlenek magnezu (mleko magnezjowe) Laktuloza (kilka środków) Mannitol Mieszanina fosforanów sodu Sorbitol (Sorbilax) Sól fizjologiczna środki przeczyszczające Środki zmiękczające/smarujące stolec Parafina ciekła (Agarol) Dokuzan – słabe dowody skuteczności Poloksamer Czopki glicerynowe Sorbital/związki sodu (Microlax) Środki przeczyszczające w postaci czopków Czopki glicerynowe/glicerolowe

Czopek glicerynowo-glicerolowy Związki sodowe sorbitolu (np. Fleet Enema) Wlew z fosforanu sodu (np. Fleet) Stymulująca mikrolewatywa lub czopek (np. Bisa-lax) Mikrolewatywa zmiękczająca stolec (np. Enamax) Środek prokinetyczny Prukalopryd Uwaga: Preparat ColonLYTELY stosowany do kolonoskopii zawiera makrogol, siarczan sodu i inne sole mineralne.

Terapia pierwszego rzutu7 Użyj ogólnego środka wypełniającego, np. granulki psyllium lub ispaghula 1–2 łyżeczki (o) raz lub dwa razy dziennie lub produkty handlowe zgodnie z sugerowaną dawką. Terapia drugiego rzutu Zastosuj osmotyczny środek przeczyszczający lub preparat pobudzający na bazie błonnika, np. makrogol 3350 + 1–2 saszetki, każda raz dziennie rozpuszczona w 125 ml wody lub syrop laktulozowy 15–30 ml (o) dziennie do odpowiedzi, następnie 10–20 ml dziennie lub suszone owoce z liściem senesu (Nu-Lax) 10 g nocte lub docusate + senes (50–80 mg), 1–2 tabletki nocte Terapia trzeciego rzutu (ponownie sprawdź przyczynę). Siarczan magnezu 1–2 łyżeczki (15 g) rozpuszczony w wodzie raz lub dwa razy dziennie (przy prawidłowej funkcji nerek) lub w postaci kapsułek (Saldo Colocap) 15 kapsułek w ciągu 15 minut

lub złożony środek zwiększający objętość/stymulujący (np. frangula/sterculia [Normacol plus]) lub czopek glicerynowy (pozostawić na 15–20 minut) lub wlew z cytrynianu lub fosforanu sodu (np. Fleet Enema) lub Microlax Strona 379

Zaparcia u dzieci Zaparcia występują dość często u dzieci iw 95% mają charakter idiopatyczny. Najczęstszym czynnikiem jest dieta. Zaparcia często zaczynają się po odsadzeniu lub wprowadzeniu mleka krowiego. Jest to rzadkie przy karmieniu piersią. Niskie spożycie błonnika i występowanie zaparć w rodzinie mogą być czynnikami powiązanymi.8 U większości dzieci do 4. roku życia rozwija się normalna kontrola jelit (z wyłączeniem jakichkolwiek nieprawidłowości fizycznych). Normalne jest wypróżnianie co 2-3 dni, pod warunkiem, że nie ma ono niezwykłej konsystencji i nie jest bolesne. Zaparcia zwykle pojawiają się między 2 a 4 rokiem życia, a nawet jedna trzecia dzieci w wieku szkolnym zgłasza zaparcia w okresie 12 miesięcy. U małych dzieci rozkład płci jest równy, ale w wieku 5 lat chłopcy są bardziej narażeni na zaparcia niż dziewczynki, a częstość nietrzymania stolca jest trzykrotnie wyższa u chłopców. Rozważ zaparcia u dziecka, które niedawno zaczęło ponownie moczyć się nocnie. Zaparcia u dzieci definiuje się jako występowanie dwóch lub więcej z następujących objawów w ciągu ostatnich 2 miesięcy: 1 epizod nietrzymania stolca na tydzień (wcześniej określany jako nietrzymanie stolca) duże stolce w odbytnicy lub wyczuwalne podczas badania jamy brzusznej zatrzymywanie postawy ciała (np. deska stojąca/leżąca, palce na palcach, skrzyżowane nogi, szelki o meble) i zachowania powstrzymujące (np. odmawia, chowa się, prosi o pieluchę, odmawia wyjścia) bolesne wypróżnianie się Nietrzymanie stolca, będące konsekwencją przewlekłych zaparć, jest przejściem stolca w nieodpowiednim miejscu u dzieci, które nauczyły się korzystać z toalety. Może objawiać się zabrudzeniem (encopresis)

z powodu zatrzymania kału z nadmiarem płynnego kału (biegunka rzekoma). Zaparcia są prawie zawsze czynnościowe (>95%),7 chociaż lekarz rodzinny powinien sprawdzić, czy nie ma żadnych czerwonych flag wskazujących na przyczynę patologiczną (patrz poniżej). Kluczową cechą zaparć czynnościowych jest przewlekłe zatrzymywanie stolca prowadzące do poszerzenia odbytnicy i braku wrażliwości na prawidłowy odruch wypróżniania.

Czerwone flagi dotyczące przyczyn organicznych u dzieci Krew w stolcu Choroby okołoodbytnicze Gorączka Utrata masy ciała/opóźniony wzrost Opóźniona smółka/cienkie stolce przypominające paski Wymioty Objawy ze strony układu moczowego (chociaż dość często moczenie nocne) Nieprawidłowe wyniki neurologiczne w nogach Leki stosowane u dzieci z problemami behawioralnymi/rozwojowymi

Zwykle odbytnica jest pusta tuż przed wypróżnieniem; przy zatrzymaniu kału odbytnica jest rozciągnięta, słaba i zdrętwiała i może przeciekać.

Strona 380

Inne ważne stany Zaburzenia Hirschsprunga: należy rozważyć, czy opóźnienie w oddaniu pierwszego stolca smółkowego i następujące po nim zaparcia Szczelina odbytu u niemowląt: należy rozważyć, czy stolec jest twardy i związany z bólem lub krwawieniem podstawą leczenia jest zmiana diety

Zasady leczenia zaparć czynnościowych7,8 Zachęcaj dziecko do swobodnego kontaktu z rodzicem poprzez naukę korzystania z toalety, np. odpowiednią zachętę, ćwiczenie „nawyku po śniadaniu”, regularne korzystanie z toalety (jeśli to możliwe), trzy

razy dziennie przez 3–5 minut, wzmacniaj pożądane zachowanie naklejkami na odpowiednim do wieku wykresie. Wprowadź psychoterapię lub program modyfikacji zachowania, zwłaszcza tam, gdzie istnieje „strach przed toaletą”. Ustabilizuj jelito: usuń poważnie zaatakowany kał za pomocą mikrolewatyw (np. Microlax), a jeśli to konieczne, nawet w znieczuleniu, zwłaszcza jeśli na zdjęciu rentgenowskim widoczne są „kamienie” kału. Porady dla rodziców dzieci powyżej 18 miesiąca życia: Codziennie pij dużo płynów niemlecznych – kilka szklanek wody, niesłodzony sok owocowy (uważaj na krowie mleko). Użyj soku z suszonych śliwek, który zawiera sorbitol. Regularnie ćwicz – chodź, biegaj, graj na świeżym powietrzu lub uprawiaj sport. Dostarczaj pokarmy bogate w błonnik – bogate w błonnik płatki zbożowe, pełnoziarnisty chleb, brązowy ryż, pełnoziarnisty makaron, świeże owoce ze skórkami, jeśli to możliwe, suszone owoce, takie jak sułtanki, morele lub suszone śliwki, świeże warzywa. Porady dotyczące prawidłowej postawy i pozycji – „jak zrobić kupkę”:8 Stopy podparte (np. podnóżkiem) Kolana wyżej niż dół i rozstawione Pochylanie się do przodu z łokciami opartymi na kolanach Zachęcaj dziecko do wypchnięcia brzucha Zapewnij prywatność (również w przedszkolu/ w szkole) Środki przeczyszczające — jeśli zaparcia są krótkotrwałe, należy leczyć je przez 3 miesiące, ale w przypadku zaparć przewlekłych należy leczyć je przez co najmniej 6 miesięcy. Można stosować makrogol 3350 (Movicol), olej parafinowy lub laktulozę. W przypadku ostrego zaklinowania stolca można stosować duże dawki środków przeczyszczających do momentu uzyskania płynnych stolców, a następnie powrócić do leczenia podtrzymującego. Lewatywy są odpowiednie tylko dla dzieci z ostrym, silnym bólem odbytu lub dystresem i są rzadko wymagane. Preparat farmaceutyczny stosuj w ostateczności dla uzyskania regularności. Pierwsza linia 6

Olej parafinowy (np. Parachoc): Dowody z RCT wskazują na odpowiedni i lepszy niż pobudzający środek przeczyszczający

lub osmotyczny środek przeczyszczający (np. laktuloza): 1–3 mg/kg 1–5 lat: 10 ml dziennie >5 lat: 15 ml dziennie lub makrogol 3350 z elektrolitami: 2–12 lat: 1 saszetka Movicol-Half w 60 ml woda raz dziennie >12 lat: 1 saszetka Movicol (lub 2 Movicol-Half) dziennie Ciężkie zaparcia/zaklinowanie stolca: rozważyć przyjęcie do szpitala RTG jamy brzusznej makrogol 3350 z elektrolitami (podwójne dawki i woda) Wlew Microlax W przypadku niepowodzenia dodać ColonLYTELY przez sondę nosowo-żołądkową lub lewatywę z fosforanu sodu (Fleet Enema) (nie 50 lat

Ryzyko w ciągu całego życia Decyduje o tym wywiad rodzinny (patrz TABELA 31.5 Tabela 31.5

Wywiad rodzinny i ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w ciągu całego życia10

Historia rodzinna

Ryzyko życiowe

Brak: ryzyko populacyjne

1:50

Jeden krewny pierwszego stopnia > 45 lat

1:17

Jeden krewny pierwszego stopnia i jeden krewny drugiego stopnia

1:12

Jeden krewny pierwszego stopnia 50 lat Palenie tytoniu Historia narażenia na azbest Uporczywy kaszel Podróże zagraniczne

Narażenie na gruźlicę Krwioplucie Niewyjaśniona utrata masy ciała Duszność Gorączka

Ważne jest również, aby nie przeoczyć astmy, w przypadku której u dzieci występuje nocny kaszel bez świszczącego oddechu.

Strona 387

Pułapki Przyczyny, które zwykle są pomijane, zwłaszcza w przypadku prawidłowego zdjęcia rentgenowskiego, to refluks żołądkowo-przełykowy, wyciek wydzieliny z nosa i astma. Refluks żołądkowo-przełykowy jest częstszą przyczyną odruchowego kaszlu, zwłaszcza nocnego, niż oceniano. Nie należy jednak stosować PPI, jeśli nie występują objawy sugerujące GERD.5 Krztusiec, zwłaszcza modyfikowany szczepieniami, może być trudny do zdiagnozowania, zwłaszcza jeśli nie ma charakterystycznego krztuszenia.

Ogólne pułapki Przypisywanie kaszlu spowodowanego rakiem oskrzeli u palacza „kaszlowi palacza” Pomijanie gruźlicy, zwłaszcza u osób starszych, poprzez przypisywanie objawów starości, zapaleniu oskrzeli lub paleniu Pomijając fakt, że rak oskrzeli może rozwinąć się u osoby z innymi chorobami płuc, takie jak przewlekłe zapalenie oskrzeli Powolne zamawianie prześwietlenia klatki piersiowej Nierozpoznanie, że krztusiec występuje u dorosłych

Lista kontrolna siedmiu maskarad Stosowaną maskaradą są narkotyki, z których wiele może wywoływać różnorodne zaburzenia dróg oddechowych, które powodują kaszel. Naciek płucny ze zwłóknieniem może być wynikiem działania niektórych leków cytotoksycznych, zwłaszcza bleomycyny. Wiadomo, że ponad 20 różnych leków wywołuje zespół podobny do SLE, czasami powikłany naciekami płucnymi i zwłóknieniem. Kaszel może być objawem niektórych inhibitorów ACE i beta-blokerów, sterydów wziewnych i sulfasalazyny.

Względy psychogenne

Kaszel może wystąpić z przyczyn psychospołecznych. Kaszel jest kontrolowany przez mózg, a lekki kaszel przed rozpoczęciem mowy jest normalny i przypuszczalnie pomaga w usuwaniu śluzu ze strun głosowych.6 Może to łatwo stać się nerwowym nawykiem lub manieryzmem. Typowy „psychogenny” kaszel jest szczekający w jakości – kaszel „gęsiego kaszlu z Cape Barren”. Nie występuje podczas snu.

Podejście kliniczne Historia Charakter kaszlu może dostarczać ważnych wskazówek diagnostycznych, ale to objawy towarzyszące, takie jak rodzaj plwociny, duszność, świszczący oddech i objawy ogólnoustrojowe, mają najbardziej pomocną wartość diagnostyczną. Nie należy stawiać rozpoznania astmy, jeśli dominującym objawem jest kaszel bez ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe, takiego jak świszczący oddech. Historia nawyków związanych z paleniem, przeszłe i obecne, jest niezbędna, a historia zawodowa i hobbystyczna wymaga zbadania. Znaczące zawody (przeszłe lub obecne) obejmują górnictwo ( zapalenie płuc ), produkcję samolotów ( pylica azbestowa i międzybłoniak ), rolnictwo („płuca rolnika” - alergiczne zapalenie płuc spowodowane spleśniałym sianem) i obchodzenie się z ptakami („płuca hodowcy ptaków” - alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych lub papusia u gołębi lub papużki faliste). Historia nawracających infekcji płuc od dzieciństwa sugeruje mukowiscydozę i rozstrzenie oskrzeli, historia kataru siennego i egzemy sugeruje astmę, podczas gdy wywiad rodzinny obejmuje astmę, mukowiscydozę, rozedmę płuc (niedobór α1-antytrypsyny) i gruźlicę.

Kluczowe pytania7 Jak opisałbyś kaszel? Od jak dawna występuje kaszel? Czy odkrztuszasz plwocinę? Opisz plwocinę, a zwłaszcza jej kolor. Czy w plwocinie jest krew? Ile produkujesz plwociny – łyżeczkę, kieliszek do jajka lub więcej? Czy podczas kaszlu odczuwasz pieczenie w gardle lub klatce piersiowej? Czy zauważyłeś jakieś inne objawy? A co z bólem w klatce piersiowej, gorączką, dreszczami lub potami? Czy masz świszczący oddech? Czy miałeś wcześniej ataki świszczącego oddechu lub kataru siennego?

Czy w twojej rodzinie występowała astma? Czy schudłeś? Czy ktoś w rodzinie miał gruźlicę lub uporczywy kaszel? Ile palisz? Czy jesteś narażony na dym lub opary? Jaki rodzaj pracy wykonujesz teraz iw przeszłości? Czy istnieje prawdopodobieństwo, że byłeś narażony na kontakt z azbestem? Czy trzymasz w domu ptaki lub zwierzęta domowe? Czy przed twoją sypialnią gniazdują jakieś ptaki (np. gołębie)? Czy istnieje możliwość, że ciało obce, takie jak orzeszek ziemny, „poszło niewłaściwą drogą”? Czy miałeś niedawno operację lub byłeś przykuty do łóżka? Czy zauważyłeś obrzęk nóg? Strona 388

Badanie Badanie fizykalne obejmuje badanie ogólne z poszukiwaniem cech, takich jak powiększone gruczoły szyjne lub pachowe, które mogą wskazywać na raka oskrzeli, podobnie jak zespół Hornera (zwężona źrenica, opadanie powiek). Właściwe jest również dokładne zbadanie płuc i układu sercowo-naczyniowego. Drobne trzaski przy osłuchiwaniu wskazują na obrzęk płuc lub niewydolność serca, śródmiąższowe zwłóknienie płuc i wczesne płatowe zapalenie płuc, podczas gdy grube trzaski wskazują na ustępujące zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli i gruźlicę. Dokładna kontrola plwociny stanowi ważną część fizycznego badania płuc. Powinno to obejmować jego kolor i konsystencję, obecność cząstek stałych i 24-godzinną obserwację plwociny.

Badania Odnosi się to szczególnie do osób z krwiopluciem. Możliwe badania obejmują:8 hemoglobinę, rozmaz krwi i liczbę białych krwinek cytologię i posiew plwociny ESR (podwyższone w przypadku infekcji bakteryjnej, rozstrzeni oskrzeli, gruźlicy, ropnia płuca i raka oskrzeli), CRP testy czynnościowe płuc/spirometria

radiologia: zwykłe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (pokazuje wiele problemów) helikalna tomografia komputerowa: pomaga dokładniej zlokalizować zmianę, może wykazywać kawitację tomografia komputerowa angiogram płuc bronchografia: wykazuje rozstrzenie oskrzeli (bardzo nieprzyjemna procedura) skan izotopowy wentylacji/perfuzji: w przypadku zawału płuc echokardiogram ( nadciśnienie płucne) testy skórne biopsja płuca bronchoskopia (najlepiej w czasie krwioplucia) Jednak wszystko, co jest potrzebne na początku, to zwykłe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.

Charakterystyka diagnostyczna Istnieją ważne cechy charakterystyczne kaszlu, które mogą wskazywać na jego przyczynę. TABELA 32.1 porównuje typowe przyczyny suchego i produktywnego kaszlu. Charakter kaszlu Brassy → zapalenie tchawicy i oskrzeli (oskrzela główne); zewnętrzny nacisk na tchawicę (np. guz) Szczekanie → zaburzenia krtani (np. zapalenie krtani) Krup (ze stridorem) → zaburzenia krtani (np. zapalenie krtani, zad) Puste „bydlęce” (brak mocy) → porażenie strun głosowych (nerw krtaniowy wsteczny lewy) Słabe kaszel → wskazuje na raka oskrzeli Napadowy z okrzykami → koklusz Bolesny → zapalenie tchawicy; niewydolność lewej komory Suchy przewlekły → GERD, leki (np. ACEI) Czas Nocny kaszel →

astma niewydolność lewokomorowa kroplówka pozanosowa przewlekłe zapalenie oskrzeli krztusiec kaszel na jawie → rozstrzenie oskrzeli, astma przewlekłe zapalenie oskrzeli GERD nawykowe asocjacje Zmiana postawy → rozstrzenie oskrzeli ropień płuc Posiłki → przepuklina rozworu przełykowego (możliwa) uchyłek przełyku przetoka tchawiczo-przełykowa Świszczący oddech → astma Duszność → astma niewydolność lewej komory POChP

Plwocina

Zdrowa, niepaląca osoba produkuje około 100-150 ml śluzu dziennie. Ta normalna wydzielina oskrzelowa jest usuwana przez drogi oddechowe w kierunku tchawicy przez mechanizm oczyszczania śluzowo-rzęskowego i zwykle jest połykana. Usuwanie śluzu z tchawicy jest wspomagane również sporadycznym kaszlem, chociaż odbywa się to niemal podświadomie.6 Nadmiar śluzu jest odkrztuszany w postaci plwociny. Najczęstszą przyczyną nadmiernej produkcji śluzu jest palenie papierosów. Śluzowata plwocina jest przezroczysta i biała. Charakter plwociny Przezroczysta biała (śluzowata) → normalne lub niezakażone zapalenie oskrzeli Żółta lub zielona (ropna) → spowodowana materiałem komórkowym (neutrofile lub granulocyty kwasochłonne) ± infekcja (niekoniecznie infekcja bakteryjna)

Strona 389

astma spowodowana rozstrzeniem oskrzeli przez eozynofile (duże ilości) Rdzawy → płatowe zapalenie płuc (S. pneumoniae): spowodowane krwią Gęsty i lepki → astma Obfity, wodnisty → rak pęcherzykowokomórkowy Rzadki, klarowny śluz → infekcja wirusowa Galaretka z czerwonej porzeczki → rak oskrzeli Obfity i ofensywny → rozstrzenie oskrzeli; ropień płuc Czopy grube (podobne do gipsu) → alergiczny Aspergillus oskrzelowo-płucny; rak oskrzeli Różowa pienista plwocina → obrzęk płuc

Krwioplucie Zakrwawiona plwocina (krwioplucie), która waha się od małych plamek krwi do masywnego krwawienia, wymaga dokładnego zbadania. Zawsze należy brać pod uwagę nowotwór złośliwy lub gruźlicę. Często diagnozę można postawić na podstawie prześwietlenia klatki piersiowej. Przyczyny przedstawiono w TABELI 32.4. Krwioplucie należy odróżnić od zabarwionej krwią śliny spowodowanej krwawieniem z jamy nosowo-gardłowej lub zapaleniem zatok, a także od krwawych wymiotów.6 Ostre zapalenie oskrzeli powoduje smugowate krwioplucie. Tabela 32.4

Krwioplucie (dorośli): model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobne Ostra infekcja klatki piersiowej: URTI (24%) zapalenie oskrzeli Przewlekłe zapalenie oskrzeli Uraz: stłuczenie klatki piersiowej, przedłużający się kaszel Przyczyna często nieznana (22%) Poważne zaburzenia, których nie można pominąć Zakażenie: płatowe zapalenie płuc (zardzewiała plwocina) Gruźlica ropień płuc Rak/guz (4%): rak oskrzeli guz krtani lub tchawicy Inne: choroby krwi, w tym leki przeciwzakrzepowe mukowiscydoza Pułapki (często pomijane) Ciało obce Rozstrzenie oskrzeli (13%) Jatrogenne (np. intubacja dotchawicza) Zespół Goodpasture'a lub inne zapalenie naczyń Krwioplucie pozorne (krew z nosa lub gardła) Sztuczne (np. zespół Munchausena) Uwaga: Krwioplucie należy odróżnić od krwioplucia spowodowanego krwawieniem z jamy nosowo-gardłowej lub zapaleniem zatok, także krwawymi wymiotami.6 Obfite krwioplucie jest spowodowane rozstrzeniami oskrzeli lub gruźlica

Upośledzony kaszel

Słaby lub nieskuteczny kaszel upośledza zdolność odkrztuszania wydzieliny z dolnych dróg oddechowych, predysponując do poważniejszej infekcji, zwłaszcza zapalenia dolnego płata płuc. Przyczyny obejmują ścianę klatki piersiowej lub ból/uraz brzucha, deformację ściany klatki piersiowej, zmniejszoną siłę kaszlu i ośrodkową depresję oddechową.

Kaszel z odkrztuszaniem Przewlekłe zapalenie oskrzeli: śluzowate lub ropne; rzadko przekracza 250 ml dziennie6 Rozstrzenie oskrzeli: ropna plwocina; do 500 ml/dobę Astma: śluzowa lub ropna; uporczywa plwocina Ropień płuca: ropny i cuchnący Ciało obce: może nastąpić po zaklinowaniu

Kaszel u dzieci3 Kaszel u dzieci jest bardzo częstym objawem, ale uciążliwy uporczywy kaszel jest dużym powodem do niepokoju wśród rodziców i prawdopodobnie najczęstszym objawem, z powodu którego zgłasza się do lekarza rodzinnego. Związane z wiekiem przyczyny przewlekłego kaszlu (od co najmniej 4 tygodni) przedstawiono w TABELI 32.5. Większość dzieci z przewlekłym kaszlem NIE ma astmy. W przypadku uporczywego kaszlu wskazane jest prześwietlenie klatki piersiowej. Strona 390 Tabela 32.5

Związane z wiekiem przyczyny przewlekłego kaszlu u dzieci (do rozważenia)9

Niemowlęta Wady wrodzone/strukturalne, np. przetoka tchawiczo-przełykowa Wdychanie/refluks mleka Narażenie na dym z gospodarstw domowych Niemowlęta/przedszkolaki Wdychanie ciała obcego Astma Świszczący oddech wywołany przez wirusy Zapalenie oskrzelików/zapalenie oskrzeli Krztusiec Mukowiscydoza Zad

Starsze dzieci Astma Ostre lub przewlekłe zapalenie oskrzeli Przewlekły nieżyt nosa Ekspozycja na dym Nietypowe zapalenie płuc Młodzież Astma Palenie/inne środki wziewne Psychogenne

Częstymi przyczynami kaszlu są: astma, nawracające wirusowe zapalenie oskrzeli, ostre URTI, alergiczny nieżyt nosa, krup. Zaburzenia, których nie można pominąć, to: astma, mukowiscydoza, wdychane ciało obce, przetoka tchawiczo-przełykowa, zapalenie płuc, krztusiec. Kilku klinicystów opisuje zespół nieżytowego dziecka jako najczęstszą przyczynę przewlekłego kaszlu .3 Dotyczy to dzieci, u których w następstwie ostrej infekcji dróg oddechowych i alergicznego nieżytu nosa rozwinęła się kroplówka wydzielina z nosa. Nawracający kaszel u dzieci można zwykle wytłumaczyć nawracającymi wirusowymi infekcjami dróg oddechowych, które często występują przy pierwszym kontakcie z innymi dziećmi. Ich drogi oddechowe są zwykle nadmiernie aktywne. Istnieje niewielka skłonność do astmy. Jeśli podejrzewa się astmę, można przeprowadzić próbę terapeutyczną salbutamolu w dawce 200 mcg co 4 godziny przez spejser.

wart.

Przyczyny psychogenne Nawykowy kaszel może wystąpić u dzieci, zwłaszcza tych z fobią szkolną w wywiadzie. Kaszel nie występuje podczas snu i pozostaje niezmieniony podczas wysiłku lub infekcji.

Zad (zapalenie krtani i tchawicy) Cechy kliniczne Charakterystyczny ostry szczekający wdechowy kaszel ze stridorem Zwiastun URTI przez 2 dni Brzmi jak szczekanie psa lub foka Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 6 lat Gorączka zmienna (rzadko >39°) Zwykle między 23:00 a 2:00 Osłuchiwanie potwierdza wdech stridor Występuje w małych lokalnych epidemiach Postępowanie — patrz ROZDZIAŁ 89

Zapalenie płuc u dzieci Objawy kliniczne Tachypnoe, pomruki wydechowe Możliwe objawy ogniskowe w klatce piersiowej Rozpoznanie często stawia się tylko na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej

Patogeny Wirusy są najczęstszą przyczyną u niemowląt. Mykoplazma jest powszechna u dzieci powyżej 5 roku życia. S. pneumoniae jest przyczyną we wszystkich grupach wiekowych.

Patogeny są trudne do wyizolowania – mogą wymagać posiewu krwi.

Leczenie Zależy od wieku i tropikalnego vs nietropikalnego. Prawie wszystkie osoby poniżej 48 miesiąca życia powinny zostać przyjęte do szpitala. W ramce przedstawiono wskaźniki przyjęcia do szpitala. Minimalna obsługa Ostrożne obserwacje, w tym pulsoksymetria Zadbaj o nawodnienie Antybiotyki są wskazane we wszystkich przypadkach, mimo że wiele z nich ma charakter wirusowy. Należy zapoznać się z Wytycznymi terapeutycznymi dla różnych grup wiekowych, regionów tropikalnych i określonych potwierdzonych gatunków bakterii. Uproszczony przegląd: Łagodne do umiarkowanych: amoksycylina 25 mg/kg do 1 g doustnie, co 8 godzin przez 3 dni (łagodne) lub 5–7 dni (umiarkowane) plus (jeśli podejrzewa się obecność bakterii atypowych) azytromycyna lub klarytromycyna lub doksycyklina Ciężkie: 10 cefotaksym IV lub ceftriakson IV (w przypadku podejrzenia gronkowca złocistego dodać klindamycynę lub linkomycynę)

Zapalenie płuc u dzieci: wytyczne dotyczące hospitalizacji11 Niemowlęta: RR > 70 Przerywany bezdech Brak karmienia Starsze dzieci: RR > 50 Chrząkanie Objawy odwodnienia

Obie grupy: SaO2 ≤92% Sinica Trudności w oddychaniu Problemy rodzinne/społeczne

Strona 391

Kaszel u osób starszych Do ważnych przyczyn kaszlu u osób starszych należą przewlekłe zapalenie oskrzeli, rak płuc, zawał płuc (sprawdź łydki), rozstrzenie oskrzeli i niewydolność lewej komory, a także ostre infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych, na które osoby te są podatne. Ważne jest, aby obserwować raka oskrzeli u osoby starszej z kaszlem, pamiętając, że częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Jedno z badań wykazało, że przyczyną przewlekłego kaszlu u osób starszych jest zespół kroplówki wydzieliny nosowej 48%, refluks żołądkowo-przełykowy 20% i astma 17%.12

Powszechne infekcje dróg oddechowych Infekcje dróg oddechowych, zwłaszcza górnych dróg oddechowych, są zwykle uważane za błahe, ale odpowiadają za około jedną piątą czasu traconego w pracy i trzy piąte czasu traconego w szkole, a zatem mają ogromne znaczenie znaczenie dla społeczności.13 Większość infekcji dróg oddechowych ma pochodzenie wirusowe i dlatego antybiotyki nie są wskazane. URTI to te, które obejmują nosowe drogi oddechowe do krtani, podczas gdy infekcje dolnych dróg oddechowych (LRTI) wpływają na tchawicę w dół. Połączone URTI i LRTI obejmują grypę, odrę, krztusiec i zapalenie krtani i tchawicy.

Przeziębienie (ostra nieżyt nosa) To wysoce zakaźne zapalenie dróg oddechowych, które często błędnie określa się jako „grypę”, powoduje łagodne rozstrój ogólnoustrojowy i wyraźne objawy nosowe (patrz ryc. 32.1).

RYSUNEK 32.1 Główne objawy i powikłania przeziębienia

Objawy kliniczne 24–48 godzin osłabienia Złe samopoczucie i zmęczenie Bolesny, cieknący nos Kichanie Ból gardła Lekka gorączka Inne możliwe objawy: ból głowy chrypka kaszel Wodnista wydzielina z nosa staje się gęsta i ropna po około 24 godzinach i utrzymuje się do tygodnia. Wtórne zakażenie bakteryjne jest rzadkie.

Postępowanie Porady dla pacjenta obejmują: odpoczynek — odpowiedni sen i odpoczynek, zwłaszcza jeśli jest słaby

pić odpowiednią ilość płynów rzucić palenie (jeśli dotyczy) środki przeciwbólowe – paracetamol (acetaminofen) lub aspiryna (maks. 8 tabletek dziennie u dorosłych) inhalacje parowe przy zatkanym nosie krople na kaszel lub syrop na suchy kaszel płukać gardło aspiryną w wodzie lub soku z cytryny przez ból gardła (należy unikać aspiryny u dzieci 38°C plus co najmniej jeden objaw ze strony układu oddechowego i jeden objaw ogólnoustrojowy kaszel (suchy) ból gardła nieżyt lub osłabienie ból mięśni ból głowy sztywność lub dreszcze

Komplikacje

Zapalenie tchawicy, zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzelików Wtórne zakażenie bakteryjne Zapalenie płuc wywołane przez Staphylococcus aureus (śmiertelność do 20%)1 Toksyczna kardiomiopatia z nagłą śmiercią (rzadko) Zapalenie mózgu i rdzenia (rzadko) Depresja (częste następstwo)

Diagnoza Wymazy z nosogardzieli do PCR lub innych szybkich specyficznych testów

Postępowanie Porady dla pacjenta obejmują: odpoczynek w łóżku do czasu ustąpienia gorączki i poprawy samopoczucia leki przeciwbólowe: paracetamol i aspiryna lub ibuprofen są skuteczne, zwłaszcza w przypadku gorączki płyny: utrzymanie dużej podaży płynów (woda i sok owocowy) świeżo wyciskany sok z cytryny i przygotowanie miodu Leki przeciwwirusowe5 Inhibitory neuraminidazy (obejmują grypę A i B): zanamiwir (Relenza) 10 mg wziewnie bd przez 5 dni oseltamiwir (Tamiflu) 75 mg (o) bd (dziecko 2 mg/kg) przez 5 dni Oba należy rozpocząć w ciągu 36 godzinie wystąpienia i podawać przez 5 dni. Uwaga: Te leki przeciwwirusowe przynoszą wątpliwe korzyści w populacji niskiego ryzyka, ale leczenie wrażliwych pacjentów podczas epidemii może być odpowiednie.

Zapobieganie Szczepienie przeciw grypie typu A i B (zalecane raz w roku) zapewnia pewną ochronę nawet 70% populacji przez około 12 miesięcy.1 (Patrz ROZDZIAŁ 6).

Zakażenia dróg oddechowych koronawirusem

Znany z przeszłych ciężkich zespołów grypowych MERS-CoV i SARS, pojawił się jako COVID-19. Ta choroba układu oddechowego miała większy wpływ na całym świecie niż jakakolwiek inna w XXI wieku, zarówno pod względem indywidualnej zachorowalności i śmiertelności, jak i późniejszych skutków społeczno-ekonomicznych. Zapobieganie rozprzestrzenianiu się tego koronawirusa odbywa się poprzez środki ochrony zdrowia publicznego (mycie rąk, dystans społeczny, środki ochrony osobistej) oraz szereg nowatorskich szczepionek. W chwili pisania tego tekstu nie ma skutecznego leczenia specyficznego dla SARS-CoV-2, chociaż różne interwencje wspomagające, w tym leki, mogą zmniejszyć ciężkość choroby u hospitalizowanych pacjentów. Rozważana jest profilaktyka poprzez szczepienia ludności.

Zapalenie oskrzeli Ostre zapalenie oskrzeli Jest to ostre zapalenie drzewa tchawiczo-oskrzelowego, które zwykle następuje po infekcji górnych dróg oddechowych. Chociaż na ogół łagodny i samoograniczający się, może być poważny u osłabionych pacjentów.

Cechy kliniczne Objawy ostrego zakaźnego zapalenia oskrzeli to: kaszel i plwocina (główne objawy) świszczący oddech i duszność zwykle zakażenie wirusowe może wikłać przewlekłe zapalenie oskrzeli – często wywołane przez Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae świszczący oddech rozsiany przy osłuchiwaniu gorączka lub krwioplucie (niezbyt często) 4–8 dni u zdrowych pacjentów.

Leczenie5 Leczenie objawowe Wziewne leki rozszerzające oskrzela w celu ograniczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe Odróżnienie ostrego zapalenia oskrzeli od bakteryjnego zapalenia płuc i bakteryjnych infekcyjnych zaostrzeń POChP, w których antybiotyki są przydatne

Antybiotyki nie są wskazane w ostrym zapaleniu oskrzeli

Przewlekłe zapalenie oskrzeli Jest to przewlekły kaszel z odkrztuszaniem występujący przez co najmniej 3 kolejne miesiące w ciągu 2 kolejnych lat: sapanie, postępująca duszność nawracające zaostrzenia ostrego zapalenia oskrzeli występują głównie u palaczy Patrz POChP (w ROZDZIALE 74

Zapalenie płuc17 Jest to zapalenie tkanki płucnej. Zwykle objawia się ostrą chorobą z kaszlem, gorączką i ropną plwociną oraz objawami fizycznymi i zmianami konsolidacyjnymi na zdjęciu rentgenowskim. Można go ogólnie podzielić na typowe lub nietypowe, które są spowodowane przez różne bakterie, wirusy lub inne organizmy. Początkowy obraz zapalenia płuc może być mylący, zwłaszcza gdy u pacjenta występują raczej objawy ogólnoustrojowe (gorączka, złe samopoczucie i ból głowy) niż objawy ze strony układu oddechowego. Kaszel, choć zwykle obecny, może być stosunkowo nieistotny w całym obrazie klinicznym. Ten problem diagnostyczny dotyczy zwłaszcza atypowego zapalenia płuc, ale może wystąpić przy bakteryjnym zapaleniu płuc, zwłaszcza płatowym.

Pozaszpitalne zapalenie płuc5,11 PZP występuje u osób, które nie przebywały lub nie przebywały w ostatnim czasie w szpitalu i które nie są hospitalizowane ani nie mają obniżonej odporności, tj. u większości osób wykonujących praktyki ogólne. Wybór antybiotyku jest początkowo empiryczny. PZP jest zwykle wywoływany przez pojedynczy organizm, zwłaszcza Streptococcus pneumoniae, który wykazuje rosnącą oporność na antybiotyki.10 Leczenie trwa zwykle 5–10 dni w przypadku większości przyczyn bakteryjnych, 2 tygodnie w przypadku zakażenia mykoplazmą lub chlamydią i 2–3 tygodnie w przypadku bakterii Legionella. Wirusy są często obecne w PZP (25–44%), czy to jako jedyna przyczyna, czy jako poprzednik bakterii.18

Typowe zapalenie płuc Do najczęstszych zakażeń pozaszpitalnych należą Streptococcus pneumoniae (większość), Haemophilus influenzae10 (głównie w POChP), M. pneumoniae (młode osoby dorosłe) i Klebsiella pneumoniae. Cechy kliniczne

Szybko chorujący z wysoką temperaturą, suchym kaszlem, bólem opłucnowym, dreszczami lub nocnymi potami Po 1–2 dniach plwocina może mieć rdzawy kolor Następuje szybki i płytki oddech Badanie: ogniskowe objawy w klatce piersiowej, konsolidacja Badania: CXR, plwocina M&C, wysycenie tlenem, specyficzna testy/serologia, PCR Powikłania: wysięk opłucnowy, ropniak, ropień płuca, niewydolność oddechowa Szczególnym powikłaniem grypy jest zakażenie streptococcus pneumoniae 2–4 tygodnie później18

Nietypowe zapalenia płuc Patrz ROZDZIAŁ 19

Objawy kliniczne Gorączka bez dreszczy, złe samopoczucie Ból głowy Niewielkie objawy ze strony układu oddechowego, kaszel nieproduktywny Brak objawów konsolidacji RTG klatki piersiowej (rozlany naciek) gorsze niż objawy w klatce piersiowej Przyczyny Wirus, m.in. grypa Mycoplasma pneumoniae – najczęściej: młodzież i młodzi dorośli leczeni: roksytromycyną 300 mg (o) dziennie lub doksycykliną 100 mg bd przez 14 dni Legionella pneumophila (choroba legionistów):

związane z układami chłodzenia w dużych budynkach inkubacja 2–10 dni Kryteria diagnostyczne to: objawy grypopodobne suchy kaszel, splątanie lub biegunka bardzo wysoka gorączka (może to być względna bradykardia) limfopenia z umiarkowaną leukocytozą hiponatremia Pacjenci mogą stać się prostaty z powikłaniami. Leczenie: azytromycyna IV (pierwsza linia) lub erytromycyna (IV lub doustnie) plus (jeśli bardzo ciężka) cyprofloksacyna lub ryfampicyna Chlamydia pneumoniae: podobne do Mycoplasma Chlamydia psittaci (psittacosis): leczenie doksycykliną, roksytromycyną lub erytromycyną Coxiella burnetti (gorączka Q) : leczyć doksycykliną 200 mg (o) statim, następnie 100 mg dziennie przez 14 dni

Leczenie antybiotykami w zależności od ciężkości5,13 Jest to zwykle leczenie empiryczne ± „narzędzia”, takie jak CORB.

Łagodne zapalenie płuc Nie wymaga hospitalizacji. Amoksycylina 1 g co 8 godzin przez 5–7 dni plus (w przypadku podejrzenia atypowego zapalenia płuc lub nieoptymalnej poprawy w ciągu 2 dni) doksycyklina 100 mg dziennie przez 5–7 dni

Umiarkowanie ciężkie zapalenie płuc Wymaga hospitalizacji (patrz ramka Wytyczne dotyczące ciężkiego zapalenia płuc i przyjęcia do szpitala). Monitoruj z CXR; pulsoksymetr (utrzymuj nasycenie O2 ≥94%). Noworodki Wiek powyżej 65 lat Choroby współistniejące Wysoka temperatura: >38°C Objawy kliniczne ciężkiego zapalenia płuc Zajęcie więcej niż jednego płata Nietolerancja terapii doustnej benzylopenicylina 1,2 g i.v. penicylina prokainowa 1,5 g domięśniowo dziennie (leki z wyboru w przypadku S. pneumoniae) plus doksycyklina lub ceftriakson 1 g dożylnie dziennie przez 7 dni (u pacjenta z alergią na penicylinę) Jeśli nie jest tak nasilona i toleruje się leki doustne, można zastosować amoksycylinę z kwasem klawulanowym lub cefaklor lub doksycyklina W regionach tropikalnych należy zastosować inny schemat (patrz Wytyczne dotyczące leczenia) W przypadku atypowego zapalenia płuc należy zastosować doksycyklinę, erytromycynę, roksytromycynę lub klarytromycynę

Ciężkie zapalenie płuc Kryteria ciężkości (ze zwiększonym ryzykiem zgonu) przedstawiono w ramce Wytyczne dotyczące ciężkiego zapalenia płuc i przyjęcia do szpitala.11,17 Wynik CORB wskazuje ciężkość (splątanie, niedotlenienie pO2100 na minutę BP BC

Równe w obu uszach

Głuchota przewodnictwa

Negatyw: pne > AC

Głośniej w głuchym uchu

Bardzo ciężka głuchota przewodnictwa

Negatywne: BC > AC Może słyszeć tylko BC

Głośniej w głuchym uchu

Głuchota odbiorcza

Pozytywne: AC > BC

Głośniej w lepszym uchu

Bardzo ciężka głuchota czuciowo-nerwowa

„Fałszywy” negatywny (bez maskowania)

Głośniej w lepszym uchu

AC = przewodnictwo powietrzne; BC = przewodnictwo kostne

Ocena audiometryczna Ocena audiometryczna obejmuje: audiometrię tonalną impedancję tympanometrię audiometrię odpowiedzi elektrycznej badanie otoemisji akustycznej

Strona 404

Audiometria tonalna4,5 Audiometria tonalna to wykres częstotliwości wyrażonej w hercach w funkcji głośności wyrażonej w decybelach. Dźwięk jest prezentowany albo przez przewód słuchowy (badanie przewodnictwa i funkcji ślimaka ucha), albo przez kość (badanie funkcji ślimaka). RYSUNKI 33.6

i 33,7

są typowymi przykładami audiogramów tonalnych.

RYSUNEK 33.6 Audiogram tonalny ciężkiej głuchoty przewodzeniowej w lewym uchu Źródło: Black4

RYCINA 33.7 Audiogram tonalny dla jednostronnej (lewej) głuchoty czuciowo-nerwowej. Podejrzewać wirusowe lub wrodzone pochodzenie u dzieci; sprawdź dorosłych pod kątem nerwiaka słuchowego. Różnica między nimi jest miarą przewodnictwa. Jeśli dwoje uszu ma różne progi, dźwięk maskujący biały szum jest stosowany do lepszego ucha, aby uniemożliwić słyszenie dźwięku docierającego do badanego ucha. Normalny zakres mowy występuje w zakresie od 0 do 20 dB w warunkach dźwiękoszczelnych w całym spektrum częstotliwości. Tympanometria Tympanometria mierzy ruchomość błony bębenkowej, dynamikę łańcucha kosteczek słuchowych i poduszki powietrznej ucha środkowego. Badanie polega na przyłożeniu dźwięku do przewodu słuchowego zewnętrznego, poza tym uszczelnionego miękką końcówką sondy.

Obrazowanie CT i MRI wzmocnione gadolinem może zidentyfikować patologię pozaślimakową, taką jak nerwiak nerwu słuchowego i agenezja nerwu ślimakowego.

Głuchota u dzieci Głuchota w dzieciństwie jest stosunkowo powszechna i często pozostaje nierozpoznana. Jeden do dwóch na 1000 noworodków cierpi na głuchotę czuciowo-nerwową.1 Głuchota wrodzona może być spowodowana wadami dziedzicznymi, czynnikami prenatalnymi, takimi jak zakażenie wewnątrzmaciczne matki lub przyjmowanie leków w czasie ciąży, lub czynnikami okołoporodowymi, takimi jak uraz porodowy i hemoliza choroba noworodka. Głuchota może być związana z zespołem Downa i zespołem Waardenburga. Zespół Waardenburga, który jest dziedziczony w sposób dominujący, diagnozuje się u osoby z białym kosmykiem włosów i różnokolorowymi oczami. Głuchota nabyta odpowiada za około połowę wszystkich przypadków w dzieciństwie. Ropne zapalenie ucha środkowego i wydzielnicze zapalenie ucha środkowego są częstymi przyczynami czasowej głuchoty przewodzeniowej. Jednak jedno na 10 dzieci będzie miało uporczywy wysięk w uchu środkowym i lekki lub umiarkowany ubytek słuchu w zakresie 15–40 dB.6 Trwała głuchota w pierwszych kilku latach życia może być spowodowana infekcjami wirusowymi, takimi jak świnka lub zapalenie opon mózgowych, antybiotyki ototoksyczne i kilka innych przyczyn.

Badanie przesiewowe1 Badanie przesiewowe powinno rozpocząć się od urodzenia, aby wprowadzanie języka mogło umożliwić optymalny rozwój języka. Celem badań przesiewowych powinno być rozpoznanie każdego niesłyszącego dziecka w wieku od 8 miesięcy do 1 roku — zanim czas niezbędny do nauki mowy zostanie zmarnowany. Należy zidentyfikować i przebadać grupy wysokiego ryzyka; na przykład głuchota w rodzinie, problemy matki z ciążą, problemy okołoporodowe, osoby, które przeżyły intensywną terapię, bardzo niska masa urodzeniowa i ciąża 21 g/3 dni]).

Celiakia2 Synonimy: sprue celiakii, enteropatia nadwrażliwości na gluten. Uwaga: może pojawić się w każdym wieku; odnieść się do celiakii u dzieci (patrz dalej w rozdziale).

Jest powszechnie niedodiagnozowana, ponieważ większość pacjentów ma objawy niezwiązane z przewodem pokarmowym, takie jak zmęczenie. Istnieje czynnik genetyczny w tym zaburzeniu autoimmunologicznym z szansą 1 na 10, jeśli dotyczy to krewnego pierwszego stopnia. Rozważ badanie przesiewowe poniżej 2 lat, jeśli istnieje takie powiązanie. Strona 418

Objawy kliniczne Klasyczna tetrada: biegunka, utrata masy ciała, niedobór żelaza/kwasu foliowego, wzdęcia brzucha Złe samopoczucie, letarg Wzdęcia Owrzodzenie jamy ustnej Biegunka z zaparciami (naprzemiennie) Blady i chudy pacjent Brak podskórnej tkanki tłuszczowej

Diagnoza Podwyższona zawartość tłuszczu w kale Charakterystyczna biopsja dwunastnicy: zanik kosmków (kluczowy test) Całkowity poziom IgA Przeciwciała przeciwko transglutaminazie IgA (>90% czułości i swoistości) Deamidowany peptyd gliadyny (DGP-IgG) również bardzo czuły i swoisty

Powiązania Niedokrwistość z niedoboru żelaza Nowotwory złośliwe, zwłaszcza chłoniaki, cukrzyca typu 1 GIT Niedokrwistość złośliwa Pierwotna marskość żółciowa wątroby Zaburzenia płodności Dermatitis herpetiformis

Niedobór IgA Autoimmunologiczna choroba tarczycy Osteoporoza Neurologia (np. drgawki, ataksja, neuropatia obwodowa) Zespół Downa

Postępowanie Kontrola diety: wysokowęglowodanowe i białkowe, niskotłuszczowe, bezglutenowe przez całe życie (bez pszenicy, jęczmienia, żyta i owsa) Leczenie określonych niedoborów witamin i minerałów Szczepienia przeciwko pneumokokom (zwiększone ryzyko posocznicy pneumokokowej) Grupa wsparcia dla osób z celiakią i celiakia Australia Gluten -dieta bezglutenowa Unikaj pokarmów zawierających gluten jako oczywisty składnik (np. mąka, chleb, płatki owsiane) lub jako składnik ukryty (np. mieszanka deserowa, kostka bulionowa). Zakazane produkty spożywcze obejmują: standardowy chleb, makaron, pieczywo chrupkie, mąkę standardowe herbatniki i ciasta płatki śniadaniowe z pszenicy lub owsa płatki owsiane, otręby pszenne, jęczmień/jęczmień woda panierowana lub panierowana ryba itp. pasztety mięsne i owocowe większość kostek rosołowych i sosów mieszanki

Choroba Whipple'a Jest to rzadkie zaburzenie wchłaniania, zwykle dotykające białych mężczyzn. Wywołuje ją Bacillus Tropheryma whipplei. Może dotyczyć serca, płuc i OUN. Pominięcie jest śmiertelne.

Cechy kliniczne

Mężczyźni >40 lat Przewlekła biegunka (steatorrhoea) Bóle stawów (wędrująca seronegatywna artropatia, głównie stawów obwodowych) Utrata masy ciała Limfadenopatia ± Gorączka

Diagnozuje PCR dla T. whipplei Biopsja jelita czczego - skarłowaciałe kosmki

Leczenie IV ceftriakson przez 2 tygodnie, następnie kotrimoksazol lub tetracyklina przez okres do 12 miesięcy. Powoduje to radykalną poprawę.

Biegunka u osób starszych Im starsza osoba, tym bardziej prawdopodobne jest późne wystąpienie objawów, które odzwierciedlają poważną chorobę organiczną, zwłaszcza nowotwór złośliwy. Rak jelita grubego wymaga szczególnej uwagi. Osoby słabe lub przykute do łóżka mają z wiekiem coraz większe prawdopodobieństwo zaklinowania kału z rzekomą biegunką. Należy również wziąć pod uwagę możliwość interakcji lekowych (np. digoksyny) i niedokrwiennego zapalenia jelita grubego.

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego Jest to spowodowane miażdżycowym zamknięciem naczyń krezkowych (mały przepływ krwi) (patrz ROZDZIAŁ 24).

Cechy kliniczne Objawy kliniczne obejmują: ostry ból brzucha u osoby w podeszłym wieku z krwawą biegunką (mały przepływ krwi) lub bólem w okolicy pępka i biegunką około 15–30 minut po jedzeniu mogą pojawiać się siniaki w środkowej części brzucha inne objawy uogólnionej miażdżycy tętnic lewatywa z baru pokazuje „odcisk kciuka” znak ' z powodu obrzęku podśluzówkowego

Strona 419

ostatecznym testem jest aortografia i selektywna angiografia naczyń krezkowych, które ustępują w większości epizodów — może nastąpić zwężenie

Biegunka u dzieci Najczęstszą przyczyną biegunki u dzieci jest ostre zakaźne zapalenie żołądka i jelit, a następnie biegunka wywołana antybiotykami. Jednak niektóre stany, które rozwijają się w okresie niemowlęcym i dziecięcym, wymagają szczególnej uwagi. Należy pamiętać o prezentacji niewielkich ilości galaretowatego stolca z czerwonej porzeczki z wgłobieniem. Spośród wielu przyczyn tylko kilka można uznać za wspólne. Ważnymi przyczynami biegunek u dzieci są: infekcyjne zapalenie żołądka i jelit przejadanie się antybiotykami (luźne stolce u noworodka) niedyskrecje dietetyczne biegunka malucha nietolerancja cukru (węglowodanów) alergie pokarmowe (np. mleko, soja, pszenica, jaja) deprywacja matki stany złego wchłaniania: mukowiscydoza, celiakia Uwaga: Wyklucz nagłe przypadki chirurgiczne (np. ostre zapalenie wyrostka robaczkowego), infekcje (np. zapalenie płuc), posocznicę, zapalenie ucha środkowego. W wieku 2 lat wykazano, że rozcieńczony sok jabłkowy był lepiej tolerowany i skutkował mniejszą liczbą niepowodzeń w leczeniu niż ORS.7 Jeśli obecne są ostre inwazyjne lub uporczywe bakterie Salmonella podać antybiotyki (cyprofloksacyna lub azytromycyna). Unikaj Leki: przeciwbiegunkowe, przeciwwymiotne i antybiotyki Pełnomocna lemoniada lub podobny słodki napój bezalkoholowy: zbyt wysokie obciążenie osmotyczne, można użyć po rozcieńczeniu 1 część na 4 części wody, ale cukier może być źle tolerowany Leczyć czy nie leczyć w domu Leczyć w domu – jeśli rodzina sobie z tym poradzi, wymioty nie stanowią problemu i nie ma odwodnienia. Przyjąć do szpitala – jeśli odwodnienie lub uporczywe wymioty lub rodzina nie mogą sobie z tym poradzić; także niemowlęta 12 mies.: 80 ml

Pozwól na ciągłe straty. Przykład: 8-miesięczne dziecko o masie ciała 10 kg i odwodnieniu 5%: Utrata płynów = 5 × 10 × 10 = 500 ml Podtrzymanie = 100 × 10 = 1000 ml Całkowite 24-godzinne zapotrzebowanie (min.) = 1500 ml Przybliżone średnie godzinowe zapotrzebowanie = 60 ml Staraj się podawać więcej (zastąpić utratę płynów) w ciągu pierwszych 6 godzin. Praktyczna zasada: podawaj 100 ml/kg (niemowlętom) i 50 ml/kg (starsze dzieci) w ciągu pierwszych 6 godzin. Dzień 2 i 3 Ponownie wprowadź mleko dziecka lub mleko modyfikowane rozcieńczone do połowy (tj. zmieszaj równe ilości mleka lub mleka modyfikowanego i wody). Ich normalne jedzenie może być kontynuowane, ale nie martw się, że Twoje dziecko nie je. Ciała stałe można rozpocząć po 24 godzinach. Najlepiej zacząć od chleba, biszkoptów, galaretki, duszonego jabłka, ryżu, owsianki lub beztłuszczowych chipsów ziemniaczanych. Unikaj tłustych potraw, smażonych potraw, surowych warzyw i owoców oraz pieczywa pełnoziarnistego. Dzień 4 Zwiększyć mleko do normalnej mocy i stopniowo kontynuować powrót do zwykłej diety. Karmienie piersią. Jeśli Twoje dziecko nie wymiotuje, kontynuuj karmienie piersią, ale podawaj dodatkowe płyny (najlepiej DPN) między karmieniami. Jeśli wymioty stanowią problem, na razie odciągaj mleko matki, przestrzegając programu płynów doustnych. Uwaga: Uważaj na nietolerancję laktozy jako następstwo — wybuchową biegunkę po wprowadzeniu mleka modyfikowanego. Zastąp preparatem bez laktozy.

Przewlekła biegunka u dzieci6 Nietolerancja cukru Synonimy: nietolerancja węglowodanów, nietolerancja laktozy. Najczęstszym obraźliwym cukrem jest laktoza. Biegunka często występuje po ostrym zapaleniu żołądka i jelit, gdy mleko jest ponownie wprowadzane do diety (niektórzy zalecają odczekanie 2 tygodni). Stolce mogą być wodniste, pieniste, pachnieć octem i mają tendencję do ocierania pośladków. Zawierają cukier. Wyklucz giardiazę.

Następuje prosty test. Wyłóż serwetkę cienkim plastikiem i zbierz płynny stolec. Zmieszaj 5 kropli płynnego stolca z 10 kroplami wody i dodaj tabletkę Clinitest (wykrywa laktozę i glukozę, ale nie sacharozę). Wynik dodatni sugeruje nietolerancję cukru. Diagnoza: test wodorowy w wydychanym powietrzu z laktozą.

Leczenie Usuń szkodliwy cukier z diety. Używaj przetworów mlecznych, w których laktoza została rozbita przez enzymy na glukozę i galaktozę, lub używaj białka sojowego. Uwaga: Większość alergii na mleko poprawia się wraz z wiekiem.

Biegunka niemowlęca („kołyska”) Kliniczny zespół luźnych, masywnych, nieuciążliwych stolców z fragmentami niestrawionego pokarmu u dobrze rozwijającego się dziecka. Początek występuje zwykle między 8 a 20 miesiącem. Związane z wysokim spożyciem fruktozy (biegunka po soku owocowym). Diagnoza przez wykluczenie; leczenie poprzez dostosowanie diety.

Nietolerancja białek mleka krowiego8 Nie jest tak powszechna jak nietolerancja laktozy. Biegunka jest związana z przyjmowaniem mleka krowiego i ustępuje po jego odstawieniu. Reakcje alergiczne na białko mleka krowiego mogą powodować szybkie lub opóźnione wystąpienie objawów. Opóźniony początek może być trudniejszy do zdiagnozowania i objawia się biegunką, złym wchłanianiem lub brakiem rozwoju. Rozpoznaje się ją na podstawie jednoznacznych, powtarzalnych reakcji na eliminację i prowokację. W przypadku rozpoznania należy usunąć mleko krowie z diety i zastąpić je mlekiem sojowym lub preparatem hydrolizowanym lub pierwiastkowym (patrz ROZDZIAŁ 72).

Choroby zapalne jelit Zaburzenia te, w tym choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego, mogą wystąpić w dzieciństwie. Do postawienia wczesnej diagnozy konieczny jest wysoki wskaźnik podejrzeń. Około 5% przypadków przewlekłego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego ma swój początek w dzieciństwie.5

Przewlekła infekcja jelitowa Organizmy odpowiedzialne to Salmonella sp., Campylobacter, Yersinia, G. lamblia i E. histolytica. W przypadku uporczywej biegunki ważne jest wykonanie badania mikroskopowego kału oraz posiewów kału tlenowych i beztlenowych. Inwazja G. lamblia nie jest rzadkim objawem i może być związana z zaburzeniami wchłaniania, zwłaszcza węglowodanów i tłuszczów. Giardiasis może naśladować celiakię.

Celiakia (patrz wcześniej w rozdziale.) Cechy kliniczne w dzieciństwie: zwykle pojawia się w wieku 9–18 miesięcy, ale w każdym wieku wcześniej rozwijającym się anoreksja, letarg, drażliwość niemowlęta zaburzenia rozwoju złe wchłanianie – wzdęcia brzucha nasilające się częste stolce Rozpoznanie: biopsja dwunastnicy (ostateczna) . Leczenie: wyeliminowanie glutenu z diety.

Mukowiscydoza Mukowiscydoza, która pojawia się w okresie niemowlęcym, jest najczęstszą ze wszystkich chorób dziedzicznych (1 przypadek na 2500 żywych urodzeń). Patrz ROZDZIAŁ 23 .

Ostre zapalenie żołądka i jelit u dorosłych Cechy Niezmiennie problem samoograniczający się (1–3 dni) Kurcze brzucha Możliwe objawy ogólnoustrojowe (np. gorączka, złe samopoczucie, nudności, wymioty) Inne osoby spożywające posiłki → zatrucie pokarmowe

Rozważ odwodnienie, zwłaszcza u osób starszych. Rozważ możliwość wystąpienia gorączki jelitowej

Biegunka podróżnych Objawy są zwykle takie jak powyżej, ale bardzo ciężka biegunka, zwłaszcza związana z krwią lub śluzem, może być objawem poważniejszej infekcji jelitowej, takiej jak pełzakowica. Możliwe przyczyny biegunki przedstawiono w ROZDZIALE 129 . Większość biegunek podróżnych jest wywoływana przez E. coli, która wywołuje wodnistą biegunkę w ciągu 14 dni od przybycia do obcego kraju. Innym organizmem jest Cryptosporidium parvum. W przypadku umiarkowanego do ciężkiego zaleca się stosowanie azytromycyny przez 2–3 dni. (Specyficzne leczenie można znaleźć w części dotyczącej biegunki podróżnych w ROZDZIALE 129).

Uporczywa biegunka podróżnych Każdy podróżnik z uporczywą biegunką po wizycie w krajach słabiej rozwiniętych, zwłaszcza w Indiach i Chinach, może mieć infekcję pierwotniakową, taką jak pełzakowica lub lamblioza. Jeśli w stolcu występuje gorączka i krew lub śluz, należy podejrzewać pełzakowicę. Giardiasis charakteryzuje się skurczami brzucha, wzdęciami i musującą, cuchnącą biegunką.

Zasady leczenia biegunki Ostra biegunka Utrzymanie nawodnienia: zastrzyk przeciwwymiotny (przy silnych wymiotach) prochlorperazyna domięśniowo, statim lub metoklopramid iv, statim Preparaty przeciwbiegunkowe: (unikać, jeśli to możliwe, ale preferować loperamid) loperamid (Imodium) 2 kaps. statim następnie 1 po każdym nieuformowanym stolcu (max. 8 kaps./dzień) lub difenoksylat z atropiną (Lomotil) 2 tabl. statym następnie 1–2 (o) 8 godz.

Ogólne porady dla pacjenta

Odpoczynek Twoje jelita potrzebują odpoczynku i Ty też. Najlepiej ograniczyć swoją normalną aktywność do czasu ustania biegunki. Dieta Jedz tak normalnie, jak to możliwe, ale pij niewielkie ilości klarownych płynów, takich jak woda, herbata, lemoniada i ekstrakt drożdżowy (np. Vegemite). Następnie jedz niskotłuszczowe potrawy, takie jak duszone jabłka, ryż (gotowany w wodzie), zupy, drób, gotowane ziemniaki, puree warzywne, suchy tost lub chleb, herbatniki, większość owoców w puszkach, dżem, miód, galaretki, mleko w proszku odtłuszczone lub skondensowane mleko (rozpuszczone w wodzie). Na początku unikaj alkoholu, kawy, mocnej herbaty, tłustych potraw, potraw smażonych, pikantnych, surowych warzyw, surowych owoców (zwłaszcza z twardą skórką), pełnoziarnistych płatków śniadaniowych i palenia papierosów. Trzeciego dnia wprowadź produkty mleczne, takie jak niewielka ilość mleka w herbacie lub kawie i trochę masła lub margaryny na grzance. Dodaj także chude mięso i ryby (grillowane lub gotowane na parze).

Leczenie (leki przeciwdrobnoustrojowe)2,9 Biegunka bakteryjna u dorosłych i starszych dzieci zwykle ustępuje samoistnie i nie wymaga antybiotykoterapii (mogą być stosowane w celu skrócenia czasu przetrwałej infekcji). Najczęstszymi przyczynami są Campylobacter, Salmonella, Shigella i E. coli. Z reguły należy stosować doustny roztwór nawadniający 2–3 l doustnie w ciągu 24 godzin w przypadku łagodnego lub umiarkowanego odwodnienia. W ciężkich przypadkach zaleca się dożylne nawodnienie roztworem soli fizjologicznej. Zaleca się, aby nie stosować środków przeciwdrobnoustrojowych, z wyjątkiem sytuacji, gdy zidentyfikowano następujące specyficzne organizmy. Leki należy wybrać początkowo z poniższej listy lub zmodyfikować zgodnie z wynikami hodowli i testów wrażliwości.3 Leczyć tylko wtedy, gdy objawy utrzymują się dłużej niż 48 godzin. Dawki dla dorosłych podano dla następujących określonych zakażeń jelitowych na podstawie posiewu kału. Zalecaną terapią empiryczną jest cyprofloksacyna lub norfloksacyna. Dyzenteria Shigella (umiarkowana do ciężkiej) kotrimoksazol (podwójna moc) 1 tabletka (o) 12 godzin co 5 dni: stosowanie u dzieci (dawki dla dzieci) lub norfloksacyna 400 mg (o) 12 godzin co 5 dni (preferowana dla dorosłych) lub cyprofloksacyna 500 mg (o) bd przez 5 dni Giardioza

Ta inwazja pierwotniaków jest często błędnie diagnozowana. Należy wziąć pod uwagę uporczywą, obfitą, wodnistą, musującą, odrażającą biegunkę (patrz ROZDZIAŁ 129). tynidazol 2 g (o), pojedyncza dawka (może wymagać powtórzenia) lub metronidazol 400 mg (o) 3 razy dziennie przez 7 dni (u dzieci: 30 mg/kg mc./dobę [do maks. 1,2 g/dobę] jako pojedyncza dawka dobowa przez 3 dni dni) Zapalenie jelit wywołane przez Salmonellę Na ogół nie zaleca się stosowania antybiotyków, ale w przypadku ciężkiego lub długotrwałego stosowania: cyprofloksacyna 500 mg (o) bd przez 5–7 dni lub azytromycyna 1 g (o) dziennie, następnie 500 mg przez 6 dni lub ceftriakson iv. lub cyprofloksacyna IV, jeśli terapia doustna nie jest tolerowana Uwaga: Salmonella jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłoszenia; niemowląt w wieku poniżej 15 miesięcy jest narażonych na inwazyjną infekcję Salmonellą. Campylobacter Choroba odzwierzęca, która zwykle ustępuje samoistnie. Antybiotykoterapia wskazana w ciężkich lub przedłużających się przypadkach: azytromycyna 500 mg (o) co 12 godzin przez 3 dni lub cyprofloksacyna 500 mg (o) co 12 godzin przez 3 dni lub norfloksacyna 400 mg (o) co 12 godzin przez 5 dni Gatunki Cryptosporidium Zwykle ustępują samoistnie , może wymagać płynów i elektrolitów oraz środków hamujących motorykę.

Jeśli ciężki, nitazoksanid (wspólna opieka). Pełzakowica (jelitowa) Patrz ROZDZIAŁ 129

metronidazol 600–800 mg (o) raz na dobę przez 6–10 dni plus furoinian diloksanidu 500 mg (o) raz dziennie przez 10 dni Blastocystis hominis (zakażenie pasożytnicze) Patogeniczność jest kwestionowana: leczyć tylko w przypadku ciężkiego przebiegu. Związany ze złą higieną (podróże, zwierzęta domowe, woda w zaporze/zbiorniku, ostrygi). metronidazol przez 7 dni Należy zasięgnąć porady specjalisty.

Leczenie szczególnych infekcji jelitowych Dur brzuszny/dur rzekomy Patrz ROZDZIAŁ 129

azytromycyna 1 g (o) dziennie przez 7 dni lub (jeśli nie została nabyta na subkontynencie indyjskim lub Azji Południowo-Wschodniej) cyprofloksacyna 500 mg (o) 12 godzin co 7–10 dni (stosować IV, jeśli terapia doustna nie jest tolerowana) Strona 424

Jeśli cyprofloksacyna jest przeciwwskazana (np. u dzieci) lub nie jest tolerowana, należy stosować: ceftriakson 3 g i.v. dziennie do czasu uzyskania posiewu i wrażliwości, następnie wybrać schematy doustne. W ciężkich przypadkach: podawać ten sam lek i dawkę dożylnie przez pierwsze 4–5 dni. Cholera Antybiotykoterapia zmniejsza objętość i czas trwania biegunki. Nawodnienie jest kluczem. azytromycyna 1 g (dziecko 20 mg/kg do 1 g) (o) w dawce pojedynczej lub

cyprofloksacyna 1 g (o) jednorazowo Dla kobiet w ciąży i dzieci: amoksycylina (dziecko: 10 mg/kg do) 250 mg (o) co 6 godzin przez 4 dni

Nieswoiste zapalenie jelit3 Dwa ważne schorzenia to wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) i choroba Leśniowskiego-Crohna, które występują z taką samą częstością u obu płci i mogą wystąpić w każdym wieku, ale szczyt zachorowań występuje między 20 a 40 rokiem życia. Nieswoiste zapalenie jelit (IBD) należy wziąć pod uwagę, gdy u młodej osoby wystąpią: krwawa biegunka i śluz ból i gorączka okrężnicy nagłe parcie na toaletę i uczucie niecałkowitego wypróżnienia objawy ogólnoustrojowe, w tym utrata masy ciała i złe samopoczucie objawy pozabrzuszne, takie jak bóle stawów, ból krzyża ból (spondyloartropatia), problemy z oczami (zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego), choroby wątroby i zmiany skórne (piodermia zgorzelinowa, rumień guzowaty) Badania obejmują FBE, witaminę B12 i kwas foliowy, LFT (nieprawidłowe enzymy), HLA-B27, kalprotektynę w kale (jeśli prawidłowe, stan zapalny; jeśli jest nieprawidłowy, konieczna jest kolonoskopia) i laktoferyna.

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego Cechy kliniczne Głównie choroba społeczeństw zachodnich Głównie u młodych dorosłych (15–40 lat) Czynniki wysokiego ryzyka – wywiad rodzinny, przebyte ataki, dieta uboga w błonnik Nawracające napady luźnych stolców Krew lub krew i ropa lub śluz w stolce Ból brzucha niewielki lub nieobecny Gorączka, złe samopoczucie i utrata masy ciała niezbyt często

Rozpoczyna się w odbytnicy (kontynuuje proksymalnie) – obejmuje tylko okrężnicę: zwykle nie rozprzestrzenia się poza zastawkę krętniczo-kątniczą Zwiększone ryzyko raka po 7–10 latach

Główny objaw Krwawa biegunka

Rozpoznanie Kalprotektyna w kale: czuły test Proktosigmoidoskopia: ziarniste czerwone zapalenie odbytnicy z krwawieniem kontaktowym Wlew z baru: charakterystyczne zmiany

Rokowanie Wskaźniki śmiertelności są porównywalne z populacją ogólną bez UC10 Częste nawracające napady

Choroba Leśniowskiego-Crohna Synonimy: regionalne zapalenie jelit, ziarniniakowe zapalenie jelita grubego. Przyczyna jest nieznana, ale istnieje związek genetyczny.

Objawy kliniczne Nawracająca biegunka u młodej osoby (15–40 lat) Krew i śluz w stolcu (poniżej UC) Kolkowy ból brzucha (kolka jelita cienkiego) Ból prawego dołu biodrowego (mylony z zapaleniem wyrostka robaczkowego) Objawy ogólnoustrojowe (np. gorączka, utrata masy ciała, szczelina odbytu, przetoka, ropień kulszowo-odbytniczy), owrzodzenia jamy ustnej Pominięte obszary jelita: ½ jelita krętego, ¼ ograniczone do jelita cienkiego, ¼ ograniczone do okrężnicy, 4% w górnym odcinku przewodu pokarmowego

Główny objaw

Kolkowy ból brzucha

Diagnoza Sigmoidoskopia: wygląd „bruku” (niejednolity obrzęk błony śluzowej) Kolonoskopia: przydatna do różnicowania z UC Biopsja z endoskopią

Rokowanie Mniej korzystne niż UC przy leczeniu zachowawczym i chirurgicznym. 20-letnie badanie przeprowadzone w Norwegii wykazało 1,3 razy większe ryzyko zgonu w porównaniu z populacją bez choroby Leśniowskiego-Crohna.11

Zasady postępowania zarówno Edukacja, jak i wsparcie, w tym grupy wsparcia Leczenie pod nadzorem konsultanta Leczenie ostrych napadów zależy od ciężkości napadu i rozległości zaburzenia: łagodne napady: leczenie poza szpitalem ciężkie napady: szpital, aby uzupełnić płyny i elektrolity równowaga Rola diety kontrowersyjna: rozważ dietę bogatą w błonnik, ale utrzymuj odpowiednie odżywianie Środki farmaceutyczne (można rozważyć): pochodne kwasu 5-aminosalicylowego (głównie UC): sulfasalazyna (podstawa), olsalazyna, mesalazyna. Zwykle zaczyna się od kortykosteroidów (głównie w ostrych zaostrzeniach): doustnych, pozajelitowych, miejscowych (piana doodbytnicza, czopki lub lewatywy) w przypadku ciężkiej choroby, leków immunomodyfikujących (np. azatiopryna, cyklosporyna, metotreksat) i anty-TNF oraz leków biologicznych (np. adalimumab , wedolizumab, infliksymab) Leczenie chirurgiczne: rezerwa na powikłania; unikaj operacji, jeśli to możliwe

Naprzemienne biegunki i zaparcia Naprzemienne biegunki i zaparcia są dobrze znanymi objawami niepełnej niedrożności jelit (rak okrężnicy i choroba uchyłkowa) oraz zespołu jelita drażliwego.

Zespół jelita drażliwego (IBS)3,9,12 Objawy kliniczne Typowo u młodszych kobiet (21–40 lat) Choroba może dotyczyć każdego wieku i płci Może wystąpić po ataku zapalenia żołądka i jelit/biegunki podróżnych Skurczowy ból brzucha (w dole środkowym lub biodrowym) — patrz RYSUNEK 34.4 Ból zwykle ustępuje po oddaniu wzdęć lub wypróżnieniu Zmienny rytm wypróżnień (częściej zaparcia) Biegunka zwykle gorsza rano – kilka luźnych, wybuchowych wypróżnień z parciami. patrz: www.continence.org.au/pages/bristol-stool-chart.html) Często wytrąca się podczas jedzenia Kał czasami przypomina małe twarde grudki lub wstążki Anoreksja i nudności (czasami) Wzdęcia, rozdęcie brzucha, borborygmi Zmęczenie często

RYSUNEK 34.4 Klasyczne objawy zespołu jelita drażliwego Rzymskie III kryteria diagnostyczne IBS przedstawiono w TABELI 34.11 Tabela 34.11

Rzymskie III kryteria diagnostyczne zespołu jelita drażliwego*13

W ciągu ostatnich 3 miesięcy pacjent odczuwał dyskomfort w jamie brzusznej przez co najmniej 3 dni w miesiącu z dwoma z trzech następujących objawów: ustępuje po wypróżnieniu początek związany ze zmianą częstości stolca początek związany ze zmianą postaci (wyglądu) stolca (luźne, wodniste lub grudkowate) Objawy, które łącznie wspierają rozpoznanie zespołu jelita drażliwego: nieprawidłowa częstość stolca (do celów badawczych można ją zdefiniować jako więcej niż trzy wypróżnienia dziennie lub mniej niż trzy wypróżnienia tygodniowo) nieprawidłowa postać stolca (grudkowaty/twardy lub wodnisty/papkowaty) nieprawidłowe oddawanie stolca (naprężenie, parcie na mocz lub uczucie niecałkowitego wypróżnienia) oddawanie śluzu wzdęcia lub uczucie rozdęcia brzucha Uwaga: Należy wykluczyć sygnały ostrzegawcze *w przypadku braku nieprawidłowości strukturalnych lub metabolicznych wyjaśniających objawy

IBS to diagnoza wykluczenia. Konieczne jest dokładne badanie fizykalne, badania (FBE, ESR i mikroskopia lub posiew kału) oraz kolonoskopia. Wdmuchiwanie powietrza podczas kolonoskopii może odtworzyć ból brzucha IBS. Strona 426

Możliwe powiązane przyczyny Należą do nich infekcja jelit, podrażnienie pokarmu (np. pikantne potrawy), nietolerancja laktozy (mleka), produkty pszenne zawierające nadmiar błonnika, żywność wysokotłuszczowa, napoje gazowane, nadużywanie środków przeczyszczających, stosowanie antybiotyków i leków przeciwbólowych zawierających kodeinę, czynniki psychologiczne.

Postępowanie Pacjenta należy uspokoić i poinstruować, że problem nie spowoduje nowotworu złośliwego lub nieswoistego zapalenia jelit i nie skróci oczekiwanej długości życia. Podstawą wstępnego leczenia jest prosta modyfikacja diety (FODMAP),14 wysiłek fizyczny, płyny (2–3 l wody dziennie) oraz błonnik niefermentujący.

Czerwone flagi wskazujące na chorobę inną niż IBS15 Wiek zachorowania >50 lat Gorączka Niewyjaśniona utrata masy ciała Krwawienie z odbytu Ból budzący się w nocy Uporczywa codzienna biegunka / stolce tłuszczowe Nawracające wymioty Znaczna zmiana objawów Owrzodzenia jamy ustnej ↑ CRP, OB Niedokrwistość Wywiad rodzinny w kierunku raka jelita grubego lub nieswoistego zapalenia jelita grubego

Samopomocowe porady dla pacjenta Każdy z IBS powinien spróbować pracować nad rzeczami, które pogarszają objawy. Jeśli rozpoznajesz stresy i napięcia w swoim życiu, spróbuj rozwinąć bardziej zrelaksowany styl życia. Być może będziesz musiał być mniej perfekcjonistą w swoim podejściu do życia. Skoncentruj się na ustaleniu regularnego wzorca jedzenia. Staraj się unikać pokarmów, które możesz zidentyfikować jako powodujące problem. Być może będziesz musiał wyciąć palenie i alkohol oraz unikać środków przeczyszczających i kodeiny (w środkach przeciwbólowych). Odpowiedzią na Twój problem może być dieta bogata w błonnik (niefermentowalny) i niskowęglowodanowa oraz 2-3 litry wody dziennie. Dieta o niskiej zawartości FODMAP może przynieść dobre korzyści.11,13,16 FODMAP odnosi się do fermentujących oligosacharydów, disacharydów, monosacharydów i polioli, które są słabo wchłaniane. Wszystkie te węglowodany muszą zostać wyeliminowane (pod okiem dietetyka), a następnie ponownie wprowadzane pojedynczo. Zobacz: www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap, dostępne jako aplikacja — dieta Low-FODMAP Uniwersytetu Monash.

Choroba uchyłkowa Choroba uchyłkowa jest problemem jelita grubego (90% w okrężnicy zstępującej) i jest związana z brakiem błonnika w diecie. Zwykle przebiega bezobjawowo.

Cechy kliniczne Typowe u osób w średnim lub starszym wieku — powyżej 40 lat Wzrasta wraz z wiekiem Występuje u jednej na trzy osoby powyżej 60 lat (świat zachodni) Uchyłkowatość — bezobjawowa Zapalenie uchyłków — zakażone uchyłki i objawowe (patrz ROZDZIAŁ 24 Zaparcia lub naprzemienne zaparcia/biegunka Przejściowe skurcze ból w dole brzucha w LIF Tkliwość w LIF Krwawienie z odbytu – może być obfite (± kał) Może objawiać się ostrym lub podostrym niedrożnością brzucha Zwykle ustępuje w ciągu 2–3 dni

Powikłania (zapalenia uchyłków) Krwawienie — może powodować masywne krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego Ropień Perforacja Zapalenie otrzewnej Niedrożność (patrz ROZDZIAŁ 24)

)

Przetoka — pęcherz, pochwa

Badania WBC i OB – w celu określenia stanu zapalnego Sigmoidoskopia

)

lewatywa z baru

Zarządzanie Zwykle reaguje na dietę bogatą w błonnik. Unikanie zaparć.

Porady dla pacjenta Stopniowe wprowadzanie błonnika wraz z dużą ilością płynów (zwłaszcza wody) złagodzi ewentualne objawy i zmniejszy ryzyko powikłań. Twoja dieta powinna zawierać: Strona 427

1. płatki zbożowe, takie jak otręby, rozdrobniona pszenica, musli lub owsianka 2. pieczywo pełnoziarniste i wieloziarniste 3. świeże lub duszone owoce i warzywa Otręby można dodawać do płatków śniadaniowych lub duszonych owoców, zaczynając od 1 łyżki stołowej i stopniowo zwiększając do 3 łyżek dziennie dzień. Błonnik może sprawić, że poczujesz się niekomfortowo przez kilka pierwszych tygodni, ale jelito szybko się unormuje dzięki ulepszonej diecie.

Kiedy kierować Dzieci z biegunką Niemowlę poniżej 3 miesięcy Odwodnienie od umiarkowanego do ciężkiego Wątpliwe rozpoznanie biegunki i wymiotów (np. krew w wymiocinach lub stolcu, wymioty podbarwione żółcią, wysoka gorączka lub toksemia, objawy brzuszne sugerujące zapalenie wyrostka robaczkowego lub niedrożność) Brak poprawy lub pogorszenie Istniejąca wcześniej choroba przewlekła

Dorośli z biegunką Pacjenci z przewlekłą lub krwawą biegunką Każdy problem wymagający badania kolonoskopowego Pacjenci z niedokrwistością

Pacjenci z utratą masy ciała, masą brzuszną lub podejrzeniem nowotworu Pacjenci z przetokami odbytu Pacjenci niereagujący na leczenie giardiozy Zakażenie E. histolytica Długotrwały bezobjawowy nosiciel duru brzusznego lub duru rzekomego Pacjenci z uporczywą niezdiagnozowaną nocną biegunką Pacjenci z IBS ze znaczną zmianą w objawach Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit z ciężkimi zaostrzeniami, prawdopodobnie wymagającymi leczenia immunosupresyjnego i z powikłaniami Pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego trwającym dłużej niż 7 lat (badanie kolonoskopowe w kierunku raka)

Wskazówki praktyczne Doustne leki przeciwbiegunkowe są przeciwwskazane u dzieci; oprócz tego, że są nieskuteczne, mogą przedłużać regenerację jelit. Leki przeciwwymiotne mogą łatwo wywołać reakcje dystoniczne u dzieci, zwłaszcza młodych i odwodnionych. Ostra biegunka zawsze ustępuje samoistnie (trwa 2–5 dni). Jeśli trwa dłużej niż 7 dni, zbadaj posiew i badanie mikroskopowe stolca. Jeśli biegunce towarzyszą epizody zaczerwienienia twarzy lub świszczącego oddechu, należy rozważyć zespół rakowiaka. Nawracający ból w prawym podżebrzu jest zwykle cechą IBS (nie choroby pęcherzyka żółciowego). Nawracający ból w prawym dole biodrowym jest bardziej prawdopodobny jako zespół jelita drażliwego niż zapalenie wyrostka robaczkowego. Strzeż się fałszywych korelacji lub przedwczesnych wniosków (np. przypisujących przyczynie objawów chorobę uchyłkową mączki barowej). Niedogotowany kurczak jest częstym źródłem enteropatycznej infekcji bakteryjnej. Rozważ nadużywanie alkoholu, jeśli biegunka u pacjenta ustępuje samoistnie po przyjęciu do szpitala.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education Wydanie 8: Celiakia u dorosłych Celiakia u dzieci Mukowiscydoza Biegunka — ostra biegunka u dorosłych Choroba uchyłkowatości Zapalenie żołądka i jelit u dzieci Nieswoiste zapalenia jelit Strona 428

Referencje 1

Bolin T, Riordan SM. Ostra i uporczywa biegunka. Aktualna terapia, 2001; Maj: 47–57.

Cheng AC i in. Wytyczne Australasian Society for Infectious Diseases dotyczące diagnozowania i leczenia zakażenia Clostridium difficile. Med J Aust, 2011; 194(7): 353-8.

Środki wspomagające zapalenie żołądka i jelit [publikacja 2016]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2016. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Dalton C. Choroba przenoszona przez żywność: jak leczyć. Australijski lekarz, 15 kwietnia; 2005: 39–46.

Robinson MJ, Roberton DM. Pediatria praktyczna (wyd. 5). Edynburg: Churchill Livingstone, 2003: 675–90.

Oberklaid F. Zarządzanie zapaleniem żołądka i jelit u dzieci. W: The Australian Pediatric Review. Melbourne: Królewski Szpital Dziecięcy, 1990: 1–2.

Freedman S. i in. Wpływ rozcieńczonego soku jabłkowego i preferowanych płynów w porównaniu z roztworem podtrzymującym elektrolity na niepowodzenie leczenia u dzieci z łagodnym zapaleniem żołądka i jelit: randomizowane badanie kliniczne. JAMA, 2016; 315 (18): 1966–74.

Gwee A, Rimer R, Marks M. Pediatric Handbook (wyd. 9). Oksford: Wiley-Blackwell, 2015: 90–5.

Onwuezobe IA i in. Środki przeciwdrobnoustrojowe do leczenia objawowej nietyfusowej Salmonelli

infekcja (przegląd Cochrane). System bazy danych Cochrane Rev, 2012; Wydanie 11: Art. nr CD001167. 10

Manninen P i in. Śmiertelność we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna: badanie populacyjne w Finlandii. J Crohns Colitis, czerwiec 2012; 6 (5): 524-8.

Hovde Ø i in. Śmiertelność i przyczyny zgonów w chorobie Leśniowskiego-Crohna: wyniki 20-letniej obserwacji w badaniu IBSEN. jelita, 2014; 63: 771–5.

ŁADNY. Zespół jelita drażliwego u dorosłych: diagnostyka i leczenie zespołu jelita drażliwego w podstawowej opiece zdrowotnej, 2008. Dostępne na stronie: www.nice.org.uk, dostęp 25 maja 2018 r.

Fundacja Rzym. Rzymskie III kryteria diagnostyczne czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych. J Gastrointestin Liver Dis, 2006; 15(3): 307-12.

PR Gibsona. Zespół jelita drażliwego. Australijski lekarz, 13 kwietnia 2012: 17–34.

Ellard K, Malcolm A. Zespół jelita drażliwego. Obserwator medyczny, 30 marca 2007: 29–32.

Gibson PR, Shepherd SJ. Oparte na dowodach postępowanie dietetyczne w zakresie czynnościowych objawów żołądkowo-jelitowych: podejście FODMAP. J Gastroenterol Hepatology, 2010; 25 lutego (2): 2528.

Strona 429

35 Zawroty głowy

Dostałem zawrotów głowy w 1690 roku (w wieku 23 lat), jedząc jednocześnie 100 złotych pippins w Richmond. Cztery lata później w miejscu oddalonym o 20 mil w Surrey straciłem słuch; a ci dwaj „przyjaciele” odwiedzili mnie jakiś rok temu, a będąc starymi znajomymi, często szukali okazji, by się spotkać. JONATHAN SWIFT (1667-1745), OPISUJĄCY SWÓJ ZESPÓŁ MÉNIÈRE Kiedy pacjenci skarżą się na „zawroty głowy”, mogą używać tego terminu do opisania wielu różnych zjawisk, dlatego do wyjaśnienia problemu potrzebny jest dokładny wywiad. Inni mogą używać innych terminów, takich jak „zawroty głowy”, „pływanie w głowie”, „mój mózg wiruje”, „wiruje” i „kołysa się”. „Dizzy” pochodzi od starego angielskiego słowa dysig, oznaczającego głupca lub głupka. Ściśle mówiąc, oznacza to niestabilność lub zawroty głowy – bez ruchu, ruchu lub dezorientacji przestrzennej. „Vertigo”, z drugiej strony, pochodzi od łacińskiego vertere (obrócić się) i -igo dla warunku. Powinny opisywać halucynację obracania się samego siebie lub otoczenia w kierunku poziomym lub pionowym.1 Termin „zawroty głowy” jest jednak ogólnie używany zbiorczo do opisania wszystkich typów zaburzeń równowagi i dla wygody można go sklasyfikować tak, jak pokazano w RYSUNEK 35.1 .

RYSUNEK 35.1 Klasyfikacja zawrotów głowy

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Około jedna trzecia populacji będzie cierpieć na znaczne zawroty głowy przed ukończeniem 65 roku życia, a około połowa przed ukończeniem 80 roku życia.2 Najczęstszymi przyczynami w praktyce rodzinnej są niedociśnienie ortostatyczne i hiperwentylacja. Umiejętność dokładnego zbadania i interpretacji objawu oczopląsu jest istotna w procesie diagnostycznym. Historia narkotyków jest bardzo ważna, w tym leków na receptę i innych, takich jak alkohol, kokaina, marihuana i nielegalne narkotyki. Zespół Ménière'a jest zbyt często diagnozowany. Ma klasyczną triadę: zawroty głowy – szum w uszach – głuchota (zmysłowo-nerwowa). Niewydolność kręgowo-podstawna jest również nadmiernie diagnozowana jako przyczyna zawrotów głowy. Jest to rzadka przyczyna, ale może powodować zawroty głowy, a czasem zawroty głowy, ale rzadko w izolacji.

Zdefiniowana terminologia Vertigo2

Zawroty głowy definiuje się jako epizodyczne, nagłe odczucie ruchu okrężnego ciała lub jego otoczenia albo złudzenie ruchu, zwykle uczucie rotacji. Inne terminy używane do opisania tego objawu to „wszystko wiruje”, „kręci mi się w głowie”, „pomieszczenie wiruje”, „wiruje”, „kołysa się”, „kołysanie” i „kołysanie”. Często towarzyszą jej objawy autonomiczne, takie jak nudności, odruchy wymiotne, wymioty, bladość i pocenie się. Zawroty głowy są charakterystycznie wytrącane przez stanie, obracanie głowy lub ruch. Pacjenci muszą chodzić ostrożnie i mogą denerwować się przed schodzeniem ze schodów lub przechodzeniem przez ulicę i zwykle szukają wsparcia. Dlatego osoba z zawrotami głowy jest zwykle bardzo przestraszona i ma tendencję do pozostawania nieruchomym podczas ataku i może czuć, że nogi unoszą się pod nią. Pacjenci mogą czuć się tak, jakby byli popychani przez jakąś zewnętrzną siłę, która ma tendencję do przyciągania ich na jedną stronę, zwłaszcza podczas chodzenia. Prawdziwe zawroty głowy są objawem zaburzonej funkcji układu przedsionkowego lub jego połączeń ośrodkowych. Niezmiennie ma przyczynę organiczną. Ważne przyczyny przedstawiono w TABELI 35.1, podczas gdy RYSUNEK 35.2 ilustruje ośrodkowe ośrodki neurologiczne, które mogą powodować zawroty głowy. Niektóre cechy ośrodkowego zawrotu głowy obejmują ataksję chodu nieproporcjonalną do zawrotów głowy, podwójne widzenie, utratę hemisensoryczną, niewyraźną mowę, trudności w połykaniu i nieprawidłowe ruchy gałek ocznych. W przypadku obwodowych zawrotów głowy może wystąpić utrata słuchu, szum w uszach, uczucie pełności w uchu i dodatni wynik testu impulsowego głowy2. Tabela 35.1

Przyczyny zawrotów głowy

Zaburzenia obwodowe Labirynt: zapalenie błędnika: wirusowe lub ropne Zespół Ménière'a łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (BPPV) urazy przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego nerw 8: zapalenie neuronu przedsionkowego nerwiak nerwu słuchowego leki Zawroty głowy w odcinku szyjnym Zaburzenia ośrodkowego pnia mózgu (TIA lub udar): niewydolność kręgowo-podstawna zawał

Móżdżek: guzy zwyrodnieniowe Migrena Stwardnienie rozsiane

RYSUNEK 35.2 Schematyczna ilustracja ośrodków centralnych, które mogą powodować zawroty głowy Oczopląs jest często obserwowany wraz z zawrotami głowy, a ponieważ 80–85% przyczyn jest spowodowanych problemami z uchem, czasami towarzyszą im szumy uszne i zaburzenia słuchu. W ostrych przypadkach zwykle dochodzi do odruchowej wydzieliny autonomicznej, która objawia się poceniem, bladością, nudnościami i wymiotami.

Zawroty głowy Zawroty głowy to uczucie niepewności lub nieokreślonego zawrotu głowy. Inne używane terminy to „uczucie pływania”, „chodzenie w powietrzu” i „ziemia idąca pode mną”. Zwykle nie zawiera elementów rotacyjnych, impulsowych, szumów usznych, głuchoty, nudności czy wymiotów. Pacjent z zawrotami głowy, chociaż obawia się upadku lub omdlenia, może jednak chodzić bez trudności, jeśli jest do tego zmuszony.

Zawroty głowy są również typowym objawem psychoneurotycznym.

Epizody omdlenia Omdlenie może objawiać się jako różne rodzaje zawrotów głowy lub oszołomienia z uczuciem zbliżającego się omdlenia lub utraty przytomności. Stan przedomdleniowy to uczucie omdlenia. Częstymi przyczynami są zaburzenia kardiogenne i niedociśnienie ortostatyczne, które zwykle są wywołane lekami.

Nierównowaga Nierównowaga oznacza stan, w którym dochodzi do utraty równowagi lub niestabilności podczas chodzenia, bez towarzyszącego uczucia wirowania. Inne terminy używane do opisania tego to „niestabilność na nogach”, „zataczanie się”, „uczucie kołysania się” i „zawroty głowy w stopach”. Brak równowagi ma zwykle podłoże neurogenne.

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawia TABELA 35.2 Tabela 35.2

Zawroty głowy/zawroty głowy: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Lęk-hiperwentylacja (G) Hipotonia ortostatyczna (G/S) Proste omdlenie – wazowagalne (S) Ostra westibulopatia (V) Łagodne napadowe zawroty głowy pochodzenia pozycyjnego (V) Choroba lokomocyjna (V) Migrena przedsionkowa (V) Dysfunkcja szyjki macicy/kręgozmyk kręgosłupa Poważne zaburzenia nie można pominąć Nowotwory: nerwiak nerwu słuchowego guz tylnego dołu mózgu inne guzy mózgu, pierwotne lub wtórne Zakażenie śródmózgowe (np. ropień) Układ sercowo-naczyniowy:

zaburzenia rytmu zawał mięśnia sercowego zwężenie aorty naczyniowo-mózgowe: niewydolność kręgowo-podstawna zawał pnia mózgu (np. zakrzepica PICA) stwardnienie rozsiane zatrucie tlenkiem węgla pułapki (często pomijane) woskowina (G) otoskleroza zaburzenia rytmu serca hiperwentylacja alkohol i inne leki kaszel lub oddawanie moczu omdlenie migrena przedsionkowa/migrenowe zawroty głowy Parkinsona choroba Zespół Ménière'a (nadmierna diagnoza) Rzadkość: Choroba Addisona (ROZDZIAŁ 14) Kiła układu nerwowego Neuropatia autonomiczna Nadciśnienie podobojczykowe Przetoka okołolimfatyczna Zespół Shy-Dragera Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja Cukrzyca (możliwa: hipo/hiper) Leki Anemia Zaburzenia tarczycy (możliwe) Dysfunkcja kręgosłupa ZUM (możliwe) ) Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Bardzo możliwe. Weź pod uwagę niepokój i/lub depresję.

G = zawroty głowy; S = omdlenie; V = zawroty głowy

Diagnoza prawdopodobieństwa W szkołach medycznych odnosimy błędne wrażenie, że częstymi przyczynami zawrotów głowy lub zawrotów głowy są stosunkowo rzadkie przyczyny, takie jak zespół Ménière'a, zwężenie zastawki aortalnej, ataki Stokesa-Adamsa, zaburzenia móżdżku, choroby kręgowo-podstawne i nadciśnienie. W realnym świecie medycyny można zdumiewać się, jak często zawroty głowy są spowodowane stosunkowo powszechnymi łagodnymi stanami, takimi jak hiperwentylacja związana z lękiem, proste omdlenia, niedociśnienie ortostatyczne spowodowane lekami i starością, infekcje ucha wewnętrznego, woskowina w uszach, po urazie głowy, chorobie lokomocyjnej i zatruciu alkoholem. W większości przypadków postawienie prawidłowej diagnozy (która jak zawsze opiera się na starannym wywiadzie) jest proste, ale znalezienie przyczyny prawdziwych zawrotów głowy może być bardzo trudne. Częstymi przyczynami zawrotów głowy obserwowanymi w praktyce ogólnej są łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy (BPPV), stanowiące około 25% przypadków, ostra przedsionkowa choroba przedsionkowa (zapalenie nerwu przedsionkowego) i migrena przedsionkowa. Wirusowe zapalenie błędnika jest w zasadzie tym samym, co zapalenie nerwu przedsionkowego, z wyjątkiem tego, że całe ucho wewnętrzne jest zajęte, tak że głuchota i szum w uszach pojawiają się jednocześnie z ciężkimi zawrotami głowy. Najczęstszymi przyczynami nawracających spontanicznych zawrotów głowy są migrena przedsionkowa i zespół Ménière'a. Strona 432

Poważne schorzenia, których nie można pominąć Nowotwory Poważne schorzenia, o których należy pamiętać, to guzy zajmujące przestrzeń, takie jak nerwiak nerwu słuchowego, rdzeniak zarodkowy i inne nowotwory (zwłaszcza guzy tylnego dołu), które mogą powodować zawroty głowy, infekcje wewnątrzmózgowe i nieprawidłowości sercowo-naczyniowe. Należy pamiętać, że najczęstszym guzem mózgu jest złog przerzutowy z raka płuc.3

Sygnały ostrzegawcze dla zawrotów głowy/zawrotów głowy Objawy neurologiczne Ataksja nieproporcjonalna do zawrotów głowy Oczopląs nieproporcjonalny do zawrotów głowy Oczopląs ośrodkowy

Zaburzenia ruchu ośrodkowego oka

Nerwiak nerwu słuchowego Ten rzadki nowotwór należy podejrzewać u pacjenta z objawami przedstawionymi w poniższej triadzie diagnostycznej. Czasami może wystąpić ból głowy. DxT (jednostronny) szum w uszach + utrata słuchu + niepewny chód → nerwiak nerwu słuchowego

Diagnozę najlepiej potwierdza MRI o wysokiej rozdzielczości. Istotnymi badaniami są również audiometria i wywołane reakcje słuchowe.

Zaburzenia serca Zaburzenia serca, które należy wykluczyć z powodu zawrotów głowy lub omdleń, to różne arytmie, takie jak ataki Stokesa-Adamsa spowodowane całkowitym blokiem serca, zwężeniem zastawki aortalnej i zawałem mięśnia sercowego.

Przyczyny naczyniowo-mózgowe Główne przyczyny naczyniowo-mózgowe ciężkich zawrotów głowy to niewydolność kręgowo-podstawna i zawał pnia mózgu. Zawroty głowy są najczęstszym objawem przejściowych napadów niedokrwiennych mózgu w obszarze kręgowo-podstawnym.1 Ciężkie zawroty głowy, często w połączeniu z czkawką i dysfagią, są cechą różnych zawałów pnia mózgu, znanych jako zespół bocznego rdzenia, spowodowanych tylną dolną tętnicą móżdżku (PICA) zakrzepica. Występują dramatyczne zawroty głowy z objawami móżdżkowymi, w tym ataksją i wymiotami. Istnieją objawy nerwu czaszkowego po tej samej stronie (pnia mózgu) z przeciwstronną rdzeniowo-wzgórzową utratą czucia twarzy i ciała. Diagnozę przeprowadza się za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Przyczyny neurologiczne Ważnymi neurologicznymi przyczynami zawrotów głowy są stwardnienie rozsiane i złożone napady częściowe. Zmiany stwardnienia rozsianego mogą występować w pniu mózgu lub móżdżku. Młodych pacjentów, którzy zgłaszają się z nagłym początkiem zawrotów głowy z „drgającym” widzeniem, ale bez objawów słuchowych, należy uznać za cierpiących na stwardnienie rozsiane. Pięć procent przypadków stwardnienia rozsianego objawia się zawrotami głowy.

Pułapki Listę stanów powodujących zawroty głowy, które mogą być błędnie diagnozowane, przedstawiono w TABELI 35.2

Woskowina w uchu z pewnością powoduje zawroty głowy, chociaż mechanizm jej działania jest kontrowersyjny. Występują kaszel i omdlenia podczas mikcji, chociaż są one rzadkie. Zespół Ménière'a jest pułapką w tym sensie, że często jest nadmiernie diagnozowany.

Lista kontrolna siedmiu maskarady Spośród tych schorzeń leki i dysfunkcja kręgów (kręgosłupa szyjnego) wyróżniają się jako ważne przyczyny. Depresja wymaga uwagi z powodu możliwego związku lęku i hiperwentylacji. Cukrzyca ma związek z możliwymi mechanizmami hipoglikemii spowodowanej terapią lub autonomiczną neuropatią.

Leki Leki zwykle wpływają na nerw przedsionkowy, a nie na błędnik. Leki powszechnie kojarzone z zawrotami głowy przedstawiono w TABELI 35.3. Tabela 35.3

Leki, które mogą powodować zawroty głowy

Alkohol Antybiotyki: streptomycyna, gentamycyna, kanamycyna, tetracykliny Leki przeciwdepresyjne Leki przeciwpadaczkowe: fenytoina Leki przeciwhistaminowe Leki przeciwnadciśnieniowe Aspiryna i salicylany Kokaina, konopie indyjskie Leki moczopędne w dużych dawkach: frusemid dożylny, kwas etakrynowy Trójazotan glicerolu Chinina: chinidyna Leki uspokajające: fenotiazyny, fenobarbital, benzodiazepiny Strona 433

Dysfunkcja kręgosłupa szyjnego Nierzadko obserwuje się zawroty głowy u pacjentów ze spondylozą szyjną lub po urazie kręgosłupa szyjnego. Postulowano4, że może to być spowodowane generowaniem nieprawidłowych impulsów z proprioreceptorów w górnym odcinku szyjnym kręgosłupa lub osteofitami uciskającymi tętnice kręgowe w kanale kręgowym. Niektóre przypadki BPPV są związane z zaburzeniami kręgosłupa szyjnego.

Względy psychogenne Może to być ważny aspekt do rozważenia u pacjenta zgłaszającego się z zawrotami głowy, zwłaszcza jeśli dolegliwości dotyczą zawrotów głowy lub oszołomienia. W praktyce rodzinnej najczęstszą przyczyną tego objawu może być współistniejący lęk, zwłaszcza agorafobia i zespół lęku napadowego, a badania kliniczne hiperwentylacji mogą potwierdzić rozpoznanie. Należy również pamiętać o możliwości wystąpienia depresji.5 Wielu z tych pacjentów żywi obawę, że mogą cierpieć na poważne zaburzenia, takie jak guz mózgu lub stwardnienie rozsiane, lub grozić im zbliżający się udar lub choroba psychiczna. Odpowiednie zapewnienie, że jest inaczej, jest często pozytywnie terapeutyczne dla tego pacjenta.

Podejście kliniczne Istotą podejścia diagnostycznego jest staranne zwrócenie uwagi na wywiad i badanie fizykalne oraz rozważny dobór konkretnych testów gabinetowych i specjalistycznych badań.

Historia Ważne jest, aby skłonić pacjentów do dokładnego wyjaśnienia charakteru objawów, a nawet zapytać ich o opinię na temat przyczyny zawrotów głowy.

Kluczowe pytania Należy odpowiedzieć na następujące pytania: Czy to zawroty głowy czy rzekome zawroty głowy? Schemat objawów: napadowy czy ciągły? wpływ pozycji i zmiany postawy? Jakieś objawy słuchowe? szum w uszach? Głuchota? Jakieś objawy wizualne? Jakieś objawy neurologiczne? Jakieś nudności lub wymioty? Jakieś objawy psychoneurozy? Jakieś niedawne przeziębienia? Jakiś niedawny uraz głowy (nawet błahy)?

Jakieś leki są brane? alkohol? marihuana? hipotensyjne? psychotropy? inne leki?

Badanie Właściwe jest pełne badanie ogólne ze szczególnym uwzględnieniem układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego oraz mechanizmów słuchowych i przedsionkowych.

Wytyczne Wytyczne do badania to: 1. choroba ucha: badanie auroskopowe: ?woskowina, ?bębenkowe testy słuchu testy Webera i Rinne'a 2. oczy: badanie ostrości wzroku ruchy w kierunku oczopląsu 3. układ sercowo-naczyniowy: objawy miażdżycy tętnic ciśnienie krwi: w pozycji leżącej, stojącej, zaburzenia rytmu serca w pozycji siedzącej 4. nerwy czaszkowe: 2., 3., 4., 6. i 7. reakcja rogówki na 5.

8 – nerw słuchowy 5. móżdżek lub jego połączenia: odruchy koordynacji chodu test Romberga test palcowo-nosowy: ?wskazywanie poza 6. szyja, w tym odcinek szyjny kręgosłupa 7. ogólne poszukiwanie dowodów na: anemię policytemię uzależnienie od alkoholu

Testy gabinetowe na zawroty głowy Poproś pacjenta o wykonanie jakiegokolwiek manewru, który może wywołać objaw. Przeprowadź badanie ułożenia głowy w celu wywołania zawrotów głowy i/lub oczopląsu (np. manewr Hallpike'a na RYS. 35.3 lub test ruchów impulsowych głowy/pchnięcie głową). Unikaj wyraźnych spontanicznych zawrotów głowy i oczopląsu. 3-częściowy test WSKAZÓWEK (odruch impulsowy głowy, oczopląs, test skośności) jest przydatny do rozróżnienia przyczyny zawrotów głowy jako ośrodkowej (pilnej) lub obwodowej. Strona 434 Wykonuj pomiary ciśnienia krwi w trzech pozycjach. Wykonaj wymuszoną hiperwentylację (20–25 oddechów na minutę) przez 2 minuty. Wykonaj badanie palpacyjne tętnic szyjnych i zatoki szyjnej (ostrożnie).

Badania Odpowiednie badania laboratoryjne należy wybrać z TABELI 35.4

Badania (wybrać tylko jeśli wskazano) Tabela 35.4

Hemoglobina Glukoza we krwi EKG: Holter Monitor Audiometria Audiometria pnia mózgu Test kaloryczny Wzrokowe potencjały wywołane (MS) Elektrokochleografia Elektrookulografia (elektronystagmografia) Testy rotacyjne Radiologia: RTG klatki piersiowej (rak oskrzeli) RTG kręgosłupa szyjnego TK MRI (wybór lokalizacji nerwiaka nerwu słuchowego lub innego guza — może wykryć stwardnienie rozsiane i zawał naczyniowy)

Wskazówki diagnostyczne Nagły napad zawrotów głowy u młodej osoby po niedawnym URTI sugeruje zapalenie nerwu przedsionkowego. Zawroty głowy są częstym objawem u kobiet w okresie menopauzy i często towarzyszą innym objawom niestabilności naczynioruchowej. Terapia fenytoiną może powodować dysfunkcję móżdżku. Niedociśnienie ortostatyczne i wysiłkowe występują stosunkowo często u starszych pacjentów z miażdżycą tętnic. Ostre zapalenie ucha środkowego nie powoduje zawrotów głowy, ale przewlekłe zapalenie ucha środkowego może, zwłaszcza jeśli u pacjenta rozwinie się perlak, który następnie wnika do ucha wewnętrznego, powodując przetokę okołochłonną.

Zawroty głowy u dzieci Zawroty głowy nie są częstym objawem u dzieci. Zawroty głowy mogą mieć złowrogie przyczyny i wymagają skierowania ze względu na możliwość wystąpienia nowotworów, takich jak rdzeniak zarodkowy. Badanie przeprowadzone przez Eviatar6 na temat zawrotów głowy u dzieci wykazało, że najczęstszą przyczyną było ognisko napadowe, szczególnie w płacie skroniowym. Inne przyczyny obejmowały psychosomatyczne zawroty głowy, migrenę przedsionkową i zapalenie nerwu przedsionkowego.

Oprócz powyższych przyczyn należy wziąć pod uwagę: infekcję (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu) uraz, zwłaszcza okolicy skroniowej infekcję ucha środkowego zapalenie błędnika (np. świnka, odra, grypa) BPPV (krótkotrwałe napady zawrotów głowy w małe dzieci w wieku od 1 do 4 lat: zwykle poprzedzają migrenę w wieku dorosłym)7 leki na hiperwentylację – niedozwolone narkotyki przepisane na receptę (np. kokaina, marihuana) zaburzenia rytmu serca toksyczność alkoholu nagłe zawroty głowy.

„Zawroty głowy” u dziewcząt w późnym okresie dojrzewania Są one zwykle spowodowane wahaniami ciśnienia krwi. Udziel porad związanych z redukcją stresu, brakiem snu i nadmiernym wysiłkiem fizycznym. Zapewnij, że ustabilizuje się z wiekiem (rzadko po 25 latach).

Zawroty głowy u osób starszych Zawroty głowy są stosunkowo powszechną dolegliwością osób starszych. Częste przyczyny to niedociśnienie ortostatyczne związane głównie z lekami przepisywanymi na nadciśnienie lub inne problemy sercowo-naczyniowe. Choroby naczyniowo-mózgowe, zwłaszcza w obszarach pnia mózgu, są również istotne w tej grupie wiekowej. Prawdziwe zawroty głowy mogą być spowodowane po prostu gromadzeniem się woskowiny w przewodzie słuchowym zewnętrznym, co jest częstsze niż się powszechnie uważa. Zaburzenia ucha środkowego są czasami przyczyną zawrotów głowy u osób starszych, ale zaburzenia nerwu słuchowego, ucha wewnętrznego, móżdżku, pnia mózgu i kręgosłupa szyjnego są częstymi czynnikami leżącymi u podstaw. Nowotwór złośliwy, pierwotny i wtórny, jest możliwy u osób starszych. Możliwość serca

arytmii jako przyczyny objawów omdleń wzrasta wraz z wiekiem.

Strona 435

„Zawroty głowy” u starszych kobiet Jeśli nie stwierdzono przyczyny, takiej jak nadciśnienie, należy zalecić im powolne wstawanie z pozycji siedzącej lub leżącej oraz noszenie mocnych elastycznych pończoch.

Częste stany ogólne Ostra vestibulopatia (niewydolność przedsionkowa) Przyczyny: zapalenie nerwu przedsionkowego udar — AICA lub PICA Zapalenie nerwu przedsionkowego obejmuje zarówno zapalenie neuronu przedsionkowego, jak i zapalenie błędnika, które uważa się za infekcję wirusową odpowiednio nerwu przedsionkowego i błędnika, powodującą przedłużający się napad zawrotów głowy, który może trwać kilka dni i być na tyle poważny, że wymaga hospitalizacji.8 Jest to bardziej prawdopodobne w przypadku zapalenia błędnika. Jest to analogiczne do infekcji wirusowej nerwu 7, która powoduje porażenie Bella. Atak jest podobny do zespołu Ménière'a, z wyjątkiem tego, że nie ma zaburzeń słuchu. DxT ostre zawroty głowy + nudności + wymioty → zapalenie nerwu przedsionkowego

DxT te same objawy + utrata słuchu ± szum w uszach → ostre zapalenie błędnika

Cechy charakterystyczne Pojedynczy napad zawrotów głowy bez szumu w uszach lub głuchoty Zwykle poprzedzający chorobę grypopodobną Głównie u młodych dorosłych i w średnim wieku Nagły początek z zawrotami głowy, ataksją, nudnościami i wymiotami Zwykle trwa od kilku dni do tygodni Badanie wykazuje oczopląs boczny lub jednokierunkowy — szybko znikająca składowa od strony

uszkodzenie (brak ubytku słuchu) Stymulacja kaloryczna potwierdza upośledzoną funkcję przedsionkową Jest to w zasadzie diagnoza wykluczająca.

Leczenie Odpoczywaj w łóżku, leżąc nieruchomo Patrz w kierunku, który łagodzi objawy Przez pierwsze 2 dni można stosować następujące leki (patrz TABELA 35.5)

prochlorperazyna (Stemetil) 5–10 mg (o) 6–8 godzin lub 12,5 mg domięśniowo (w przypadku ciężkich wymiotów), ale może spowolnić powrót do zdrowia lub prometazyna 10–25 mg domięśniowo lub wolno dożylnie, następnie 10–25 mg (o) przez 48 h lub ondansetron 4–8 mg (o) co 2–3 h lub (najlepiej zalecane) diazepam (który zmniejsza odpowiedź pnia mózgu na bodźce przedsionkowe)2 5–10 mg i.m. w ostrym napadzie (leczenie przy depresji oddechowej), następnie 5 mg (o) td przez 2–3 dni Tabela 35.5

Objawowe złagodzenie ostrych zawrotów głowy: opcje farmaceutyczne10

Leki przeciwwymiotne: prochlorperazyna metoklopramid ondansetron Leki przeciwhistaminowe: prometazyna betahistyna Benzodiazepiny (krótkotrwałe stosowanie w zawrotach głowy): diazepam lorazepam

Krótki cykl kortykosteroidów często sprzyja wyzdrowieniu (np. prednizolon 1 mg/kg (do 100 mg) (o) codziennie rano przez 5 dni, następnie zmniejszaj dawkę przez 15 dni i odstaw.1,9

Wynik Oba są zaburzeniami samoograniczającymi się i zwykle ustępują w ciągu 5–7 dni lub kilku tygodni. Zapalenie błędnika zwykle trwa dłużej, a podczas rekonwalescencji szybkie ruchy głowy mogą powodować przejściowe zawroty głowy.

Łagodne napadowe położeniowe zawroty głowy BPPV to częsty rodzaj ostrych zawrotów głowy, które są wywoływane przez zmianę pozycji głowy — zwłaszcza przechylanie głowy do tyłu, zmianę z pozycji leżącej na siedzącą lub obracanie się na dotkniętą stronę.

Cechy Dotyczy wszystkich grup wiekowych, zwłaszcza osób starszych Stosunek kobiet do mężczyzn wynosi 2:1 Nawraca okresowo przez kilka dni Każdy atak jest krótki, zwykle trwa 10–60 sekund i szybko ustępuje Ciężkie zawroty głowy po wstaniu z łóżka

Strona 436

Może wystąpić przy prostowaniu głowy i obracaniu głowy w łóżku Atakom nie towarzyszą wymioty, szum w uszach ani głuchota (mogą wystąpić nudności) W jednej dużej serii 17% było związanych z urazem, 15% z wirusowym zapaleniem błędnika, a około 50% nie miało wyraźnych predyspozycji czynnik inny niż wiek. Jedna z zaakceptowanych teorii przyczynowych głosi, że drobne cząstki pływających krystalicznych złogów węglanu wapnia (otoconia), które są luźne w labiryncie, osadzają się w tylnym kanale półkolistym i powodują ruch endolimfatyczny.11 Może to być również odmiana dysfunkcji szyjki macicy. Diagnoza jest potwierdzana badaniem pozycji głowy: badaniem impulsowym głowy (pchnięciem głową) lub manewrem Hallpike'a (te manewry można znaleźć w serwisie YouTube). ° poniżej poziomu kanapy — wykonaj trzy razy, z głową (1) wyprostowaną, (2) obróconą w prawo, (3) obróconą w lewo. Wytrzymaj 30 sekund i uważnie obserwuj pacjenta pod kątem zawrotów głowy i oczopląsu. Przed wystąpieniem objawów występuje kilkusekundowy okres utajony — patrz RYSUNEK 35.3. Testy słuchu i funkcji przedsionkowej są prawidłowe

Zwykle następuje samoistne wyzdrowienie w ciągu kilku tygodni (większość powraca do regularnej aktywności po 1 tygodniu) Nawroty są częste: ataki występują w skupiskach

RYSUNEK 35.3 Manewr Hallpike'a: badanie pozycji pod kątem łagodnych napadowych pozycyjnych zawrotów głowy (głowa obrócona o 45°, a następnie szybko przeniesiona z pozycji siedzącej do wiszącej). Powtórz z głową zwróconą w przeciwną stronę. Odpowiedź pozytywna to początek objawów ± oczopląs z dotkniętym uchem najniżej.

Postępowanie Zapewnij odpowiednie wyjaśnienie i zapewnienie Środki zapobiegawcze: zachęć pacjenta do poruszania się w sposób, który pozwoli uniknąć napadu Leki nie są zalecane — zwykle nieskuteczne Ćwiczenia specjalne Pomocna może być trakcja odcinka szyjnego Manewry zmiany położenia cząstek Ćwiczenia wykonywane przez pacjenta. Wydaje się, że większość pacjentów odnosi korzyści z ćwiczeń, takich jak procedura Brandta-Daroffa13 lub ćwiczenia Cawthorne'a-Cookseya10, które zasadniczo polegają na wielokrotnym wywoływaniu objawów zawrotów głowy. Zamiast uciekać się do środków zapobiegawczych, pacjent jest

poinstruowano, aby wykonywał ćwiczenia pozycyjne w celu wywołania zawrotów głowy, utrzymywał tę pozycję, aż ustąpi, i powtarzał to wiele razy, aż manewr nie wywoła zawrotów głowy. Ataki zwykle ustępują w ciągu kilku dni. Ćwiczenia wykonywane przez terapeutę. Manewry fizyczne wykonywane jako procedura biurowa obejmują manewry Epleya i Semonta, które mają na celu usunięcie otolitów z kanału półkolistego. Manewr Epleya ma wysoki wskaźnik sukcesu (77%) przy pierwszej próbie i do 100% przy kolejnych próbach.2 Leczenie chirurgiczne Rzadko wymagane jest leczenie chirurgiczne; obejmuje raczej zamknięcie tylnego kanału półkolistego niż selektywną neurektomię.

Zespół Ménière'a Jest to spowodowane gromadzeniem się endolimfy. Jest to rzadki stan, który występuje najczęściej w grupie wiekowej 30–50 lat. Charakteryzuje się napadowymi napadami zawrotów głowy, szumami usznymi, nudnościami i wymiotami, poceniem się i bladością, głuchotą (postępującą). Początek jest nagły — pacjent może upaść, a następnie zostać przykuty do łóżka na 1–2 godziny. Pacjent nie lubi ruszać głową. Ataki trwają od 30 minut do kilku godzin. Istnieje zmienna przerwa między atakami (od dwóch razy w miesiącu do dwóch razy w roku). Oczopląs obserwuje się tylko podczas napadu (często w stronę przeciwną do chorego ucha wewnętrznego). Badanie: głuchota czuciowo-nerwowa (tony niskie) Próba kaloryczna: upośledzenie funkcji przedsionkowej audiometria: głuchota czuciowo-nerwowa, rekrutacja głośności testy specjalne W elektrokochleografii występują charakterystyczne zmiany.

Strona 437

Zawroty głowy DxT + wymioty + szum w uszach + głuchota czuciowo-nerwowa → zespół Ménière'a

Leczenie Celem jest obniżenie ciśnienia endolimfatycznego poprzez zmniejszenie zawartości sodu i wody w endolimfie. Profilaktyka hydrochlorotiazyd 25 mg (o) na dobę lub kombinacja triamterenu lub amilorydu (o) raz na dobę. Ostry napad1,14 Przewidywanie napadu (uczucie pełności, szum w uszach): prochlorperazyna 25 mg czopek Leczenie: W przypadku ciężkiego napadu diazepam 5 mg dożylnie ± prochlorperazyna 12,5 mg domięśniowo lub w przypadku epizodów diuretyk, np. hydrochlorotiazyd 25 mg (o) dziennie Długoterminowe Zapewnienie poprzez staranne wyjaśnienie tego stanu pacjentowi, który często kojarzy go z chorobą nowotworową Należy unikać nadmiernego spożycia soli, tytoniu i kawy Podstawą leczenia jest dieta uboga w sól ( 10% Wymioty Starszy wiek >50 lat Przewlekłe stosowanie NLPZ Ciężkie częste objawy Wywiad rodzinny w kierunku raka górnego odcinka przewodu pokarmowego lub jelita grubego Krótka historia objawów

Brak odpowiedzi na leczenie H. pylori Badanie przełyku Barretta u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka

Strona 444

Powikłania Zapalenie przełyku ± wrzód przełyku Niedokrwistość z niedoboru żelaza Zwężenie przełyku Układ oddechowy: przewlekły kaszel, astma, chrypka Przełyk Barretta (z powodu przedłużającego się refluksu)

Badania8 Endoskopia (patrz Wskaźniki ostrzegawcze) — należy wykonać przed terapią empiryczną. Ograniczona rola — około jedna trzecia ujemna połykanie baru i posiłek Całodobowe ambulatoryjne monitorowanie pH przełyku

Postępowanie w przypadku GORD8,9,10,11 Etap 1. Edukacja pacjenta/odpowiednie zapewnienie. Rozważ tłumienie lub neutralizację kwasu. Zadbaj o styl życia: zredukuj wagę w przypadku nadwagi (samo to może znieść objawy) zredukuj lub rzuć palenie. tłuste potrawy (np. ciastka, frytki) ogranicz lub odstaw kawę, herbatę i czekoladę unikaj kawy i alkoholu późno w nocy

unikaj napojów gazowanych zachowaj co najmniej 3 godziny między wieczornym posiłkiem a pójściem spać zwiększ spożycie błonnika (np. bogate w błonnik płatki zbożowe, owoce i warzywa) małe regularne posiłki i przekąski jedz powoli i dobrze przeżuwaj pokarm śpij na lewym boku główny posiłek w południe; lekki posiłek wieczorny unikaj pikantnych potraw i przetworów pomidorowych Leki, których należy unikać: leki antycholinergiczne, teofilina, azotany, blokery kanału wapniowego, doksycyklina. Wywołane pigułkami (tj. przed wchłonięciem) zapalenie przełyku występuje, zwłaszcza w przypadku tetracyklin, potasu o powolnym uwalnianiu, siarczanu żelaza, kortykosteroidów, NLPZ – unikaj przyjmowania suchej masy; stosuj dużo płynów Podniesienie wezgłowia łóżka lub poduszki klinowej: jeśli w łóżku występuje GERD, śpij z wezgłowiem łóżka uniesionym o 10–20 cm na drewnianych klockach lub użyj poduszki klinowej (preferowane) Leki zobojętniające sok żołądkowy (patrz TABELE 36.4 i 36.5): najlepiej płynna mieszanina alginianów/środków zobojętniających kwas, np. Gaviscon/Mylanta plus 20 ml na żądanie lub 1–2 godziny po posiłku i przed snem Tabela 36.4

Leki zobojętniające sok żołądkowy w powszechnym użyciu

Leki zobojętniające sok żołądkowy Rozpuszczalne w wodzie:

Węglan wapnia Sód: cytrynian wodorowęglanu Uwaga: Nadmiar może powodować zasadowicę – apatię, zmiany psychiczne, otępienie, dysfunkcję nerek, tężyczkę

Nierozpuszczalne w wodzie:

Glin: wodorotlenek fosforan glicynianu Magnez: alginian

trójkrzemian wodorotlenku węglanu Złożone leki zobojętniające kwas + kwas alginowy

Tabela 36.5

Skutki uboczne zwykłych leków zobojętniających

Wodorotlenek glinu

Zaparcie

Trójkrzemian magnezu

Biegunka

Wodorowęglan sodu

Zasadowica Zespół mleczno-alkaliczny Zaostrzenie nadciśnienia

Węglan wapnia

Zasadowica Zaparcia Zespół mleczno-alkaliczny Hiperkalcemia

Leki zobojętniające sok żołądkowy są odpowiednie do szybkiego złagodzenia łagodnych, przerywanych lub sporadycznych objawów przełomu, ale są nieskuteczne w leczeniu długotrwałym. Etap 28 Jeśli po kilku tygodniach nie ma ulgi, australijskie Towarzystwo Gastroenterologiczne (GESA) zaleca następujące metody.8 Zmniejsz wydzielanie kwasu. Wybierz spośród: Inhibitor pompy protonowej (PPI) przez 4 tygodnie (preferowany środek) 30–60 minut przed jedzeniem Lanzoprazol 30 mg grzywy lub omeprazol 20 mg grzywy

Strona 445

lub pantoprazol 40 mg grzywa lub esomeprazol 20 mg grzywa lub rabeprazol 20 mg grzywa Antagoniści receptora H2 (doustnie przez 8 tygodni) famotydyna 20 mg bd lub nizatydyna 150 mg bd lub 300 mg nocte lub ranitydyna 150 mg bd pc lub 300 mg nocte Leki zobojętniające sok żołądkowy są przydatne w przypadku objawów występujących w ciągu dnia Chociaż można zastosować bardziej tradycyjne, stopniowe podejście 1. Leki zobojętniające sok żołądkowy → 2. Antagoniści receptora H2 → 3. PPI, nastąpiła zmiana na korzyść terapii początkowej o wysokim stężeniu (silniejszej) z PPI w standardowej dawce (podejście stopniowe; patrz FIG. 36.1). Opiera się to na wynikach, szybkości reakcji i całkowitym koszcie. Może być konieczna eradykacja H. pylori, jeśli jest obecna, chociaż nie ma spójnych dowodów na związek z GORD.10

RYSUNEK 36.1 Stopniowe podejście do leczenia objawów dyspeptycznych7 Operacja jest zwykle przeprowadzana u młodych osób z ciężkim refluksem. Złotym standardem jest krótka, luźna fundoplikacja laparoskopowa 360 stopni.

Przepuklina rozworu przełykowego Patrz RYSUNEK 36.2

Częste, zwłaszcza u osób otyłych i >50 lat. Większość bezobjawowa, ale częsty GORD. Diagnoza przez jaskółkę baru.

RYSUNEK 36.2 Przepuklina rozworu przełykowego: rolowanie i przesuwanie Źródło: Longmore M, Wilkinson IB i in. Oxford Handbook of Clinical Medicine (wyd. 9). Oxford, 2014: 245. Reprodukowane za zgodą Licencjodawcy za pośrednictwem PLSclear.

Rodzaje przesuwne: połączenie GO wsuwa się w klatkę piersiową. Częsty refluks żołądkowy. Rolling (paraoesophageal): wybrzuszenie żołądka przepuklina do klatki piersiowej. GORD rzadki, ale podatny na uduszenie.

Leczenie Utrata masy ciała, zwł. dla GORD (leczyć objawy refluksu). Rozważ PPI. Chirurgia nieuleczalnych objawów i naprawa przepukliny toczącej się.

Niestrawność czynnościowa (niewrzodowa)9,12 Termin ten odnosi się do 60% pacjentów z niestrawnością, u których występuje dyskomfort podczas jedzenia przy braku widocznej choroby organicznej. Można to rozpatrywać w dwóch kategoriach (chociaż zachodzą na siebie): niestrawność podobna do wrzodu – miejscowy ból lub niestrawność podobna do zaburzeń motoryki – rozproszony dyskomfort

Dyspepsja podobna do wrzodu. Leczenie jak w przypadku GORD. Praktycznym podejściem jest rozpoczęcie 4-tygodniowej próby PPI lub antagonisty receptora H2 i przerwanie jej, jeśli objawy ustąpią.9

Dyspepsja podobna do zaburzeń motoryki Objawy kliniczne Dyskomfort z wczesnym uczuciem sytości podczas jedzenia Nudności Nadwaga Stres emocjonalny Niewłaściwa dieta (np. tłuste potrawy) Wytyczne dotyczące stylu życia podobne do GORD

Leczenie Postępuj jak w przypadku GORD (etap 1). Dołącz leki zobojętniające. Jeśli brak odpowiedzi: Krok 1: antagoniści receptora H2 Krok 2: leki prokinetyczne domperidon 10 mg raz na dobę lub metoklopramid 10 mg raz na dobę Należy rozważyć możliwość wystąpienia przełyku Barretta lub gastroparezy (patrz ROZDZIAŁ 49)

). Strona 446

Przełyk Barretta Zwykle odpowiedź metaplastyczna na przedłużający się refluks Stan przednowotworowy (gruczolakorak)

Dolna część przełyku pokryta błoną śluzową żołądka (co najmniej 3 cm) metaplastycznego nabłonka walcowatego Skłonność do owrzodzeń Wymaga starannego leczenia, w tym IPP w przypadku objawów zapalenia przełyku + refluksu Należy rozważyć wykonywanie endoskopii z biopsją co 2 lata Rozpoznanie na podstawie endoskopii i biopsji

Choroba wrzodowa12,13 Cechy (ogólnie) Częste: 10% częstości występowania w ciągu całego życia, ale maleje Wrzody trawienne stanowiły 1 na 500 zgonów w Australii14 w 2018 r. DU:GU = 4:1 DU często u mężczyzn 3:1 Czynniki ryzyka: płeć męska wywiad rodzinny palenie tytoniu (przyczyna i opóźnione gojenie) stres częściej w grupie krwi O NLPZ 2–4-krotny wzrost powikłań żołądkowo-jelitowych i wrzodowych H. pylori Nieudowodnione czynniki ryzyka: kortykosteroidy alkohol (poza erozją żołądka) dieta (zmniejsza nawroty choroby) PU) Rodzaje owrzodzeń:

stomia żołądka dolnego przełyku (po operacji żołądka) dwunastnica Uwaga: Jeśli nie ma związku z NLPZ i H. pylori, jest to określane jako idiopatyczne (dotyczy małej grupy populacji).

Cechy kliniczne Epizodyczny piekący ból w nadbrzuszu związany z posiłkami (1–2 godziny po) Ustępuje po jedzeniu lub lekach zobojętniających sok żołądkowy (ogólnie) Dyspepsja często Może być „cicha” u osób starszych przyjmujących NLPZ Badanie fizykalne często nieprzydatne

Badania Endoskopia (badanie z wyboru):15 92% wartość predykcyjna Badania baru: 54% wartość predykcyjna Gastryna w surowicy (należy rozważyć w przypadku mnogich owrzodzeń) Test H. pylori: serologia lub test oddechowy z mocznikiem; rozpoznanie zwykle opiera się na badaniu ureazy wykonywanym podczas endoskopii

Powikłania Perforacja Krwawienie → krwawe wymioty i smołowate stolce Niedrożność – zwężenie odźwiernika Niedokrwistość (utrata krwi) Nowotwór (w GU) Zwężenie przełyku

Krwawienie z wrzodu trawiennego Można go leczyć za pomocą endoskopowej hemostazy z sondą elektrokauteryzacyjną lub wstrzyknięcia adrenaliny lub obu. Również IV omeprazol 80 mg bolus, następnie 8 mg/godz. IV wlew przez 3 dni. Chirurgia jest opcją. Można również zastosować dożylny esomeprazol, omeprazol lub pantoprazol.

Postępowanie w chorobie wrzodowej Cele leczenia: złagodzenie objawów przyspieszenie gojenia wrzodów zapobieganie powikłaniom zminimalizowanie ryzyka nawrotu Leczenie GU jest podobne do leczenia DU, z tą różnicą, że gojenie GU trwa około 2 tygodni, a zwiększone ryzyko nowotworu złośliwego musi być uznać. Stopień 19 Środki ogólne: (styl życia i łagodzenie objawów) takie same zasady jak w przypadku GORD rzucić palenie unikać leków drażniących: NLPZ, aspiryna normalna dieta, ale unikać pokarmów, które zaburzają działanie leków zobojętniających sok żołądkowy. Potwierdź eradykację za pomocą mocznikowego testu oddechowego (DU) lub powtórz gastroskopię (GU) i powtórz, jeśli nadal występuje.10 Jeśli H. pylori jest ujemny – zastosuj PPI w pełnej dawce. Inhibitory pompy protonowej Inhibitory pompy protonowej (PPI) zapewniają silniejsze hamowanie kwasu i goją GU i DU szybciej niż antagoniści receptora H2. 4-8-tygodniowy kurs doustny PPI są często stosowane dłużej niż to konieczne, a wiele osób stosuje długotrwałe wysokie dawki

Strona 447

dawki niepotrzebne i potencjalnie szkodliwe (ryzyko C. difficile, złamania osteoporotyczne, zapalenie płuc, niedobory żywieniowe). Rozważ odstawienie leku u osób bez przełyku Barretta, zapalenia przełyku wysokiego stopnia lub krwawienia z przewodu pokarmowego. Użytkownicy długoterminowi mogą odczuwać objawy z odbicia po zaprzestaniu stosowania; zmniejszaj stopniowo i oferuj sporadyczne stosowanie prn.16 Ostrożnie stosować u: osób starszych przyjmujących leki, zwłaszcza warfarynę, leki przeciwdrgawkowe, beta-adrenolityki choroby wątroby

Terapia mająca na celu eradykację Helicobacter pylori17,18 Udowodniono związek tego drobnoustroju z chorobą PU (zarówno DU, jak i łagodnym nielekowym GU), rakiem żołądka i MALToma (chłoniakiem żołądka) z powodu zakażenia błony śluzowej. Hipoteza ta jest poparta bardzo niskim nawrotem DU u osób wyeliminowanych z H. pylori. Większość zarażonych osób przechodzi bezobjawowo, ale infekcja prowadzi do ryzyka choroby wrzodowej żołądka u 15–20% i raka żołądka u 2%.12 Dwadzieścia procent osób ma różne objawy, w tym zapalenie żołądka i dwunastnicy. Leczenie opiera się na złożonej potrójnej lub poczwórnej terapii, która może osiągnąć skuteczny wskaźnik eradykacji na poziomie 85–90%.

Schematy farmakoterapii (przykłady)9 Terapia pierwszego rzutu: PPI (np. omeprazol lub esomeprazol 20 mg) plus klarytromycyna 500 mg plus amoksycylina 1 g Wszystkie doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni; jest to preferowany schemat (dostępny jako zestaw złożony) Uwaga: 10–14-dniowy kurs poprawia wskaźnik eradykacji o ok. 5%.1 lub PPI + klarytromycyna + metronidazol 400 mg (2 razy dziennie przez 7 dni) – w przypadku nadwrażliwości na penicylinę lub

PPI + amoksycylina + lewofloksacyna (w terapii ratunkowej) lub inne kombinacje: terapia poczwórna, np. bizmut + PPI + tetracyklina + metronidazol (w przypadku nieudanej potrójnej kombinacji) Uwaga: Oporność na metronidazol jest powszechna (>50%), a na klarytromycynę wzrasta (około 5% plus), ale niezbyt często w przypadku tetracykliny i amoksycyliny.6 Leki zobojętniające sok żołądkowy są dobre w ciągu dnia ulga. Leczenie podtrzymujące hamujące wydzielanie zwykle nie jest konieczne w przypadku owrzodzeń wywołanych przez H. pylori po skutecznej eradykacji.9 Dla dzieci z potwierdzoną infekcją H. pylori: PPI + amoksycylina + klarytromycyna Leczenie chirurgiczne Wskazania (obecnie rzadkie) obejmują: niepowodzenie leczenia farmakologicznego po 1 roku powikłania: niekontrolowane krwawienie perforacja zwężenie odźwiernika podejrzenie złośliwości w GU

NLPZ i wrzody trawienne9,19 1. Wrzód zidentyfikowany u użytkownika NLPZ: odstaw NLPZ (jeśli to możliwe) sprawdź palenie i spożywanie alkoholu spróbuj alternatywnego przeciwzapalnego środka przeciwbólowego: paracetamolu aspiryna o przedłużonym uwalnianiu dojelitowym

kortykosteroidy podawane dostawowo lub doustnie PPI przez 4 tygodnie (daje najlepsze rezultaty) Uwaga: Czas gojenia ulega podwojeniu, jeśli kontynuuje się NLPZ.3 Około 90% goi się w ciągu 12 tygodni. Sprawdź gojenie za pomocą endoskopii po 12 tygodniach. Zrób test na H. pylori. 2. Profilaktyka owrzodzeń u osób stosujących NLPZ:19 Profilaktyka pierwotna jest zwykle zarezerwowana dla osób ze znacznie zwiększonym ryzykiem, np. osoby starsze (>75 lat) i przeszłość PU. Zastosuj jeden z następujących PPI:9 esomeprazol 20 mg dziennie przez 7 dni lub omeprazol 20 mg dziennie lub pantoprazol 40 mg dziennie Zwiększona zawartość błonnika pokarmowego pomaga w leczeniu i profilaktyce DU. Uwaga: Wykonaj test H. pylori i, jeśli jest obecny, należy go wyeliminować za pomocą terapii skojarzonej po wygojeniu owrzodzenia, zwłaszcza u osób, które nadal przyjmują NLPZ.1

Autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka9 Jest to stan zapalny z obecnością przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym i czynnikowi wewnętrznemu. Jest bezobjawowa i może prowadzić do niedokrwistości złośliwej. Rozpoznanie potwierdza histologia lub endoskopia. H. pylori jest nieobecny. Traktuj żelazem i witaminą B12, jeśli są niskie. Strona 448

Rak żołądka Jest to czwarty pod względem częstości występowania nowotwór na świecie.

Cechy kliniczne Stosunek mężczyzn do kobiet = 3:1 Zwykle wcześnie bezobjawowo

Rozważyć objawy z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów powyżej 40 r.ż., zwłaszcza utratę masy ciała. Niedawna niestrawność w średnim wieku. jako przyczynę podaje się niedokrwistość złośliwą H. pylori. Jego leczenie zmniejsza ryzyko1 i jest zalecane w grupach wysokiego ryzyka Powiązany również z chłoniakiem z tkanki limfatycznej związanej z błoną śluzową żołądka (MALT) Czynniki ryzyka: ↑ wiek, grupa krwi A, palenie tytoniu, cukier, zanik błony śluzowej żołądka, dieta bogata w solone i wędzone potrawy

Ograniczone objawy fizykalne Wyczuwalna masa brzuszna (20%) Objawy (patrz RYS. 36.3

) w zaawansowanych przypadkach

RYSUNEK 36.3 Późne objawy raka żołądka DxT złe samopoczucie + jadłowstręt + niestrawność + utrata masy ciała → rak żołądka

DxT potrójna utrata apetytu + waga + kolor → rak żołądka

Badania Endoskopia i biopsja to optymalny test Posiłek z barem — wyniki fałszywie ujemne

Leczenie Chirurgiczne wycięcie: może być wyleczalne, jeśli zostanie wcześnie zdiagnozowane, ale ogólne przeżycie jest słabe (22% po 5 latach)

Kiedy kierować Niemowlęta z uporczywym refluksem żołądkowo-przełykowym niereagujące na proste metody leczenia Brak odpowiedzi na leczenie zgagi pierwszego stopnia, gdy wymagana jest endoskopia Pacjenci z przetrwałymi lub nawracającymi owrzodzeniami Każdy pacjent z powikłaniem PU, takim jak krwotok, niedrożność lub perforacja

Wskazówki praktyczne Twardzina skóry jest rzadką, ale ważną przyczyną zapalenia przełyku. Poradź pacjentom, aby nigdy nie przyjmowali leków „na sucho”. Uporczywa dysfagia zawsze wymaga badania, a nie obserwacji. Uważaj na przypisywanie niedokrwistości zapaleniu przełyku. Ból w nadbrzuszu nasilający się po jakimkolwiek pokarmie, uśmierzany przez leki zobojętniające sok żołądkowy = przewlekły GU. Ból w nadbrzuszu przed posiłkami, ustępujący po jedzeniu = przewlekły DU. Należy pamiętać o złośliwym potencjale GU. Zmiana charakteru objawów z GU sugeruje możliwość zmiany złośliwej. Unikaj długotrwałego stosowania rozpuszczalnych w wodzie środków zobojętniających sok żołądkowy. Zbadaj objawy alarmowe – dysfagia, krwawienia, anemia, utrata masy ciała, budzenie się w nocy, ból promieniujący do pleców.

Strona 449

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh's Patient Education 8th edition: Przełyk Barretta Zgaga Przepuklina rozworu przełykowego Wrzód trawienny Choroba refluksowa Refluks u niemowląt

Referencje 1

Buckley N. (przewodniczący). Australijski podręcznik leków. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2018: 502–19.

Sung JJY i in. Przegląd systematyczny: globalna zachorowalność i częstość występowania choroby wrzodowej. Farmakologia i terapia pokarmowa, 2009; 29: 938–46.

Pritchard P. Zarządzanie problemami górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów przyjmujących NLPZ. Lekarz z Aust Fam, 1991; 20: 1739–41.

McGarity B, Morgia M. Choroba wrzodowa: aktualizacja diagnozy i leczenia. Medycyna dzisiaj, 2001; grudzień: 33–7.

Sewell J. Refluks żołądkowo-przełykowy. Australijski przegląd pediatryczny, 1991; 3: 2.

Finck A, Morris L. Zagęszczone karmy dla niemowląt z refluksem żołądkowo-przełykowym. Am Fam Physicic, 1 października 2019;100(7): 437.

Gwee A, Rimer R, Marks M. Pediatric Handbook (wyd. 9). Oksford: Wiley-Blackwell, 2015: 96–7.

Choroba refluksowa przełyku u dorosłych: wytyczne (wyd. 5). Sydney: Towarzystwo Gastroenterologiczne Australii, 2011.

Zaburzenia żołądka [publikacja 2016]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2016. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Ness-Jensen E. i in. Utrata masy ciała i zmniejszenie refluksu żołądkowo-przełykowego. Polowanie

badanie. Am J Gastoenterol, 2014; 109(2): 171-7. 11

Fock KM i in. Konsensus Azji i Pacyfiku w sprawie leczenia choroby refluksowej przełyku: aktualizacja. J Gastroenterol Hepatol, 2008; 23: 8–22.

Katelaris P. Dyspepsia: aktualizacja. Australijski lekarz, 2005; 7 października: 23–5.

Madge S, Yeomans N. Wrzody żołądka i dwunastnicy. Aktualna terapia, 2001; wrzesień: 69–72.

Australia: choroba wrzodowa żołądka. Światowe rankingi zdrowia. Dostępne na stronie: https://www.worldlifeexpectancy.com/australia-peptic-ulcer-disease, dostęp w lutym 2021 r.

Korman M, Sievert W. Wrzody trawienne. W: Wskaźnik chorób MIMS (wyd. 2). Sydney: IMS Publishing, 1996: 400–2.

Panel RACGP Mądrze wybierając. Zalecenia Royal Australian College of General Practitioners: 1. Nie stosuj długotrwale inhibitorów pompy protonowej (PPI) u pacjentów z niepowikłaną chorobą bez regularnych prób zmniejszenia dawki lub odstawienia. Kwiecień 2005. Dostępne pod adresem: https://www.choosingwisely.org.au/recommendations/racgp, dostęp: marzec 2021.

Ford A i in. Terapia eradykacyjna choroby wrzodowej u pacjentów Helicobacter dodatnich (przegląd Cochrane). Baza danych Cochrane. System Rev, 2004; Wydanie 4: Numer artykułu CD003840.

Sugano K i in. Globalny konsensus z Kioto w sprawie zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter pylori. jelita, 2015; 64 (9): 1353–67.

Chan FK, Do KF, Wu JC. Eradykacja Helicobacter pylori i ryzyko wrzodów trawiennych u pacjentów rozpoczynających długotrwałe leczenie NLPZ: badanie z randomizacją. Lancet, 2002; 359 (9300): 9–13.

Strona 450

37 Dysfagia

Połykamy około 1200 razy dziennie, głównie podświadomie. Chociaż uważamy, że podstawowa funkcja jest oczywista, zaburzenia połykania mogą być stanem wyniszczającym, ze znaczną zachorowalnością dla osób dotkniętych chorobą. IAN COOK 1996 Dysfagia to trudności w połykaniu. Jest to częsty problem dotykający do 22% pacjentów w pewnym momencie w warunkach podstawowej praktyki.1 Zwykle wiąże się z uczuciem zatrzymania połkniętego bolusa i czasami towarzyszy mu ból. Uważa się, że jego pochodzenie jest ustno-gardłowe lub przełykowe. Dysfagia jamy ustnej i gardła jest zwykle związana z dysfunkcją nerwowo-mięśniową i jest często spowodowana udarem. Dysfagia przełyku jest zwykle spowodowana zaburzeniami motorycznymi, takimi jak achalazja lub rozlany skurcz przełyku, oraz zwężeniami trawiennymi przełyku, często wtórnymi do refluksu. W tego rodzaju dysfagii występuje uczucie zatrzymania, które może być odczuwane w okolicy szyjnej lub zamostkowej.1 Przyczyny są zwykle klasyfikowane jako czynnościowe, mechaniczne i neurologiczne (patrz TABELA 37.1). Tabela 37.1

Przyczyny dysfagii

Funkcjonalny

Przykłady: napięcie mięśni, „ekspresowe połykanie”

neurologiczne

Przykłady: udar, miastenia, MND

Mechaniczny luminalny mural eksternistyczny

Przykład: ciało obce Przykład: zwężenie, guz Przykład: kompresja zewnętrzna (tzn. wole)

Dysfagii nie należy mylić z uczuciem globusa, które jest uczuciem ciągłego „guzy w gardle”, chociaż nie ma rzeczywistych trudności w połykaniu pokarmu. Jeśli dysfagia jest postępująca lub przedłuża się, konieczna jest pilna interwencja.

Istnieje tylko kilka typowych przyczyn dysfagii, które są zwykle łatwo diagnozowane na podstawie wywiadu i dwóch lub trzech badań. Bardzo ważny jest dokładny wywiad, w tym wywiad dotyczący narkotyków i czynników psychospołecznych.

Wskazówki diagnostyczne Każda choroba lub nieprawidłowość dotycząca języka, gardła lub przełyku może powodować dysfagię. Pacjenci doświadczają uczucia niedrożności na określonym poziomie podczas połykania pokarmu lub wody; stąd wygodnie jest podzielić dysfagię na ustno-gardłową i przełykową. Ból z części ustnej gardła jest zlokalizowany w szyi. Ból przełyku jest zwykle odczuwany w obszarze klatki piersiowej T2–6. Przyczyny ustno-gardłowe: trudności w rozpoczęciu połykania; pałeczki pokarmowe na poziomie wcięcia nadmostkowego; niedomykalność; dążenie. Przyczyny przełyku: pokarm przykleja się do poziomu mostka od połowy do dołu; ból przy połykaniu pokarmów stałych, zwłaszcza mięsa, ziemniaków i chleba, a następnie ewentualnie płynów. Worek gardłowy zwykle powoduje zwracanie niestrawionego pokarmu, a bulgotanie może być słyszalne z boku szyi. Zaburzenia neurologiczne zwykle skutkują trudnościami w połykaniu, kaszlem lub dławieniem się z powodu rozlania pokarmu, zwłaszcza płynów. Dysfagia w przypadku ciał stałych wskazuje jedynie na uszkodzenie strukturalne, takie jak zwężenie lub guz. Dysfagia pokarmów płynnych i stałych jest typowa dla zaburzeń motoryki przełyku, a mianowicie achalazji.2 GERD ma tendencję do wykluczania achalazji. Twardzina może prowadzić do zwężenia przewodu pokarmowego. Gastroenterolodzy sugerują, że „wielką trójką” częstych przyczyn kierowanych do specjalistycznego badania są łagodne zwężenie przewodu pokarmowego, rak i achalazja.3 Przerywana dysfagia zarówno dla płynów, jak i ciał stałych jest charakterystyczna dla zaburzeń motoryki, takich jak achalazja przełyku. Złośliwa niedrożność przełyku jest zwykle widoczna w przypadku krótkiej historii szybko postępującej dysfagii i znacznej utraty masy ciała.4

Wskaźniki czerwonej flagi dla dysfagii

Wiek >50 lat Niedawny lub nagły początek Niewyjaśniona utrata masy ciała Bolesne połykanie Postępująca dysfagia Dysfagia pokarmów stałych Czkawka Chrypka Objawy neurologiczne

Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawia TABELA 37.2 Tabela 37.2

Dysfagia: model strategii diagnostycznej (z wyłączeniem infekcji jamy ustnej i gardła oraz udarów)

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Czynnościowe (np. „ekspresowe” połykanie, psychogenne) Podrażnienie wywołane tabletką Zapalenie gardła i migdałków GERD/refluksowe zapalenie przełyku Poważne zaburzenia, których nie można pominąć Nowotwory: rak gardła, przełyku, żołądka Zewnętrzny nowotwór żołądka AIDS (oportunistyczne zakażenie przełyku u osób z obniżoną odpornością, także kandydoza, opryszczka i wirusowe zapalenie przełyku) Zwężenie, zwykle łagodne zwężenie przewodu pokarmowego Niedrożność bolusa pokarmowego przełyku Twardzina Przyczyny neurologiczne: porażenie rzekomobowe stwardnienie rozsiane/myasthenia gravis choroba neuronu ruchowego (stwardnienie zanikowe)

Choroba Parkinsona Pułapki (często pomijane) Ciało obce Leki (np. fenotiazyny, bisfosfoniany) Podostre zapalenie tarczycy Zmiany zewnętrzne (np. węzły chłonne, wole) Górna część przełyku (np. zespół Plummera-Vinsona) Rozlany skurcz przełyku Eozynofilowe zapalenie przełyku Radioterapia Achalazja Skurcz górnego przełyku (naśladujący dusznicę bolesną) ) Rzadkie przypadki (niektóre): zespół Sjögrena tętniak aorty aberracja prawej tętnicy podobojczykowej zatrucie ołowiem choroba zwyrodnieniowa stawów (duże osteofity) inne przyczyny neurologiczne inne przyczyny mechaniczne lista kontrolna siedmiu maskarad depresja leki zaburzenia tarczycy Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Tak. Może być funkcjonalny. ?Globusowa sensacja.

Badanie Warto skupić się na następujących cechach: badanie ogólne obejmujące dłonie i skórę twardzina skóry ocena stanu odżywienia w tym BMI jamy ustnej, gardła, krtani (szukanie porażenia) uzębienie szyja, szczególnie węzły chłonne i tarczyca

neurologiczne, zwłaszcza zaburzenia funkcji nerwów czaszkowych i osłabienie mięśni lub objawy udaru specjalne badanie niedrożności przełyku: podać pacjentowi szklankę wody i umieścić stetoskop nad lewym górnym kwadrantem brzucha zmierzyć czas między przełykaniem a szmerem wywołanym przez bolus przechodzący przez wpust ( normalny: 7–10 sekund) ocenić ryzyko aspiracji, np. poprzez łyk wody1

Badania diagnostyczne Pełne badanie krwi: niedokrwistość Przyczyny neurologiczne: badanie motoryki przełyku (manometria) Mechaniczne: kompresja zewnętrzna (np. połknięcie baru, tomografia komputerowa, prześwietlenie klatki piersiowej) Wewnętrzna (np. endoskopia ± połykanie baru) Skan PET: dobry do identyfikacji raka przełyku i czynność żołądkowo-przełykowa Podstawowym badaniem w przypadku podejrzenia dysfagii gardłowej jest wideopołykanie baru,5 podczas gdy endoskopia jest na ogół pierwszym badaniem w przypadku podejrzenia dysfagii przełykowej. Połykanie baru powinno poprzedzać badanie endoskopowe w przypadku podejrzenia „pierścienia” przełykowego i podejrzenia dysfunkcji przełyku. Jeśli wyniki endoskopii i radiologii są ujemne, należy rozważyć badanie motoryki przełyku w celu wykrycia achalazji lub innych mniej powszechnych zaburzeń motoryki. Strona 452

Specyficzne warunki Łagodne zwężenie przewodu pokarmowego Włókniste zwężenie dolnego trzeciego przełyku (może być wyższe) Następuje po latach refluksowego zapalenia przełyku Zwykle ludzie starsi Dysfagia z pokarmami stałymi

Diagnoza potwierdzona endoskopią i połknięciem baru

Leczenie Rozszerzyć zwężenie Refluks należy energicznie leczyć

Rak przełyku Dysfagia na początku posiłku Postępująca dysfagia do pokarmów stałych, stale postępująca w ciągu tygodni Może milczeć i ma tendencję do inwazyjności w momencie rozpoznania Czkawka może być wczesnym objawem Chrypka i kaszel (górna jedna trzecia) Dyskomfort lub ból – gardła, za mostkiem, między łopatkami Utrata masy ciała może być uderzające Powiązania: GERD, tytoń, przełyk Barretta Rozpoznanie potwierdzone połykaniem baru i endoskopią SCC górna trzecia (najczęściej) i gruczolakorak, dystalna trzecia Gruczolakorak związany z błoną śluzową Barretta Zespół Plummera-Vinsona Leczenie to zwykle operacja paliatywna DxT zmęczenie + postępująca dysfagia + utrata masy ciała → rak przełyku

Przełyk Barretta Patrz ROZDZIAŁ 36

Achalazja6 Zaburzenie motoryki przełyku

Szeroko rozszerzony przełyk Słabo opróżnia się przez łagodnie zwężający się dolny koniec Stopniowe pojawianie się dysfagii zarówno dla płynów, jak i stałych Zmienne objawy – dysfagia, zarzucanie treści pokarmowej Dyskomfort w klatce piersiowej Diagnoza potwierdzona przez połykanie baru lub manometrię Manometria to jedyny sposób na postawienie pewnego rozpoznania1

Leczenie Zachowawcze u osób starszych (np. nifedypina/lub endoskopowa iniekcja toksyny botulinowej do zwieracza) Pneumatyczne poszerzenie dolnego zwieracza przełyku lub miotomia chirurgiczna Uwaga: Leki prokinetyczne nie mają miejsca w leczeniu.

Polekowe uszkodzenie przełyku3 Tetracyklina, zwłaszcza doksycyklina, może powodować bolesne owrzodzenia we wszystkich grupach wiekowych. Opóźnione pasażowanie niektórych leków (ze względu na istniejące wcześniej zaburzenia) może powodować miejscowe owrzodzenia, a nawet perforacje (szczególnie u osób starszych) (np. żelazo w tabletkach, potas o przedłużonym uwalnianiu, aspiryna, NLPZ, bisfosfoniany, zydowudyna, antybiotyki). Osoby starsze są podatne na ten problem, jeśli spożywają narkotyki przed pójściem spać z niewystarczającą ilością płynu do mycia.

Postępowanie Odstaw narkotyki lub połykaj je w pozycji stojącej, popijając szklanką wody. Weź leki zobojętniające sok żołądkowy

Uczucie globusa (skurcz pierścieniowo-gardłowy) Nazywane również „globusem hystericus” lub „guzem w gardle”, jest subiektywnym odczuciem guzka w gardle. Wydaje się, że jest to związane ze stresem psychicznym (np. nierozwiązanym bólem, żalem, brakiem osiągnięć). Najczęściej wiąże się to z tłumieniem smutku7. Nie ustalono żadnej konkretnej etiologii ani mechanizmu fizjologicznego. Objaw może być związany z GORD, od częstego połykania lub suchości w gardle o podłożu emocjonalnym.

Cechy kliniczne Wrażenie „zakrztuszenia się”, „coś utkwiło” lub guzka — bardzo realne odczucie Brak wpływu połykania Jedzenie i picie może przynieść ulgę Normalne badania Strona 453

Podejście do pacjenta Dokładny wywiad i badanie Wyklucz przyczynę organiczną (patrz TABELA 37.2

)

Może wymagać badań, jeśli diagnoza jest wątpliwa

Postępowanie Zwykle zadowala się edukacją, zapewnieniem wsparcia i czasem (do kilku miesięcy) Unikanie połykania bardzo gorących napojów Brak leku o udowodnionej wartości Leczenie wszelkich zaburzeń psychicznych

Odynofagia6 Ból przy przełykaniu jest zasadniczo spowodowany podrażnieniem błony śluzowej objętej stanem zapalnym lub owrzodzeniami (zwłaszcza) przez połkniętą porcję pokarmu, zwykle mięsa, która może uderzyć. Wbicie bolusa pokarmowego może być bardzo poważne. Jeśli picie wody lub, jeszcze lepiej, 25–50 ml napoju gazowanego jest nieskuteczne, może być konieczna pilna endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do ważnych przyczyn należą: GERD (najczęstsza przyczyna) z towarzyszącym zapaleniem przełyku, skurcz przełyku, zwłaszcza w dystalnej części przełyku, kandydoza przełyku, zwłaszcza w zapaleniu przełyku wywołanym wirusem opryszczki pospolitej z obniżoną odpornością, w zapaleniu przełyku wywołanym wirusem cytomegalii z obniżoną odpornością, w obniżonej odporności

zapalenie/owrzodzenie przełyku wywołane pigułkami rak przełyku achalazja

Zakaźne zapalenie przełyku Częste przyczyny zakaźne — gatunki Candida, wirus opryszczki pospolitej (HSV), wirus cytomegalii. Są one bardziej podatne na występowanie u osób z obniżoną odpornością. Obecny z odynofagią i / lub dysfagią. Diagnozę stawia się na podstawie endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego i biopsji.

Kandydoza przełyku Leczyć nystatyną 100 000 jednostek/ml zawiesiny, 1 ml (o) co 6 godzin przez 10–14 tygodni. Jeśli odpowiedź jest słaba, flukonazol (o) lub IV, jeśli nie są tolerowane doustnie. W przypadku braku odpowiedzi na flukonazol, itrakonazol (o). Zapoznaj się z wytycznymi terapeutycznymi.

Opryszczka pospolita Leczyć acyklowirem IV do czasu, gdy możliwe jest leczenie doustne, następnie famcyklowirem lub walacyklowirem.

Eozynofilowe zapalenie przełyku6,8,9 Eozynofilowe zapalenie przełyku jest coraz częściej uznawane za przyczynę dysfagii, refluksu żołądkowo-przełykowego i ostrej niedrożności bolusa pokarmowego zarówno u dzieci (zwłaszcza), jak iu dorosłych. Może objawiać się jako kolka niemowlęca.9 Należy wziąć to pod uwagę u osób, które regularnie doświadczają zatykania pokarmu w gardle. Jest to związane z zaburzeniami alergicznymi, takimi jak katar sienny, alergia na mleko krowie i astma. IgE jest podwyższone. Odnieś się do gastroskopii, która może wykazać nacieki eozynofilowe w przełyku w biopsjach błony śluzowej. Jednak objawy zwykle ustępują w ciągu 72 godzin od wyeliminowania szkodliwego pokarmu. Wykazano, że dieta eliminacyjna składająca się z sześciu pokarmów (białko mleka krowiego, pszenica, soja, jaja, owoce morza i orzeszki ziemne) zmniejsza objawy nawet o 90%.1 Leczenie ostrego napadu obejmuje buscopan domięśniowo i miejscowo połykany kortykosteroid w aerozolu, np. flutikazon dwa razy dziennie przez 8 tygodni.6

Wskazówki praktyczne Chociaż dysfagia jest powszechnym objawem psychogennym, zawsze należy ją traktować poważnie i zbadać.

Dysfagia mechaniczna reprezentuje raka, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Postępująca dysfagia i utrata masy ciała u starszego pacjenta to rak przełyku, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Rak przełyku zwykle powoduje ból, wyniszczenie i zarzucanie pokarmu. Uczucie globusa lub histericus, zaburzenie lękowe, nie powinno być mylone z dysfagią. Jest to subiektywne odczucie guzka lub masy w gardle. Szczególnie widoczne u młodych kobiet. Achalazję wywołaną chorobą nowotworową obserwuje się w przypadku guzów w okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego, zwykle z powodu gruczolakoraka żołądka. Ciężki refluks przełykowy predysponuje do gruczolakoraka. Zwężenia przełyku mogą być łagodne, zwykle wtórne do przewlekłego refluksowego zapalenia przełyku lub spowodowane nowotworem złośliwym. Uważaj na zmianę objawów w przypadku długotrwałego refluksu. Rozważ zwężenie lub raka. Wydatny twardy węzeł chłonny w lewym dole nadobojczykowym (objaw Troisiera) sugeruje raka żołądka. Dysfagia może być spowodowana ciasną fundoplikacją i może być zdiagnozowana za pomocą manometrii lub połykania baru.1

Strona 454

Dostosowanie diety (diety z dysfagią) 1. Rozrzedzone płyny, np. soki owocowe, kawa, herbata 2. Płyny o konsystencji nektaru, np. Zupa krem, sok pomidorowy 3. Dieta o konsystencji miodu (płyny o konsystencji miodu) 4. Potrawy o konsystencji budyniu, np. rozgniecione banany, gotowane płatki zbożowe, puree 5. Mechaniczne miękkie pokarmy, np. pieczeń mielona, fasolka po bretońsku, zapiekanki 6. Żywność do żucia, np. pizza, ser, bułeczki 7. Produkty, które się rozpadają, np. chleb, ryż, babeczki Rozważ metody żywieniowe, takie jak żywienie nosowo-żołądkowe i gastrostomia.

Referencje 1

Kuo P, Holloway R. Dysfagia: jak leczyć. Australijski lekarz, 8 lutego 2013: 21–8.

Trate DM, Parkman HP, Fisher RS. Dysfagia: ocena, diagnoza i leczenie. Podstawowa opieka zdrowotna, 1996; 23: 417–32.

Breen K. Praktyczne podejście do pacjentów z dysfagią lub bólem podczas połykania. Współczesna medycyna Australia, 1992; 3: 50–6.

Abeygunasekera S. Trudne i bolesne połykanie: przewodnik dla lekarzy rodzinnych. Medycyna dzisiaj, 2003; 4(10): 33–40.

Roman S, Kahrilas PJ. Leczenie zaburzeń spastycznych przełyku. Gastroenterol Clin North Am, 2013; 42(1): 27-43.

Zaburzenia przełyku [publikacja 2016]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2016. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Porter RS, Kaplan JL, wyd. Podręcznik Mercka (wyd. 19). NJ: Merck, Sharp & Dohme Corp, 2011: 78.

Kakakios A, Heine R. Eozynofilowe zapalenie przełyku. Med J Aust, 2006; 185(7):401.

Thomson K, Tey D, Marks M. Pediatric Handbook (wyd. 8). Oxford: Wiley-Blackwell, 2009: 232.

Strona 455

38 Duszność

Kiedy człowiek się starzeje… w jego klatce piersiowej gromadzi się dużo gazów, co powoduje dyszenie i problemy z oddychaniem. HUANG TI (2697–2597 p.n.e.), KLASYK MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ ŻÓŁTEGO IMPERATORA Duszność to subiektywne uczucie duszności, które jest nadmierne przy każdym poziomie aktywności fizycznej. Jest to główny objaw wpływający na układ sercowo-płucny i może być bardzo trudny do oceny. Odpowiednia duszność po czynnościach, takich jak bieganie w celu złapania autobusu lub wchodzenie na kilka pięter schodów, nie jest nienormalna, ale może być nadmierna z powodu otyłości lub braku sprawności.

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Ustalenie przyczyny duszności u danego pacjenta jest absolutnie niezbędne dla skutecznego postępowania. Głównymi przyczynami duszności są choroby płuc, choroby serca, otyłość i funkcjonalna hiperwentylacja.1 Najczęstszą przyczyną duszności spotykaną w praktyce rodzinnej jest obturacja dróg oddechowych, która jest podstawową nieprawidłowością obserwowaną w przewlekłej astmie i przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP). 2 Świszczący oddech, który jest ciągłym dźwiękiem muzycznym lub gwizdem, wskazuje na niedrożność przepływu powietrza. Niektórzy pacjenci z astmą nie mają świszczącego oddechu, a niektórzy pacjenci, u których występuje świszczący oddech, nie mają astmy. Inne ważne przyczyny płucne obejmują choroby restrykcyjne, takie jak zwłóknienie, zapaść i wysięk opłucnowy. Duszność nie jest nieunikniona w raku płuca, ale występuje w około 60% przypadków.3

Normalna częstość oddechów wynosi 12–16 oddechów na minutę.

Terminologia Należy podkreślić, że duszność lub duszność są subiektywnym odczuciem chęci wzmożonego wysiłku oddechowego i należy je rozpatrywać w odniesieniu do stylu życia pacjenta oraz indywidualnej tolerancji dyskomfortu. Zależy to również od wieku, sprawności fizycznej i oczekiwań fizycznych danej osoby. Pacjenci mogą skarżyć się na ucisk w klatce piersiowej, który należy odróżnić od dławicy piersiowej. Przewodnik Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Klatki Piersiowej dotyczący stopni duszności jest następujący: Stopień 0 Brak duszności, z wyjątkiem intensywnych ćwiczeń Stopień 1 Duszność podczas pospiesznego poruszania się po płaskim terenie lub chodzenia po lekkim wzniesieniu Stopień 2 Na poziomie chodzi wolniej niż osoby w tym samym wieku z powodu duszności lub musi zatrzymać się na oddech podczas chodzenia we własnym tempie na poziomie Stopień 3 Zatrzymuje się na oddech po przejściu około 100 metrów lub kilku minutach na poziomie Stopień 4 Brak tchu, aby wyjść z domu lub brak tchu podczas ubierania się lub rozbierania

Słowniczek terminów Hyperpnoe Zwiększony poziom wentylacji (np. podczas wysiłku). Hiperwentylacja Nadmierne oddychanie. Ortopnoea Duszność w pozycji leżącej. Napadowa duszność nocna Niewłaściwa duszność powodująca wybudzanie ze snu. Tachypnoe Zwiększona częstość oddychania.

Różnice między przyczynami sercowymi i płucnymi Cechy odróżniające duszność spowodowaną chorobą serca i płuc przedstawiono w TABELI 38.1. Strona 456 Tabela 38.1

Porównanie cech odróżniających duszność spowodowaną chorobą serca i chorobą płuc

Choroba płuc Historia chorób układu oddechowego

Choroba serca Nadciśnienie tętnicze, niedokrwienie mięśnia sercowego lub wada zastawkowa serca w wywiadzie

Powolny rozwój

Szybki rozwój

Obecny w spoczynku

Głównie z wysiłku

Często produktywny kaszel

Kaszel rzadki, a następnie „suchy”

Pogorszony przez infekcję dróg oddechowych

Zwykle nie ma wpływu na infekcję dróg oddechowych

Źródło: Adaptacja za zgodą Stenton C. Skala duszności MRC. Occup Med (Londyn). 2008; 58(3): 226-227. doi:10.1093/occmed/kqm162

Wywiad jest dobrą wskazówką, a użyteczną wskazówką jest to, że duszność spoczynkowa jest typowa dla chorób płuc, zwłaszcza astmy, podczas gdy w przypadku chorób serca i POChP często występuje podczas wysiłku.

Świszczący oddech Świszczący oddech to każdy ciągły muzyczny dźwięk wydechu słyszany przez stetoskop lub w inny sposób. Świszczący oddech obejmuje stridor, który jest świszczącym oddechem.

Częste przyczyny świszczącego oddechu Zlokalizowane: częściowa niedrożność oskrzeli: wbite ciało obce wbite w czopy śluzowe kompresja zewnętrzna tracheomalacja Uogólnione: astma obturacyjne zapalenie oskrzeli zapalenie oskrzelików

„Atma sercowa” i astma oskrzelowa Termin „astma sercowa” jest (nieco mylący) używany do opisania uczucia świszczącego oddechu, takiego jak towarzyszące napadowej duszności nocnej. Cechy różnicujące przedstawiono w TABELI 38.2. Tabela 38.2

Porównanie cech wyróżniających „astmę sercową” i astmę oskrzelową

Duszność

Sercowy Głównie wdechowy

Oskrzelowe Głównie wydechowe

Kaszel

Następuje duszność

Poprzedza duszność

Plwocina

Różowy i pienisty

Gęsty i galaretowaty

Ulga

Wstanie (przy otwartym oknie) Dożylny diuretyk/CPAP, morfina

Odkrztuszanie plwociny Lek rozszerzający oskrzela

Objawy płuc

Głównie krakersy

Głównie świszczący oddech

Czy to astma czy POChP? To pytanie jest często zadawane, zwłaszcza u osób w średnim wieku lub starszych z dusznością. Cechy różnicujące przedstawiono w TABELI 38.3. Może pojawić się mieszany obraz, szczególnie w miarę starzenia się osób z astmą od dziesięcioleci (zwłaszcza palaczy). Tabela 38.3

Porównanie astmy i POChP

Objawy 500 ml)

W kierunku przeciwnej strony (jeśli jest masywna)

Zmniejszona (jednostronna)

Kamienny nudny

Nieobecny lub zmniejszony

Odma opłucnowa (duża)

W kierunku przeciwnej strony (jeśli napięcie)

Zmniejszona (jednostronna)

hiperrezonansowy

Nieobecny lub zmniejszony

Zwłóknienie (uogólnione)

Linia środkowa

Zmniejszona (dwustronna)

Normalna

Pęcherzykowy

Zwiększony

rozstrzenie oskrzeli

Linia środkowa

Niewielki spadek

Rezonansowy do tępego

Oskrzelowy

Normalny lub obniżony

Dokładna kontrola jest obowiązkowa. Pacjenta należy rozebrać do pasa i obserwować, czy nie występują takie czynniki, jak sinica, maczuga, bladość, czujność umysłowa, duszność spoczynkowa, użycie mięśni pomocniczych, retrakcja żeber i inne nieprawidłowości w ścianie klatki piersiowej. Gęste drżenie lub machanie wyciągniętymi rękami wskazuje na zatrucie dwutlenkiem węgla.6 Aby uzyskać maksymalną wartość osłuchiwania, poproś pacjenta o otwarcie ust i wzięcie głębokich oddechów. Mogą wtedy być słyszalne przypadkowe dźwięki, które nie są słyszalne podczas oddychania pływowego. Świsty to wysokie, ciągłe dźwięki słyszane podczas wydechu lub wdechu, które są bardziej wyraźne podczas wydechu. Trzaski to krótkie przerywane dźwięki słyszane głównie pod koniec wdechu, przypominające trzask włosów przecieranych między palcami w pobliżu ucha. Drobne trzaski, wcześniej określane jako trzeszczenia, występują zwykle w płatowym zapaleniu płuc i rozlanym zwłóknieniu śródmiąższowym i nie są usuwane przez kaszel. Średnie trzaski są typowe dla zastoinowej niewydolności serca, podczas gdy grube trzaski wskazują na śluz w drogach oddechowych i zwykle są wyraźne podczas kaszlu. Strona 460

Przyczyny trzeszczenia płucnego Niewydolność lewej komory Idiopatyczne włóknienie płuc Zewnętrzne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych Zapalenie płuc Rozstrzenie oskrzeli Przewlekłe zapalenie oskrzeli

Pylica azbestowa Zwłóknienie płuc

Badania Dwa najważniejsze wstępne badania w kierunku chorób układu oddechowego to prześwietlenie klatki piersiowej i testy czynnościowe płuc.

Testy czynnościowe płuc (PFT) Te stosunkowo proste testy dostarczają wielu informacji. Szczytowe natężenie przepływu wydechowego Najbardziej praktycznym przyrządem do użytku biurowego do wykrywania przewlekłej niedrożności dróg oddechowych spowodowanej astmą lub przewlekłym zapaleniem oskrzeli jest mini przepływomierz szczytowy, który mierzy szczytową szybkość przepływu wydechowego (PEFR). Daje jednak znacznie mniej informacji niż spirometria. Interpretacja testów, które różnią się w zależności od płci, wieku i wzrostu, wymaga wykresów przewidywanych wartości prawidłowych. Wykres PEFR u zdrowych osób dorosłych przedstawiono w Załączniku V. Wartość dla konkretnego pacjenta powinna być najlepszym z trzech wyników. Spirometria Spirometria jest złotym standardem i jest coraz częściej dostępna w praktyce ogólnej. Pomiar natężonej pojemności życiowej (FVC) i natężonej objętości wydechowej w ciągu jednej sekundy (FEV1) dostarcza bardzo przydatnej wskazówki co do typu deficytu wentylacyjnego. Zarówno FVC, jak i FEV1 są związane z płcią, wiekiem i wzrostem. FEV1 wyrażony jako procent FVC jest doskonałą miarą ograniczenia przepływu powietrza. U osób zdrowych jest to około 70%. Prawidłowy obraz spirometrii przedstawiono na RYSUNKU 38.1, a nieprawidłowy obraz na RYSUNKU 38.2. RYSUNEK 38.3 podsumowuje wartości względne dla tych warunków.

RYSUNEK 38.1 Wzorce spirometryczne przedstawiające normalną pętlę objętości przepływu

RYSUNEK 38.2 Krzywe maksymalnego przepływu wydechowego i wdechowego z przykładami względnych zmian wzorców

RYSUNEK 38.3 Spirogramy Objętość płuc Objętość oddechową (TV) i pojemność życiową (VC) można zmierzyć za pomocą prostego spirometru, ale całkowitą pojemność płuc i objętość zalegającą mierzy się metodą rozcieńczania helem w laboratorium oddechowym (rzadko wymagana). Strona 461 Zdolność dyfuzyjna (współczynnik przenikania gazów) Ten test mierzy wchłanianie tlenku węgla przez analizę jednego oddechu dla całych płuc. W prawidłowych płucach współczynnik transferu jest prawdziwą miarą zdolności dyfuzyjnej płuc do tlenu i zależy od grubości błony pęcherzykowo-włośniczkowej.5 Transport gazowy jest zwykle zmniejszony u pacjentów z ciężką rozedmą i zwłóknieniem, niedokrwistością i zastoinową Zawał serca. Przydatne przy POChP i śródmiąższowej chorobie płuc. Normalne w astmie. Pulsoksymetria Znakomitym narzędziem monitorowania jest pulsoksymetria przezskórna, która ocenia wysycenie tlenem (SpO2) krwi włośniczkowej. Szacunki są na ogół bardzo dokładne i korelują z dokładnością do 5% zmierzonego nasycenia krwi tętniczej O2 (SaO2).7 Idealny poziom to 97–100%; średnie poziomy — noworodki 97%, dzieci 98%, dorośli 98%. 300 ml płynu w jamie opłucnej Może być wykryte klinicznie, jeśli >500 ml płynu Może być podpłucne – symuluje uniesioną przeponę Może przebiegać bezobjawowo Duszność często z dużym wysiękiem Ból w klatce piersiowej w przebiegu zapalenia opłucnej, infekcji lub urazu Objawy: patrz TABELA 38.6 Płyn może być przesięk lub wysięk (zdiagnozowany przez aspirat) W przypadku krwiaka – nowotwór złośliwy, zawał płuca, gruźlica

Przesięk Zawartość białka 200 IU/L Przyczyny Zakażenie — bakteryjne zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, ropniak, gruźlica, wirus Nowotwór złośliwy — rak oskrzeli, międzybłoniak, przerzuty Zawał płuca

Strona 462

Choroby tkanki łącznej (np. SLE, RZS) Ostre zapalenie trzustki Chłoniak Sarkoidoza HIV z pasożytniczym zapaleniem płuc

Postępowanie Aspiracja, jeśli jest objawowa: może wymagać powtórzeń i pleurodezy. Lecz podstawową przyczynę.

Duszność u dzieci Istnieje wiele przyczyn duszności u dzieci, ale najczęstszymi przyczynami są astma, zapalenie oskrzelików i infekcje płuc. Ważne infekcje, które mogą być śmiertelne – krup, zapalenie nagłośni i zapalenie mięśnia sercowego – muszą być pamiętane i intensywnie leczone. Zapalenie oskrzelików jest ważną przyczyną niewydolności oddechowej u niemowląt w wieku poniżej 6–12 miesięcy. Nie należy go mylić z astmą (patrz ROZDZIAŁ 89) i nie reaguje na salbutamol ani kortykosteroidy. Nagła duszność lub stridor mogą być spowodowane wdychaniem ciała obcego. Mogą występować oznaki zapadnięcia się płata, ale badanie fizykalne może być mało pomocne i konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej. Zaburzenia sercowo-naczyniowe, w tym wrodzone wady serca, mogą powodować duszność. Dodatkowe przyczyny układu oddechowego obejmują anemię, kwasicę, aspirację, zatrucie i hiperwentylację.

Duszność u osób w podeszłym wieku Duszność u osób w podeszłym wieku jest powszechna i jest spowodowana zwykle niewydolnością serca i POChP. Inne powiązania ze starzeniem obejmują raka płuc, zwłóknienie płuc i leki. Klasycznym problemem osób w podeszłym wieku jest ostra niewydolność serca, która rozwija się zazwyczaj we wczesnych godzinach porannych. Ostry zespół mózgowy jest częstym objawem wszystkich tych zaburzeń.

Choroby układu oddechowego u osób starszych Układ oddechowy, podobnie jak większość innych układów organizmu, dojrzewa do około 25 roku życia, po czym powoli traci sprawność z powodu różnych czynników, takich jak choroby, palenie tytoniu, zanieczyszczenie środowiska i starzenie się. Występuje spadek czynności płuc i wymiany gazowej oraz zmniejszona odpowiedź wentylacyjna na niedotlenienie i hiperkapnię.

Niewydolność serca

Niewydolność serca występuje, gdy serce nie jest w stanie utrzymać wystarczającej pojemności minutowej serca, aby sprostać wymaganiom organizmu. Duszność jest częstym wczesnym objawem, ponieważ przekrwienie płuc powoduje niedotlenienie (zwiększona wentylacja) i zmniejszoną podatność (zwiększona praca). Częstość występowania zastoinowej niewydolności serca (CCF) gwałtownie wzrasta, częściowo z powodu starzenia się społeczeństwa.

Objawy Narastająca duszność przechodząca do (w kolejności): zmęczenia, zwłaszcza wysiłkowego, napadowej duszności nocnej, zmiany masy ciała: przyrost lub utrata. Dogodnie jest podzielić niewydolność serca na lewą i prawą, ale rzadko występują one oddzielnie, a często jednocześnie. Prawy błąd jest niezmiennie drugorzędny w stosunku do błędu lewego. Rozróżnienie między dysfunkcją skurczową i rozkurczową jest coraz częściej zastępowane przez pokrewną koncepcję niewydolności serca ze zmniejszoną lub zachowaną frakcją wyrzutową (HFrEF i HFpEF). Oba występują w ten sam sposób klinicznie; diagnoza wymaga echokardiografii, a czasem innych badań, takich jak BNP. Pozwala to na dokładną diagnozę i rokowanie oraz pomaga w ukierunkowaniu leczenia. Patrz Przewlekła niewydolność serca (ROZDZIAŁ 76

Przewlekła obturacyjna choroba płuc Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc należy rozpatrywać łącznie, ponieważ oba te stany zwykle do pewnego stopnia współistnieją u każdego pacjenta. Alternatywny i preferowany termin — przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) — jest używany do określenia przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy płuc z przewlekłym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe.6 Więcej informacji na temat postępowania w POChP znajduje się w ROZDZIALE 74

Śródmiąższowe choroby płuc (ILD) Śródmiąższowe choroby płuc obejmują grupę schorzeń, które mają wspólne cechy zapalenia (zapalenia płuc) i zwłóknienia przegrody międzypęcherzykowej, reprezentujących nieswoistą reakcję płuc na uszkodzenie o różnej etiologii.8,9 W u wielu występuje reakcja nadwrażliwości na różne nietypowe antygeny. Zwłóknienie może być zlokalizowane, jak po nierozwiązanym zapaleniu płuc, obustronne, jak przy gruźlicy lub rozległe. Strona 463

Rozważ możliwość zwłóknienia płuc w przewlekłej duszności i suchym kaszlu

z normalnym rezonansem. W przypadku podejrzenia ILD wskazane jest skierowanie do lekarza specjalisty w celu postawienia diagnozy. Przyczyny rozsianego śródmiąższowego zwłóknienia płuc obejmują: idiopatyczne zwłóknienie płuc nadwrażliwość zapalenie płuc (zewnętrzne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych) polekowe zapalenie naczyń chłonnych rakotwórczość różne zawodowe choroby płuc (pylica płucna) sarkoidoza ostry obrzęk płuc choroby immunologiczne/wieloukładowe (np. choroby tkanki łącznej, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie naczyń, zapalenie choroby jelit) Wspólne cechy kliniczne: duszność i suchy kaszel (podstępny początek) drobne trzaski wdechowe u podstawy płuc z cichymi szmerami oddechowymi może występować sinica i maczugowatość palców PFT: restrykcyjny deficyt wentylacji spadek charakterystycznego współczynnika przenoszenia gazów Zmiany w obrazie rentgenowskim Wysoka rozdzielczość Skanowanie CT było dużym postępem w diagnostyce. Może wykazywać „płuca o strukturze plastra miodu”.

Idiopatyczne włóknienie płuc Idiopatyczne włóknienie płuc, znane również jako idiopatyczne włókniejące śródmiąższowe zapalenie płuc i kryptogenne włókniące zapalenie pęcherzyków płucnych, jest najczęstszym rozpoznaniem wśród pacjentów z śródmiąższową chorobą płuc. Ludzie zwykle zgłaszają się w piątej do siódmej dekadzie z objawami klinicznymi opisanymi w śródmiąższowych chorobach płuc, takimi jak wolno postępująca duszność przez miesiące lub lata. Rentgen klatki piersiowej

nieprawidłowości są zmienne, ale obejmują obustronne rozproszone zacienienie guzkowe lub siateczkowate faworyzujące podstawy płuc. Skany CT o wysokiej rozdzielczości są skuteczne w diagnostyce. Do postawienia diagnozy i oceny stopnia zaawansowania może być potrzebna otwarta biopsja płuca. Zwykle rokowanie jest złe, a śmierć następuje około 3,5–5 lat po postawieniu diagnozy. Zwykle stosuje się duże dawki doustnych kortykosteroidów z azatiopryną i nie pali się tytoniu.9,10 W przypadku oporności należy zgłosić się do opieki paliatywnej.11

Sarkoidoza płucna Sarkoidoza jest chorobą wieloukładową o nieznanej etiologii, która charakteryzuje się nieserowaciejącym zapaleniem ziarniniakowym, które obejmuje płuca u około 90% chorych. Cechą charakterystyczną jest obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęki, często bezobjawowe i wykrywane na rutynowym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej (CXR). Radiologiczne zajęcie płuc może być związane lub występować niezależnie od węzłów chłonnych wnęki.

Cechy kliniczne8,9 Może przebiegać bezobjawowo (jedna trzecia) Początek zwykle w trzeciej lub czwartej dekadzie życia (ale w dowolnym wieku) Obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęki (w CXR) Kaszel Gorączka, złe samopoczucie, bóle stawów Zmiany skórne: rumień guzowaty, toczeń pernio Zmiany w oku (np. zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka ) Inne zmiany wielonarządowe (niezbyt często) Śmiertelność ogólna 2–5% Rumień guzowaty z ostrą gorączką wahadłową, złym samopoczuciem i bólem stawów u młodej dorosłej kobiety jest objawem sarkoidozy.

Rozpoznanie Dowody histologiczne z biopsji, zwykle biopsja przezoskrzelowa (niezbędna, jeśli nie można wykluczyć alternatywnego rozpoznania, np. chłoniaka) lub biopsja skóry w przypadkach rumienia guzowatego. Lepszą współczesną metodą diagnostyczną jest biopsja za pomocą torakoskopii wspomaganej wideo. Dowód potwierdzający:

podwyższone ACE w surowicy (niespecyficzne) PFT: wzór restrykcyjny; upośledzony przepływ gazów w zaawansowanych przypadkach + tive Test Kveima (obecnie nie zalecany) wapń w surowicy

Leczenie Sarkoidoza może ustąpić samoistnie (powiększenie węzłów chłonnych wnęki bez zajęcia płuc nie wymaga leczenia). Wskazania do leczenia kortykosteroidami: brak samoistnej poprawy lub pogorszenie po 3–6 miesiącach objawowe zmiany w płucach zajęcie oczu, OUN i innych układów hiperkalcemia, hiperkalciuria rumień guzowaty z bólami stawów uporczywy kaszel

Strona 464

Słowniczek terminów Przewlekłe ograniczenie przepływu przez drogi oddechowe Proces fizjologiczny mierzony jako upośledzenie natężonego przepływu wydechowego, który jest główną przyczyną duszności u tych pacjentów. Przewlekłe zapalenie oskrzeli Stan kliniczny charakteryzujący się produktywnym kaszlem przez większość dni przez co najmniej 3 miesiące w roku przez co najmniej 2 kolejne lata, przy braku innych chorób układu oddechowego, które mogłyby być odpowiedzialne za nadmierne wytwarzanie plwociny (takich jak gruźlica lub rozstrzenie oskrzeli). ). POChP Przewlekłe, wolno postępujące schorzenie charakteryzujące się obecnością obturacji dróg oddechowych, która może (lub nie) być częściowo odwracalna za pomocą leków rozszerzających oskrzela.8 Rozedma płuc Jest definiowana w kategoriach patologicznych, a nie klinicznych, jako trwałe rozszerzenie i zniszczenie tkanki płucnej dystalnie do oskrzeliki końcowe.

Leczenie kortykosteroidami9

Prednizolon 0,5 mg/kg (do 50 mg) (o) na dobę przez 4–6 tygodni, następnie zmniejszyć do najmniejszej dawki, która utrzymuje poprawę.9 W przypadku odpowiedzi należy zmniejszyć dawkę do 10–15 mg (o) na dobę, jak dawka podtrzymująca przez 6–12 miesięcy.9 Prednizolon 20–30 mg przez 2 tygodnie w przypadku rumienia guzowatego sarkoidozy.

Zapalenie płuc wywołane nadwrażliwością Zapalenie płuc wywołane nadwrażliwością (zewnętrzne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych) charakteryzuje się rozległą rozlaną reakcją zapalną zarówno w małych drogach oddechowych płuc, jak i w pęcherzykach płucnych, wywołaną wdychaniem alergenów, którymi są zwykle zarodniki mikroorganizmów, takich jak ciepłolubne promieniowce w płuco rolnika” lub (częściej) ptasie białko z odchodów lub piór w „płucach hodowcy ptaków”. Zawodowe przyczyny zewnętrznego zapalenia pęcherzyków płucnych zostały opisane przez Molina12 (patrz TABELA 38.7). Tabela 38.7

Różne przyczyny zapalenia płuc z nadwrażliwości (zewnętrzne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych)

Zawód/choroba Płuca farmera

Źródło antygenu Spleśniałe siano, zboże i słoma

bagassoza

Spleśniałe włókno trzciny cukrowej (bagassa)

Płuco hodowcy ptaków

Białka ptasie: pył unoszący się (np. z gołębi); „kwiat” na piórach papużki falistej

Płuco pracownika grzyba

Kompost grzybowy

Płuco pralki sera

Pleśnie lub roztocza na serze

Płuco wołka pszennego

Zarażona mąka pszenna (owad)

Respiratorowe zapalenie płuc

Nawilżony system gorącego powietrza System klimatyzacji

Zaburzenie pracownika pulpy drzewnej

Zanieczyszczony pył drzewny

Zaburzenie pracownika detergentu

Enzymy proteolityczne

Suberoza

Spleśniała kora korkowa

Płuco opiekuna szczurów

Mocz i surowica szczura

Płuco pracownika słodu

Spleśniały jęczmień

Płuco pracownika kawiarni

Pył z kawy

Płuco pracownika sizalowego

Pył sizalowy

Pracownicy seryjni

Jedwabniki

płuco Furriera

Pył z futra

Pracownicy kiełbasy

Pył

Pracownicy krewetek

Opary krewetek

Choroba może objawiać się ostrymi lub podostrymi epizodami gorączki, dreszczy i złego samopoczucia z dusznością i obwodowymi neutrofilami kilka godzin po ekspozycji.12 Postępowanie opiera się na profilaktyce, a mianowicie unikaniu ekspozycji na alergeny lub noszeniu ochronnych masek z drobnej siateczki. Prednizolon można stosować (z zachowaniem ostrożności) w celu kontrolowania ostrych objawów. Należy zauważyć, że to zaburzenie alergiczne różni się od zakażenia psittacosis.

Polekowa choroba śródmiąższowa płuc9 Leki są ważną przyczyną tego zaburzenia i mają trzy główne skutki: 1. Zapalenie pęcherzyków płucnych ze zwłóknieniem płuc lub bez. Dzieje się tak głównie za sprawą leków cytotoksycznych, nitrofurantoiny i amiodaronu. Należy odstawić lek i rozważyć przepisanie prednizolonu w dawce 50 mg (o) dziennie przez kilka tygodni, w zależności od odpowiedzi. 2. Reakcje eozynofilowe. Jest to przypuszczalnie reakcja immunologiczna, która może objawiać się świszczącym oddechem, dusznością, wysypką plamisto-grudkową i gorączką. Wiele powiązanych leków obejmuje różne antybiotyki, NLPZ, środki cytotoksyczne, główne środki uspokajające i przeciwdepresyjne oraz leki przeciwpadaczkowe. Leczenie polega na odstawieniu leku i krótkim kursie prednizolonu w dawce 20–40 mg (o) dziennie przez 2 tygodnie. 3. Niekardiogenny ostry obrzęk płuc. Jest to rzadkie i zgłaszano, że występuje w przypadku opioidów, aspiryny, hydrochlorotiazydu, agonistów receptorów β2-adrenergicznych (podawanych dożylnie w celu powstrzymania przedwczesnego porodu), leków cytotoksycznych, interleukiny-2, heroiny.

Zawodowa choroba płuc Różne rodzaje ostrych i przewlekłych chorób płuc są związane z narażeniem na szkodliwe substancje, takie jak pyły, gazy i opary w miejscu pracy. Częste przyczyny chemiczne obejmują formaldehyd stosowany w przetwarzanym drewnie, np. płyta wiórowa i włókno średniej gęstości. Lekarze pierwszego kontaktu odgrywają kluczową rolę w identyfikacji możliwego związku zawodowego z chorobami płuc. Zaburzenia spowodowane czynnikami chemicznymi obejmują: obturacyjne choroby dróg oddechowych, takie jak astma zawodowa, ostre zapalenie oskrzeli, (przewlekłe) przemysłowe zapalenie oskrzeli, byssinoza (stan podobny do astmy spowodowany pyłem bawełny) nadwrażliwość zapalenie płuc

zwłóknienie płuc (pneumokonioza) spowodowane pyłem mineralnym rak płuc wywołany przez czynniki przemysłowe, takie jak azbest, różne węglowodory choroby opłucnej, zwykle związane z pylicą azbestową

Pylica płucna Termin „pneumokonioza” odnosi się do gromadzenia się pyłu w płucach i reakcji tkanek na jego obecność, czyli przewlekłego włóknienia. Główną przyczyną na całym świecie jest wdychanie pyłu węglowego, a specyficzną ciężką odmianą jest postępujące masywne zwłóknienie (skomplikowana pylica węglowa), w której pacjent cierpi na ciężką duszność wysiłkową i kaszel, często z odkrztuszaniem czarnej plwociny. TABELA 38.8 podsumowuje ważne przyczyny. Tabela 38.8

Wybrane zapalenie płuc

Zwłóknieniowa choroba płuc Pył węglowy

Agent

Typowe zawody

Pylica górnicza

Pył węglowy

Wydobywanie węgla

Metaliczne żelazo lub tlenek żelaza

Górnictwo

Pył metalowy Sideroza

Spawanie Prace odlewnicze Pyły nieorganiczne Krzemica

Krzemionka (dwutlenek krzemu)

Wydobycie Wyburzenia Wydobywanie skał Kamieniarze Piaskowanie

Pyły krzemianowe Azbestoza

Azbest

Górnictwo Przemysł stoczniowy Izolacje Elektrownie Roboty na nabrzeżach

Szczególny niepokój budzą choroby spowodowane wdychaniem włókien azbestu, który jest mieszaniną krzemianów żelaza, magnezu, kadmu, niklu i glinu. Choroby te obejmują pylicę azbestową, rozlane zgrubienie opłucnej, płytki opłucnej, międzybłoniaka i zwiększonego raka oskrzeli u palaczy. Pylica azbestowa płuc ma klasyczne zmiany rentgenowskie, ale może być wymagane tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości w celu potwierdzenia obecności zwapniałych blaszek opłucnowych. Rozwój azbestozy trwa zwykle 10–20 lat, a międzybłoniaka – 20–40 lat,8 podczas gdy rak oskrzeli jest spowodowany synergistycznym działaniem azbestozy i palenia papierosów. Krzemica Krzemica, spowodowana wdychaniem bardzo fibrogennych cząstek krzemionki, jest stałym problemem pracowników. Łagodne przypadki nie powodują żadnych objawów lub są one minimalne, ale osoby dotknięte chorobą doświadczają postępującej duszności, intensywnego suchego kaszlu i osłabienia. Badania obejmują FBE, prześwietlenie klatki piersiowej, tomografię komputerową, pulsoksymetrię i spirometrię (restrykcyjna wada wentylacyjna). Postępowanie: unikać dalszego narażenia, nosić specjalne maski ochronne i sprawdzać, czy nie występuje gruźlica.

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) ARDS, znany również jako ostre uszkodzenie płuc i wcześniej nazywany „zespołem ostrej niewydolności oddechowej dorosłych”, odnosi się do ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej po urazie płucnym lub ogólnoustrojowym bez widocznej kardiogennej przyczyny obrzęku płuc. Ma to miejsce około 12–48 godzin po incydencie.13 Najczęstszą przyczyną jest posocznica, która dotyczy około jednej trzeciej pacjentów z ARDS. Śmiertelność wynosi 30–40% i wzrasta, jeśli towarzyszy jej posocznica. Postępowanie opiera się na wczesnej diagnostyce, wczesnym skierowaniu, identyfikacji i leczeniu choroby podstawowej, a następnie optymalnej intensywnej terapii.14 Cechy kliniczne Nagły początek niewydolności oddechowej Sztywność płuc – zmniejszona podatność płuc Oporna na leczenie hipoksemia Obustronne nacieki w płucach widoczne na zdjęciu rentgenowskim Niewidoczne objawy zastoinowej niewydolności serca Brak podwyższonego ciśnienia w lewym przedsionku Specyficzne zaburzenia wymiany gazowej

Objawy: przyspieszony oddech, utrudniony oddech, retrakcja żeber, sinica centralna, delikatne trzeszczenia przy osłuchiwaniu. Rozpoznanie różnicowe to zapalenie płuc i ostra niewydolność serca. Częste czynniki ryzyka/powiązania ARDS obejmują (pośrednio – ogólnoustrojowe) – posocznicę, wstrząs, uraz, oparzenia, przedawkowanie narkotyków (np. aspiracja, wdychanie toksycznych gazów, obrażenia od wybuchu i zapalenie płuc (np. COVID-19, SARS). Przyjęcie na oddział intensywnej terapii.

Zakażenie koronawirusem i COVID-1915 Choroba wywołana przez koronawirusa SARS-CoV-2 została uznana przez WHO za pandemię w marcu 2020 r. (patrz ROZDZIAŁ 18). Od tego czasu okazało się, że jest to najbardziej śmiertelna pandemia układu oddechowego od stulecia.16 Powszechne szczepienia rozpoczęto około rok po pierwszym zidentyfikowaniu wirusa. Śmiertelność wynosi około 1–2% (około 10-krotność wskaźnika grypy sezonowej), przy czym większość zgonów dotyczy osób w wieku powyżej 50 lat; zgony wśród dzieci są bardzo rzadkie. Skuteczne podstawowe środki zapobiegawcze na poziomie indywidualnym obejmują: regularne mycie rąk, zachowanie dystansu społecznego/fizycznego, unikanie dużych zgromadzeń (szczególnie w pomieszczeniach), noszenie maseczek na twarz oraz etykietę dotyczącą kaszlu/kichania. Większość transmisji następuje przez osoby bezobjawowe (zwykle przedobjawowe) — stąd potrzeba uniwersalnych środków ostrożności (patrz ROZDZIAŁ 18).

Kluczowe cechy U większości występują łagodne objawy podobne do infekcji dróg moczowych: łagodna gorączka, suchy kaszel, ból gardła, wyciek z nosa, złe samopoczucie, ból głowy, ból mięśni. Biegunka i wymioty są częste, a utrata smaku/zapachu jest zauważalna. Duszność (niewydolność oddechowa spowodowana zapaleniem płuc) nasila się wraz z ciężkością choroby i jest główną cechą osób wymagających przyjęcia na OIOM. Powikłania pozapłucne obejmują wstrząs septyczny, ostre uszkodzenie nerek (często występuje białkomocz), zmieniony stan psychiczny i niewydolność wielonarządową. Nie ma skutecznego, specyficznego leczenia wirusa; leczenie jest wspomagające. Długi COVID: spośród hospitalizowanych 70% zgłasza zmęczenie, a połowa pozostaje bez tchu 1-2 miesiące po wypisie ze szpitala.17 Duszność jest zwykle spowodowana ustąpieniem infekcji i osłabieniem – należy jednak pamiętać o zwiększonym ryzyku zwłóknienia płuc, zatoru płucnego, zapalenia mięśnia sercowego, niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca.18 Lekarze pierwszego kontaktu powinni krytycznie ocenić obecne objawy, zaproponować leczenie podtrzymujące i zbadać, jeśli to konieczne.

Praktyczne wskazówki Pamiętaj, aby we wszystkich wątpliwych przypadkach duszności zlecić wykonanie RTG klatki piersiowej i badań czynnościowych płuc. We wszystkich chorobach serca duszność jest częstym wczesnym objawem. Narastająca duszność wysiłkowa może być najwcześniejszym objawem początkowej niewydolności serca. Kilka leków może powodować różnorodne zaburzenia układu oddechowego, zwłaszcza zwłóknienie płuc i eozynofilię płucną. Głównymi przyczynami są amiodaron i leki cytotoksyczne, zwłaszcza bleomycyna. Duszność w obecności raka płuca może być spowodowana wieloma czynnikami, takimi jak wysięk opłucnowy, zapadnięcie płata, niedrożność górnych dróg oddechowych i zapalenie naczyń chłonnych. Nagły początek ciężkiej duszności sugeruje odmę opłucnową lub zatorowość płucną. Jeśli u pacjenta wystąpi nawrót duszności podczas leczenia digoksyną, należy wziąć pod uwagę realną możliwość wystąpienia toksyczności digoksyny i (lub) zaburzeń elektrolitowych prowadzących do niewydolności lewej komory serca. Nawracające napady nagłej duszności, zwłaszcza wybudzanie chorego w nocy, sugerują astmę lub niewydolność lewokomorową. Przyczyny hiperwentylacji obejmują leki, astmę, tyreotoksykozę i ataki paniki/lęk.

Rak oskrzeli Duszność jest związana z około 60% przypadków raka płuc3 (patrz ROZDZIAŁ 32). Nie jest to częsty wczesny objaw, chyba że niedrożność oskrzeli powoduje zapaść zewnętrzną. W zaawansowanym raku, zarówno pierwotnym, jak i wtórnym, bezpośrednie rozprzestrzenianie się lub przerzuty mogą powodować duszność. Inne czynniki obejmują wysięk opłucnowy, zapaść płata, naciek przerzutowy, niedrożność górnych dróg oddechowych spowodowaną niedrożnością żyły głównej górnej (SVC) i rakowe zapalenie naczyń chłonnych. Szczególny problem pojawia się przy współistniejącym przewlekłym zapaleniu oskrzeli i rozedmie płuc. Strona 467

Kiedy się odnieść

Pacjenci z ostrym początkiem ciężkiej duszności Wszyscy pacjenci z niewydolnością serca oporną na początkowe leczenie lub u których rozpoznanie jest wątpliwe Pacjenci z chorobami płuc o niejasnej etiologii, zwłaszcza wymagający badań czynnościowych układu oddechowego Pacjenci z podejrzeniem raka płuca

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Zespół ostrej niewydolności oddechowej Astma Astma u dzieci Przewlekła obturacyjna choroba płuc Astma: niebezpieczna astma Niewydolność serca Krzemica

Referencje 1

Stenton C. Skala duszności MRC. Occup Med (Londyn), 2008; 58(3): 226-7.

Cormack J, Marinker M, Morrell D. Praktyka: Podręcznik podstawowej opieki zdrowotnej. Londyn: Podręczniki Kluwer-Harrap, 1980; 3(29): 3.

Walsh TD. Kontrola objawów. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1989: 157–64.

Beck ER, Francis JL, Souhami RL. Samouczki w diagnostyce różnicowej (3rd edn). Edynburg: Churchill Livingstone, 1993: 37.

Kelly DT. Zawał serca. W: Wskaźnik chorób MIMS (wyd. 2). Sydney: IMS Publishing, 1996: 97–9.

Kumar PJ, Clark ML. Medycyna kliniczna (wyd. 7). Londyn: Elsevier, 2009: 819–28.

Porter RS, Kaplan JL. Podręcznik diagnostyki i terapii firmy Merck (wyd. 19). NJ: Merck Sharp & Dohme Corp., 2011: 1856.

8 9

Papadakis MA, McPhee SP. Bieżąca diagnostyka medyczna i leczenie (wyd. 52). New York: The McGraw-Hill Companies, 2013: 1602. Śródmiąższowa choroba płuc [aktualizacja 2020]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Wytyczne terapeutyczne; 2020. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE). Idiopatyczne włóknienie płuc [CG163]. Londyn: NICE, 2013. Dostępne z: www.nice.org.uk, dostęp 29 maja 2018 r.

Raghu G i in. Oficjalne oświadczenie ATS/ERS/JRS/ALAT: idiopatyczne włóknienie płuc: oparte na dowodach wytyczne dotyczące diagnozy i postępowania. Am J Respir Crit Care Med, 2011; 183 (6): 788–824.

Molina C. Zawodowe zewnętrzne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. W: Pepys J, wyd. Kliniki Immunologii i Alergologii. Londyn: WB Saunders, 1984: 173–90.

Rameri VM i in. Zespół ostrej niewydolności oddechowej. Grupa zadaniowa definicji ARDS: definicja berlińska. JAMA, 2012, 20 czerwca; 307: 2526–33.

Ware LB i in. Zespół ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med, 2000; 342: 1334.

Cascella M i in. Cechy, ocena i leczenie koronawirusa. [Zaktualizowano 4 października 2020 r.]. W: StatPearls [Internet]. Treasure Island (Floryda): Wydawnictwo StatPearls; Styczeń 2020 r. Dostępne pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554776/, dostęp: marzec 2021 r.

Piper K. Oto jak Covid-19 plasuje się wśród najgorszych plag w historii. Vox, 11 stycznia 2021 r. Dostępne pod adresem: https://www.vox.com/future-perfect/21539483/covid-19-blackdeathplagues-in-history, dostęp: marzec 2021 r.

Williams F. Long COVID: kto jest zagrożony? Rozmowa, 5 stycznia 2021 r. Dostępne pod adresem: https://theconversation.com/long-covid-who-is-at-risk-151797, dostęp: marzec 2021 r.

Greenhalgh T i in. Postępowanie w post-acute covid-19 w podstawowej opiece zdrowotnej. BMJ, 2020; 370: m3026.

Strona 468

39 Bolesne ucho

Uszy powinny być utrzymywane w doskonałej czystości; ale nigdy nie wolno tego robić w towarzystwie. Nigdy nie powinno się tego robić szpilką, a tym bardziej palcami, ale zawsze dłutownikiem. ŚW. JEAN BAPTISTE DE LA SALLE (1651–1719) Ból ucha (otalgia) jest częstym objawem w praktyce lekarskiej. Dotyczy wszystkich grup wiekowych, ale najczęściej występuje u dzieci, u których najczęstszą przyczyną jest zapalenie ucha środkowego. Ból ucha może być spowodowany zaburzeniami ucha lub może wynikać z innych struktur, aw wielu przypadkach dokładna diagnoza jest trudna do postawienia. Ważne przyczyny bólu ucha podsumowano w TABELI 39.1 .1 Tabela 39.1

Przyczyny bólu ucha

1 Ucho Ucho zewnętrzne: Perichondritis Zapalenie ucha zewnętrznego: – Candida albicans – Aspergillus nigra – Pseudomonas spp. – Staphylococcus aureus Czyraczność Uraz Nowotwór Półpasiec (zespół Ramsaya-Hunta) Wirusowe zapalenie mięśniówki ucha Uszkodzenie woskowiny Ucho środkowe: Niewydolność Eustachiusza Dysfunkcja trąbki Eustachiusza

Barotrauma Ostre zapalenie ucha środkowego Przewlekłe zapalenie ucha środkowego i perlak Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego 2 Przyczyna okołozębowa Zaburzenia zębów, np. ropień zęba; wady zgryzu Dysfunkcja górnego odcinka szyjnego kręgosłupa Bóle stawów skroniowo-żuchwowych Zapalenie przyusznic Zapalenie tętnicy skroniowej Zapalenie węzłów chłonnych Inne przyczyny odniesione Zaburzenia gardła Zapalenie migdałków Nerwoból językowo-gardłowy

Pacjent z bolesnym uchem często wymaga pilnej pomocy, a telefony w środku nocy od zaniepokojonych rodziców krzyczącego dziecka są na porządku dziennym. Niemowlęta mogą objawiać się wyłącznie złym samopoczuciem, wymiotami lub atakami krzyku.

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Spośród pacjentów zgłaszających się z bólem ucha u 77% można spodziewać się ostrego zapalenia ucha środkowego, a u 12% zapalenia ucha zewnętrznego. Około 1 na 25 pacjentów w przychodni ogólnej zgłasza ból ucha. Dwie trzecie dzieci do drugich urodzin przeżyje co najmniej jeden epizod zapalenia ucha środkowego; 1 na 7 dzieci będzie miało więcej niż 6 epizodów w tym wieku. Szczyt rozpowszechnienia przypada na 9–15 miesięcy.2 Zapalenie ucha środkowego jest mało prawdopodobne, jeśli błona bębenkowa jest ruchoma. Otoskopia pneumatyczna znacznie ułatwia diagnozę, ponieważ najcenniejszym objawem zapalenia ucha środkowego jest brak lub zmniejszona ruchliwość TM. Pęcherzykowe zapalenie błony bębenkowej, które powoduje krwotoczne pęcherze błony bębenkowej lub przewodu słuchowego zewnętrznego, jest rzadką przyczyną silnego bólu. Jest to spowodowane wirusem, prawdopodobnie grypą.3 Weźmy pod uwagę półpasiec.

Rola antybiotyków (najczęściej amoksycyliny) jest ograniczona. Zapalenie ucha zewnętrznego można odróżnić od zapalenia ucha środkowego po bólu przy ruchu małżowiny usznej.

Podejście diagnostyczne Odpowiedzi na pięć zadanych sobie pytań można uzyskać, korzystając z modelu strategii diagnostycznej (patrz TABELA 39.2). Tabela 39.2

Bolesne ucho: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Zapalenie ucha środkowego (wirusowe lub bakteryjne) Zapalenie ucha zewnętrznego (grzybicze, wirusowe lub bakteryjne) Ból stawów skroniowo-żuchwowych Dysfunkcja trąbki Eustachiusza Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Nowotwory ucha zewnętrznego Rak innych lokalizacji (np. języka, nosogardzieli) Półpasiec (zespół Ramsaya-Hunta) ) Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego Perlak Martwicze zapalenie ucha zewnętrznego Pułapki (często pomijane) Ciała obce w uchu Twarda woskowina Barotrauma Przyczyny stomatologiczne (np. językowo-gardłowe Chondrodermatitis guzkowate helicis Czyraki kanału lub małżowiny usznej Po wycięciu migdałków:

Strona 469

z rany skroniowo-żuchwowej spowodowanej kneblem w ustach Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja Dysfunkcja kręgosłupa (szyjnego) Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Mało prawdopodobne, ale zawsze możliwe z bólem. Bardziej prawdopodobne u dzieci. Rozważ sztuczny ból.

Diagnoza prawdopodobieństwa Najczęstszą przyczyną bólu ucha jest ostre zapalenie ucha środkowego. Częste jest również przewlekłe zapalenie ucha środkowego (często bezbolesne) i zapalenie ucha zewnętrznego. W tropikach szczególnym problemem jest „ucho tropikalne” spowodowane ostrym bakteryjnym zapaleniem ucha. Ból stawów skroniowo-żuchwowych (TMJ), który może być ostry lub przewlekły, jest również częsty i należy go wziąć pod uwagę, zwłaszcza gdy wykluczy się zapalenie ucha środkowego i zewnętrznego.

Poważne schorzenia, których nie można pominąć Jak zawsze, ważne jest, aby nie przeoczyć chorób nowotworowych, zwłaszcza tych niejasnych, takich jak rak języka, podniebienia czy migdałków, które powodują ból rzutowany. Należy szukać lokalnie destrukcyjnego perlaka związanego z przewlekłym zapaleniem ucha środkowego. Oznacza „niebezpieczne” ucho (patrz RYS. 39.1), które należy odróżnić od tak zwanego „bezpiecznego” ucha (patrz RYS. 39.2).

RYSUNEK 39.1 Zainfekowane ucho: niebezpieczna perforacja

RYSUNEK 39.2 Zakażone ucho: bezpieczna perforacja Należy rozważyć półpasiec; łatwo go przeoczyć, jeśli nie wybucha na małżowinie usznej i jest ograniczony do kanału słuchowego (zwykle tylnej ściany), a zwłaszcza u osób starszych.

Pułapki Medyczny aforyzm „więcej rzeczy umyka nie patrząc niż nie wiedząc” odnosi się szczególnie do bolącego ucha — dobre oświetlenie i skupienie auroskopu są obowiązkowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na kanał zewnętrzny – szukaj twardej woskowiny, zapalenia ucha zewnętrznego, czyraków i ciał obcych, takich jak owady. Wizualizacja TM może nie być możliwa, dlatego rozważ oczyszczenie kanału, aby to umożliwić (jeśli to możliwe, podczas pierwszej wizyty), zwłaszcza jeśli występują jakiekolwiek nietypowe cechy prezentacji. Zapalenie ucha środkowego może współistnieć z zapaleniem ucha zewnętrznego. Należy wziąć pod uwagę barotraumę, zwłaszcza jeśli ból występuje po podróży samolotem lub nurkowaniu. Strona 470

Ogólne pułapki Nieumiejętność wizualizacji TM przed diagnozą i leczeniem Niesprawdzanie możliwych miejsc skierowania, takich jak jama ustna i zęby Przeoczenie przyczyn mięśniowo-szkieletowych, takich jak ból stawów skroniowo-żuchwowych i spondyloza szyjna Nieumiejętność rozpoznania niebezpiecznego ucha

Wskaźniki czerwonej flagi dla bolesnego ucha Obraźliwa wydzielina >9 dni

Przemieszczenie małżowiny usznej w dół Obrzęk za uchem Objawy neurologiczne (np. bóle głowy, senność) Osoba starsza: niewyjaśniony, nieuleczalny ból ucha Utrzymująca się gorączka

Lista kontrolna siedmiu maskarady Spośród warunków na liście kontrolnej należy wziąć pod uwagę depresję i dysfunkcję górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Choroby depresyjne należy brać pod uwagę u każdego pacjenta skarżącego się na przewlekły ból. Schorzenia górnego odcinka szyjnego kręgosłupa są sporadycznie pomijaną przyczyną bólu okołozębowego. Ból z poziomów C2 i C3 dotyczy tylnej części ucha.

Względy psychogenne Takie czynniki są mało prawdopodobne, chociaż ból w okolicy okostnej może być nasilony przez stan depresyjny.

Podejście kliniczne Historia W ocenie bolesnego ucha istotnymi cechami są: miejsce bólu i promieniowanie szczegóły początku bólu charakter bólu czynniki nasilające lub łagodzące ból, zwłaszcza cechy związane z pływaniem, takie jak głuchota, wydzielina, zawroty głowy, szum w uszach i podrażnienie uszu ucho zewnętrzne, ból gardła Dręczący ból może być spowodowany zapaleniem okołochrzęstnym lub czyractwem ucha zewnętrznego oraz rzadkim schorzeniem półpaśca (zespół Ramsaya-Hunta).3 Ruch małżowiny znacznie nasila ból w ostrym zapaleniu ucha zewnętrznego i zapaleniu okołochrzęstnym, a ruch szczęki zwykle powoduje zaostrzenie bólu stawów skroniowo-żuchwowych lub ciężkiego zapalenia ucha zewnętrznego.

Kluczowe pytania (zwłaszcza dzieci) Gdzie jest ból? Czy jest w uchu, za nim czy pod nim? Czy to jest w jednym uchu czy w obu uszach? Czy zauważyłeś inne objawy, takie jak ból gardła, gorączka lub wymioty? Czy ktoś cię uderzył w ucho? Czy wystąpiła wydzielina z ucha? Czy zauważyłeś głuchotę? Czy jesteś uczulony na penicylinę? Czy pływałeś w spa i gdzie? Byłeś w samolocie?

Badanie Podczas zbierania wywiadu obserwuje się ogólny stan i zachowanie osoby. Nagły, kłujący ból może wskazywać na nerwoból, szczególnie nerwoból językowo-gardłowy lub ciężką infekcję. Ucho zewnętrzne jest dokładnie sprawdzane, a małżowina uszna jest manipulowana w celu określenia tkliwości. Dotknij twarzy i szyi, obejmując ślinianki przyuszne, regionalne węzły chłonne, wyrostek sutkowaty i skórę. Sprawdź stawy skroniowo-żuchwowe – tkliwość wynikająca z dysfunkcji zazwyczaj znajduje się bezpośrednio przed zewnętrznym przewodem słuchowym. Palpuj TMJ nad boczną stroną dysku stawowego. Poproś pacjenta o pełne otwarcie ust; czułość jest maksymalna. TMJ można wyczuć od tyłu, wkładając mały palec do kanału zewnętrznego. Za pomocą auroskopu sprawdź zarówno kanały słuchowe, jak i TM, używając największej wkładki dousznej, która wygodnie mieści się w kanale. Lepszą wizualizację TM można uzyskać poprzez pociągnięcie małżowiny usznej do tyłu iw dół u małych dzieci oraz w górę i do tyłu u starszych dzieci — patrz RYSUNEK 39.3, aby zobaczyć normalny wygląd. Cechy badania diagnostycznego ostrego zapalenia ucha środkowego przedstawiono na FIG. 39,8 i 39,9 . Uderzony wosk często nie wyjaśnia bólu ucha. Jeśli półpasiec obejmuje nerw twarzowy, można zauważyć pęcherzyki w przewodzie słuchowym zewnętrznym i wokół niego (zwłaszcza na ścianie tylnej). Strona 471

RYSUNEK 39.3 Prawidłowa prawa błona bębenkowa Jeśli rozpoznanie jest nadal wątpliwe, należy szukać przyczyn bólu rzutowanego; dokonać oględzin odcinka szyjnego kręgosłupa, nosa i przestrzeni pozanosowej oraz jamy ustnej, w tym zębów (zęby trzonowe udarowe ze szpatułką języka), gardła i krtani. Gardłowe i żuchwowe przyczyny bólu okołozębowego podsumowano na RYSUNKACH 39.4 39.5.

RYCINA 39.4 Gardłowe przyczyny bólu ucha Źródło: dzięki uprzejmości Bruce'a Blacka

RYSUNEK 39.5 Przyczyny bólu ucha w żuchwie Źródło: dzięki uprzejmości Bruce'a Blacka

Zbadaj miejsca zaopatrywane przez nerwy V2, IX, X, XI, C1, C2 i C3, aby wykluczyć inne przyczyny bólu rzutowanego.

Dochodzenia Dochodzenia rzadko są konieczne. Testy słuchu w gabinecie są przydatne, zwłaszcza w przypadku dzieci; stosować testy rozróżniania mowy, pocierania włosów i/lub kamertonu. W przypadku potencjalnie trwających stanów, takich jak przewlekłe zapalenie ucha środkowego, należy skorzystać z audiometrii. Audiometrię połączoną z tympanometrią i fizycznym pomiarem objętości przewodu słuchowego można wykonać u dzieci niezależnie od wieku. Wymazy z wypisu, zwłaszcza w celu określenia przyczyn bakteryjnych, takich jak Staphylococcus aureus lub Pseudomonas spp. infekcja może być konieczna. Jednak wymazy nie mają żadnej wartości, jeśli TM jest nienaruszona. Radiologia i tomografia komputerowa/MRI mogą być wskazane w szczególnych stanach, takich jak podejrzenie nowotworu pozaotycznego.

Ból ucha u dzieci Istotnymi przyczynami pierwotnego bólu ucha u dzieci są zapalenie ucha środkowego (szczególnie ostre), zapalenie ucha środkowego

externa, czyrak lub ropień kanału zewnętrznego, przewlekły wyprysk z pękaniem małżowiny usznej, zatrzymany woskowina, ciało obce, barotrauma, zapalenie okołochrzęstne, zapalenie wyrostka sutkowatego i pęcherzowe zapalenie mięśni. Wtórna otalgia obejmuje uszkodzenia gardła, problemy z zębami, zapalenie dziąseł, świnkę i powiększenie węzłów chłonnych zausznych. Ropień okołomigdałkowy (quinsy) może powodować ból ucha.

Ciała obce Ciała obce (FB) są często wprowadzane do kanału słuchowego (patrz RYS. 39.6). Zwykle można je wyciągnąć strzykawką lub podnieść cienkimi kleszczami. Różne improwizowane metody mogą być stosowane do usuwania FB u współpracujących dzieci. Należą do nich sonda do rozwijania FB, haczykowata igła lub gumowy cewnik używany jako forma odsysania lub inny drobny przyssawka.4 Strona 472

RYSUNEK 39.6 Ciało obce (kulka) w przewodzie słuchowym 3-letniego dziecka z widocznymi tkankami reaktywnymi w przewodzie słuchowym

Metoda sondy Wymaga dobrego widzenia przy użyciu lusterka lub latarki czołowej i cienkiej sondy. Sonda jest wkładana pod i tuż za FB. Podważyć ją w taki sposób, aby końcówka sondy „wytoczyła” ciało obce z zatkanego przejścia. W praktyce można to zrobić za pomocą sondy włożonej przez środek auriskopu, którego soczewka jest rozsunięta do połowy.

Metoda odsysania cewnika gumowego Jedynym wyposażeniem wymaganym do tej stosunkowo prostej i bezbolesnej metody jest prosty cewnik gumowy (duży typ) i być może pompa ssąca. Koniec cewnika ucina się pod kątem prostym, na brzeg nakłada się cienką warstwę wazeliny i ten koniec nakłada się na FB. Ssanie jest stosowane doustnie lub za pomocą pompy. Preferowane jest delikatne odsysanie za pomocą pompki, ale wskazane jest zaciśnięcie cewnika do odsysania blisko FB, ponieważ syczący dźwięk może przestraszyć dziecko.

Owady w uchu Żywe owady należy unieruchomić poprzez wkroplenie kropli octu, spirytusu lub oliwy z oliwek, a następnie przepłukanie ucha ciepłą wodą. Martwe muchy, które pierwotnie były przyciągane przez ropę, najlepiej usuwać przez odsysanie lub delikatne wstrzykiwanie. Uwaga: Jeśli proste metody, takie jak wstrzyknięcie za pomocą strzykawki, nie usuną FB, ważne jest skierowanie na badanie i usunięcie pod mikroskopem. Nie należy wykonywać wstrzykiwania, jeśli istnieje możliwość przedziurawienia TM przez FB.

Zapalenie ucha środkowego u dzieci Zapalenie ucha środkowego występuje bardzo często u dzieci i jest najczęstszą przyczyną zgłaszania dziecka do lekarza. Uporczywy wysięk w uchu środkowym może następować i wpływać na rozwój językowy i poznawczy małych dzieci. Nagły początek jest cechą charakterystyczną.

Cechy kliniczne Jest to diagnoza kliniczna Dwa szczyty zachorowań: wiek 9–15 miesięcy i rozpoczęcie nauki w szkole Sezonowa zapadalność zbiega się z zakażeniami układu moczowego Bakterie powodują dwie trzecie przypadków5 Najczęstsze drobnoustroje to Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis Gorączka, drażliwość, Może występować ból ucha i wyciek z ucha Głównymi objawami u starszych dzieci są nasilający się ból ucha i utrata słuchu Częstym objawem u niemowląt jest ciągnięcie za uszy Usunięcie woskowiny może być konieczne w celu uwidocznienia TM (około 30% ma niedrożne projekcje), chociaż z malejąca rola antybiotyków wizualizacja ta staje się mniej istotna Wizualizacja błony bębenkowej Użyj największego wziernika usznego, który wygodnie zmieści się w uchu dziecka. Dobrą techniką umożliwiającą badanie uszu (także nosa i gardła) niechętnemu dziecku jest przyłożenie dziecka do klatki piersiowej rodzica, podczas gdy ramię rodzica obejmuje ramię i tułów dziecka. Użycie otoskopu pneumatycznego może ujawnić brak lub ograniczenie ruchu.

Zwróć uwagę na następujące cechy TM: przezierność, kolor, położenie i ruchliwość.

Leczenie Zapewnić odpowiednią ulgę w bólu za pomocą paracetamolu lub NLPZ. W ciężkich przypadkach skuteczne jest krótkotrwałe stosowanie miejscowych kropli 2% lignokainy. U wielu dzieci z wirusowymi zakażeniami dróg moczowych występuje łagodne zaczerwienienie lub zmętnienie błony bębenkowej i antybiotyki nie są wskazane, zwłaszcza przy braku objawów ogólnoustrojowych (gorączka i wymioty).5 Najlepsza praktyka u zdrowych, nierodzimych dzieci w wieku powyżej 6 miesięcy jest podejmowana wspólnie podejmowanie z rodzicami łagodzenia objawów za pomocą środków przeciwbólowych i czujnego oczekiwania.6 Rola antybiotyków w ostrym zapaleniu ucha środkowego zmniejszyła się w odpowiedzi na pojawiające się dowody z dużych, podwójnie zaślepionych RCT. Liczba potrzebna do leczenia (NNT) antybiotykiem w celu zapobiegania bólowi u jednego dziecka w dniach 2–3 wynosi 20 i nie stwierdzono zmniejszenia bólu w porównaniu z placebo w dniu 1 lub w dniu 7.6,7 Antybiotyk z wyboru w dzieci, które mieszczą się w tych kategoriach, to 5-dniowy cykl:5 amoksycyliny 15 mg/kg 8 lub 12 godzin do 500 mg (o) lub amoksycyliny 30 mg/kg co 12 godzin (o) Jeśli bakterie wytwarzające β-laktamazy są podejrzewane lub udokumentowane lub niepowodzenie wstępnego leczenia należy zastosować: amoksycylina/klawulanian 22,5+3,2 mg/kg co 12 godzin

Możliwe kliniczne wskazania do antybiotykoterapii u dzieci z bolesnym zapaleniem ucha środkowego5,6 Rozważ natychmiastowe i agresywne leczenie: niemowlęta 3-miesięczne, umów się na ocenę słuchu i rozważ skierowanie do laryngologa w celu założenia rurek tympanostomijnych (przelotek). Należy jednak pamiętać, że dowody na korzyści płynące ze stosowania przelotek są również skromne — niewielka poprawa słuchu (około 10 dB) po 3–6 miesiącach, która następnie zanika, gdy nadrabia naturalna rozdzielczość. Nie wykazano, aby przelotki miały korzystny wpływ na mowę, język lub zachowanie.13 Pozytywnym skutkiem zorganizowania oceny słuchu może być zmiana pozycji siedzącej w klasie i użycie wzmacniaczy dźwięku; są one często używane w odległych szkołach Aborygenów i wysp w Cieśninie Torresa, gdzie wskaźniki klejenia uszu są bardzo wysokie.

Nawracające ostre bakteryjne zapalenie ucha środkowego Profilaktyka antybiotykowa ostrego zapalenia ucha środkowego jest (prawdopodobnie) wskazana, jeśli występuje częściej niż co drugi miesiąc lub przez trzy lub więcej epizodów w ciągu 6 miesięcy lub > 4 w ciągu 12 miesięcy.14 Postępuj jak w przypadku ostrego zapalenia ucha środkowego. Rozważ: chemioprofilaktykę (przez około 4 miesiące) amoksycylinę 2 razy dziennie (pierwszy wybór) lub cefaklor 2 razy dziennie Rozważ szczepionkę przeciw Pneumokokom u dzieci powyżej 18 miesiąca życia (jeśli nie została wcześniej podana) w skojarzeniu z antybiotykiem. Unikaj narażenia na dym (papierosy i pożary drewna) i grupową opiekę nad dziećmi. Rozważ przegląd przez konsultanta laryngologa.

Infekcje wirusowe U większości dzieci z wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych występuje łagodne lub umiarkowane zaczerwienienie lub matowość błony bębenkowej i antybiotyki nie są wskazane. Jeśli obecne jest bolesne pęcherzowe zapalenie ucha środkowego, należy nakłuć pęcherz sterylną igłą w celu złagodzenia bólu lub zakroplić odwadniające krople do uszu, takie jak bezwodny glicerol.

Ból ucha u dorosłych i osób starszych Przyczyny bólu ucha, które dotykają głównie osoby starsze, obejmują półpasiec (zespół Ramsaya-Hunta), bóle stawów skroniowo-żuchwowych, zapalenie tętnic skroniowych i nowotwory. Szczególnie ważne jest poszukiwanie dowodów na złośliwość.

Ostre zapalenie ucha środkowego Ostre zapalenie ucha środkowego powoduje głęboki ból ucha, głuchotę i często chorobę ogólnoustrojową (patrz FIG. 39.8). Sekwencja objawów to uczucie zatkanego ucha, ból i gorączka. Wyładowanie może nastąpić, jeśli TM ulegnie perforacji, z ulgą w bólu i gorączce.

RYCINA 39.8 Ostre zapalenie ucha środkowego powodujące prawdziwy ból ucha. Bębenek uszny wybrzusza się bocznie z powodu ropy w uchu środkowym. Nieuchronna perforacja i wyciek z gardła. Najczęstszymi drobnoustrojami są wirusy (adenowirusy i enterowirusy) oraz bakterie H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis i paciorkowce β-hemolityczne. Dwie główne cechy rozpoznania to stan zapalny i wysięk w uchu środkowym.

Wygląd błony bębenkowej (w każdym wieku) Przezierność. Jeśli struktury ucha środkowego są wyraźnie widoczne przez bębenek, zapalenie ucha środkowego jest mało prawdopodobne. Kolor. Normalna TM jest błyszcząca od bladoszarego do brązowego: żółty kolor sugeruje wysięk.

Diagnoza Główną cechą diagnostyczną jest zaczerwienienie TM. Proces zapalny zwykle rozpoczyna się w górnym tylnym kwadrancie i rozprzestrzenia się obwodowo i wzdłuż rękojeści młoteczka (patrz RYS. 39.9). TM będzie zaczerwieniona i zaogniona z obrzękiem naczyń, szczególnie wzdłuż rękojeści młoteczka. Następuje utrata odruchu świetlnego, a następnie cechy anatomiczne stają się trudne do rozpoznania, gdy TM staje się obrzęknięta. Wybrzuszenie bębna jest późnym objawem. Pęcherze są czasami widoczne na TM i uważa się, że jest to spowodowane wirusem

infekcja w naskórkowych warstwach bębna.

Strona 475

RYSUNEK 39.9 Wygląd błony bębenkowej lewej w postępującym rozwoju ostrego zapalenia ucha środkowego

Leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego (dorośli) Leki przeciwbólowe w celu złagodzenia bólu Odpowiedni odpoczynek w ciepłym pomieszczeniu Antybiotyki przez 5 dni, w razie potrzeby powtórzone Leczenie schorzeń towarzyszących (np. przerost migdałka gardłowego) Obserwacja: kontrola słuchu i badanie audiometryczne Leczenie antybiotykami5 Pierwszy wybór: amoksycylina 750 mg (o) bd przez 5 dni5 lub 500 mg (o) tds przez 5 dni Dłuższy kurs (do 10 dni) może być wymagany w zależności od ciężkości i odpowiedzi na 5-dniowy kurs. Alternatywy: doksycyklina 100 mg (o) bd przez 5–7 dni (codziennie w przypadku łagodniejszych infekcji) lub cefaklor 250 mg (o) tds przez 5–7 dni lub (w przypadku podejrzenia lub udowodnienia oporności na amoksycylinę) amoksycylina/klawulanian potasu 500/ 125 mg (o) tds przez 5 dni (najskuteczniejszy antybiotyk) Rozważyć interwencję chirurgiczną w przypadku niepowodzenia terapii. Strona 476

Przewlekłe zapalenie ucha środkowego Istnieją dwa rodzaje przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego i oba objawiają się głuchotą i

wypis bez bólu. Wyładowanie następuje przez perforację w TM: jedna jest bezpieczna (patrz FIG. 39.10A), druga niebezpieczna (patrz FIG. 39.10B).

RYCINA 39.10 (a) Przewlekłe zapalenie ucha środkowego z utratą błony bębenkowej; to jest „bezpieczne ucho”, b) niebezpieczne ucho: przewlekłe zapalenie ucha środkowego z perlakiem poddasza

Przewlekłe wyładowcze zapalenie ucha środkowego (bezpieczne)5,15 Jeśli wydzielina z uszu utrzymuje się przez ponad 6 tygodni po kuracji antybiotykowej, leczenie można zastosować miejscowo

Krople zawierające kombinację sterydów i antybiotyków, po toalecie uszu. Toaletę można wykonać w domu, wycierając na sucho zrolowaną włócznią do chusteczek higienicznych. W przypadku utrzymywania się wskazane jest skierowanie w celu wykluczenia perlaka lub przewlekłego zapalenia kości.

Rozpoznanie niebezpiecznego ucha Badanie zakażonego ucha powinno obejmować oględziny poddasza, niewielkiego obszaru bębenka między wyrostkiem bocznym młoteczka i sklepieniem przewodu słuchowego zewnętrznego bezpośrednio nad nim. Perforacja w tym miejscu sprawia, że ucho jest „niebezpieczne” (patrz RYS. 39.1); inne perforacje, nieobejmujące brzegu bębna (patrz RYS. 39.2), są uważane za „bezpieczne”15.

Cholesteatoma16 Patrz ROZDZIAŁ 33

Stan perforacji zależy od obecności nagromadzonego nabłonka płaskonabłonkowego (nazywanego perlakiem) w uchu środkowym, ponieważ powoduje on erozję kości. Perforacja strychu zawiera taki materiał; bezpieczne perforacje nie. Czerwone flagi dla perlaka obejmują cechy typu zapalenia opon mózgowych, ubytki nerwów czaszkowych, niedosłuch czuciowo-nerwowy i uporczywy głęboki ból ucha. Cholesteatoma jest widoczny przez otwór w postaci białych płatków, chyba że jest zasłonięty wydzieliną lub uporczywym pokrywającym się strupem (lub woskiem). Każdy rodzaj perforacji może prowadzić do przewlekłej wydzieliny zakaźnej, której charakter różni się w zależności od jej pochodzenia. Domieszkę śluzu można rozpoznać po jego rozciągnięciu i odbiciu podczas oczyszczania tego wydzieliny z przewodu słuchowego zewnętrznego. Rodzaje wyładowań porównano w TABELI 39.3. Tabela 39.3

Porównanie rodzajów wyładowań

Źródło

Niebezpieczny perlak

Bezpieczna błona śluzowa

Zapach

Faul

Nieszkodliwy

Kwota

Zwykle skąpe, nigdy obfite

Może być obfite

Natura

Ropny

śluzowo-ropne

Strona 477

Tabela 39.4

Wydzielina z ucha: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Ostre zapalenie ucha środkowego z perforacją

Przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego Czyraki (czyraki) przewodu słuchowego Zakażone zapalenie ucha zewnętrznego Reaktywne choroby skóry (np. egzema) Płynny wosk Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Infekcje: Pseudomonas pyocyanea perlak, opryszczka, półpasiec, zapalenie wyrostka sutkowatego Rak: nowotwór złośliwy z wydzieliną (np. SCC) Inne: mózgowo-rdzeniowy wyciek płynu z ucha (złamanie kości skroniowej) martwicze zapalenie ucha środkowego Pułapki (często pomijane) Ciało obce z infekcją/upłynnieniem (np. owady) Uraz ± krew Rzadko: zapalenie rogówki zarostowe przetoka skrzelowa lub ślinowa Ziarniniakowatość Wegenera Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Pozorowana? Nadmierna manipulacja przewodem słuchowym Wskazówka diagnostyczna Ostra wydzielina z ucha jest najprawdopodobniej spowodowana zapaleniem ucha zewnętrznego lub perforacją błony bębenkowej z zapaleniem ucha środkowego

Postępowanie W przypadku rozpoznania lub podejrzenia perforacji strychu niezbędne jest skierowanie do specjalisty. Perlaka nie można wyeliminować środkami medycznymi: usunięcie chirurgiczne jest konieczne, aby zapobiec poważnym powikłaniom podskroniowym lub wewnątrzczaszkowym. Ostrożne dodatkowe odsysanie może być konieczne w celu rozprężenia masy.

Strategia diagnostyczna wydzieliny z ucha (wyciek z ucha) Zapalenie ucha zewnętrznego15 Zapalenie ucha zewnętrznego (patrz RYS. 39.11), znane również jako „ucho pływaka”, „ucho surfera” i „ucho tropikalne”, jest powszechne w kraju, którego klimat i życie na wybrzeżu prowadzi do szeroko pojęte sporty wodne. Występuje częściej w gorących i wilgotnych warunkach, a zatem w tropikach.

RYSUNEK 39.11 Zapalenie ucha zewnętrznego Czynniki predysponujące to alergiczne choroby skóry, uraz przewodu słuchowego, przenikanie wody (pływanie, wilgoć, prysznic), zatrzymywanie wody i zanieczyszczeń (woskowina, zapalenie skóry, wyrośla), ciała obce, zanieczyszczenie wody w kąpieliskach, w tym w spa, oraz korzystanie z Końcówki Q i aparaty słuchowe.

Powszechnie odpowiedzialne organizmy Bakterie: Pseudomonas sp. Escherichia coli S. aureus Proteus sp. Klebsiella sp. Grzyby: Candida albicans

kropidlak sp.

Objawy kliniczne Swędzenie na początku Otalgia/ból (od łagodnego do intensywnego) w 70% Pełnia w przewodzie słuchowym Niewielka wydzielina Utrata słuchu

Oznaki Obrzęk (łagodny do rozległego) Tkliwość poruszającej się małżowiny usznej lub szczęki Rumień Wydzielina (obraźliwa w przypadku bakterii z grupy coli) Bladokremowy osad „mokrej bibuły” — C. albicans (patrz RYS. 39.12 Czarne zarodniki Aspergillus nigra TM ziarniste lub matowoczerwone

)

RYSUNEK 39.12 Ostre zapalenie ucha zewnętrznego z ropną wydzieliną i zwężeniem kanału słuchowego Pobrać posiew, zwłaszcza jeśli Pseudomonas sp. jest oporny. podejrzenie, używając małego wymazu z ucha. Uwaga: „Złośliwe” zapalenie ucha zewnętrznego występuje u diabetyków z powodu zakażenia Pseudomonas u podstawy czaszki.

Zarządzanie Toaleta słuchowa Skrupulatna toaleta słuchowa polegająca na delikatnym odsysaniu i wycieraniu suchym mopem kosmykiem waty na delikatnej broszce przy dobrym oświetleniu jest podstawą zarządzania. Umożliwia to miejscowe stosowanie leków bezpośrednio na skórę. Page 478 Wstrzykiwanie Jest to właściwe w niektórych przypadkach, ale kanał musi być później dokładnie osuszony. W większości przypadków nie jest to zalecane. Leki przeciwdrobnoustrojowe stosowane miejscowo w ostrym rozlanym zapaleniu ucha zewnętrznego5,17 Najskuteczniejsze, zwłaszcza przy otwartym kanale, są preparaty przeciwbakteryjne, przeciwgrzybicze i kortykosteroidowe, np.: krople Kenacomb, Otodex lub Sofradex (2–3 krople 2 razy dziennie) lub krople Locacorten-Vioform (2 –3 krople bd) lub Ciproxin HC (3 krople bd) Stosować całość przez 7 dni. Uważaj na krople do uszu z neomycyną (nadwrażliwość). Skrawek należy pompować przez 30 sekund po zakropleniu poprzez wielokrotne naciskanie go, w ramach ograniczenia bólu. Inne środki15 Niezbędne są silne środki przeciwbólowe Antybiotyki mają minimalne znaczenie w leczeniu, chyba że rozwinęło się rozprzestrzeniające się zapalenie tkanki łącznej (w razie wątpliwości zapoznaj się z nimi)

Zapobiegaj zadrapaniom i przedostawaniu się wody W cięższych przypadkach użyj knota nasączonego maścią zawierającą sterydy i antybiotyki. Kontrolna opinia laryngologa w przypadku „czerwonych flag”. Opatrunki Opatrunki są zalecane w umiarkowanym i ciężkim zapaleniu ucha środkowego. Po oczyszczeniu i wysuszeniu założyć bawełniany knot do ucha (alternatywnie 10–20 cm gazy Nufold 4 mm — patrz RYS. 39.13) nasączony kremem steroidowo-antybiotycznym. W przypadku ciężkiego obrzękowego zapalenia ucha zewnętrznego ważny jest knot (np. knot Pope'a), który zmniejsza obrzęk i ból w ciągu 12–24 godzin (patrz RYS. 39.13). Knot można namoczyć w środku ściągającym (np. 4% roztworze octanu glinu lub glicerynie i 10% ichthammolu). Knot należy wymieniać codziennie, aż do ustąpienia obrzęku.

RYSUNEK 39.13 Wkładanie knota; jest stopniowo upakowany krótkimi ruchami kleszczy w przód iw tył. Źródło: dzięki uprzejmości Bruce'a Blacka

Porada praktyczna w przypadku ciężkiego „tropikalnego ucha” Prednizolon (o) 15 mg statimu, następnie 10 mg co 8 godzin przez sześć dawek, a następnie: Merocel knot do ucha miejscowo Krople Kenacomb lub Sofradex

Zapobieganie Utrzymuj uszy suche, zwłaszcza osoby uprawiające sporty wodne Chroń uszy różnymi metodami impregnacji:

wata nasączona wazeliną antyseptyczny środek osuszający (np. etanol) po pływaniu i prysznicu zatyczki do uszu szyte na miarę (np. zatyczki z pianki EAR) kit silikonowy lub Blu-Tack czepek kąpielowy mocno wysunięty do przodu pozwala na pozostanie zatyczek na miejscu Unikaj szturchania przedmioty, takie jak spinki do włosów i waciki w uchu, aby oczyścić kanał Jeśli woda dostanie się do kanału, wytrząśnij go lub użyj kropli Aquaear (kwas octowy/alkohol izopropylowy), 4–5 kropli, aby pomóc w wysuszeniu kanału Strona 479

Martwicze zapalenie ucha zewnętrznego To poważne powikłanie, zwykle wywołane przez Pseudomonas aeruginosa, może wystąpić u osób w podeszłym wieku, z obniżoną odpornością lub z cukrzycą. Obejmuje chrząstkę i kość i powinno być brane pod uwagę w przypadku niepowodzenia leczenia, silnego uporczywego bólu lub gorączki i widocznej tkanki ziarninowej. Wskazane jest pilne skierowanie.

Egzostozy ucha („ucho surfera”) Te przerosty kości okostnowej są zwykle spowodowane zatrzymaniem wody w uchu. Często są wielokrotne. Mają tendencję do zatrzymywania keratyny, wosku i wody, co prowadzi do infekcji.

Zapobieganie Użyj zatyczek lub Blu-Tack do wodoszczelności uszu. Po kąpieli dokładnie osusz suszarką do włosów. Mogą wymagać chirurgicznego usunięcia.

Ostre miejscowe zapalenie ucha zewnętrznego (czyraczność) Czyraczność jest gronkowcową infekcją mieszków włosowych w zewnętrznej chrzęstnej części kanału słuchowego. Zwykle jest to bardzo bolesne. Gorączka pojawia się tylko wtedy, gdy infekcja rozprzestrzenia się przed uchem w postaci zapalenia tkanki łącznej. Małżowina jest wrażliwa przy ruchu — jest to objaw, który nie jest cechą ostrego zapalenia ucha środkowego. Czyrak (czyrak) może być widoczny w przewodzie słuchowym zewnętrznym (patrz RYS. 39.14).

RYSUNEK 39.14 Czyraki (czyraki) w okolicy owłosionej przy ujściu przewodu słuchowego

Postępowanie W przypadku wkłucia można naciąć po miejscowym znieczuleniu lub sprayu zamrażającym Ciepło (np. użyj gorącej myjki, termoforu) W przypadku gorączki z zapaleniem tkanki łącznej – grypa/dikloksacylina lub cefaleksyna

Perichondritis Perichondritis to infekcja chrząstki ucha charakteryzująca się silnym bólem małżowiny usznej, która jest czerwona, opuchnięta i niezwykle wrażliwa. Jest to rzadkie i następuje po urazie lub operacji ucha. Ponieważ organizmem tym często jest P. pyocyaneus, należy starannie dobrać odpowiednie antybiotyki (np. cyprofloksacyna).

Zakażony płatek ucha W przypadku przekłutego ucha przyczyną jest najprawdopodobniej alergia kontaktowa na nikiel w kolczyku, powikłana infekcją S. aureus.

Zarządzanie Wyrzuć kolczyki Oczyść miejsce, aby wyeliminować pozostałości niklu

Przemyć ranę, a następnie rozpocząć antybiotykoterapię (np. flukloksacylina lub erytromycyna) Poinstruować osobę, aby codziennie oczyszczała ranę, a następnie nakładać odpowiednią maść Użyj ćwieka z metalu szlachetnego, aby zachować drożność przewodu Zaleca się stosowanie wyłącznie złota, srebra lub platyny szpilki w przyszłości

Dysfunkcja trąbki Eustachiusza Jest to częsta przyczyna dyskomfortu.17 Objawy obejmują uczucie pełności w uchu, ból o różnym nasileniu oraz upośledzenie słuchu. Najczęstszymi przyczynami dysfunkcji są zaburzenia powodujące obrzęk błony śluzowej jajowodów, takie jak wirusowe ZUM oraz alergia, gdy jajowód jest tylko częściowo zablokowany; połykanie i ziewanie może wywołać trzask lub trzask. Badanie ujawnia retrakcję TM i zmniejszoną ruchomość w otoskopii pneumatycznej. Problem jest zwykle przejściowy po wirusowym URTI.

Leczenie Ogólnoustrojowe i donosowe leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa (np. pseudoefedryna lub kortykosteroidy u pacjentów z alergią) Samoinflacja poprzez wymuszony wydech przy zamkniętych nozdrzach (unikać przy aktywnej infekcji wewnątrznosowej) Unikanie podróży samolotem, gwałtownych zmian wysokości i nurkowania pod wodą

Barotrauma ucha Barotrauma to uszkodzenie spowodowane gwałtownymi zmianami ciśnienia atmosferycznego w obecności zatkanej trąbki Eustachiusza (patrz RYS. 39.15). Dotyka płetwonurków i pasażerów samolotów. Strona 480

RYSUNEK 39.15 Mechanizm barotraumy z blokadą Eustachiusza

rurkę z powodu zwiększonego ciśnienia we wskazanych miejscach Źródło: dzięki uprzejmości Bruce'a Blacka

Objawy obejmują przejściowy lub uporczywy ból lub ucisk w obu uszach, głuchotę, zawroty głowy, szum w uszach i być może wydzielinę. Kontrola TM może ujawnić (w kolejności powagi): wycofanie; rumień; krwotok (z powodu wynaczynienia krwi do warstw TM); płyn lub krew w uchu środkowym; perforacja. Wykonaj przewodzeniowe testy ubytku słuchu za pomocą kamertonu.

Leczenie Większość przypadków jest łagodna i ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni, dlatego należy leczyć lekami przeciwbólowymi i uspokajać. Inhalacje mentolowe działają kojąco i skutecznie. Skonsultuj się z uporczywymi problemami, aby rozważyć napełnienie worka Politzer lub myringotomię.

Latanie zapobiegawcze. Wykonuj powtarzające się manewry Valsalvy podczas opadania. Użyj kropli lub sprayów zmniejszających przekrwienie przed wejściem na pokład samolotu, a następnie 2 godziny przed zniżaniem. Nurkowanie. Osoby z problemami nosa, zapaleniem ucha środkowego lub przewlekłą dysfunkcją jajowodów nie powinny nurkować.

Penetrujący uraz błony bębenkowej Penetrujący uraz błony bębenkowej może wystąpić u dzieci i dorosłych z różnych przyczyn, takich jak ołówki i odłamki drewna lub szkła. Nieodmiennie następuje krwawienie, a niebezpieczeństwo stanowi infekcja.

Postępowanie Usuń skrzep krwi za pomocą toalety z odsysaniem lub delikatnym suchym mopem Upewnij się, że nie ma FB Sprawdź słuch Przepisz antybiotyki o szerokim spektrum działania (np. kotrimoksazol) Przepisz środki przeciwbólowe Poinstruuj osobę, aby woda nie dostała się do ucha Kontrola za 2 dni, a następnie regularnie Podczas kontroli w ciągu 1 miesiąca bęben powinien być praktycznie wyleczony. Sprawdź słuch po 2 miesiącach od urazu

Całkowitego wyleczenia można się spodziewać w ciągu 8 tygodni w 90–95% takich przypadków.18

Ból stawów skroniowo-żuchwowych Jeśli wykluczy się reumatoidalne zapalenie stawów, zestaw specjalnych ćwiczeń, które mogą obejmować „żucie” kawałka miękkiego drewna nad zębami trzonowymi, niezmiennie rozwiązuje ten problem (patrz ROZDZIAŁ 41). W przypadku oczywistej wady zgryzu konieczne jest skierowanie.

Kiedy kierować Zapalenie ucha środkowego Niecałkowite ustąpienie ostrego zapalenia ucha środkowego Utrzymujący się wysięk w uchu środkowym przez 3 miesiące po ataku ostrego zapalenia ucha środkowego Utrzymująca się pozorna lub udowodniona głuchota Dowody lub podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka sutkowatego lub innych poważnych powikłań Częste nawroty (np. cztery ataki rocznie) Obecność nieprawidłowości twarzoczaszki

Inne problemy z uszami Perforacja poddasza/perlak FBs w uchu nie zostały usunięte prostymi środkami, takimi jak wstrzyknięcie strzykawki Brak odpowiedzi na leczenie po 2 tygodniach zapalenia ucha zewnętrznego Podejrzenie raka przewodu słuchowego Ostra perforacja TM, która nie zagoiła się w ciągu 6 tygodni Przewlekła perforacja TM (obejmująca niższe dwie trzecie TM)

Strona 481

Wskazówki praktyczne U niemowląt i małych dzieci ból związany z ostrym zapaleniem ucha środkowego może być maskowany przez gorączkę. Czerwona TM nie zawsze jest spowodowana zapaleniem ucha środkowego. Naczynia krwionośne bębna

głowa może być nabrzmiała od płaczu, kichania lub wydmuchiwania nosa. U płaczących dzieci zarówno TM, jak i twarz mogą być czerwone. W przypadku zapalenia ucha zewnętrznego większość przypadków ustąpi szybko, jeśli kanał słuchowy zostanie rozszerzony, a następnie dokładnie oczyszczony. Jeśli u osoby dorosłej występuje ból ucha, ale auroskopia jest prawidłowa, zbadaj możliwe miejsca skierowania, a mianowicie staw skroniowo-żuchwowy, jamę ustną, gardło, zęby i odcinek szyjny kręgosłupa. Rozważ zapalenie wyrostka sutkowatego, jeśli cuchnąca wydzielina jest obecna przez ponad 7 dni. Antybiotyki nie mają miejsca w leczeniu barotraumy ucha. Dobrą praktyką jest traktowanie ulgi w dokuczliwym bólu ucha priorytetem. Należy podać odpowiednie środki przeciwbólowe. Istnieje tendencja do podawania zbyt małych dawek paracetamolu u dzieci. Instalacja kropli do nosa u niemowląt z zatkanym nosem i ostrym zapaleniem ucha środkowego może pośrednio zapewnić niesamowitą ulgę w bólu. Spirytusowe krople do uszu APF są tanim i prostym środkiem do stosowania w przypadku nawracającego zapalenia ucha zewnętrznego, w którym wilgoć w przewodzie słuchowym jest uporczywym problemem.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Ból ucha u dzieci Infekcja ucha (zapalenie ucha środkowego) Ucho: zapalenie ucha zewnętrznego Ucho: woskowina w uchu

Zasoby Narodowa Rada ds. Zdrowia i Badań Medycznych (NHMRC). Australijskie wytyczne dotyczące praktyki klinicznej: Dostępne na stronie: https://www.clinicalguidelines.gov.au. Narodowy Instytut Doskonałości Zdrowia i Opieki (NICE). Infekcja dróg oddechowych: przepisywanie antybiotyków. Londyn: NICE, 2008. Dostępne z: https://www.nice.org.uk/guidance/cg69/evidence/full-guideline-196853293. Królewski Szpital Dziecięcy w Melbourne. Australijskie wytyczne praktyki klinicznej dotyczące leczenia ostrego zapalenia ucha środkowego. Melbourne: RCH, ostatnia aktualizacja z kwietnia 2018 r. Dostępne na stronie: https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Acute_otitis_media/.

Referencje 1

Czarny B. Otalgia. Lekarz z Aust Fam, 1987; 16: 292-6.

Lieberthal AS i in. Diagnostyka i leczenie ostrego zapalenia ucha środkowego. Pediatria, 2013; 131(3): e964-99.

Ludman H. ABC Otolaryngologii (3rd edn). Londyn: BMJ, 1993.

Murtagh J, Coleman J. Porady praktyczne (wyd. 8). Sydney: McGraw-Hill, 2019: 126–30.

Infekcje ucha, nosa i gardła [publikacja 2019]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2019. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2020 r.

Morris PS, Leach AJ. Zarządzanie zapaleniem ucha środkowego: podejście oparte na dowodach. Australijski lekarka, 2009; 32(6): 155-9.

Venekamp RP i in. Antybiotyki w ostrym zapaleniu ucha środkowego u dzieci. Cochrane Database Syst Rev, 2015 23 czerwca; (6): CD000219.

Gunasekera H. Zapalenie ucha środkowego u dzieci: jak leczyć. Australijski lekarz, 18 lipca 2008: 33–40.

Van DongenTM i in. Leczenie zapalenia ucha środkowego u dzieci w wieku poniżej 2 lat. N Eng J Med, 2014; 370: 723–33.

Perera R. i in. Autoinflacja w przypadku utraty słuchu związanej z zapaleniem ucha środkowego z wysiękiem. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2013; Wydanie 5: CD006285.

Simpson SA i in. Doustne lub miejscowe steroidy donosowe w przypadku utraty słuchu związanej z wysiękowym zapaleniem ucha środkowego u dzieci. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2011; Wydanie 5: CD001935.

Griffin G, Flynn CA. Leki przeciwhistaminowe i/lub zmniejszające przekrwienie w przypadku wysiękowego zapalenia ucha środkowego (OME) u dzieci. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2011; Wydanie 9: CD003423.

Browning GG i in. Przelotki (rurki wentylacyjne) do niedosłuchu w przebiegu wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2010; Wydanie 10: art. Nr CD001801.

Buckley N. (przewodniczący). Australijski podręcznik leków. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2013: 386–7.

Kaushik V, Malik T, Saeed SR. Interwencja w przypadku ostrego zapalenia ucha zewnętrznego (przegląd Cochrane). Baza danych Cochrane. System Rev, 2010; Wydanie 1: Art. nr CD004740.

Czarny B. Zapalenie ucha środkowego: jak leczyć. Australijski lekarz, 29 listopada 2002: I – VIII.

Ściana GM i in. Cyprofloksacyna 0,3% deksametazon 0,1% sterylna zawiesina do uszu do miejscowego leczenia infekcji ucha: przegląd piśmiennictwa. Pediatr Infect Dis J, 2009; 28(2): 141-4.

Kruger R, Black B. Przenikliwe uszkodzenie błony bębenkowej. Lekarz z Aust Fam, 1986; 15: 735.

Strona 482

40 Czerwone i delikatne oko

Ci, którzy mają obolałe oczy… uważają światło za bolesne, podczas gdy ciemność, która nie pozwala im nic widzieć, jest kojąca i przyjemna. DIO CHRYZOSTOM (40–115 n.e.) Zaczerwienienie oczu jest przyczyną co najmniej 80% problemów z oczami spotykanych w ogólnej praktyce1. Dokładny wywiad w połączeniu z dokładnym badaniem pozwoli w większości przypadków na postawienie diagnozy bez uciekania się do specjalistycznego sprzętu okulistycznego . Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawiono w TABELI 40.1. Tabela 40.1

Czerwone i delikatne oko: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Zapalenie spojówek: uczulenie na adenowirusy bakteryjne Substancje drażniące: jęczmień skrzydlikowy/pinuecula Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Ostra jaskra Zapalenie błony naczyniowej oka: ostre zapalenie tęczówki zapalenie naczyniówki Wrzód rogówki Zapalenie rogówki wywołane przez opryszczkę pospolitą Mikrobiologiczne zapalenie rogówki (np. grzybicze, pełzakowe, bakteryjne)

Półpasiec oczny Uraz penetrujący Zapalenie wnętrza gałki ocznej Zapalenie tkanki łącznej oczodołu Jaglica Pułapki (często pomijane) Zapalenie twardówki/nadtwardówki Ciało obce Uraz — stłuczenie, uraz penetrujący Zapalenie rogówki światłem ultrafioletowym Zapalenie powiek Zatoka jamista Przetoka tętniczo-żylna Siedem maskarady Lista kontrolna Leki (nadwrażliwość) Zaburzenia tarczycy (nadczynność tarczycy) Czy pacjent próbujesz mi coś powiedzieć? Mało prawdopodobny.

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Ostre zapalenie spojówek stanowi ponad 25% wszystkich dolegliwości oczu obserwowanych w praktyce lekarza rodzinnego.2 Wirusowe zapalenie spojówek (w porównaniu z bakteryjnym) występuje częściej u dorosłych, jest zwykle obustronne, a wydzielina jest bardziej wodnista niż ropna.3 Wirusowe zapalenie spojówek może być wolno się rozwiązywać i może trwać tygodniami. Ból i utrata wzroku sugerują poważny stan, taki jak jaskra, zapalenie błony naczyniowej oka (w tym ostre zapalenie tęczówki) lub owrzodzenie rogówki. Uważaj na jednostronne zaczerwienienie oczu – myśl poza bakteryjnym lub alergicznym zapaleniem spojówek. Rzadko jest to zapalenie spojówek i może to być wrzód rogówki, zapalenie rogówki, ciało obce, uraz, zapalenie błony naczyniowej oka lub ostra jaskra.4 Zapalenie rogówki jest jedną z najczęstszych przyczyn nieprzyjemnego efektu czerwonych oczu. Oprócz dobrze znanych przyczyn wirusowych (opryszczka zwykła, półpasiec, adenowirus i odra), może być spowodowana infekcją grzybiczą (zwykle na uszkodzonej rogówce), infekcją bakteryjną, infekcją pierwotniakową lub chorobą zapalną, taką jak zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.5 Opryszczka proste zapalenie rogówki (wrzód dendrytyczny) często objawia się bezboleśnie, jak np

efekt neurotroficzny rażąco zmniejsza czucie.

Podejście kliniczne Pięć zasadniczych elementów wywiadu to: historia urazu (w tym obróbka drewna/metalu – ciało obce) widzenie stopień i rodzaj dyskomfortu obecność wydzieliny obecność światłowstrętu

Strona 483

Bardzo ważna jest również historia społeczna i zawodowa. Obejmuje to historię narażenia na efekt „czerwonych oczu” w szkole, pracy lub w domu; incydenty w pracy, takie jak obrażenia, spawanie, ciała obce lub chemikalia; i objawy ze strony układu moczowo-płciowego. Podczas badania jednostronnego efektu czerwonych oczu należy pamiętać o następujących rozpoznaniach: uraz ciało obce, w tym wewnątrzgałkowe (IOFB) wrzód rogówki zapalenie tęczówki (zapalenie błony naczyniowej oka) wirusowe zapalenie spojówek (najczęstszy typ) ostra jaskra Sposób wystąpienia podrażnienia często daje wskazówkę przyczyny. Zapalenie spojówek lub zapalenie błony naczyniowej oka zwykle objawia się stopniowym początkiem zaczerwienienia, podczas gdy małe ciało obce powoduje bardzo szybkie przekrwienie. Światłowstręt występuje zwykle z zapaleniem błony naczyniowej oka i zapaleniem rogówki. Bardzo ważne jest uzyskanie dokładnych informacji na temat ostrości wzroku. Noszenie soczewek kontaktowych jest ważne, ponieważ są one podatne na infekcje lub „zespół nadmiernego noszenia”, który przypomina ostre oparzenia ultrafioletem (UV).

Kluczowe objawy oka Kluczowe objawy oka to: swędzenie

podrażnienie ból (z ropą lub łzawieniem) utrata wzroku (czerwone lub białe oko) czerwony = przód oka biały = tył oka

Kluczowe pytania Czy zauważyłeś niewyraźne widzenie? Czy byłeś w bliskim kontakcie z innymi osobami z tą samą chorobą? Czy ostatnio miałeś katar lub katar? Nosisz soczewki kontaktowe? Czy przypominasz sobie drapanie lub zranienie oka? Co robiłeś w momencie, gdy zauważyłeś kłopoty? Czy nakładałeś jakieś krople, maści lub kosmetyki do oka lub wokół oka? Czy cierpisz na katar sienny? Czy masz problemy z powiekami? Czy twoje oczy łzawiły przez jakiś czas wcześniej? Czy miałeś jakieś inne problemy? Czy byłeś narażony na spawanie łukowe?

Utrata wzroku w przypadku efektu czerwonych oczu Rozważ: zapalenie tęczówki (zapalenie błony naczyniowej oka) zapalenie twardówki ostrą jaskrę (ból; nudności i wymioty) oparzenia chemiczne

Czerwone flagi czerwonych oczu (pilne skierowanie do okulisty)6,7 Silny ból oka Silny ból oczodołu Zmniejszenie ostrości wzroku lub utrata wzroku Podwójne widzenie Rozszerzona źrenica Nieprawidłowe oznaki rogówki Przemieszczenie gałki ocznej Zapalenie wnętrza gałki ocznej Mikrobiologiczne zapalenie rogówki ± używanie soczewek kontaktowych

Bolesne zaczerwienienie oka Przyczyny do rozważenia: ciało obce zapalenie rogówki zapalenie błony naczyniowej oka (tęczówki) zapalenie nadtwardówki zapalenie twardówki ostra jaskra hipopyon (ropa w komorze przedniej) zapalenie wnętrza gałki ocznej (zapalenie struktur wewnętrznych – może wystąpić po operacji) otarcie/owrzodzenie rogówki Ból towarzyszący wydzielinie: zapalenie rogówki

Ból z światłowstrętem: zapalenie błony naczyniowej oka zapalenie nadtwardówki

Badanie Podstawowe wyposażenie: tablice do badania wzroku z odległości 45 cm (18 cali) i 300 cm (10 stóp) latarka z wieloma otworami (i światło kobaltowe lub ultrafioletowe) pomoce powiększające (np. sterylne paski papierowe krople znieczulające oftalmoskop badanie widzenia barwnego Ishihara tonometr (jeśli jest dostępny, np. Schiotza) Cztery podstawowe elementy badania to: badanie i rejestracja widzenia skrupulatne badanie w powiększeniu badanie źrenic badanie napięcia gałki ocznej4 Ponadto: badanie znieczulenia miejscowego barwienie fluoresceiną badanie podskokowe

Kontrola

Strona 484

Niezbędne jest dokładne zbadanie, zwracając uwagę na charakter wstrzyknięcia zapalnego, czy jest zlokalizowane (zapalenie nadtwardówki), czy rozproszone, oglądając tęczówkę pod kątem wszelkich nieprawidłowości, obserwując rogówkę i szukając ciał obcych, zwłaszcza pod powiekami, i wszelkich śladów urazu penetrującego. Żadne badanie okulistyczne nie jest kompletne, dopóki górna powieka nie zostanie odwrócona i dokładnie zbadana. Należy zbadać oboje oczu, ponieważ wielu pacjentów z zapaleniem spojówek w jednym oku będzie miało wczesne objawy zapalenia spojówek w drugim. Użyj fluoresceiny, aby pomóc zidentyfikować owrzodzenie rogówki. Zaleca się wkroplenie kropli znieczulających miejscowo przed badaniem bolesnej zmiany. Test znieczulenia miejscowego jest czułą miarą problemu powierzchniowego — jeśli ból nie ustępuje, należy podejrzewać głębszy problem. Obmacuj powiększone przeduszne węzły chłonne, które są charakterystyczne dla wirusowego zapalenia spojówek. Ważny jest charakter iniekcji. W zapaleniu spojówek naczynia są wyraźnie odgraniczone i rozgałęziają się od kącików oczu w kierunku rogówki, ponieważ dotyczy głównie płytki stępkowej. Naczynia nadtwardówki i twardówki są większe niż naczynia spojówki i są skoncentrowane w kierunku rogówki (patrz FIG. 40.1).

RYSUNEK 40.1 Fizyczne objawy, których należy szukać u pacjenta z zaczerwienionym okiem (wywinięte powieki) Wstrzyknięcie do rzęsek ma postać czerwonego pierścienia wokół rąbka rogówki (zaczerwienienie rzęskowe), a poszczególne naczynia, które tworzą układ równoległy, nie są dobrze widoczny. Wstrzyknięcie rzęsek może wskazywać na poważniejszy głęboko osadzony stan zapalny, taki jak zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka lub głęboka infekcja rogówki. Obecność drobnych pęcherzyków na spojówkach stępu wskazuje na infekcję wirusową, podczas gdy brukowiec wskazuje na alergiczne zapalenie spojówek. Uwaga: Badanie w lampie szczelinowej jest idealne do badania oka.

Badania obejmują:

wymaz wydzieliny do mikro i hodowli lub do badań wirusologicznych Obrazowanie ESR/CRP

Efekt czerwonych oczu u dzieci Dzieci mogą cierpieć z powodu różnych rodzajów zapalenia spojówek (często), zapalenia błony naczyniowej oka i urazów. Szczególnie niepokojące jest zapalenie tkanki łącznej oczodołu, które może objawiać się jednostronnym obrzękiem powiek i nieleczone może szybko doprowadzić do ślepoty. Bakteryjne, wirusowe i alergiczne zapalenie spojówek są powszechne u wszystkich dzieci. Zapalenie spojówek u niemowląt jest poważnym schorzeniem ze względu na niedojrzałość tkanek i mechanizmów obronnych. Może dojść do poważnego uszkodzenia rogówki i ślepoty.

Noworodkowe zapalenie spojówek (oftalmia neonatorum) Jest to zapalenie spojówek u niemowlęcia w wieku poniżej 1 miesiąca i jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłoszenia. Zakażenia chlamydiami i gonokokami są rzadkie, ale należy je wziąć pod uwagę w przypadku wykrycia ropnej wydzieliny w pierwszych kilku dniach życia.3 W obu stanach rodzice muszą zostać zbadani pod kątem współistniejącej infekcji wenerycznej i odpowiednio leczeni (w tym ustalanie kontaktów zakaźnych) (patrz ROZDZIAŁ 109). ). Chlamydia trachomatis stanowi 50% lub więcej przypadków. Jej objawy u noworodków są ostre, zwykle 1–2 tygodnie po porodzie, z umiarkowaną wydzieliną śluzowo-ropną. Jest to choroba ogólnoustrojowa i może być związana z zapaleniem płuc. Rozpoznanie potwierdzają testy PCR na wydzielinie spojówkowej. Leczenie polega na podawaniu azytromycyny w dawce 20 mg/kg doustnie, codziennie przez 3 dni. Zaleca się regularne mycie twarzy i leczenie wszystkich kontaktów domowych.3 Zapalenie spojówek wywołane przez Neisseria gonorrhoeae, które zwykle pojawia się w ciągu 1–2 dni po porodzie, wymaga energicznego leczenia dożylnymi cefalosporynami lub penicyliną i miejscowymi kroplami sulfacetamidu. Wydzielina jest wysoce zakaźna, a organizm może spowodować ciężkie zakażenie rogówki z perforacją i ślepotą7 lub posocznicą.3 Inne powszechne organizmy bakteryjne mogą powodować zapalenie spojówek u noworodków, a wirus opryszczki pospolitej typu II może powodować zapalenie spojówek i/lub pęcherzyki na powiekach lub zapalenie rogówki .2

Jaglica Ponad 6 milionów ludzi na całym świecie cierpi na ślepotę spowodowaną jaglicą. Jaglica jest przewlekłym zapaleniem spojówek wywołanym przez chlamydię, które występuje powszechnie w populacji Aborygenów i mieszkańców wysp w Cieśninie Torresa, szczególnie w suchych, odległych regionach. C. trachomatis jest zwykle przenoszona przez kontakt między dziećmi a rodzicami, a także przez muchy, zwłaszcza tam, gdzie higiena jest niewystarczająca. Jest to najczęstsza przyczyna ślepoty na świecie. Nawracająca i nieleczona choroba prowadzi do bliznowacenia powiek i podwinięcia rzęs (entropium) z owrzodzeniem rogówki i

utrata wzroku. Ważne jest, aby rozpocząć zwalczanie infekcji już w dzieciństwie.

Leczenie Profilaktyka/edukacja społeczna Antybiotyki — azytromycyna Korekcja chirurgiczna (w stosownych przypadkach)

Zatkany przewód nosowo-łzowy Opóźniony rozwój przewodu nosowo-łzowego występuje u około 6% niemowląt3, co powoduje zablokowanie odpływu łez; woreczek łzowy zostaje zainfekowany, powodując uporczywe wydzielanie z jednego lub obu oczu. U większości niemowląt samoistne ustąpienie problemu następuje do 6. miesiąca życia.

Postępowanie Kąpiel w roztworze soli fizjologicznej Częsty masaż worka łzowego Skierowanie na sondowanie dróg łzowych przed upływem 6 miesięcy, jeśli wydzielina jest obfita i drażniąca lub między 6 a 12 miesiącem, jeśli problem nie ustąpił samoistnie (patrz ROZDZIAŁ 84) Zarezerwuj miejscowe antybiotyki dla prawdziwej infekcji wtórnej (niezbyt często)

Czerwone oko u osób starszych Osoby w podeszłym wieku są bardziej narażone na ostrą jaskrę, zapalenie błony naczyniowej oka i półpasiec. Ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania należy rozważyć u każdego w wieku powyżej 50 lat z ostrym bólem zaczerwienienia oka. Choroby powiek, takie jak zapalenie powiek, rzęsistkowica, entropium i ektropium, występują częściej u osób starszych.

Ostre zapalenie spojówek Ostre zapalenie spojówek definiuje się jako epizod zapalenia spojówek trwający krócej niż 3 tygodnie.2 Dwie główne przyczyny to zakażenie (bakteryjne lub wirusowe) oraz ostre reakcje alergiczne lub toksyczne spojówek (patrz TABELA 40.2).

Główne przyczyny efektu czerwonych oczu

Tabela 40.2

Główne przyczyny efektu czerwonych oczu Miejsce zapalenia Spojówka, w tym wyściółka powiek (zwykle obustronna)

Ból

Wypisać

Wizja

Podrażnienie — szorstkie

Ropne, powieki przyklejone rano

Normalna

Światłowstręt nr

Wirusowe zapalenie spojówek

Spojówka, wyściółka powiek często pęcherzykowa (jedno- lub obustronna)

Piaszczysty

Wodnisty

Normalna

NIE

Alergiczne (wiosenne) zapalenie spojówek

Spojówka, brodawkowate obrzęki na wyściółkach powiek (obustronne)

Ziarnisty — swędzenie

Wodnisty

Normalna

NIE

Nadwrażliwość kontaktowa (zapalenie skóry i spojówek)

Obrzęk spojówek i powiek

Swędzący

Wodnisty

Normalny — może być rozmazany

NIE

Krwotok podspojówkowy

Mocno czerwony obszar wyblakły na krawędzi (jednostronny)

NIE

Normalna

NIE

Opryszczkowe zapalenie rogówki

Jednostronny — okołorogówkowy wrzód dendrytyczny

Tak — szorstka

Nie, odruchowe łzawienie

Niewyraźne, ale zmienne, w zależności od witryny

Tak

Wrzód rogówki

Jednostronne — okołorogówkowe (z wyłączeniem ciała obcego)

Tak

Nie, odruchowe łzawienie

Niewyraźne, ale zmienne, w zależności od witryny

Tak

Zapalenie twardówki/zapalenie nadtwardówki

Zlokalizowane głębokie zaczerwienienie Obszar wrażliwy

Tak

NIE

Normalna

Tak

Ostre zapalenie błony naczyniowej oka/tęczówki

Maksimum wokół rogówki

Tak — promieniuje do brwi,

Nie, odruchowe łzawienie

Zamazany

Tak

Bakteryjne zapalenie spojówek

skronia, nos Ostra jaskra

Rozproszone, ale maksymalnie okołorogówkowe

Tak, ciężkie z nudnościami i wymiotami

Nie, odruchowe łzawienie

Aureole wokół świateł

Tak

Wskazówka dotycząca praktyki Uważaj na utratę wzroku, ból lub światłowstręt — w razie potrzeby skonsultuj się.

Strona 486

Cechy kliniczne Rozlane przekrwienie spojówek stępu lub gałki ocznej Brak bólu oka, dobre widzenie, przejrzysta rogówka Zakaźne zapalenie spojówek jest zwykle obustronne (zwłaszcza po pierwszym dniu) z wydzieliną i uczuciem piasku lub piasku

Bakteryjne zapalenie spojówek Infekcja bakteryjna może być pierwotna, wtórna do infekcji wirusowej lub wtórna do zapalenia powiek.

Historia Typowa jest poranna wydzielina ropna ze sklejającymi się rzęsami. Zwykle zaczyna się w jednym oku i rozprzestrzenia się na drugie. Może istnieć historia kontaktu z osobą z podobnymi objawami. Drobnoustroje są zwykle pobierane z zanieczyszczonych palców, ściereczek do twarzy lub ręczników.

Cechy kliniczne Ziarniste zaczerwienienie oka Ropna wydzielina, zwykle bez węzłów chłonnych Czysta rogówka

Badanie Zwykle występuje obustronna wydzielina śluzowo-ropna z równomiernym obrzękiem wszystkich naczyń krwionośnych spojówki i nieswoistą odpowiedzią brodawkowatą (patrz Ryc. 40.2). Barwienie fluoresceiną jest ujemne.

RYSUNEK 40.2 Ostre bakteryjne zapalenie spojówek z wydzieliną śluzowo-ropną, bez przebarwień rogówki

Organizmy sprawcze Należą do nich: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes N. gonorrhoeae (nadostry początek) Pseudomonas aeruginosa Rozpoznanie jest zwykle kliniczne, ale należy pobrać wymaz w celu wymazu i posiewu w przypadku:2 nadostrego lub ciężkiego ropnego zapalenia spojówek przedłużonego zakażenia noworodki

Management3

Strona 487

Ogranicz rozprzestrzenianie się, unikając bliskiego kontaktu z innymi osobami, używając osobnych ręczników i dbając o higienę oczu. Przed rozpoczęciem leczenia miejscowego należy usunąć zanieczyszczenia i śluz roztworem soli fizjologicznej. Wyklucz poważne przyczyny i ciało obce. Łagodne przypadki Łagodne przypadki mogą ustąpić po przepłukaniu powiek i spojówek solą fizjologiczną, ale nieleczone mogą utrzymywać się do 14 dni.8 Antyseptyczne krople do oczu, takie jak izetionian propamidyny 0,1% (Brolene) 1–2 krople, 6–8 godzin na 5– Można wykorzystać 7 dni. Schłodzona czarna herbata jest podobno szeroko stosowana w krajach Bliskiego Wschodu z dobrym skutkiem. Cięższe przypadki Chloramfenikol 0,5% krople do oczu, 1–2 krople co 2 godziny przez 24 godziny,1 zmniejszyć do 4 razy dziennie przez kolejne 7 dni (maks. 10 dni – przy długotrwałym stosowaniu zgłaszano przypadki niedokrwistości aplastycznej). Używaj również maści do oczu z chloramfenikolem 1% każdej nocy lub alternatywnie kropli do oczu z framycetyną 0,5%, 1–2 krople co 1–2 godziny przez pierwsze 24 godziny, zmniejszając do 8 godzin, aż do ustąpienia wydzieliny przez maksymalnie 7 dni. Uwaga: Nigdy nie wkładaj wyładowującego oka.

Porada dotycząca ćwiczeń Oko ceglastoczerwone — pomyśl o chlamydii.

Specyficzne drobnoustroje Pseudomonas i inne bakterie z grupy coli: stosować miejscowo gentamycynę i tobramycynę. Chloromycetyna nieskuteczna. N. gonorrhoeae: stosować odpowiednie ogólnoustrojowe antybiotyki w zależności od wrażliwości (stosować barwienie metodą Grama i PCR). Zastosuj pojedynczą dawkę ceftriaksonu lub cefotaksymu 1 g domięśniowo lub dożylnie (dorośli).3 Chlamydia trachomatis — może być przenoszona drogą płciową (zalecane jest pełne badanie przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową). Różni się od szczepów powodujących jaglicę. Przedstawia ceglastoczerwone grudkowe zapalenie spojówek z żylakowatą wydzieliną śluzową. Leczenie polega na azytromycynie.

Wirusowe zapalenie spojówek Najczęstszą przyczyną tej bardzo zaraźliwej choroby jest adenowirus.

Historia

Jest to powszechnie związane z ZUM i jest rodzajem zapalenia spojówek, które występuje podczas epidemii (zesztywniające oko).1 Zapalenie spojówek zwykle trwa 2–3 tygodnie; początkowo jest jednostronny, ale kilka dni później w drugim oku dochodzi do zakażenia krzyżowego. Może to być poważny problem z bardzo drażliwym, łzawiącym okiem.

Badanie Badanie należy przeprowadzić w rękawiczkach. Zwykle jest obustronna z rozlanym zakażeniem spojówek i powoduje skąpe wodniste wydzieliny. Infekcje wirusowe typowo, ale nie zawsze, wywołują odpowiedź pęcherzykową w spojówkach (maleńkie, blade pęcherzyki limfatyczne) i związanym z nimi węźle chłonnym przedusznym (patrz FIG. 40.3). W przypadku zakażenia adenowirusem mogą wystąpić krwotoki podspojówkowe. Duże powiększenie, najlepiej lampa szczelinowa, może być konieczne do uwidocznienia niektórych zmian, takich jak małe zmętnienia rogówki, pęcherzyki i zapalenie rogówki.

RYSUNEK 40.3 Wirusowe zapalenie spojówek: łzawienie oka, obrzęk powiek, typowe mieszki powiekowe, towarzysząca miejscowa limfadenopatia Rozpoznanie opiera się na podstawie klinicznej i historii zakażonych kontaktów. W celu identyfikacji epidemii można przeprowadzić hodowlę wirusa i serologię.

Strona 488

Leczenie Ograniczenie zakażeń krzyżowych poprzez odpowiednie zasady higieny i edukację pacjenta. Leczenie jest objawowe – zimne kompresy lub kąpiele solankowe, ewentualnie z miejscowymi środkami nawilżającymi (preparaty do sztucznych łez) lub środkami zwężającymi naczynia krwionośne (np. fenylefryną). Nie podkładać; unikać jasnego światła. Uważaj na wtórną infekcję bakteryjną. Unikaj kortykosteroidów, które zmniejszają wydalanie wirusa i przedłużają problem.

Pierwotne zakażenie opryszczką pospolitą

Ta infekcja wirusowa powoduje grudkowe zapalenie spojówek. Około 50% pacjentów ma towarzyszące owrzodzenia/pęcherzyki powiek lub rogówki, które są diagnostyczne.2 Owrzodzenie dendrytyczne uwidocznione przez barwienie fluoresceiną jest diagnostyczne (patrz RYS. 40.4. Wykrycie lub posiew może pozwolić na potwierdzenie.

). Antygen

RYCINA 40.4 Zapalenie rogówki wywołane wirusem opryszczki pospolitej — ziarniste, łzawiące oko z typowym owrzodzeniem dendrytycznym, zabarwione fluoresceiną

Leczenie (opryszczkowe zapalenie rogówki) Dbać o higienę oczu Acyklowir 3% maść 5 razy dziennie przez 14 dni lub przynajmniej 3 dni po wygojeniu3 Atropina 1% 1 kropla co 12 godzin przez cały czas leczenia zapobiegnie odruchowemu skurczowi rogówki źrenica (nadzór specjalisty) Oczyszczanie przez okulistę Nigdy nie stosuj kortykosteroidów, a wszystkie nowe przypadki kieruj wcześnie do okulisty.

Chlamydiowe zapalenie spojówek Chlamydiowe zapalenie spojówek występuje w trzech typowych sytuacjach: zakażenie noworodków (pierwsze 1–2 tygodnie) młody pacjent z towarzyszącym zakażeniem wenerycznym izolowane Aborygeni i mieszkańcy wysp w Cieśninie Torresa z jaglicą Pobrać wymazy do posiewu i testu PCR.

Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa: 8 noworodków: azytromycyna 20 mg/kg doustnie, codziennie przez 3 dni3 dzieci powyżej 6 kg i dorośli: azytromycyna 1 g (o) w pojedynczej dawce Uwaga: W przypadku chorób przenoszonych drogą płciową należy leczyć kontakty.

Alergiczne zapalenie spojówek Alergiczne zapalenie spojówek jest wynikiem miejscowej odpowiedzi na alergen. Należą do nich: wiosenne (katar sienny) zapalenie spojówek kontaktowe reakcje nadwrażliwości, m.in. reakcja na konserwanty w kroplach

Wiosenne (katar sienny) zapalenie spojówek Jest to zwykle sezonowe i związane z ekspozycją na pyłki, szczególnie u młodszych osób. Zazwyczaj towarzyszy mu zapalenie błony śluzowej nosa (patrz ROZDZIAŁ 72).

Leczenie3 Dostosuj leczenie do stopnia nasilenia objawów. Preparaty sztucznych łez mogą zapewnić odpowiednie złagodzenie objawów. Mogą być wymagane doustne leki przeciwhistaminowe, ale zwykle wystarczające są środki stosowane miejscowo. Opcje kropli do oczu: 1. Leki przeciwhistaminowe i stabilizujące komórki tuczne ketotifen lub olopatadyna 2 razy dziennie lub azelastyna 2–4 razy dziennie 2. Stabilizatory komórek tucznych, kromoglikan lub lodoksamid 4 razy dziennie 3. Leki przeciwhistaminowe lewokabastyna 2–3 razy dziennie 4. Miejscowe kortykosteroidy (powinny dotyczyć ciężkich przypadków) Unikać środków zwężających naczynia krwionośne (np. nafazoliny, tetryzoliny).

Nadwrażliwość kontaktowa Powszechne miejscowe alergeny i toksyny obejmują miejscowe leki okulistyczne, w szczególności

antybiotyki, płyny do soczewek kontaktowych (często zawiera konserwant) oraz szeroką gamę kosmetyków, mydeł, detergentów i chemikaliów. Objawy kliniczne obejmują pieczenie, swędzenie i łzawienie z przekrwieniem i obrzękiem spojówek i powiek. Zwykle występuje reakcja skórna powiek. Strona 489

Leczenie Odstawić czynnik sprawczy. Zastosuj zwykłe okłady z soli fizjologicznej. Leczyć nafazoliną lub fenylefryną. Jeśli nie ma odpowiedzi, skonsultuj się z ewentualną terapią kortykosteroidami.

Krwotok podspojówkowy Krwotok podspojówkowy, który pojawia się samoistnie, jest silnym, czerwonym miejscowym krwotokiem z wyraźnym tylnym marginesem (patrz RYS. 40.5). Jeśli następuje po urazie i rozciąga się do tyłu, może wskazywać na złamanie oczodołu. Zwykle jest to spowodowane nagłym wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej, takim jak kaszel i kichanie. Nie jest to związane z nadciśnieniem tętniczym, ale warto zmierzyć ciśnienie krwi, aby uspokoić pacjenta.

RYSUNEK 40.5 Krwotok podspojówkowy: zwykle miejscowy krwotok, który pojawia się samoistnie. Jest bezbolesny. Jeśli traumatyczny i rozciąga się do tyłu, może wskazywać na złamanie oczodołu.

Postępowanie Terapia miejscowa nie jest konieczna. Krwotok wchłania się przez 2 tygodnie. Konieczne jest wyjaśnienie pacjenta i zapewnienie go („wyraźnie widoczny niewielki siniak”). W przypadku nawrotów krwotoków należy wykluczyć skłonność do krwawień.

Zapalenie nadtwardówki i zapalenie twardówki Zapalenie nadtwardówki i zapalenie twardówki występuje jako zlokalizowany obszar zapalenia (patrz FIG. 40.1 i 40.6). Nadtwardówka to warstwa naczyniowa, która leży tuż pod spojówką i przylega do twardówki. W obu przypadkach może dojść do stanu zapalnego, ale zapalenie nadtwardówki (które jest bardziej zlokalizowane) zasadniczo ustępuje samoistnie, podczas gdy zapalenie twardówki (które występuje rzadko) jest poważniejsze, ponieważ oko może zostać przedziurawione.6 Oba stany można pomylić z zapaleniem związanym z ciałem obcym, skrzydlikiem lub pinguecula. Nie ma istotnego związku z zapaleniem nadtwardówki, które jest zwykle idiopatyczne, ale zapalenie twardówki może być związane z chorobą tkanki łącznej, zwłaszcza reumatoidalnym zapaleniem stawów i półpasiec i rzadko sarkoidozą i gruźlicą.

RYCINA 40.6 Zapalenie nadtwardówki przedstawiające zapalenie tylko tkanki spojówki i nadtwardówki. Zwróć uwagę na brak fioletowego koloru, który jest widoczny w zapaleniu twardówki.

Cechy kliniczne Zapalenie nadtwardówki: brak wydzieliny brak łzawienia widzenie normalne (zwykle) często sektorowe zwykle samoograniczające się Leczyć steroidami miejscowymi lub doustnymi.

Zapalenie twardówki: bolesna utrata wzroku pilne skierowanie

Historia Przekrwione i bolące oko to główna dolegliwość. Zwykle nie ma wydzieliny, ale może wystąpić odruchowe łzawienie. Zapalenie twardówki jest znacznie bardziej bolesne niż zapalenie nadtwardówki6, a oko staje się intensywnie zaczerwienione.

Badanie W przypadku zapalenia twardówki występuje zlokalizowany obszar zapalenia, który jest wrażliwy na dotyk (RYC. 40.6) i który jest bardziej rozległy niż w przypadku zapalenia nadtwardówki, ponieważ jest jednolity w całym oku. Naczynia objęte stanem zapalnym są większe niż naczynia spojówkowe. Miejscowe zastosowanie 2,5% fenylefryny powoduje blanszowanie powierzchownych naczyń nadtwardówkowych, ale nie blanszowanie naczyń głębokich twardówki. Strona 490

Postępowanie Należy zidentyfikować podstawową przyczynę, taką jak choroba autoimmunologiczna. Skieruj pacjenta, szczególnie na zapalenie twardówki. Kortykosteroidy lub NLPZ mogą być przepisywane.

Zapalenie błony naczyniowej oka (zapalenie tęczówki) Tęczówka, ciało rzęskowe i naczyniówka tworzą błonę naczyniową, która jest błoną naczyniową gałki ocznej.3 Zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka (ostre zapalenie tęczówki lub zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego) to zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, zwykle określane jako ostre zapalenie tęczówki (patrz FIG. 40.7). Tęczówka jest lepka i przykleja się do soczewki. Źrenica może stać się mała z powodu zrostów, a widzenie jest niewyraźne.

RYSUNEK 40.7 Schematyczne przedstawienie struktur oka związanych z zaburzeniami zapalnymi Przyczyny obejmują choroby autoimmunologiczne, takie jak artropatie seronegatywne (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa), SLE, IBD, sarkoidoza i niektóre infekcje (np. toksoplazmoza i kiła).

Cechy kliniczne Zaczerwienienie oczu, zwł. wokół krawędzi tęczówki Dyskomfort lub ból oka Zwiększone łzawienie Niewyraźne widzenie Wrażliwość na światło Męty w polu widzenia Mała źrenica Wyniki badania podsumowano w TABELI 40.2. Dotknięte oko jest zaczerwienione, a infekcja jest szczególnie wyraźna na obszarze obejmującym objęte stanem zapalnym ciało rzęskowe (zaczerwienienie rzęsek). Jednak cała spojówka opuszkowa może zostać zainfekowana. Pacjenta należy skierować do konsultanta. Badanie lampą szczelinową pomaga w diagnostyce. Zarządzanie polega na znalezieniu przyczyny. Leczenie obejmuje rozszerzenie źrenic za pomocą kropli atropiny i miejscowych sterydów w celu stłumienia stanu zapalnego. Ogólnoustrojowe kortykosteroidy mogą być

niezbędny. Rokowanie w zapaleniu przedniego odcinka błony naczyniowej oka jest dobre, jeśli leczenie i obserwacja są kontynuowane, ale prawdopodobny jest nawrót. Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej oka (zapalenie naczyniówki) może obejmować siatkówkę i błonę szklistą. Niewyraźne widzenie i pływające zmętnienia w polu widzenia mogą być jedynymi objawami. Ból nie jest cechą. Niezbędne jest skierowanie w celu wykrycia przyczyny i leczenia.

Ostra jaskra Zawsze należy brać pod uwagę jaskrę ostrą u pacjenta w wieku powyżej 50 lat z ostrym bólem zaczerwienienia oka. Trwałe uszkodzenie będzie wynikiem błędnej diagnozy. Napad charakterystyczny jest wieczorem lub wczesnym rankiem, kiedy źrenica staje się częściowo rozszerzona.6

Cechy kliniczne Pacjent >50 lat Ból jednego oka ± Nudności i wymioty Zaburzenia widzenia Aureole wokół świateł Zamglona rogówka Stała częściowo rozszerzona źrenica Twardość oka

Postępowanie Pilne skierowanie do okulisty jest niezbędne, ponieważ leczenie w nagłych wypadkach jest konieczne dla zachowania wzroku. Jeśli natychmiastowa pomoc specjalisty jest niedostępna, leczenie można rozpocząć od acetazolamidu (Diamox) 500 mg dożylnie i 4% pilokarpiny w kroplach zwężających źrenice lub kropli obniżających ciśnienie.

Suche zapalenie rogówki i spojówek Suche oczy są częstym problemem, zwłaszcza u starszych kobiet. Brak wydzielania łzowego może mieć podłoże czynnościowe (np. starzenie się), choroby ogólnoustrojowe (np. reumatoidalne zapalenie stawów, SLE, zespół Sjögrena), leki (np. β-adrenolityki) lub inne czynniki, w tym menopauza. Do 50% pacjentów z ciężkim zespołem suchego oka ma zespół Sjögrena. Strona 491

Cechy kliniczne

Różnorodne objawy Suchość, chropowatość, pieczenie i zaczerwienienie Uczucie ciała obcego (np. piasku) Światłowstręt, jeśli jest ciężki Diagnostyczne badanie światłem szczelinowym ze specjalnymi plamami

Leczenie Lecz przyczynę. Przemyć oczy czystą wodą. Użyj sztucznych łez: hypromelozy (np. Tears Naturale), alkoholu poliwinylowego (np. Tears Plus). Należy zachować ostrożność w przypadku niepożądanych reakcji miejscowych. Odwołaj się do ciężkich przypadków.

Zaburzenia powiek i dróg łzowych Istnieje kilka zaburzeń zapalnych powiek i układu łzowego, które objawiają się jako „czerwone i tkliwe” oko bez zajęcia spojówki. Każda podejrzana zmiana powinna zostać skierowana.

Jęczmień (jęczmień zewnętrzny) Jęczmień to ostry ropień mieszków rzęsowych lub związanych z nimi gruczołów przedniego brzegu powieki, wywołany zwykle przez S. aureus. Pacjent skarży się na czerwony, bolesny obrzęk brzegu powieki, zwykle po stronie środkowej (patrz Ryc. 40.8). Jęczmień można pomylić z gradówką, zapaleniem tkanki łącznej oczodołu lub zapaleniem pęcherza moczowego.

RYSUNEK 40.8 Jęcznik: jęczmień. Jest to ogniskowa infekcja gronkowcowa korzenia rzęsy.

Postępowanie Użyj ciepła, aby pomóc mu „wycelować” i rozładuj, stosując bezpośrednią parę z termosu (patrz RYS. 40.9) na zamknięte oko lub okłady z gorącej wody. Jeśli rzęsy są zmienne i szorstkie, wykonaj depilację rzęs, aby umożliwić odpływ ropy (natnij ostrzem nr 11, jeśli depilacja nie działa). Wyciskanie jest odradzane. Nie stosować antybiotyków (miejscowych ani doustnych), chyba że doszło do wtórnego rozprzestrzenienia się (zapalenie tkanki łącznej).6

RYSUNEK 40.9 Parowanie bolącego oka: pozwól parze unosić się z termosu na zamknięte oko przez 10–15 minut

Chalazion (torbiel Meiboma) Znany również jako jęczmień wewnętrzny, ten ziarniniak gruczołu Meiboma w powiece może ulec zapaleniu i pojawić się jako delikatny irytujący guzek na powiece. Poszukaj dowodów na zapalenie powiek. Diagnostyka różnicowa obejmuje raka gruczołów łojowych i raka podstawnokomórkowego.

Postępowanie Leczenie zachowawcze może doprowadzić do rozwiązania. Obejmuje to ogrzewanie w postaci pary z termosu lub nałożenie gorącego kompresu (ręcznika nasączonego gorącą wodą), a następnie lekki masaż. Jeśli gradówka jest bardzo duża, uporczywa lub niewygodna lub wpływa na wzrok, można ją naciąć i wyłyżeczkować w znieczuleniu miejscowym. Najlepiej przeprowadzić to przez wewnętrzną powierzchnię spojówki za pomocą zacisku gradówki (blepharostatu) (patrz RYS. 40.10). Strona 492

RYSUNEK 40.10 Wycięcie torbieli Meiboma za pomocą zacisku gradówki i kirety Zapalenie Meiboma jest zwykle gronkowcowym mikroropniem gruczołu i zaleca się doustne antybiotyki przeciwgronkowcowe (nie miejscowe) (np. di/flukloksacylina 500 mg (o) co 6 godzin dla dorosłych ). Konieczne może być również nacięcie chirurgiczne i łyżeczkowanie.

Zapalenie powiek Ten powszechny przewlekły stan powiek może obejmować zapalenie brzegów powiek (przednie zapalenie brzegów powiek), które jest zwykle związane z wtórnymi efektami ocznymi, takimi jak jęczmień, gradówka i owrzodzenie spojówki lub rogówki (patrz FIG. 40.11). Zapalenie powiek tylnych, które obejmuje nieprawidłowości gruczołów podśluzówkowych na brzegach powiek, jest często związane z łojotokowym zapaleniem skóry (zwłaszcza) i atopowym zapaleniem skóry, a rzadziej z trądzikiem różowatym.8 Istnieje tendencja do kolonizacji brzegów powiek przez S. aureus, który powoduje infekcję wrzodziejącą. Może mieć utratę rzęs i rzęsistkowicę, jeśli jest przewlekła.

RYSUNEK 40.11 Zapalenie powiek: wspólne cechy wikłające Dwa typy to: zapalenie powiek przednich — gronkowcowe zapalenie powiek tylnych — łojotokowe (głównie) i trądzik różowaty

Objawy kliniczne9 Utrzymujący się ból oczu lub powiek Podrażnienie, chropowatość, pieczenie, suchość i uczucie „czegoś w oku”, nasilające się rano Obrzęk i zaczerwienienie powiek lub spojówek Strupy lub łuski wokół podstawy powiek Wydzielina lub lepkość, zwłaszcza rano Zapalenie i strupki na brzegach powiek

Postępowanie Zapalenie powiek przednich Podstawą terapii jest higiena powiek. Skorupy i inne zanieczyszczenia należy delikatnie czyścić wacikiem zamoczonym w rozcieńczeniu 1:10 szamponu dla dzieci lub roztworu wodorowęglanu sodu, raz lub dwa razy dziennie. Skuteczne jest również zastosowanie kompresu z ciepłej wody lub nasączenie gazą solanką przez 5 minut. Można również stosować zastrzeżone roztwory lub ściereczki do przykrywek. Jeśli nie jest to kontrolowane, stosuj maść z 1% chloromycetyną raz lub dwa razy dziennie przez okres do 4 tygodni i dokonaj przeglądu. Odwołaj się do opornych przypadków. Zapalenie powiek tylnych Postępuj zgodnie z tymi samymi metodami higieny, jak powyżej, ale z mocnym masażem oczu okrężnymi ruchami w kierunku brzegów powiek do zamkniętych oczu przez 5–10 minut dwa razy dziennie. Środki nawilżające do oczu, takie jak sztuczne łzy, mogą znacznie złagodzić objawy suchego zapalenia rogówki i spojówek (suche oczy). Kontroluj łojotok skóry głowy za pomocą zwykłych szamponów leczniczych. W przypadku trwałego, skuteczne może być krótkotrwałe stosowanie łagodnej miejscowej maści z kortykosteroidami (np. 0,5% hydrokortyzonu). Infekcję należy leczyć maścią z antybiotykiem rozsmarowaną na brzegu powieki (może to być konieczne).

przez kilka miesięcy) (np. chlorowodorek tetracykliny 1% lub framycetyna 0,5% lub chloramfenikol 1% maść na brzegi powiek co 3–6 godzin)8. (erytromycyna dla dzieci 3 mm wrzód rogówki ciężkie zapalenie spojówek

zapalenie błony naczyniowej oka/ostre zapalenie tęczówki zespół Behçeta ostra jaskra olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic oczodołu zapalenie tkanki łącznej (przed i po) ostre zapalenie drożdżakowe zapalenie rogówki zapalenie nadtwardówki/zapalenie twardówki zapalenie wnętrza gałki ocznej opryszczka półpasiec oczny Uwaga: Zasadniczo nigdy nie należy stosować kortykosteroidów ani atropiny w oku przed skierowaniem do okulisty.

Praktyczne wskazówki Unikaj długotrwałego stosowania jakichkolwiek leków, zwłaszcza antybiotyków (np. chloramfenikolu: kurs maksymalnie przez 10 dni).2 Uwaga: Uważaj na alergię lub toksyczność leków miejscowych, zwłaszcza antybiotyków, jako przyczyny utrzymujących się objawów. Zasadniczo należy unikać stosowania miejscowych kortykosteroidów lub złożonych preparatów kortykosteroidów i antybiotyków. Nigdy nie należy stosować kortykosteroidów w obecności wrzodu dendrytycznego. Aby uzyskać skuteczne działanie maści lub kropli do oczu, należy usuwać zanieczyszczenia, takie jak wysięk śluzowo-ropny z bakteryjnym zapaleniem spojówek lub zapaleniem powiek, ciepłym roztworem soli fizjologicznej (rozpuścić łyżeczkę soli kuchennej w 500 ml przegotowanej wody) w celu wypłukania wydzieliny ze spojówek, rzęsy i powieki. Częstym objawem zapalenia spojówek jest uczucie piasku, ale należy wykluczyć obecność ciała obcego.6 Uważaj na „zespół nadmiernego noszenia” soczewek kontaktowych, który jest leczony w podobny sposób jak poparzenia.

Złote zasady dotyczące efektu czerwonych oczu Zawsze badaj i zapisuj wzrok Uważaj na jednostronne zaczerwienienie oka Zapalenie spojówek jest prawie zawsze obustronne Podrażnione oczy są często suche Nigdy nie używaj sterydów, jeśli podejrzewa się opryszczkę pospolitą Uraz penetrujący oka jest nagłym przypadkiem Rozważ obecność ciała obcego w oku Uważaj na opryszczkę półpasiec oczny, jeśli zajęty jest nos. Nieregularne źrenice: pomyśl o zapaleniu tęczówki, urazie i zabiegu chirurgicznym.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Zapalenie powiek Przekrwione oko Gradówka (torbiel meiboma) Zapalenie spojówek Błyskawiczne oparzenia oczu Ciało obce w oku Jęczmień

Łzawiące oczy

Referencje 1

McDonnell P. Efekt czerwonych oczu: ilustrowany przewodnik po ośmiu typowych przyczynach. Współczesna medycyna Australia, 1989; Październik: 37–9.

Della NG. Ostre zapalenie spojówek. W: Wskaźnik chorób MIMS. Sydney: IMS Publishing, 1991–92: 113–15.

Infekcje oka [opublikowane w 2019 r.]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2019. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Colvin J, Reich J. Systematyczne badanie efektu czerwonych oczu. Lekarz z Aust Fam, 1976; 5: 153–65.

Butler TK i in. Zakaźne zapalenie rogówki u starszych pacjentów: przegląd 4-letni. Br J Oftalmol, 2005: 89(5): 591-6.

Kuźniarz M. Czerwone oko. Obserwator medyczny, 11 maja 2012: 27–30.

Buckley N. (przewodniczący). Australijski podręcznik leków. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2018: 485–6.

Lindsley K. i in. Interwencje w przypadku przewlekłego zapalenia powiek (przegląd Cochrane). Baza danych Cochrane. System Rev, 2012; Wydanie 5: Numer artykułu CD005556.

Colvin J. Bolesne oko: wezwanie pomocy. Lekarz z Aust Fam, 1985; 14: 1258.

Watson SL. Częste choroby rogówki. Medicine Today, 2005; 6(5): 22–30.

Schein OD, Poggio EC. Wrzodziejące zapalenie rogówki u osób noszących soczewki kontaktowe. Rogówka, 1990; 9(1): 55-8.

Łazarz MG. Powikłania soczewek kontaktowych. W: Wskaźnik chorób MIMS (wyd. 2). Sydney: IMS Publishing, 1996: 121–3.

Sehu W, Zagora S. Czerwone oko. Australijski lekarz. 12 października 2012: 23–30.

Barry P, Cordovés L, Gardner S. Europejskie Towarzystwo Chirurgów Refrakcyjnych Zaćmy (ESCRS). Wytyczne dotyczące profilaktyki i leczenia zapalenia wnętrza gałki ocznej po operacji usunięcia zaćmy. Dublin, Irlandia, 2013.

41 Ból twarzy Strona 498

To tak, jakby diabeł nagle wbił mi rozgrzane do czerwoności elektryczne igły przez prawy policzek w kierunku ucha. PACJENT (ANONIMOWY), OPISUJĄCY „TIC DOULOUREUX” Kiedy ktoś skarży się na ból twarzy, a nie głowy, lekarz musi przede wszystkim rozważyć możliwość wystąpienia zaburzeń uzębienia, chorób zatok, zwłaszcza zatok szczękowych, dysfunkcji stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ) , choroby oczu, uszkodzenia części ustnej gardła lub tylnej części języka, neuralgia nerwu trójdzielnego i przewlekła napadowa hemikrania. Kluczem do rozpoznania jest badanie kliniczne, ponieważ nawet najbardziej zaawansowane badanie może nie dostarczyć żadnych dodatkowych informacji. Podstawową listę przyczyn bólu twarzy przedstawiono w TABELI 41.1 .1 Przyczyny mogą być różne, od prostych, takich jak afty, opryszczka zwykła i próchnica zębów, do poważnych przyczyn, takich jak rak języka, zatok i nosogardzieli czy zapalenie kości i szpiku żuchwy lub szczęki. Tabela 41.1

Diagnozy do rozważenia w bólu ustno-twarzowym

Pozytywne objawy fizyczne Dysfunkcja kręgosłupa szyjnego Patologia stomatologiczna Róża Zaburzenia oka Półpasiec Rak nosogardzieli Zaburzenia jamy ustnej i gardła: owrzodzenie (aftowe, infekcyjne, urazowe, inne) rak zapalenie dziąseł/zapalenie jamy ustnej

zapalenie migdałków liszaj płaski Zaburzenia zatok przynosowych Ślinianka przyuszna: świnka zapalenie ślinianki rak gruczolak wielopostaciowy Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego Zapalenie tętnicy skroniowej Brak objawów fizycznych Nietypowy ból twarzy Przewlekła napadowa hemikrania Ból twarzy związany z depresją uralgia (tic douloureux)

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Choroby zębów są najczęstszą przyczyną bólu twarzy, odpowiadając za nawet 90% bólu twarzy i okolic.2 Najczęstsze choroby zębów to próchnica i choroby przyzębia. Ból zębów jest niezmiennie zlokalizowany w okolicy zębowej twarzy. Średni wiek wystąpienia neuralgii nerwu trójdzielnego wynosi 50 lat. Istnieje podobieństwo w „okultystycznych” przyczynach bólu ucha i twarzy (patrz RYS. 39.4 i 39.5). Zapalenie zatok występuje głównie jako część uogólnionej infekcji górnych dróg oddechowych. Pływanie jest kolejnym powszechnym czynnikiem predysponującym. We wszystkich przypadkach zapalenia zatok szczękowych należy dążyć do zakażenia korzeni zębów.

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawia TABELA 41.2 Tabela 41.2

Ból twarzy: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Ból zębów: próchnica ropień okołowierzchołkowy złamanie zęba Zapalenie zatok szczękowych/czołowych dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego Poważne zaburzenia, których nie można pominąć , język, krtań, ślinianki Przerzuty: oczodoł, podstawa mózgu, kości Ciężkie infekcje: półpasiec róża ropień okołowierzchołkowy → zapalenie kości i szpiku ostre zapalenie zatok → rozprzestrzeniająca się infekcja Zapalenie tętnicy skroniowej Pułapki (często pomijane) Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego Warianty migreny: migrena twarzowa przewlekła napadowa hemikrania Nietypowa twarz ból Zaburzenia oka: jaskra

zapalenie tęczówki zapalenie nerwu wzrokowego Przewlekła nerwoból zębów Ślinianka: infekcja, świnka, ropienie, kamień nazębny, niedrożność, rak Ostra jaskra (górna część twarzy) Nerwoból nerwu czaszkowego: nerwoból nerwu trójdzielnego nerwoból językowo-gardłowy Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja Dysfunkcja kręgosłupa (spondyloza szyjna) Czy pacjent próbujesz mi coś powiedzieć? Całkiem prawdopodobnie. Nietypowy ból twarzy ma podłoże psychogenne.

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Najczęstszą przyczyną bólu twarzy są choroby zębów, aw szczególności próchnica. Inną częstą przyczyną jest zapalenie zatok, zwłaszcza zapalenie zatok szczękowych. Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego powodująca ból stawu skroniowo-żuchwowego jest bardzo częstym problemem spotykanym w praktyce ogólnej i ważne jest, aby pacjent miał kilka prostych podstawowych strategii.

Czerwone flagi wskazujące na ból twarzy Uporczywy ból: brak oczywistej przyczyny Niewyjaśniona utrata masy ciała Neuralgia nerwu trójdzielnego: możliwa poważna przyczyna Półpasiec obejmujący nos Osoba >60 lat: rozważyć zapalenie tętnicy skroniowej, nowotwór złośliwy

Poważne zaburzenia, których nie można przegapić

Strona 499

Nie należy zapominać o nowotworach różnych struktur, takich jak jama ustna, zatoki, nosogardło, migdałki, język, krtań i ślinianka przyuszna, które mogą objawiać się nietypowym przewlekłym bólem twarzy. Dlatego ważne jest, aby zbadać te obszary, zwłaszcza u osób starszych, ale zmiany w stosunkowo trudno dostępnej nosogardzieli można łatwo przeoczyć. Rak nosogardzieli wcześnie rozprzestrzenia się w górę do podstawy czaszki, a pacjenci mogą zgłaszać się z porażeniem wielu nerwów czaszkowych przed bólem lub krwawą wydzieliną z nosa.1 W kościach oczodołu mogą powstawać guzy, na przykład chłoniak lub wtórny rak, i mogą powodować ból twarzy i wytrzeszcz. Podobnie każda zajmująca przestrzeń zmiana chorobowa lub nowotwór wywodzący się z okolicy oczodołu lub podstawy mózgu może powodować ból twarzy poprzez zajęcie (często zniszczenie) włókien czuciowych nerwu trójdzielnego. Doprowadzi to do obniżonego odruchu rogówkowego po tej samej stronie. Również tętniaki rozwijające się w zatoce jamistej1 mogą powodować ból poprzez ucisk na którąkolwiek z gałęzi nerwu trójdzielnego, podczas gdy tętniaki tętnicy szyjnej wewnętrznej wychodzące z odejścia tętnicy łączącej tylnej mogą powodować ucisk na nerw okoruchowy. Zapalenie tętnicy skroniowej zwykle powoduje ból w okolicy skroniowej, ale może powodować ból niedokrwienny szczęki podczas żucia.

Pułapki Często pomijanymi przyczynami bólu twarzy są bóle stawów skroniowo-żuchwowych i choroby zębów, zwłaszcza zębów, które są wrażliwe na opukiwanie, oraz owrzodzenia jamy ustnej. Rozpoznanie rzadkich odmian migreny, zwłaszcza migreny twarzy i przewlekłej napadowej hemicranii, często nastręcza trudności, w tym różnicowanie nerwobólów. Neuralgia językowo-gardłowa, która występuje rzadko, powoduje ból w tylnej części gardła, w okolicy migdałków i przyległych gardeł. Błyskawiczna jakość bólu neuralgii daje wskazówkę do diagnozy. Strona 500

Częste pułapki Nieuwzględnianie nietypowych lub niezdiagnozowanych przyczyn bólu twarzy Pomijanie infekcyjnych przyczyn stomatologicznych, które mogą powodować powikłania Nieuwzględnianie możliwości wystąpienia choroby nowotworowej „ukrytych” struktur u starszego pacjenta Nieświadomość, że ból twarzy nigdy nie przekracza linii środkowej

Lista kontrolna siedmiu maskarad Spośród nich należy wziąć pod uwagę depresję i dysfunkcję kręgosłupa szyjnego. Górny odcinek szyjny kręgosłupa może powodować ból twarzy w wyniku uszkodzeń C2 lub C3 przez potylicę mniejszą lub małżowinę uszną większą

(patrz RYS. 41.1) nerwy, które mogą powodować ból wokół ucha. Należy pamiętać, że nerwy C2 i C3 mają wspólną drogę z nerwem trójdzielnym (patrz ROZDZIAŁ 51).

RYSUNEK 41.1 Dermatomy C2 i C3, z zaznaczonym obszarem nakładania się Depresja może objawiać się różnymi bolesnymi zespołami, a ból twarzy nie jest wyjątkiem. Objawy depresji mogą być widoczne, dlatego należy przepisać leki przeciwdepresyjne. Zwykle ból twarzy i depresja ustępują jednocześnie.

Względy psychogenne W każdym bolesnym stanie należy brać pod uwagę czynniki psychogenne. Uważa się je za wysokie u pacjentów z nietypowym bólem twarzy.

Podejście kliniczne Historia Rozpoznanie prawie wszystkich rodzajów bólu twarzy musi opierać się prawie wyłącznie na wywiadzie. Często trudno jest określić dokładny charakter i rozmieszczenie bólu. Wywiad powinien obejmować typową analizę bólu, ze szczególnym uwzględnieniem lokalizacji i promieniowania bólu.

Badanie

Badanie często może potwierdzić wrażenie kliniczne wynikające z wywiadu — w szczególności badanie palpacyjne/opukiwanie/ucisk wokół zębów, stawów skroniowo-żuchwowych i zatok. Należy odnotować ogólny stan i zachowanie pacjenta. Każdy nagły kłujący ból w twarzy powodujący charakterystyczny tik może wskazywać na nerwoból. Dotknij twarzy i szyi, aby objąć ślinianki przyuszne, oczy, regionalne węzły chłonne i skórę. Sprawdź i zbadaj stawy skroniowo-żuchwowe i kręgosłup szyjny. Dokładnie obejrzyj nos, usta, gardło i przestrzeń pozanosową. W szczególności sprawdź zęby, uderzając każdy ząb, jeśli podejrzewasz zaburzenie zębów. Oburęczne badanie palpacyjne dna jamy ustnej wykonuje się w celu wykrycia stwardnienia lub powiększenia węzłów chłonnych podżuchwowych i podbródkowych. Zatoki, zwłaszcza zatoki szczękowe, powinny zostać zbadane, aw jamie ustnej można umieścić (higienicznie zabezpieczoną) latarkę, aby sprawdzić prześwietlenie zatok szczękowych. Działa to najlepiej, gdy jedną stronę objawową można porównać ze stroną bezobjawową. Wykonaj badanie neurologiczne nerwów czaszkowych ze szczególnym uwzględnieniem nerwu trójdzielnego, okoruchowego i językowo-gardłowego.

Badania Jeśli rozważane są badania, skierowanie może być właściwe, zwłaszcza że nosofaryngoskopia światłowodowa jest tak powszechnie dostępna jako „badanie gabinetowe” laryngologiczne lub szczękowo-twarzowe. Może być konieczne zbadanie związku stwardnienia rozsianego i guzów z nerwobólami. Badania radiologiczne obejmują zwykłe zdjęcia rentgenowskie zatok przynosowych, tomografię komputerową, rezonans magnetyczny i ortopantomogramy. Strona 501

Ból twarzy u dzieci Oprócz urazów, ból twarzy u dzieci prawie zawsze jest spowodowany problemami z zębami, rzadko odmianami migreny i czasami infekcjami wieku dziecięcego, takimi jak świnka i zapalenie dziąseł. Poważnym problemem czasami obserwowanym u dzieci jest zapalenie tkanki łącznej oczodołu wtórne do zapalenia sitowia. Zapalenie zatok występuje u dzieci, zwłaszcza starszych, i należy je podejrzewać przy utrzymującym się bólu i obustronnym śluzowo-ropnym wycieku z nosa (powyżej 10 dni).

Ból twarzy u osób starszych Częstość występowania wielu przyczyn bólu twarzy wzrasta wraz z wiekiem, w szczególności neuralgia nerwu trójdzielnego, półpasiec, rak, jaskra, dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego, kamica śliniankowa i spondyloza szyjna. Neuralgia językowo-gardłowa nie wydaje się mieć szczególnej predylekcji u osób starszych. Kserostomia spowodowana zmniejszoną wydzieliną gruczołów ślinowych może powodować otarcia z niewielkimi urazami. Może nasilać ból związany z zapaleniem języka, które często występuje u osób starszych.

Zaburzenia zębów Próchnica zębów Próchnica zębów, zęby zatrzymane, zakażone zębodoły i korzenie zębów mogą powodować ból w okolicy szczęki i żuchwy. Próchnica z powstawaniem ropni okołowierzchołkowych i wierzchołkowych powoduje ból spowodowany infekcją rozciągającą się wokół wierzchołka zęba do kości wyrostka zębodołowego. Zatrzymanie złamanego korzenia może powodować jednostronny napadowy ból. Zatrzymane trzecie zęby trzonowe (zęby mądrości) mogą być związane z zapaleniem otaczających tkanek miękkich (pericoronitis), powodując ból, który może być zlokalizowany w żuchwie lub promieniować przez nerw uszno-skroniowy do ucha. Candida albicans, który jest komensalem jamy ustnej, może kolonizować protezy, powodując przekrwienie i bolesne powierzchowne owrzodzenia błony śluzowej, na której znajdują się protezy. Antybiotyki nie mają udowodnionego zastosowania.

Cechy próchnicy Ból zwykle ogranicza się do chorego zęba, ale może być rozlany. Ból prawie zawsze nasila się w wyniku zmian termicznych w jamie ustnej: zimno – jeśli miazga jest żywa, gorąco – jeśli miazga jest martwicza. Ból może być odczuwalny w więcej niż jednym zębie. Ból zęba nie przekroczy linii środkowej. Antybiotyki nie są wskazane.

Leczenie bólu zębów Umów się na pilną konsultację stomatologiczną Ulga w bólu:3 aspiryna 600 mg (o) co 4–6 godzin lub ibuprofen 400 mg (o) co 4–6 godzin lub paracetamol 0,5–1 g (o) co 4–6 godzin

Ropień zęba, stan zapalny zęba mądrości, rozprzestrzenianie się zębów

infekcja lub infekcja kanału korzeniowego Leczenie stomatologiczne zazwyczaj łagodzi problem; jednak w ciężkich przypadkach: metronidazol 400 mg (o) co 12 godzin przez 5 dni plus amoksycylina 500 mg (o) tds przez 5 dni lub fenoksymetylopenicylina 500 mg (o) co 6 godzin przez 5 dni W przypadku braku odpowiedzi lub jeśli preferowany jest pojedynczy preparat: amoksycylina /klawulanian 875/125 mg (o) bd (dawki wszystkich preparatów dostosować do dawek dla dzieci) Dla pacjentów z nadwrażliwością na penicylinę: klindamycyna 300–450 mg (o) co 8 godzin przez 5 dni

Zapalenie dziąseł i przyzębia Patrz ROZDZIAŁ 61.

Zapalenie kości wyrostka zębodołowego (suche zębodoły) Komplikuje około 5% ekstrakcji zębów i jest spowodowane niepowodzeniem gojenia. Skonsultuj się z toaletą (płukanie kielicha ciepłą solą fizjologiczną) i założenie opatrunku w celu zmniejszenia bólu. Zwykle goi się naturalnie w ciągu 14–21 dni. Antybiotyki nie mają udowodnionego zastosowania (patrz FIG. 41.2).3,4

RYSUNEK 41.2 Suchy zębodół: jest to bardzo bolesny stan, głównie w dolnych trzonowcach, nieustępujący lekami przeciwbólowymi po ekstrakcji zęba 1–3 dni wcześniej. Gniazdo ma niewiele lub nie ma skrzepów krwi, a wrażliwe powierzchnie kości są pokryte szarawą warstwą martwiczej tkanki.

Wybite lub złamane zęby W przypadku wybicia stałego (drugiego) zęba można go uratować poprzez natychmiastową właściwą pielęgnację. Podobnie złamany ząb należy uratować i pilnie zgłosić się do dentysty.

Wybity ząb Za pomocą rękawicy chwycić ząb za koronę i umieścić go w pierwotnej pozycji, najlepiej od razu (patrz RYS. 41.3); jeśli jest brudny, umieść go w mleku lub soli fizjologicznej przed wymianą lub, jeszcze lepiej, umieść go pod językiem i „umyj” w ślinie. Nie używaj wody i nie wycieraj ani nie dotykaj korzenia. Zamocuj ząb, formując mocną folię aluminiową nad nim i sąsiednimi zębami.

Strona 502

Jak najszybciej udaj się do dentysty lub szpitala stomatologicznego.

RYSUNEK 41.3 Wymiana wybitego zęba Uwaga: Zęby wymienione w ciągu pół godziny mają 90% szans na udaną reimplantację.

Angina Ludwiga4 Jest to szybko pęczniejące zapalenie tkanki łącznej, występujące zarówno w przestrzeniach podjęzykowych, jak i podszczękowych, bez powstawania ropnia, często wynikające z infekcji kanałowej. Przypomina ropień i tak należy go traktować. Jest potencjalnie zagrażający życiu, ponieważ może uszkodzić drogi oddechowe.

Kultura zarządzania i testy wrażliwości

Konsultacja specjalistyczna Leczenie empiryczne: amoksycylina 2 g IV, co 6 godzin plus metronidazol 500 mg IV, co 12 godzin

Ból zatok przynosowych Zakażenie zatok przynosowych może powodować miejscowy ból. Miejscowa tkliwość i ból mogą być widoczne w przypadku zapalenia zatok czołowych lub szczękowych. Zapalenie zatok klinowych lub sitowych powoduje stały ból za okiem lub za nosem, któremu często towarzyszy niedrożność nosa. Przewlekła infekcja zatok może być niezwykle trudna do wykrycia. Najczęstszymi organizmami są Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Rozszerzające się zmiany w zatokach, takie jak śluzówki i guzy, powodują miejscowy obrzęk i przemieszczają zawartość oczodołu – w górę w przypadku szczęki, w bok w przypadku sitowia i w dół w przypadku płata czołowego.

Zapalenie zatok szczękowych Zatoka szczękowa jest najczęściej zakażona.5 Ważne jest ustalenie, czy zapalenie zatok jest spowodowane zastojem w następstwie URTI lub ostrego nieżytu nosa, czy też infekcją korzenia zęba. Większość epizodów ma podłoże wirusowe iw ciągu pierwszych kilku dni jest to nie do odróżnienia od infekcji bakteryjnych.6

Objawy kliniczne (ostre zapalenie zatok) Ból i tkliwość twarzy (nad zatokami) Ból zęba Ból głowy Ropna wydzielina z nosa Wydzielina z nosa Niedrożność nosa Wyciek z nosa Kaszel (gorszy w nocy)

Długotrwała gorączka Krwawienie z nosa Podejrzewa się przyczynę bakteryjną, jeśli wysoka gorączka i ropna wydzielina z nosa.

Objawy kliniczne (przewlekłe zapalenie zatok) Niejasny ból twarzy Obraźliwy wyciek z nosa Niedrożność nosa Ból zęba Złe samopoczucie Cuchnący oddech

Kilka prostych testów gabinetowych Diagnozowanie tkliwości zatok 7 Page 503 Aby odróżnić tkliwość zatok od tkliwości kości niezwiązanych z zatokami, przydatne jest badanie palpacyjne. Najlepiej jest to zrobić, dotykając najpierw i na końcu obszaru innego niż zatoki (patrz RYS. 41.4), systematycznie wywierając nacisk na kości skroniowe (T), następnie zatoki czołowe (F), sitowe (E) i zatoki szczękowe (M), i wreszcie zygomy (Z) lub odwrotnie.

RYSUNEK 41.4 Rozpoznawanie tkliwości zatok: T (skroniowy) i Z (jarzmowy) oznaczają brak tkliwości kostnej zatoki, dla celów porównawczych. Różnicowa tkliwość zarówno identyfikuje, jak i lokalizuje główne miejsca infekcji (patrz RYS. 41.4)

Rozpoznawanie jednostronnego zapalenia zatok Prostym sposobem oceny obecności lub braku płynu w zatoce czołowej, aw szczególności w zatoce szczękowej, jest zastosowanie transiluminacji. Działa najlepiej, gdy jedną stronę objawową można porównać ze stroną bezobjawową. Konieczne jest umieszczenie pacjenta w zaciemnionym pokoju i użycie małej, wąskostrumieniowej latarki. W przypadku zatok szczękowych należy usunąć protezy (jeśli są). Poświeć latarką do ust (z uszczelnionymi ustami i higienicznie osłoniętą latarką, np. plastikową torebką), po obu stronach podniebienia twardego, w kierunku podstawy oczodołu. Tępy blask widoczny poniżej oczodołu wskazuje, że antrum jest wypełnione powietrzem. Zmniejszone oświetlenie po stronie objawowej wskazuje na zapalenie zatok. W ciągu pierwszych kilku dni wirusowe i bakteryjne zapalenie zatok są nie do odróżnienia. Tomografia komputerowa może wykazywać pogrubienie błony śluzowej bez poziomu płynu. Zwykłe filmy nie są wskazane.

Postępowanie (ostre bakteryjne zapalenie zatok) Zasady Wykluczyć zakażenie korzenia zęba.

Kontroluj czynniki predysponujące. Rozważ antybiotykoterapię, ale pamiętaj, że jest to stan samoograniczający się, który ma takie same wyniki w 10 dniu z antybiotykami lub bez.6 „Liczba potrzebna do wyrządzenia szkody” ze skutkami ubocznymi antybiotyków jest niekorzystna w porównaniu z „liczbą potrzebną do leczenia” z objawami rezolucja. Ustanowić drenaż poprzez stymulację przepływu śluzowo-rzęskowego i złagodzenie niedrożności. Wytyczne dotyczące antybiotykoterapii Rozważyć leczenie w ciężkich przypadkach, które nie ulegają poprawie w ciągu pierwszych 5–7 dni i wykazują co najmniej trzy z następujących objawów: uporczywa śluzowo-ropna wydzielina z nosa (>7–10 dni) ból twarzy słaba odpowiedź na leki zmniejszające przekrwienie tkliwość nad zatokami , zwłaszcza bolesność szczęki przy opukiwaniu zębów trzonowych i przedtrzonowych szczęki, której nie można przypisać pojedynczemu zębowi Środki przeciwbólowe Antybiotyki (jeśli wskazane): 3 amoksycylina 500 mg (o) raz na dobę lub 1 g (o) dwa razy dziennie przez 5 dni lub (jeśli wrażliwa na penicylinę) doksycyklina 100 mg (o) dwa razy dziennie przez 5 dni lub cefuroksym 500 mg (o) trzy razy dziennie przez 5 dni lub amoksycylina + klawulanian 875/125 mg (o) dwa razy dziennie przez 5–10 dni, jeśli słaba odpowiedź na powyższe (wskazuje na oporność H. influenzae) W powikłanej lub ciężkiej chorobie należy zastosować dożylne cefalosporyny lub flukloksacylinę

Leki zmniejszające przekrwienie błony śluzowej nosa (krople lub spraye do nosa zawierające oksymetazolinę)5 przez 5 dni (tylko w przypadku zatkanego nosa) Inhalacje (ważne uzupełnienie) Płukanie nosa solą fizjologiczną Leki przeciwhistaminowe i mukolityczne nie mają udowodnionej wartości. Cefuroksym jest preferowany w stosunku do cefaleksyny lub cefakloru ze względu na lepsze działanie przeciw pneumokokom.3

Metody inwazyjne Może być konieczny drenaż chirurgiczny poprzez płukanie przedsionków lub trepanację zatoki czołowej.

Inhalacje przy zapaleniu zatok Można zastosować starą metodę z ręcznikiem na głowie i miseczką do inhalacji, ale lepiej kierować opary na nos. Potrzebny sprzęt to pojemnik, którym może być stara jednorazowa miska, butelka lub puszka z szerokim otworem lub plastikowy pojemnik. Chroń się przed przypadkowymi oparzeniami. Jako środek do inhalacji nadaje się kilka domowych preparatów dostępnych bez recepty, takich jak Friar’s Balsam (5 ml), Vicks VapoRub (1 łyżeczka) lub mentol (5 ml). Okładkę można wykonać z papierowej torby (z wyciętym spodem), papierowego stożka lub małego kartonika (z odciętym rogiem). Sposób 1. Dodaj 5 ml lub 1 łyżeczkę inhalatora do 0,5 l przegotowanej wody w pojemniku. 2. Umieść papier lub karton na pojemniku. 3. Poproś pacjenta, aby przyłożył nos i usta do otworu i wdychał opary głęboko i powoli przez nos, a następnie powoli wypuszczał je ustami. 4. Należy to robić przez 5–10 minut, trzy razy dziennie, zwłaszcza przed snem. Po inhalacji przekrwienie górnych dróg oddechowych można złagodzić przez autoinsuflację.

Przewlekłe zapalenie zatok Przewlekłe zapalenie zatok (>12 tygodni) lub nawracające zapalenie zatok może wynikać z przewlekłej infekcji lub alergii. Może to być związane z polipami nosa i naczynioruchowym zapaleniem błony śluzowej nosa, ale często jest związane z nieprawidłowościami strukturalnymi górnych dróg oddechowych. Patrz ROZDZIAŁ 48 . Zwykle nie powoduje bólu, chyba że interweniuje ostra infekcja. Początkowe środki są takie same

jak w przypadku alergicznego nieżytu nosa;6 stosuj doustne lub donosowe leki przeciwhistaminowe i dodaj donosowy kortykosteroid (patrz ROZDZIAŁ 72). Irygacja nosa solą fizjologiczną jest użytecznym dodatkiem lub alternatywą. Po miesiącu oporne przypadki (zwłaszcza te z polipami nosa) należy skierować do specjalisty. Podczas oczekiwania rozsądna może być tymczasowa próba doustnego podania prednizolonu w dawce 25 mg. Interwencja chirurgiczna przyniesie korzyści w przypadku przewlekłych nawrotów z blokadą mechaniczną.

Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego Stan ten wynika z nieprawidłowego ruchu żuchwy, zwłaszcza podczas żucia. Podstawowymi przyczynami są wady zgryzu i dysfunkcja mięśni narządu żucia. Sprawdź, czy nie ma bruksizmu. Ból jest odczuwany nad stawem i zwykle jest zlokalizowany w okolicy ucha i kłykcia żuchwy, ale może promieniować do przodu na policzek, a nawet szyję.

Badanie Sprawdź ból i ograniczenie ruchów żuchwy, szczególnie przy otwieraniu ust. Obmacać staw obustronnie pod kątem tkliwości, która zwykle znajduje się bezpośrednio przed zewnętrznym przewodem słuchowym; dotykać mięśni skroniowych i żwaczy. Palpuj TMJ nad boczną częścią krążka stawowego. Poproś pacjenta o pełne otwarcie ust, gdy tkliwość jest maksymalna. TMJ można wyczuć od tyłu, wkładając mały palec do kanału zewnętrznego. Sprawdź trzeszczenie w ruchu żuchwy.

Postępowanie Jeśli wykluczy się choroby organiczne, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów i oczywiste wady zgryzu, specjalny zestaw instrukcji lub ćwiczeń może złagodzić irytujący problem artralgii stawu skroniowo-żuchwowego w ciągu około 3 tygodni. Ciepłe okłady mogą pomóc. Zapewnij pacjentowi porady dotyczące edukacji i samoopieki. Metoda 1: „Przeżuwanie” kawałka miękkiego drewna Przygotuj pręt z miękkiego drewna o długości około 15 cm i szerokości 1,5 cm. Idealnym przedmiotem jest duży ołówek stolarski. Poinstruuj pacjenta, aby ustawił go z tyłu jamy ustnej, tak aby zęby trzonowe uchwyciły przedmiot z żuchwą wysuniętą do przodu. Następnie pacjent rytmicznie przygryza przedmiot ruchem zgrzytającym przez 2–3 minuty co najmniej 3 razy dziennie. Metoda 2: Program „sześć na sześć” Jest to specjalny program zalecany przez niektórych chirurgów dentystycznych. Sześć ćwiczeń powinno być

wykonywane sześć razy każdorazowo, sześć razy dziennie, trwając około 1–2 minuty. Poinstruuj pacjenta w następujący sposób: 1. Przytrzymaj przednią jedną trzecią języka do podniebienia i weź sześć głębokich oddechów.

Strona 505

2. Przyłóż język do podniebienia i otwórz usta sześć razy. Twoja szczęka nie powinna klikać. 3. Przytrzymaj podbródek obiema rękami, utrzymując podbródek nieruchomo. Nie poruszając brodą, pchnij w górę, w dół i na boki. Pamiętaj, nie poruszaj brodą. 4. Trzymaj obie ręce za szyją i przyciągnij podbródek. 5. Popchnij górną wargę tak, aby odepchnąć głowę prosto do tyłu. 6. Odciągnij barki do tyłu, jakbyś chciał zetknąć ze sobą łopatki. Ćwiczenia te powinny być bezbolesne. Jeśli bolą, nie popychaj ich do granic wytrzymałości, dopóki ból nie ustąpi.

Zabiegi Iniekcja w staw skroniowo-żuchwowy8 Wskazania: bolesne reumatoidalne zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów lub dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego niereagująca na leczenie zachowawcze. Wstrzyknąć 1 ml roztworu środka miejscowo znieczulającego i kortykosteroidu w równych częściach, około 1 cm przed miejscem, w którym wierzchołek skrawka styka się z twarzą. Postępowanie stomatologiczne, które może być wymagane w przypadku nieprawidłowego funkcjonowania zgryzu, obejmuje szynowanie okluzyjne zębów. NLPZ: próba NLPZ, np. ibuprofen 400 mg (o) tds przez 10 dni, może być konieczne rozważenie zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego. Przestań, jeśli nie ma odpowiedzi po 10 dniach.

Zapalne lub wrzodziejące zmiany w jamie ustnej i gardle Różnorodne stany wrzodziejące i infekcje struktur, takich jak dziąsła, język, migdałki, krtań i gardło, mogą powodować ból twarzy (patrz ROZDZIAŁ 61). Częstymi przykładami są zapalenie dziąseł, opryszczka wargowa i aftowe owrzodzenia. Zmiany chorobowe tylnej trzeciej części języka, części ustnej gardła, migdałków i krtani mogą promieniować do okolicy ucha przez gałąź bębenkową nerwu dziewiątego lub gałąź uszną nerwu dziesiątego.

Nerwoból nerwu trójdzielnego Nerwoból nerwu trójdzielnego (tic douloureux) to stan o często nieznanej przyczynie, który zwykle występuje

u pacjentów powyżej 50 roku życia, dotykająca II i III gałęzi nerwu trójdzielnego po tej samej stronie twarzy. Cechą charakterystyczną są krótkie napady bólu, często z towarzyszącymi punktami spustowymi.

Cechy kliniczne Miejsce: gałęzie czuciowe nerwu trójdzielnego (patrz RYS. 41.5 prawa strona)

) prawie zawsze jednostronne (często

Promieniowanie: ma tendencję do rozpoczynania się w części żuchwowej i rozprzestrzeniania się do części szczękowej i (rzadko) do części ocznej Jakość: rozdzierające, piekące ukłucia bólu, takie jak płonący nóż lub porażenie prądem Częstotliwość: zmienna i nieregularna Czas trwania: od sekund do 1 –2 minuty (do 15 minut) Początek: spontaniczny lub bodziec punktu spustowego Przesunięcie: spontaniczny Czynniki wywołujące: mówienie, żucie, dotykanie obszarów wyzwalających na twarzy (np. mycie, golenie, jedzenie), zimna pogoda lub wiatr, przewracanie się na poduszkę Czynniki obciążające : punkty spustowe zwykle w górnej i dolnej wardze, fałdzie nosowo-wargowym lub dolnej powiece (patrz RYS. 41.6) Czynniki łagodzące: brak Cechy towarzyszące: rzadko występują w nocy; spontaniczne remisje trwające miesiące lub lata Objawy: brak objawów, prawidłowy odruch rogówkowy

RYCINA 41.5 Typowe skórne rozmieszczenie czuciowe nerwu trójdzielnego i jego gałęzi

RYSUNEK 41.6 Neuralgia nerwu trójdzielnego: typowe punkty spustowe

Przyczyny nieznane

Strona 506

Miejscowy ucisk na strefę wejścia korzenia nerwu przez kręte, pulsujące, rozszerzone małe naczynia (prawdopodobnie do 75%) Stwardnienie rozsiane Kiła nerwowa Guzy tylnego dołu Uwaga: Ważna jest dokładna diagnoza stanu, który może stać się uciążliwą „etykietą”. MRI może być pomocne.

Leczenie W przypadku tych pacjentów bardzo ważna jest edukacja pacjenta, zapewnienie mu otuchy i empatyczne wsparcie. Leczenie farmakologiczne karbamazepiną (od początku napadu do ustąpienia)9 50 mg (pacjent w podeszłym wieku) lub 100 mg (o) bd początkowo; stopniowo zwiększaj dawkę, aby uniknąć senności co 7 dni do 400 mg bd Leki alternatywne, jeśli karbamazepina nie jest tolerowana lub nieskuteczna (ale kwestionuj rozpoznanie w przypadku braku odpowiedzi): okskarbazepina 300 mg bd gabapentyna 300 mg na noc początkowo, stopniowo zwiększając do 600–1200 mg tds lamotrygina 25 mg (o) co drugi dzień, w razie potrzeby powoli zwiększając co 14 dni do 100 mg bd fenytoina 300–500 mg na dobę fenytoina 300 mg na dobę baklofen 5 mg bd początkowo, zwiększając co 4 dni do 10–20 mg tds Chirurgia Skonsultuj się z neurochirurgiem, jeśli leki są nieskuteczne. Możliwe procedury obejmują: odbarczenie korzenia nerwu trójdzielnego (np. żelowe wypełnienie piankowe między nerwem a

naczynia krwionośne) leczenie neuroablacyjne, np. termokoagulacja/neuroliza radiofrekwencji chirurgiczny podział gałęzi obwodowych

Neuralgia językowo-gardłowa9,10,11 Jest to rzadkie schorzenie dziewiątego nerwu czaszkowego i gałęzi nerwu błędnego z podobnymi objawami klinicznymi ostrych, przeszywających bólów, szczególnie odczuwanych w jednym uchu, u podstawy języka lub pod kątem żuchwy . Ból trwa zwykle 30–60 sekund. Lokalizacja: tył gardła wokół dołu migdałków i przyległych gardeł głęboko w uchu, tył języka Promieniowanie: przewód słuchowy, szyja Wyzwalacze: połykanie (zwłaszcza zimnych płynów), kaszel, mówienie, ziewanie, śmiech Leczenie: jak przy neuralgii nerwu trójdzielnego

Neuralgia migrenowa (klasterowy ból głowy) Jak opisano w ROZDZIALE 45, ból jest jednostronny i koncentruje się wokół oka z towarzyszącym łzawieniem i zatkanym nosem.

Migrena twarzowa (ból głowy dolnej połowy)9 Migrena może rzadko atakować twarz poniżej poziomu oczu, powodując ból w okolicy policzka i górnej szczęki. Może rozprzestrzeniać się na nozdrza i dolną szczękę. Ból jest tępy i pulsujący, często występują nudności i wymioty. Leczenie przebiega jak w przypadku innych odmian migreny prostymi lekami przeciwbólowymi lub ergotaminą w przypadku rzadkich napadów.

Napadowa hemicrania/hemicrania continua W rzadkiej postaci przewlekłej lub epizodycznej napadowej hemicrania występuje jednostronny ból twarzy, który może przypominać przewlekły klasterowy ból głowy, ale trwa krócej, około 15 minut i może nawracać wiele razy dziennie, nawet przez lata. Dramatycznie reaguje na indometacynę, m.in. indometacyna początkowo 25 mg (o) tds, następnie dostosowywana.12 Postać przewlekłą nazywa się hemicrania continua, która utrzymuje się przez ponad 3 miesiące. Strona 507

Półpasiec i neuralgia popółpaścowa Patrz ROZDZIAŁ 114

. Półpasiec może objawiać się przeczulicą lub uczuciem pieczenia

każdy podział piątego nerwu, zwłaszcza podział oczny.

Atypowy ból twarzy Znany również jako uporczywy idiopatyczny ból twarzy, jest głównie diagnozą wykluczającą, w której pacjenci, zazwyczaj kobiety w średnim lub starszym wieku, skarżą się na rozlany ból w policzku (jednostronny lub obustronny) bez widocznej choroby organicznej. Ból zwykle nie jest zgodny z określonym rozmieszczeniem nerwów (chociaż w okolicy szczęki), ma różną intensywność i czas trwania i nie jest przeszywający, jak w neuralgii nerwu trójdzielnego. Zwykle jest opisywany jako głęboko zakorzeniony i „nudny”, ciężki, ciągły i pulsujący z natury. Jest to bardzo skomplikowany i trudny do leczenia problem. Pacjenci ci mają tendencję do wykazywania tendencji psychoneurotycznych, które mogą być zaostrzone przez stres, ale należy zachować ostrożność przy określaniu ich jako funkcjonalnych.

Leczenie Próba leku przeciwdepresyjnego,9 np.: amitryptylina 10–75 mg nocte (pierwsza linia) lub dotiepina 25–150 mg nocte

Zapalenie tętnicy skroniowej Może powodować łagodny lub ciężki jednostronny lub obustronny ból głowy. Podczas żucia może wystąpić ból niedokrwienny szczęki. Nad dotkniętymi tętnicami może być wyraźna tkliwość skóry głowy. Patrz ROZDZIAŁ 21 dotyczący zarządzania.

Róża Klasyczna róża to powierzchowna postać cellulitu obejmująca twarz. Zwykle objawia się nagłym pojawieniem się rumienia motyla z dobrze zaznaczoną krawędzią (patrz RYS. 41.7). Często zaczyna się w okolicy nosa i może być przyczyną infekcji zatok lub zębów, które należy zbadać. Istnieje powiązana choroba grypopodobna i gorączka. Jest niezmiennie wywoływana przez Streptococcus pyogenes. Leczenie polega na podaniu fenoksymetylopenicyliny lub di/flukloksacyliny przez 7–10 dni.

RYCINA 41.7 Róża: typowe rozprzestrzenianie się zakażenia

Kiedy skierować na leczenie Ciężki neuralgia nerwu trójdzielnego lub językowo-gardłowego Niezwykły ból twarzy, zwłaszcza z podejrzeniem nowotworu Utrzymujący się ból o niejasnej przyczynie Pozytywne objawy neurologiczne, takie jak upośledzenie odruchu rogówkowego, upośledzenie czucia w dermatomie nerwu trójdzielnego, lekkie osłabienie twarzy, utrata słuchu po stronie nerwoból Możliwa konieczność chirurgicznego drenażu zapalenia zatok – wskazaniami do zabiegu są: niepowodzenie odpowiedniego leczenia, deformacja anatomiczna, polipy, niekontrolowany ból zatok5 Infekcja korzenia zębowego powodująca zapalenie zatok szczękowych Inne choroby zębów

Wskazówki praktyczne U osób starszych z bólem twarzy należy wykluczyć nowotwór złośliwy. Problemy z zębami trzonowymi, zwłaszcza trzecim (mądrości), często objawiają się bólem okołousznym bez choroby ucha i bólem tylnego policzka. Ból twarzy nigdy nie przekracza linii środkowej; ból obustronny oznacza obustronne zmiany chorobowe.13 Jeśli nie ma oczywistej przyczyny uporczywego bólu, skorzystaj z opcji wykluczenia złowrogiej przyczyny: nie należy przesadzać z zapaleniem zatok.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Sinusitis Dysfunkcja stawu skroniowo-żuchwowego Strona 508

Referencje 1

Beck ER, Francis JL, Souhami RL. Samouczki w diagnostyce różnicowej. Edynburg: Longman Cheshire, 1987: 161–4.

Gerschman JA, Reade PC. Ból ustno-twarzowy. Lekarz z Aust Fam, 1984; 13: 14–24.

Ustne i dentystyczne [publikacja 2019]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2019. www.tg.org.au, dostęp w lutym 2021 r.

Kumar R, Sambrook P, Goss AW. Niewłaściwe leczenie infekcji zębów. Aust Prescr, 2011; 34: 40–1.

Chow AW i in. Wytyczne praktyki klinicznej IPSA dotyczące ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych u dzieci i dorosłych. Clin Infect Dis, 2012; 54(8): e72 – e112.

Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok [opublikowane w 2019 r.]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2019. www.tg.org.au, dostęp w lutym 2021 r.

Bridges-Webb C. Diagnozowanie tkliwości zatok: wskazówka dotycząca ćwiczeń. Lekarz z Aust Fam, 1981; 10: 742.

Murtagh J, Coleman J. Porady praktyczne (wyd. 8). Sydney: McGraw-Hill, 2019: 48–9.

Ból głowy i twarzy [publikacja 2017]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2017. www.tg.org.au, dostęp: wrzesień 2017.

Mendelsohn M, Lance J, Wheatley D. Ból twarzy: jak leczyć. Australijski lekarz, 7 listopada; 2003: 31–6.

Wiffen PJ i in. Karbamazepina na ostry i przewlekły ból u dorosłych (przegląd Cochrane). Baza danych Cochrane. System Rev, 2011; Wydanie 19: Numer artykułu CD005451.

Burns R. Pułapki w leczeniu bólu głowy. Lekarz z Aust Fam, 1990; 19: 1825.

Quail G. Diagnozowanie bólu twarzy: przyczyny inne niż ustno-zębowe. Nowa gorliwość Dent J, 2017; 113: 17–21.

Strona 509

42 Gorączka i dreszcze

Dlaczego! Sama gorączka jest narzędziem natury. THOMAS SYDENHAM (1624–1689), OBSERWACJE MEDYCZNE Chociaż gorączka jest oznaką choroby i zwykle pojawia się w odpowiedzi na infekcję (głównie wirusową), uznaje się, że jej obecność odgrywa ważną rolę w obronie jednostki przed infekcją. Zakażający patogen uruchamia receptory podwzgórza, powodując zresetowanie mechanizmów termostatycznych, aby utrzymać temperaturę rdzenia na wyższym poziomie. Wzrost temperatury wynika ze zwiększonej produkcji ciepła (np. dreszcze) lub zmniejszonej utraty (np. skurcz naczyń obwodowych). Podwyższenie temperatury ciała aktywuje produkcję limfocytów T, zwiększa skuteczność interferonów i ogranicza replikację niektórych powszechnych wirusów.1

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Gorączka odgrywa ważną fizjologiczną rolę w obronie przed infekcją. Normalna temperatura ciała (mierzona rano doustnie) wynosi 36–37,2°C (średnio 36,8°C). Gorączkę można zdefiniować jako wczesnoporanną (6 rano) maksymalną temperaturę w jamie ustnej >37,2°C lub >37,8°C w innych porach dnia, zwykle o godzinie 16.2 Temperatura w jamie ustnej jest o około 0,4°C niższa niż w głębi ciała temperatura. Temperatura pod pachą jest o 0,5°C niższa niż w jamie ustnej. Temperatury w odbycie, pochwie i błonie bębenkowej są o 0,5°C wyższe niż w jamie ustnej i odzwierciedlają temperaturę ciała. Normalne wahania dobowe mogą wynosić 0,5–1°C. Gorączki spowodowane infekcjami mają górną granicę 40,5–41,1°C. Wydaje się, że hipertermia (temperatura powyżej 41,1°C) i hiperpyreksja nie mają górnej granicy.

Zakażenie pozostaje najważniejszą przyczyną ostrej gorączki.3 Objawy związane z gorączką obejmują poty, dreszcze, dreszcze i ból głowy. Przyczyny gorączki poza infekcjami obejmują chorobę nowotworową, uraz mechaniczny (np. zmiażdżenie), incydenty naczyniowe (np. zawał, krwotok mózgowy), zaburzenia immunogenne (np. reakcje polekowe, SLE), ostre zaburzenia metaboliczne (np. dna moczanowa) i zaburzenia krwiotwórcze (np. ostra niedokrwistość hemolityczna).3 Leki mogą powodować gorączkę, prawdopodobnie z powodu nadwrażliwości.3 Ważnymi przykładami są allopurynol, leki przeciwhistaminowe, barbiturany, cefalosporyny, cymetydyna, metyldopa, penicyliny, izoniazyd, chinidyna, fenoloftaleina (w tym środki przeczyszczające), fenytoina, prokainamid, salicylany i sulfonamidy. Gorączka polekowa powinna ustąpić w ciągu 48 godzin po odstawieniu leku.4 Choroby zakaźne u osób w skrajnym wieku (bardzo młodych iw podeszłym wieku)3 często objawiają się nietypowymi objawami podmiotowymi i podmiotowymi. Ich stan może się szybko pogorszyć. Zagraniczni podróżnicy lub goście mogą mieć specjalne, nawet egzotyczne infekcje i wymagać specjalnej oceny (patrz ROZDZIAŁ 129). Pacjenci z obniżoną odpornością (np. ci z AIDS) stanowią szczególne ryzyko infekcji, w tym infekcji oportunistycznych. Choroba gorączkowa jest charakterystyczna dla ostrej infekcji wirusem HIV: co najmniej 50% ma chorobę, która wygląda jak gorączka gruczołowa.

Dreszcze/zesztywnienie2 Nagły początek gorączki z dreszczem lub dreszczem jest charakterystyczny dla niektórych chorób. Przykłady obejmują: bakteriemię/posocznicę pneumokokowe zapalenie płuc ropne zakażenie bakteriemią chłoniak odmiedniczkowe zapalenie nerek ropnie trzewne (np. okołonerkowe, płucne) malaria

posocznica dróg żółciowych (triada Charcota – żółtaczka, ból prawego podżebrza, gorączka/sztywność) Cechami prawdziwego dreszczy jest szczękanie zębami i drżenie łóżka, co różni się od uczucia zimna, które występuje w prawie wszystkich stanach gorączkowych, szczególnie w infekcjach wirusowych. Wydarzenie trwa 10–20 minut.

Strona 510

Inne cechy: drżenie nie może zostać dobrowolnie zatrzymane brak pocenia się zimne kończyny i bladość (zamknięcie naczyń obwodowych) suchość w ustach i piloerekcja: trwa 10–20 minut

Hipertermia Hipertermia lub hiperpyreksja to temperatura wyższa niż 41,1°C. Dokładniejsza definicja to stan, w którym metaboliczna produkcja ciepła organizmu lub obciążenie cieplne środowiska przekracza normalną zdolność do utraty ciepła. Hipertermię można zaobserwować zwłaszcza w tropikach, przy malarii i po udarze cieplnym. Może wystąpić przy guzach OUN, infekcjach lub krwotokach ze względu na ich wpływ na podwzgórze.

Udar cieplny (udar słoneczny, gorączka termiczna)5 Jest to nagłe pojawienie się gorącej, suchej, zaczerwienionej skóry z szybkim tętnem, temperaturą powyżej 40°C oraz splątaniem lub zmienionym stanem świadomości u osoby narażonej na działanie bardzo gorącego środowiska. BP zwykle początkowo nie ulega zmianie, ale zapaść krążeniowa może poprzedzać śmierć. Jest to stan zagrożenia życia. Diagnoza jest kliniczna. Diagnostyka różnicowa obejmuje ciężkie ostre infekcje, wstrząs toksyczny, zatrucia pokarmowe, chemiczne i lekowe. Osoby starsze i osłabione są podatne, podobnie jak dzieci pozostawione w samochodach.

Leczenie Natychmiastowa skuteczna woda chłodząca nałożona na skórę – chłodne spraye, wachlowanie Okłady z lodu w newralgicznych punktach (np.

Hipertermia złośliwa Jest to rzadkie zaburzenie dziedziczne charakteryzujące się szybko rozwijającą się hiperpyreksją mięśniową

sztywność i kwasica u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym.

Pocenie się Pocenie się jest mechanizmem utraty ciepła, a rozproszone pocenie się, które może nasiąkać odzieżą i pościelą, umożliwia szybkie uwalnianie ciepła przez parowanie. U pacjentów z gorączką skóra jest zwykle gorąca i sucha – pocenie występuje najczęściej, gdy temperatura spada. Jest charakterystyczny tylko dla niektórych gorączki (np. zakażenia septyczne i gorączka reumatyczna).

Gorączka neutropeniczna Jest to gorączka zwykle o temperaturze ≥ 38°C u pacjenta z neutrofilami 38,5°C). Zwykła dawka 10–15 mg/kg mc. co 4–6 godzin może oznaczać niedostateczne leczenie. Odpowiednim lekiem przeciwgorączkowym jest stosowanie dawki nasycającej 20 mg/kg, a następnie 15 mg/kg podtrzymującej. Ibuprofen w dawce 5–10 mg/kg co 6 godzin jest odpowiednim lekiem przeciwgorączkowym.

Rada dla rodziców

Ubierz dziecko w lekkie ubranie (rozbieranie się nie jest konieczne). Nie przegrzewaj się zbyt dużą ilością ubrań, dywaników lub koców. Podawaj często małe napoje lekkich płynów, zwłaszcza wody. Przemycie czoła wodą jest opcjonalne, ale nie zanurzaj go w zimnej kąpieli.

Drgawki gorączkowe Patrz ROZDZIAŁ 89

Gorączka u osób w podeszłym wieku Osoby w podeszłym wieku mają zwykle problem z zaburzeniami termoregulacji, dlatego gorączka w odpowiedzi na infekcję ropną może nie występować u nich w porównaniu z osobami młodszymi. Może to wprowadzać w błąd w procesie diagnostycznym.

Ważne fakty Każda gorączka u osób starszych jest znacząca. Infekcja wirusowa jest mniej powszechną przyczyną gorączki u osób starszych. Gorączka u osób starszych to posocznica, dopóki nie zostanie udowodnione, że jest inaczej (częste lokalizacje to płuca i drogi moczowe). Osoby starsze są bardziej narażone na hipertermię i hipotermię. Udar cieplny zwykle występuje w postaci epidemii podczas fali upałów. Zespół składa się z hiperpyreksji, zmniejszonej potliwości, delirium i śpiączki. Temperatura rdzenia zwykle przekracza 41°C.

Sygnały „dzwonka alarmowego” U wielu pacjentów istnienie zagrażającej życiu choroby zakaźnej jest oczywiste i konieczne jest szybkie podjęcie działań. W innych przypadkach diagnoza nie jest jednoznaczna, ale pojawiają się pewne znaki ostrzegawcze (patrz ramka Sygnały ostrzegawcze ). Te symptomy i oznaki „czerwonej flagi” są oczywiście bardzo „wrażliwe”. Pacjenci z niektórymi z tych cech mogą mieć choroby potencjalnie zagrażające życiu, ale ta lista zawiera wielu z infekcjami wirusowymi. Bardziej ukierunkowany podzbiór tej listy, wykorzystujący określone progi liczbowe, jest używany do tworzenia wyników wczesnego ostrzegania (EWS), których odmiany obejmują REWS (zdalny — Australia), MEWS (zmodyfikowany), NEWS (krajowy — Wielka Brytania) i PEWS (pediatryczny).

Gorączka o nieokreślonym pochodzeniu

Gorączka nieokreślonego pochodzenia (FUO), zwana także gorączką nieznanego pochodzenia (PUO), ma następujące kryteria (zmodyfikowane przez Petersdorfa-Beesona):11 choroba trwająca co najmniej 3 tygodnie gorączka >38,3°C (100,9°F) w kilku przypadki niezdiagnozowane po 1 tygodniu intensywnych badań

Czerwone flagi wskazujące na gorączkę Wysoka gorączka Powtarzające się dreszcze Oblewające nocne poty Silny ból mięśni (posocznica) Silny ból w dowolnym miejscu (posocznica) Silny ból gardła lub dysfagia (zapalenie nagłośni wywołane przez Haemophilus influenzae) Zmieniony stan psychiczny Nieustanne wymioty Niewyjaśniona wysypka Żółtaczka Wyraźna bladość Tachykardia Tachypnoe

Większość przypadków to niezwykłe objawy powszechnych chorób, a nie rzadkie lub egzotyczne choroby. Przykładami są gruźlica, bakteryjne zapalenie wsierdzia, choroby wątroby i dróg żółciowych oraz rak płuc.12 Należy pamiętać, że im dłużej trwa gorączka, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo rozpoznania choroby zakaźnej — gorączka trwająca dłużej niż 6 miesięcy rzadko jest chorobą zakaźną (tylko 6%) . W jednym z badań wykazano, że 9% jest fikcyjnych.13 Pacjenci z FUO, którzy zdecydowanie wymagają dalszych badań, to:

Strona 515

niemowlęta 40°C dorośli >50 lat osoby chore na cukrzycę osoby podróżujące z obniżoną odpornością

Podejście diagnostyczne Znajomość częstszych przyczyn FUO jest pomocna w planowaniu postępowania diagnostycznego (patrz TABELA 42.1). Tabela 42.1

Strategia diagnostyczna dla gorączki przedłużającej się (FUO)

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Ropień ropopochodny (w dowolnym miejscu, np. wątroba, miednica) Zapalenie płuc (wirusowe, bakteryjne, atypowe) Mononukleoza Epsteina-Barra Wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych Zakażenie dróg moczowych (w tym przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek) Poważne zaburzenia, których nie można przeoczyć olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic/polimialgia) Zakażenie: HIV/AIDS malaria i inne choroby tropikalne choroby odzwierzęce (np. leptospiroza, gorączka Q, listerioza) dur brzuszny/paratyfus gruźlica zapalenie kości i szpiku przewlekła posocznica/bakteriemia zakaźne zapalenie wsierdzia borelioza kiła (wtórna) rak (do 30% ):

chłoniak i białaczka nowotwory lite (np. płuca, nerki) rozsiane Inne: gorączka neutropeniczna nieswoiste zapalenia jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna) Pułapki (często pomijane) Choroby tkanki łącznej (np. reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy) Sarkoidoza Osobliwości lekowe Rzadkość: sztuczna gorączka Uwaga: Do góry do 20% pozostają nieznane.

Historia Historia powinna uwzględniać historię przeszłą, zawód, historię podróży, historię seksualną, zażywanie narkotyków dożylnie (prowadzi do zapalenia wsierdzia i ropni), kontakt ze zwierzętami, przyjmowane leki i inne istotne czynniki. Objawy, takie jak świąd, wysypka skórna i gorączka, mogą dostarczyć wskazówek do postawienia diagnozy. Przeciętny pacjent z trudnym FUO wymaga starannego wywiadu przy co najmniej trzech różnych okazjach.14

Badanie Częstym błędem jest tendencja do badania pacjenta tylko raz i bez ponownego badania. Pacjenta należy regularnie badać (tak jak w przypadku zbierania wywiadu), ponieważ w końcu mogą pojawić się objawy fizyczne. Należy wykluczyć zakażenie wirusem HIV. Szczególną uwagę należy zwrócić na następujące (patrz RYS. 42.3): skórę – szukać wysypek, pęcherzyków i guzków oczy i dno oka tętnice skroniowe zatoki i uszy (kanał i TM) zęby i jamę ustną – ropień zębowy, inne objawy serce — szmery, tarcie osierdzia

płuca – nieprawidłowości, w tym konsolidacja, zapalenie opłucnej brzuch – powiększona/tkliwa wątroba, śledziona lub nerki badanie odbytu i miednicy (uwaga narządy płciowe) węzły chłonne, zwłaszcza naczynia krwionośne szyjne (nadobojczykowe), zwłaszcza nóg – zakrzepica mocz (analiza)

RYSUNEK 42.3 Miejsca do rozważenia w FUO

Badania15 FUO w podstawowej opiece zdrowotnej (nie hospitalizowanej) należy badać jako „serie”, zamiast zamawiać wszystko naraz „równolegle”. Zacznij od szerokiego pędzla, a następnie skup się na prawdopodobnych możliwościach. Podstawowe badania obejmują: hemoglobinę, wskaźniki krwinek czerwonych i rozmaz krwi liczbę białych krwinek OB/białko C-reaktywne RTG klatki piersiowej i zdjęcia zatok badanie moczu (analiza i posiew) rutynowa chemia krwi posiewy krwi Dalsze możliwe badania (w zależności od cech klinicznych): mikroskopia i kultura kału

Strona 516

posiew plwociny (jeśli występuje) swoiste testy w kierunku malarii, duru brzusznego, EBM, gorączki Q, brucelozy, papugi, cytomegalii, toksoplazmozy, kiły, różnych chorób tropikalnych i innych testy NAAT (np. PCR) testy na HIV testy przesiewowe w kierunku gorączki reumatycznej testy tuberkulinowe w kierunku choroby tkanki łącznej (np. przeciwciała DNA, białko C-reaktywne) serie górnego przewodu pokarmowego z kontrolną tomografią jelita cienkiego i ultrasonografią w kierunku pierwotnej i wtórnej nowotworu czynność pęcherzyka żółciowego utajone ropnie MRI – najlepszy do wykrywania zmian w układzie nerwowym

echokardiografia — w przypadku podejrzenia zapalenia wsierdzia badanie izotopowe w celu wykrycia określonych przyczyn biopsja aspiracyjna lub igłowa laparoskopia w przypadku podejrzenia zakażenia miednicy mniejszej biopsje tkanek (np. węzłów chłonnych, skóry, wątroby, szpiku kostnego) zgodnie ze wskazaniami

FUO u dzieci Gorączka u dzieci jest zwykle zjawiskiem przejściowym i ustępuje w ciągu 4–5 dni. Co najmniej 70% wszystkich infekcji ma charakter wirusowy. Czasami dziecko zgłasza się z FUO, którego kliniczne objawy i oznaki mogą być maskowane po podaniu antybiotyku. Częste przyczyny przedłużającej się gorączki u dzieci różnią się od przyczyn u dorosłych. Większość przypadków nie jest spowodowana zaburzeniami niezwykłymi lub ezoterycznymi,16 większość stanowi atypową manifestację powszechnych chorób.

Podsumowanie najczęstszych przyczyn (z najczęstszymi wymienionymi na pierwszym miejscu) jest następujące.16

Przyczyny zakaźne (40%) Zespół wirusowy Zakażenie dróg moczowych Zapalenie płuc Zapalenie gardła Zapalenie zatok Zapalenie opon mózgowych

Zaburzenia kolagenowo-naczyniowe (15%) Reumatyczne zapalenie stawów Toczeń rumieniowaty układowy Gorączka reumatyczna Zespół Henocha-Schönleina

Choroby nowotworowe (7%) Białaczka

Mięsak z komórek siateczki Chłoniak

Choroby zapalne jelit (4%)

Posocznica Rozpoznanie posocznicy można łatwo przeoczyć, zwłaszcza u małych dzieci, osób starszych i osób z obniżoną odpornością oraz przy braku klasycznych objawów, którymi są: gorączka (± dreszcze) ból mięśni wysypka (sugerująca meningokoki) tachykardia przyspieszony oddech chłodne kończyny Pacjenci z posocznicą wymaga pilnego skierowania, ponieważ charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością.17 Badania powinny obejmować dwa zestawy posiewów krwi i inne odpowiednie posiewy (np. mocz, rana, plwocina). Empiryczne leczenie wstępne u dorosłych (po pobraniu krwi) to wankomycyna IV i gentamycyna IV.18

Słowniczek terminów Bakteriemia Przejściowa obecność bakterii we krwi (zwykle przebiega bezobjawowo) spowodowana miejscową infekcją lub urazem. Posocznica (posocznica) Namnażanie się bakterii lub grzybów we krwi, zwykle powodujące ogólnoustrojową odpowiedź zapalną (SIRS). SIRS definiuje się jako dwa lub więcej (u dorosłych): temperatura >38°C lub tętno 20/min >90/min WCC >12 × 109/l lub 8–10 dni w miesiącu

Wskazówki praktyczne Każda osoba w wieku powyżej 55 lat, u której występuje nietypowy ból głowy, ma zaburzenie organiczne, takie jak zapalenie tętnicy skroniowej (TA), guz śródmózgowy lub krwiak podtwardówkowy, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. ESR jest doskonałym testem przesiewowym do diagnozowania TA, ale czasami może być normalny w obecności aktywnej TA. Jeśli pacjent zgłasza się dwa razy w ciągu 24 godzin do tej samej przychodni lub szpitala z bólem głowy i wymiotami, przed wypisem należy rozważyć inne przyczyny niż migrena.9 Jeśli napady migreny są ciężkie i nietypowe (np. zawsze po tej samej stronie), należy rozważyć możliwość malformacja naczyniowa mózgu. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny zastąpiły inne badania w diagnostyce guzów mózgu i krwotoków śródczaszkowych, ale należy je zlecać oszczędnie i rozsądnie. Jeśli ból głowy jest pochodzenia potylicznego lub towarzyszy mu ból szyi, rozważ prawdopodobną możliwość dysfunkcji szyjki macicy i skonsultuj się z odpowiednim terapeutą po ustaleniu diagnozy. W przypadku osób cierpiących na migrenę nawracającą należy podkreślić znaczenie unikania czynników wyzwalających oraz przyjmowania leków aspiryny i metoklopramidu przy najwcześniejszym ostrzeżeniu o napadzie.

Silny ból głowy o nagłym początku to SAH, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Czasami jest pomijany. SAH jest czasami pomijany, ponieważ nie jest brany pod uwagę w diagnostyce różnicowej. Podejrzany z bardzo silnym i przedłużającym się bólem głowy, sennością i sztywnością karku. Dowody medyczne wskazują, że większość bólów głowy jest związana ze zmęczeniem, stresem lub wyzwalaczami migreny i reaguje na działanie ciepła lub zimna, ćwiczenia fizyczne i powszechnie stosowane środki przeciwbólowe, w tym aspirynę i ibuprofen.21 Migrena z aurą w ciągu ostatnich pięciu lat jest przeciwwskazaniem do przepisywanie złożonej pigułki antykoncepcyjnej (ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej).14 W miarę możliwości należy unikać stosowania środków odurzających w leczeniu migreny (takich jak petydyna i kodeina) — częste stosowanie ergotaminy, leków przeciwbólowych lub narkotyków może przekształcić epizodyczną migrenę w przewlekły codzienny ból głowy .4 Migrena, zwłaszcza przewlekła i nawracająca, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń lękowych i depresyjnych.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z 8. edycji Murtagh’s Patient Education:

Strona 554

Migrena Napięciowy ból głowy

Referencje 1

Światowa Organizacja Zdrowia. Zestawienie informacji o bólach głowy. 8 kwietnia 2016 r. Dostępne na stronie: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders, dostęp w marcu 2021 r.

Wright M. Nawracające bóle głowy u dzieci. Australijski przegląd pediatryczny, 1991; 1(6): 1–2.

Anthony M. Migrena i napięciowy ból głowy. W: Wskaźnik chorób MIMS (wyd. 2). Sydney: IMS Publishing, 1996: 313–16.

Joubert J. Diagnozowanie bólu głowy. Lekarz z Aust Fam, 2005; 34 (8): 621–5.

Beran R. Ból głowy w neurologii dla lekarzy ogólnych. Sydney: Elsevier, 2012: 46–

55. 6

Cormack J, Marinker M, Morrell D. Pacjent skarżący się na ból głowy. W praktyce. Londyn: Kluwer Medical, 1982: 3–12.

Lans JW. Ból głowy i twarzy. Med J Aust, 2000; 172: 450–5.

Cheng S, Stark R. Gwałtowny ból głowy: kiedy ryzyko nierobienia niczego jest zbyt wysokie. Medycyna dzisiaj, 2017; 18(7): 14-19.

Smith L. Dziecięcy ból głowy. W: Australian Doctor Education, GP Paediatrics, 2005.

Ból głowy [publikacja 2017]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2017. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2017 r.

Burns R. Pułapki w leczeniu bólu głowy. Lekarz z Aust Fam, 1990; 19: 1821–6.

Klasyfikacja IHS ICHD-3: 2013. Dostępne na stronie: www.ihs-classification.org/, stan: marzec 2021 r.

Dzień T.J. Migrena i inne naczyniowe bóle głowy. Lekarz z Aust Fam, 1990; 19: 1797–804.

Zdrowie seksualne i reprodukcyjne [opublikowane w 2020 r.]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2020. www.tg.org.au, dostęp w marcu 2021 r.

Heywood J, Zagami A. Leczenie ostrego ataku migreny. Aktualna terapia, 1997; 37(12): 33-7.

Buckley N. (przewodniczący). Australijski podręcznik leków. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2018: 757–9.

Mannix LK i in. Leczenie skojarzone migreny menstruacyjnej i bolesnego miesiączkowania przy użyciu sumatryptanu-naproksenu: dwa randomizowane badania kontrolowane. Obstet Gynecol, 2009; 114(1): 106-13.

Linde K i in. Akupunktura w profilaktyce migreny epizodycznej. Baza danych Cochrane z Syst Rev, 2016; Kwestia 6: art. Nr CD001218.

Anthony M. Leczenie migreny — stare metody, nowe pomysły. Lekarz z Aust Fam, 1993; 22: 1401-5.

Hutton R, Stark R. Niezwykłe pierwotne bóle głowy: klucze do dokładnej diagnozy. Medycyna dzisiaj, 2013; 14(10): 38–44.

Rosser W, Shafir MS. Medycyna rodzinna oparta na dowodach. Hamilton: BC Decker Inc., 1998: 164–6.

Strona 555

46 Chrypka

Chrypka wynika z niedoskonałej fonacji z powodu upośledzenia normalnej ruchomości strun głosowych lub wibracji. Jest to ważny objaw, ponieważ może sygnalizować poważną przyczynę, taką jak nowotwór złośliwy lub choroba, która może powodować niedrożność dróg oddechowych.1 RAYMOND L CARROLL 1996 Chrypka (dysfonia) jest definiowana jako zmieniony głos spowodowany chorobą krtani.2 Jest to ważny objaw objawem choroby krtani występującym w praktyce ogólnej i waha się od bardzo powszechnego, trywialnego, samoograniczającego się stanu wirusowego zakażenia górnych dróg oddechowych do zaburzenia zagrażającego życiu (patrz TABELA 46.1). Może pojawić się nagle i trwać tylko kilka dni lub rozwijać się stopniowo i utrzymywać przez tygodnie lub miesiące. Punkt odcięcia między ostrą a przewlekłą chrypką to okres trzech tygodni, w którym to czasie ustępuje większość samoograniczających się stanów. Chrypka odnosi się raczej do szorstkich, chrapliwych, chropowatych lub szorstkich tonów głosu niż do wysokości lub głośności. W rzadkich przypadkach chrypka może być funkcjonalnym lub celowym objawem określanym jako „histeryczna afonia”.3 W tym stanie ludzie celowo rozsuwają struny głosowe podczas mówienia. Tabela 46.1

Chrypka: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Wirusowe ZUM: ostre zapalenie krtani Niespecyficzne drażniące zapalenie krtani (obrzęk Reinke) Nadużywanie głosu (krzyki, krzyki itp.) Guzki i polipy strun głosowych Presbyphonia u osób starszych: „zmęczony” głos Ostre zapalenie migdałków Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Nowotwór: krtań , płuc, w tym porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, przełyku, tarczycy Bezpośrednia niedrożność dróg oddechowych (np. ostre zapalenie nagłośni, zad) Inne rzadkie ciężkie infekcje (np. gruźlica, błonica) Ciało obce

Choroba neuronu ruchowego Tętniak łuku aorty Myasthenia gravis Pułapki (często pomijane) Toksyczne opary Nadużywanie głosu Łagodne guzy strun głosowych (np. intubacja), krwiak Zakażenia grzybicze jamy ustnej i gardła (np. Candida ze sterydami wziewnymi, obniżona odporność) Alergia (np. obrzęk naczynioruchowy) Leukoplakia Dysfunkcja strun głosowych Zespół „więdłej tchawicy” Układowe choroby autoimmunologiczne (np. SLE, ziarniniakowatość Wegenera, myaesthenia gravis) Lista kontrolna siedmiu maskarady Leki: leki przeciwpsychotyczne anaboliczne sterydy użytkownicy opium Palenie → niespecyficzne zapalenie krtani Sterydy → inhalator sterydowy zapalenie krtani Niedoczynność tarczycy, akromegalia Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Funkcjonalna afonia Funkcjonalny stridor Strona 556

Kluczowe fakty i punkty kontrolne W przypadku ostrej chrypki rozpoznanie jest zwykle oczywiste na podstawie samego wywiadu. Przykłady obejmują ostrą infekcję górnych dróg oddechowych (URTI), nadużywanie głosu lub

regularne wdychanie sterydów. Pomyśl o „niedoczynności tarczycy”, jeśli pojawi się nietypowa chrypka. Raka krtani należy wykluczyć, jeśli u osoby dorosłej chrypka utrzymuje się dłużej niż 3 tygodnie. Może powstać nieodłącznie lub zewnętrznie w stosunku do strun głosowych. Okresowa chrypka jest zawsze wtórna do łagodnego zaburzenia. Stała lub postępująca chrypka sugeruje złośliwość. Niezłośliwe zmiany strun głosowych, które obejmują polipy, guzki głosowe, owrzodzenia kontaktowe, ziarniniaki, inne łagodne guzy i leukoplakię, stanowią około połowy wszystkich przewlekłych zaburzeń głosu. W przypadku przewlekłej chrypki konieczne jest uwidocznienie krtani w celu postawienia diagnozy, ale często występują następujące objawy: dzieci – „guzki krzykacza” dorośli – niespecyficzne drażniące zapalenie krtani Ostry obrzęk krtani może rozwinąć się jako składowa zagrażającej życiu ostrej odpowiedzi alergicznej w postaci obrzęku naczynioruchowego. Pacjenci w podeszłym wieku lub osłabieni mogą wykazywać drżący lub miękki „pseudochrypły” głos z powodu osłabienia wysiłku oddechowego. Nazywa się to fonaestenią lub presbyfonią. Owrzodzenia kontaktowe krtani występują na tylnej trzeciej części strun głosowych, gdzie błona śluzowa jest cienka. Powstałemu słabemu, ochrypłemu głosowi może towarzyszyć bolesna fonacja. Wrzody mogą przekształcić się w ziarniniaki. Oprócz intubacji schorzenie to zwykle występuje u agresywnie mówców, którzy niewłaściwie używają krtani, próbując obniżyć ton głosu.3

Podejście kliniczne Historia Należy zwrócić uwagę na charakter i czas trwania zmiany głosu. Zapytaj o wziewne kortykosteroidy, nadmierne lub nietypowe napięcie głosu (zwłaszcza śpiewanie), niedawną operację, możliwy refluks, palenie lub narażenie na zanieczyszczenia środowiskowe. Wywołać towarzyszące objawy ze strony układu oddechowego lub objawy ogólne, takie jak kaszel i utrata masy ciała. Weź pod uwagę objawy niedoczynności tarczycy lub choroby Parkinsona.

Badanie

Obmacuj szyję, aby wykryć powiększenie tarczycy lub węzłów szyjnych. Wykonaj proste badanie jamy ustnej i gardła, chyba że podejrzewa się zapalenie nagłośni. Sprawdź objawy niedoczynności tarczycy, takie jak szorstkie, suche włosy i skóra, wolne tętno i spowolnienie umysłowe. Podczas badania klatki piersiowej słuchaj stridoru. Wykonaj laryngoskopię pośrednią, jeśli masz doświadczenie w tej procedurze. Zwróć uwagę na cechy głosu, np.:4 chrapliwy – refluks krtaniowo-gardłowy głęboki – niedoczynność tarczycy, obrzęk Reinke’go żwirowaty – guzek/guzek strun głosowych miękki – choroba Parkinsona, okresowe porażenie strun głosowych – dysfonia czynnościowa, dysfunkcja strun głosowych napięte – dysfonia napięcia mięśniowego

Badania Należy wziąć pod uwagę: Badania czynności tarczycy. RTG klatki piersiowej, jeśli jest to prawdopodobnie spowodowane rakiem płuc z porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego. Laryngoskopia pośrednia (odruch wymiotny może to wykluczać). Laryngoskopia bezpośrednia giętkim endoskopem światłowodowym z ewentualną biopsją (najbardziej czułe badanie). Wybór obrazowania w celu wykrycia podejrzenia nowotworu lub urazu krtani to tomografia komputerowa.

Sygnały ostrzegawcze Historia znacznego palenia tytoniu Dysfagia/odynofagia/otalgia Guz szyi Krwioplucie Stridor Konstytucyjny, np. utrata masy ciała, gorączka

Zasady postępowania Ostra chrypka Leczyć zgodnie z przyczyną. Doradzaj odpoczynek wokalny lub minimalne użycie na normalnym poziomie konwersacyjnym. Unikaj substancji drażniących (np. kurzu, tytoniu, alkoholu). Rozważ inhalacje i środki przeciwkaszlowe w przypadku ostrego URTI i napadów kaszlu.

Przewlekła chrypka Ustalić diagnozę. Rozważ skierowanie do laryngologa.

Chrypka u dzieci Warto pamiętać, że stridor u niemowląt może być spowodowany wrodzoną wadą krtani, w tym wiotczeniem krtani (wrodzony stridor krtaniowy), co jest szczególnie zauważalne podczas snu dziecka; zwężenie krtani (wrodzone zwężenie krtani); i porażenie krtani w wyniku urazu porodowego nerwu błędnego. Porażenie strun głosowych jest najczęstszą nieprawidłowością krtani u dzieci (20% przypadków) po wiotczeniu krtani.3

U dzieci wyklucza się ostre infekcje – zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli (zad), zapalenie migdałków i zapalenie nagłośni. Uporczywa chrypka u dzieci w wieku przedszkolnym/szkolnym jest zwykle spowodowana guzkami strun głosowych związanymi z nadużywaniem głosu, takim jak krzyki i wrzaski, często z powodu hałaśliwych zabaw dziecięcych. Ważne jest wykluczenie brodawczaka młodzieńczego u chrypliwego dziecka.5

Szczególne stany Ostre zapalenie krtani Większość przypadków jest spowodowana przez wirusy układu oddechowego – rinowirus, grypa, paragrypa, wirus Coxsackie, adenowirus i syncytialny wirus oddechowy – co powoduje obrzęk strun głosowych. Chrypka jest przydatną cechą odróżniającą wirusowe od bakteryjnych infekcji górnych dróg oddechowych,

chociaż nie dyskontuj grupy A Streptococcus. Czynnikiem jest również krótkotrwałe nadużywanie głosu. Głównym objawem jest chrypka, która zwykle utrzymuje się od 3 do 14 dni i prowadzi do utraty głosu. Często samoogranicza się. Nawet mówienie może być bolesne. Czynniki obciążające obejmują palenie, nadmierne picie alkoholu oraz narażenie na czynniki drażniące i zanieczyszczenia, systemy klimatyzacji i bardzo zimną pogodę.

Zarządzanie Odpoczynek w domu, w tym odpoczynek głosu (najlepsze leczenie). Używaj głosu oszczędnie, unikaj szeptu. Użyj ciepłego sialagoga (np. gorących napojów cytrynowych). Pij dużo płynów, zwłaszcza wody. Unikaj palenia, biernego palenia i alkoholu. Miej gorące, parujące prysznice, ponieważ pomaga wilgotność. Stosować inhalacje parowe (np. 5 minut, 3 razy dziennie). Używaj środków przeciwkaszlowych, zwłaszcza środków mukolitycznych. W przypadku dyskomfortu stosuj proste środki przeciwbólowe, takie jak paracetamol lub aspiryna. Antybiotyki są bezużyteczne, chyba że istnieją dowody na infekcję bakteryjną (nietypowe). Kortykosteroidy są rzadko wskazane.

Przewlekłe zapalenie krtani: „zespół barmanki” Zwykle występuje u nałogowego palacza, który pracuje w środowisku o dużym natężeniu palenia, który dużo pije i ciągle mówi lub śpiewa. Jest to połączenie nadużywania głosu i podrażnienia chemicznego. Chrypka często pojawia się i znika. Leczenie obejmuje modyfikację tych czynników i badania przesiewowe w kierunku guzów strun głosowych.

Łagodne guzy strun głosowych Należą do nich guzki (najczęstsze) (patrz FIG. 46.1), polipy (drugie co do częstości), torbiele i grudki. Guzki strun głosowych, w tym „guzki piosenkarza”, mogą dobrze reagować na środki zachowawcze, takie jak odpoczynek głosu i terapia wokalna. Jeśli nie, można je usunąć za pomocą chirurgii mikrokrtaniowej lub laseroterapii. Zależne polipy i brodawczaki są usuwane za pomocą mikrochirurgii.

RYCINA 46.1 Guzki strun głosowych

Zapalenie gardła i krtani Nazywane również zapaleniem krtani i gardła, objawia się chrapliwym głosem, przewlekłym chrząkaniem i GERD, np. zgaga. Jeśli jest to refluks krtaniowo-gardłowy, należy leczyć empiryczną kuracją inhibitorami pompy protonowej trwającą 8–12 tygodni, a także zmodyfikować dietę i styl życia.2 Zwykle jest on błędnie diagnozowany, ale jeśli objawy utrzymują się, należy skierować go do otorynolaryngologa.4

Zapalenie krtani wywołane inhalatorem steroidowym4 Ten częsty problem powinien być oczywisty i łatwy do leczenia. Zbadać, czy nie ma pleśniawki w jamie ustnej i, jeśli występuje, leczyć lekami przeciwgrzybiczymi. Sprawdź technikę inhalacji/spacera i zaleć płukanie i płukanie gardła po użyciu. Strona 558

Rak krtani Rak płaskonabłonkowy występuje zwykle u osób z przewlekłym zapaleniem krtani w wywiadzie, palących i spożywających alkohol. Objawy obejmują chrypkę, stridor, krwioplucie i dysfagię. Może być poprzedzona leukoplakią, którą leczy się przez usunięcie strun głosowych w ramach mikrochirurgii. Rozpoznanie na podstawie utrzymującej się chrypki stawiane jest po laryngoskopii światłowodowej i biopsji przez specjalistę. Pacjent może zgłaszać się z niewyjaśnionym szyjnym węzłem chłonnym. Stan jest uleczalny, jeśli zostanie wcześnie wykryty. Małe miejscowe guzy można leczyć radioterapią lub laseroterapią. Większe guzy zwykle wymagają laryngektomii i być może rozwarstwienia węzłów chłonnych szyjnych (operacja komandosów). Tak radykalna operacja wymaga znacznego wsparcia pacjenta, w tym edukacji w zakresie mowy, jedzenia i pielęgnacji tracheostomii.

Dysfunkcja strun głosowych 6

Ten stan to paradoksalne przywodzenie głosu (lub fałdu) podczas wdechu i odwodzenie podczas wydechu, powodujące niedrożność wdechowych dróg oddechowych i stridor. Zwykle jest błędnie diagnozowana jako astma. Oprócz duszności, objawy świszczącego oddechu i stridoru (zwykle wdechowego) mogą obejmować przerywaną chrypkę, ucisk w klatce piersiowej i/lub gardle, głośny, chrapliwy dźwięk oraz uczucie krztuszenia się lub duszenia. Pacjenci mogą skarżyć się na uczucie „jak oddychanie przez słomkę”. Diagnoza polega na obserwacji zamknięcia wdechowego strun głosowych za pomocą bezpośredniej laryngoskopii. Podstawą leczenia jest terapia logopedyczna.

Nadmierne dynamiczne zapadnięcie się dróg oddechowych („wiotczała tchawica”)7 Znane również jako tracheobronchomalacja dorosłych, definiuje się je jako patologiczne zapaść i zwężenie światła dróg oddechowych o ≥50%. Wynika to z wiotkości tylnej błony do światła dróg oddechowych (w obecności strukturalnie nienaruszonej chrząstki) podczas wymuszonego wydechu. Objawy obejmują trudności w oddychaniu, kaszel, trudności w usuwaniu wydzieliny, duszność i stridor. Może wystąpić niewydolność oddechowa i śmierć. Diagnozę przeprowadza się za pomocą tomografii komputerowej i bronchoskopii światłowodowej. Leczenie różni się od zachowawczego do chirurgicznego (minimalnego do radykalnego). Skonsultować się z lekarzem chorób układu oddechowego.

Kiedy kierować1 Ostre przypadki niewyjaśnione, brak odpowiedzi w ciągu 3-4 tygodni lub nawrót; osoby >45 lat. Wszystkie przypadki przewlekłe. Każdy przypadek ze stridorem lub nieczułą limfadenopatią szyjną. Przewlekła chrypka wtórna do nadużywania głosu – skonsultuj się z terapią głosową.

Wskazówki praktyczne Rozważ intubację jako możliwą przyczynę przejściowej chrypki. Rozważ refluks żołądkowo-przełykowy u osób starszych, ale unikaj takiego rozpoznania bez specjalistycznego badania innych przyczyn. Jeśli stridor występuje z ostrą chrypką, drogi oddechowe są upośledzone. Bądź w gotowości na ewentualną interwencję w nagłych wypadkach. Najlepszym sposobem leczenia raka krtani jest profilaktyka (czyli rzucenie palenia). Nawracające porażenie nerwu krtaniowego może być związane z rakiem płuca i śródpiersia lub cukrzycą lub może być idiopatyczne.

Referencje 1

Carroll RL. Chrypka. W: Wskaźnik chorób MIMS (wyd. 2). Sydney: IMS Publishing, 1996: 239–40.

Bova R, McGuinness J. Chrypka: przewodnik po zaburzeniach głosu. Medycyna dzisiaj, 2007; 8(2): 38–44.

Kapłański J, Havas TE. Łagodne zmiany fałdów głosowych. Obserwator medyczny, 19 listopada 2012: 1–3.

Cooper L, Quested RA. Chrypka: podejście dla lekarza pierwszego kontaktu. Lekarz z Aust Fam, 2016; 45(6): 378-81.

Birman C, Fitzsimons, Quayle S. Małe głosy: aktualizacja terapii. Australijski lekarz, 7 maja 2004: 49–50.

Idrees M i in. Dysfunkcja strun głosowych w astmie oskrzelowej. Artykuł przeglądowy. J Astma, 2015; 52(4): 327-35.

Murgu S, Colt H. Tracheobronchomalacja i nadmierne dynamiczne zapadanie się dróg oddechowych. Clin Chest Med, 2013; 34 (3): 527–55.

Strona 559

47 Żółtaczka

Choroba jest wywoływana przez czarną żółć, która wpływa do wątroby. Objawy są następujące: „ostry ból w wątrobie, także pod piersią, uczucie duszenia się jest silne w tych dniach i słabnie później”. Wątroba jest delikatna w badaniu palpacyjnym, a cera pacjenta jest nieco sina. Są to objawy, które pojawiają się na początku, ale w miarę postępu choroby gorączka słabnie, a po spożyciu niewielkiej ilości pokarmu pacjent odczuwa sytość. Musi pić melikration [mieszankę wody i miodu]. HIPOKRATES NA ZAPALENIE WĄTROBY Żółtaczka to żółte zabarwienie skóry i błon śluzowych spowodowane nagromadzeniem nadmiernej bilirubiny.1 Jest to główny objaw choroby wątroby i dróg żółciowych oraz hemolizy. Do ważnych częstych przyczyn należą kamienie żółciowe, wirusowe zapalenie wątroby typu A, wirusowe zapalenie wątroby typu B, wirusowe zapalenie wątroby typu C, narkotyki, alkohol i zespół Gilberta. Najczęstszym klinicznym spotkaniem z żółtaczką jest żółtaczka fizjologiczna u noworodków. Jak zawsze, wywiad i badanie są najważniejsze, ale badania są niezbędne, aby postawić diagnozę żółtaczki. Trzy główne kategorie żółtaczki to (patrz RYS. 47.1) żółtaczka obturacyjna: – pozawątrobowa – wewnątrzwątrobowa hemolityczna z komórek wątrobowych

RYCINA 47.1 Droga żółtaczki

Tabela 47.1

Skróty używane w tym rozdziale

Wirus zapalenia wątroby typu A

HAV

Przeciwciało zapalenia wątroby typu A

anty-HAV

Immunoglobulina M

IgM

Immunoglobulina G

IgG

Wirus zapalenia wątroby typu B

HBV

Antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B

HBsAg

Przeciwciało powierzchniowe wirusa zapalenia wątroby typu B

anty-HBs

Przeciwciało rdzeniowe wirusa zapalenia wątroby typu B

anty-HBc

Antygen zapalenia wątroby typu B-e

HBeAg

Wirus zapalenia wątroby typu C

HCV

Przeciwciało wirusa zapalenia wątroby typu C

anty-HCV

Wirus zapalenia wątroby typu D (Delta).

HDV

Wirus zapalenia wątroby typu E

HEV

Wirus zapalenia wątroby typu F

HFV

Wirus zapalenia wątroby typu G

HGV

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Żółtaczkę definiuje się jako poziom bilirubiny w surowicy przekraczający 19 µmol/L.2 Żółtaczka kliniczna objawia się tylko wtedy, gdy poziom bilirubiny przekracza 50 µmol/L.1 Żółtaczka jest jednak trudna do wykrycia wzrokowego poniżej 85 µmol/L przy odpowiednim oświetleniu słaby. Żółtaczkę można odróżnić od zażółcenia skóry spowodowanego hiperkarotenemią (nadmiar w diecie marchwi, dyni, mango lub pawpaw) oraz niedoczynnością tarczycy, ponieważ dotyczy ona twardówki. Najczęstszymi przyczynami żółtaczki odnotowanymi w populacji ogólnej są (w kolejności) wirusowe zapalenie wątroby, kamienie żółciowe, rak trzustki, marskość wątroby, zapalenie trzustki i leki.3 Zawsze należy prowadzić pełną historię podróży, kontaktu z lekami i zapaleniem wątroby u każdego pacjenta zgłaszającego się z żółtaczką. Ostre zapalenie wątroby zwykle ustępuje samoistnie u pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu A i dorosłych z wirusowym zapaleniem wątroby typu B, ale postępuje do przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C (uleczalne) i dzieci z wirusowym zapaleniem wątroby typu B (możliwe do opanowania).4 Stłuszczenie wątroby (stłuszczenie) może wystąpić nie tylko z nadmiarem alkoholu, ale także otyłością, cukrzycą i głodem. Zwykle nie dochodzi do uszkodzenia wątroby, a tym samym do żółtaczki. Prawie wszyscy pacjenci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu C zostaną wyleczeni za pomocą doustnych leków przeciwwirusowych o bezpośrednim działaniu, ale tylko wtedy, gdy zostaną odpowiednio zdiagnozowani, ocenieni, leczeni i monitorowani.

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawiono w TABELI 47.2

Strona 560

Tabela 47.2

Żółtaczka (dorośli): model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B, C (głównie B, C) Kamienie żółciowe w przewodzie żółciowym wspólnym Alkoholowe zapalenie wątroby/marskość wątroby Poważne zaburzenia, których nie można pominąć Nowotwory złośliwe: przerzuty do komórek wątrobowokomórkowych trzustki dróg żółciowych Ciężkie infekcje: posocznica wstępujące zapalenie dróg żółciowych piorunujące zapalenie wątroby HIV/AIDS Rzadkie przypadki: Choroba Wilsona Zespół Reye'a ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych Pułapki (często pomijane) Kamienie żółciowe Zespół Gilberta (↓ wychwyt wątrobowy) Niewydolność serca Pierwotna marskość żółciowa wątroby Autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby Hemochromatoza Infekcje wirusowe (np. CMV, EBV) Leptospiroza Siedem lista kontrolna maskarady Leki (np. flukloksacylina) Anemia Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć?

Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Zwykle nie dotyczy.

Diagnoza prawdopodobieństwa Odpowiedź zależy od wieku i przynależności społecznej pacjenta, zwłaszcza jeśli pacjent oddaje się ryzykownym zachowaniom lub podróżował za granicę. Wirusowe zapalenie wątroby typu A, B lub C odpowiada za większość przypadków żółtaczki. W grupie osób w średnim i starszym wieku częstą przyczyną jest niedrożność spowodowana kamieniami żółciowymi lub rakiem. U osób starszych często występuje bezbolesna żółtaczka obturacyjna; należy pamiętać, że ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego wzrasta wraz z wiekiem. Alkoholowa choroba wątroby jest powszechna i może objawiać się przewlekłą alkoholową marskością wątroby z niewydolnością wątroby lub ostrym alkoholowym zapaleniem wątroby. Warto podkreślić, że tacy pacjenci mogą radykalnie powrócić do zdrowia po zaprzestaniu picia alkoholu. W praktyce rodzinnej spotykamy się z wieloma przypadkami żółtaczki polekowej, zwłaszcza u osób starszych. Narkotyki te są opisane w dalszej części rozdziału, w części „Lista kontrolna siedmiu maskarady”.

Poważne zaburzenia, których nie należy pomijać Zawsze należy podejrzewać nowotwór złośliwy, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z przewlekłym czynnym zapaleniem wątroby w wywiadzie (np. po zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B lub C). Ten pierwszy jest bardziej narażony na raka głowy trzustki, a drugi na raka wątrobowokomórkowego (hepatoma). Należy pamiętać o raku z przerzutami, zwłaszcza u osób po operacjach, takich jak rak jelita grubego, czerniak i rak żołądka. Cechą charakterystyczną jest powiększona, guzkowata, twarda wątroba. Niewydolność wątroby może być związana z ciężkim zakażeniem ogólnoustrojowym (np. posocznicą i zapaleniem płuc) oraz po zabiegu chirurgicznym u pacjentów w stanie krytycznym. Klasyczna triada Charcota obejmująca ból w nadbrzuszu, gorączkę (i dreszcze) oraz żółtaczkę wskazuje na wstępujące zapalenie dróg żółciowych, dopóki nie zostanie udowodnione inaczej. Zespół Wilsona, choć rzadki, należy brać pod uwagę u wszystkich młodych ludzi z ostrym zapaleniem wątroby. Ważna jest historia objawów neurologicznych, takich jak drżenie lub niezdarny chód, oraz wywiad rodzinny. W przypadku podejrzenia choroby Wilsona należy wykonać badanie lampą szczelinową oka, stężenie ceruloplazminy w surowicy (niskie u 95% pacjentów) oraz biopsję wątroby. Wczesna diagnoza i leczenie to lepsze rokowanie. Zespół Reye'a jest rzadkim i ciężkim powikłaniem grypy i niektórych innych chorób wirusowych, zwłaszcza u dzieci, którym podaje się aspirynę. Szybko rozwija się niewydolność wątroby i encefalopatia.

Pułapki

Kamienie żółciowe, zwłaszcza przy braku bólu w górnej części brzucha, można przeoczyć, dlatego należy o tym pamiętać u osób starszych. Warto rozważyć zespół Gilberta, zwłaszcza że jest to najczęstsza postać niezwiązanej hiperbilirubinemii. Dotyka co najmniej 3% populacji i nie wymaga leczenia. Niewydolność serca może objawiać się żółtaczką z rozległą tkliwością pod prawym żebrem. Może być podstępny na początku lub objawiać się rażącą ostrą niewydolnością. Można go pomylić z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Obserwowane nieprawidłowości biochemiczne są bardzo zmienne. Zwykle obserwuje się umiarkowany wzrost stężenia bilirubiny i fosfatazy alkalicznej, a czasami, w ostrej niewydolności, może wystąpić znaczny wzrost aktywności aminotransferaz, co sugeruje pewną martwicę komórek wątrobowych. Istnieje wiele innych pułapek dla lekarza rodzinnego, który może napotkać te schorzenia bardzo rzadko, jeśli w ogóle. Do takich zaburzeń należą: wrodzona hiperbilirubinemia sprzężona (zespół Dubina-Johnsona i Rotora) spowodowana nieprawidłowym wydalaniem przez komórki wątroby hemochromatoza (powiązana z pigmentacją i cukrzycą) przewlekłe czynne zapalenie wątroby pierwotna żółciowa marskość wątroby pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (związane z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego)

Ogólne pułapki Wykluczenie żółtaczki poprzez badanie twardówki w sztucznym świetle Nieświadomość, że twardówka u starszych pacjentów często wygląda jak żółtaczka (bez żółtaczki) Pomijanie dokładnego wywiadu, w tym dotyczącego niedozwolonych leków Nieskierowanie do biopsji wątroby u wszystkich osób z przewlekłym zapaleniem wątroby

Lista kontrolna siedmiu maskarad Z tej grupy należy wziąć pod uwagę anemie hemolityczne i leki.

Żółtaczka polekowa Żółtaczka polekowa jest powszechna i ma związek z wieloma lekami. Wzory uszkodzeń wątroby związanych z lekami obejmują cholestazę, martwicę („zapalenie wątroby”), ziarniniaki, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, marskość, guzy wątrobowokomórkowe i chorobę zarostową żył.4,5 Niektóre leki, takie jak metyldopa, mogą inicjować hemolizę.

Leki, które należy wziąć pod uwagę przedstawiono w TABELI 47.3. Antybiotyki, zwłaszcza flukloksacylina, amoksycylina + klawulanian i erytromycyna są często zaangażowane. Tabela 47.3

Leki, które mogą powodować żółtaczkę

Hemoliza Metyldopa Uszkodzenie komórek wątroby Zależne od dawki: paracetamol (może powodować ostrą martwicę wątroby) salicylany tetracykliny Niezależne od dawki: środki znieczulające (np. halotan) leki przeciwdepresyjne (np. IMAO, duloksetyna) leki przeciwpadaczkowe (np. fenytoina, walproinian sodu, karbamazepina) penicyliny, sulfonamidy) leki przeciwmalaryczne (np. Fansidar) leki przeciwretrowirusowe (np. efawirenz, newirapina) leki przeciwgruźlicze (np. izoniazyd) leki przeciwzapalne (np. NLPZ, różne) tetrachlorek węgla układ sercowo-naczyniowy (np. amiodaron, metyldopa, hydralazyna, perheksylina) sta puszki (np. symwastatyna ) Cholestaza Leki przeciwtarczycowe Chlorpromazyna Estolan erytromycyny Penicyliny, zwł. flukloksacylina Sole złota Doustne środki antykoncepcyjne/estrogeny Syntetyczne steroidy anaboliczne (np. metylotestosteron) Leki hipoglikemizujące (np. chlorpropamid) Amitryptylina Inne Allopurynol Cymetydyna (zaostrzana przez alkohol)

Strona 562

DMARD (np. metotreksat, azatiopryna, ipilimumab) Immunomodulatory (np. interferon, TNF-alfa I) Etretynat Nitrofurantoina Nielegalne narkotyki, np. MDMA/ecstasy, kokaina Witamina A (mega dawka) Różne leki uzupełniające (np. środki ziołowe)

Hemoliza Osoba może wykazywać objawy niedokrwistości i żółtaczki bez widocznych zmian w wyglądzie moczu i stolca. Stopień hemolizy może być różny, od cytrynowożółtego zabarwienia niedokrwistości złośliwej u starszych pacjentów do ciężkiego przełomu hemolitycznego wywołanego lekami lub bobem (fawizm) u osoby z wrodzonym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej w krwinkach czerwonych. G6PD). Bardziej powszechne przyczyny obejmują dziedziczne niedokrwistości hemolityczne, takie jak wrodzona sferocytoza i talasemia major. Nabyte przyczyny obejmują niezgodne transfuzje krwi, nowotwory złośliwe (takie jak chłoniak), ciężką posocznicę i niektóre leki. Splenomegalia występuje u większości osób z niedokrwistością hemolityczną i można zmierzyć zmniejszoną przeżywalność krwinek czerwonych.

Względy psychogenne Nie ma to zastosowania w przypadku problemów organicznych, takich jak żółtaczka. Niemniej jednak przyczyna może być związana z czynnikami związanymi ze stylem życia, których pacjent może niechętnie ujawniać, takimi jak orientacja seksualna czy dożylne nadużywanie leków. Umiejętności lekarza pierwszego kontaktu w zakresie empatycznego zadawania pytań stają się najważniejsze.

Wskaźniki ostrzegawcze żółtaczki Niewyjaśniona utrata masy ciała Postępująca żółtaczka, w tym bezbolesna żółtaczka Obrzęk Dysfunkcja mózgu (np. dezorientacja, senność)

Podejście kliniczne

Wywiad powinien obejmować wywiad dotyczący: jakichkolwiek epizodów żółtaczki, zmiany koloru stolca i moczu, anoreksji, bólu gardła, utraty wagi, świądu, bólu brzucha. lub produkty krwiopochodne zranienia igłą lub narażenie na igły, takie jak akupunktura, tatuaże i leki dożylne historia diety — skorupiaki, woda pitna historia seksualna i orientacja historia narkotyków, w tym alkoholu, paracetamolu najnowsza historia medyczna, w tym operacja

Strona 563

wywiad rodzinny – kontakty rodzinne, które miały żółtaczkę, chorobę hemolityczną i inne genetyczne choroby wątroby wywiad etniczny – podatność na chorobę hemolityczną, kontakt z wirusowym zapaleniem wątroby typu B wywiad zawodowy – narażenie na zagrożenia

Znaczenie różnych objawów Ból w prawym podżebrzu: kamica żółciowa ostre zapalenie wątroby (stały ból) zapalenie pęcherzyka żółciowego Anoreksja, ciemne zabarwienie moczu, gorączka:

wirusowe zapalenie wątroby prawdopodobnie alkoholowa choroba wątroby możliwe polekowe zapalenie wątroby świąd: cholestaza prawdopodobna w przypadku wszystkich chorób wątroby ból stawów, wysypka: wirusowe zapalenie wątroby autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Badanie Badanie jamy brzusznej jest bardzo ważne. Wątrobę należy dokładnie zbadać palpacyjnie pod kątem powiększenia, konsystencji i tkliwości pod prawym brzegiem żebrowym. Poszukaj powiększenia pęcherzyka żółciowego i śledziony. Pęcherzyk żółciowy leży w linii przezodźwiernikowej. Wyczuwalny pęcherzyk żółciowy wskazuje na pozawątrobową niedrożność dróg żółciowych, a splenomegalia może wskazywać na niedokrwistość hemolityczną, nadciśnienie wrotne lub wirusowe zapalenie wątroby. Test na wodobrzusze. Otarcia skóry mogą wskazywać na świąd, który jest związany z żółtaczką cholestatyczną. Poszukaj dowodów na przewlekłe choroby wątroby, takie jak rumień dłoni, łatwe powstawanie siniaków, pajączki i zanik mięśni oraz zanik jąder i ginekomastia. Test na płat wątroby (asterixis) i fetor, które wskazują na niewydolność wątroby. Szukaj limfadenopatii, która może wskazywać na nowotwór złośliwy. Badanie powinno obejmować badanie paskowe moczu na obecność bilirubiny i urobilinogenu. Podsumowanie możliwych ustaleń przedstawiono na RYSUNKU 47.2

RYSUNEK 47.2 Możliwe wyniki badania pacjenta z żółtaczką

Badania Główne badania to FBE, LFT i standardowa serologia wirusowa w kierunku przyczyn zakaźnych, zwłaszcza wirusa zapalenia wątroby typu A, B i C (również EBV i CMV). Podsumowanie ogólnych wyników badań czynności wątroby przedstawiono w TABELI 47.4. Należy rozważyć zlecenie frakcjonowania bilirubiny w celu określenia, czy jest ona skoniugowana, czy nieskoniugowana (istotne w diagnostyce zespołu Gilberta). Tabela 47.4

Charakterystyczne testy czynnościowe wątroby dla wybranych typów chorób wątroby

Testy czynnościowe wątroby (serologiczne)

Wątrobowokomórkowe (wirusowe) zapalenie wątroby

Bilirubina

↑ do ↑ ↑ ↑

↑ niesprzężony

Fosfatazy alkalicznej

Bibliografia

↑ ↑ do ↑ ↑ ↑

↑ ↑ ↑ >5N

N lub ↑

↑

Transferaza gammaglutamylowa

N lub ↑

↑↑

↑

Albumina

N lub ↓

N do ↓

Globulina

N lub ↑

Przeszkoda

N: mieści się w granicach normy

Markery diagnostyczne zapalenia wątroby Zapalenie wątroby typu A: przeciwciało IgM (anty-HAV) Zapalenie wątroby typu B: antygen powierzchniowy (HBsAg) Zapalenie wątroby typu C: przeciwciało HCV (anty-HCV)

Obrazowanie wątroby i dróg żółciowych Testy mające na celu identyfikację przyczyn, takich jak nowotwór złośliwy lub kamienie żółciowe, są obecnie zaawansowane i należy je wybierać ostrożnie. RTG: zwykłe zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej pokazuje kamienie żółciowe, które są nieprzejrzyste (15–20%) USG przezbrzuszne (USG): najbardziej przydatne badanie do wykrywania kamieni żółciowych i poszerzenia przewodu żółciowego wspólnego; wykrywa również przerzuty do wątroby i inne rozsiane choroby wątroby. Szybki wzrost etykiety diagnostycznej „stłuszczona wątroba” jest równoległy do zwiększonego wykorzystania ultrasonografii o wysokiej rozdzielczości. HIDA scintiscan: przydatny w diagnostyce ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego TK: w diagnostyce powiększenia głowy trzustki i innych patologii; wskazane, jeśli USA są niezadowalające

Strona 564

PTC: przezskórna cholangiografia przezwątrobowa: pokazuje obrazowanie dróg żółciowych ERCP: endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna; PTC i ERCP (najlepiej) określają przyczynę niedrożności i usuwają ją poprzez sfinkterotomię i usuwanie kamieni CBD MRCP: cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego zapewnia nieinwazyjne planowanie żółtaczki obturacyjnej Skanowanie izotopowe wątroby: przydatne w przypadku marskości wątroby, zwłaszcza lewego płata Fibroscan (przejściowa elastografia) do pomiaru zwłóknienia wątroby

Specyficzne testy Niektóre specyficzne testy obejmują: autoprzeciwciała w autoimmunologicznym przewlekłym aktywnym zapaleniu wątroby i pierwotnej marskości żółciowej antygen rakowo-płodowy w celu wykrycia wtórnych chorób wątroby, zwłaszcza w surowicy jelita grubego badania żelaza, zwłaszcza wysycenia transferyny – podwyższone w hemochromatozie alfa-fetoproteiny – podwyższone w raku wątrobowokomórkowym; łagodne podwyższenie z ostrą lub przewlekłą chorobą wątroby (np. marskość) poziom ceruloplazminy w surowicy – niski w chorobie Wilsona biopsja wątroby badanie serologiczne EBV/wirus cytomegalii (należy rozważyć, czy badanie serologiczne zapalenia wątroby jest ujemne)

Żółtaczka u dzieci Żółtaczka u niemowląt Żółtaczka u noworodków jest klinicznie widoczna u 50% dzieci urodzonych w terminie i u ponad 80% wcześniaków.6 Dlatego żółtaczka jest powszechna i prawie zawsze fizjologicznie łagodna. Jest to jednak powód do niepokoju, ponieważ istnieje wiele innych przyczyn i konieczne jest zbadanie, czy bilirubina jest sprzężona (zawsze patologiczna), czy nieskoniugowana. W przypadku koniugacji należy rozważyć poważną atrezję dróg żółciowych (stolec jest biały); także torbiel blokująca przewód żółciowy czy noworodkowe zapalenie wątroby. Szybkie skierowanie jest niezbędne. Żółtaczka pojawiająca się w ciągu pierwszych 24 godzin po urodzeniu nie jest spowodowana niedojrzałością czynności wątroby, ale patologią i zwykle jest spowodowana hemolizą wynikającą z niezgodności grup krwi. W primigravidas jest to zwykle spowodowane niezgodnością ABO. Czynnik Rhesus jest najcięższą postacią alloimmunologicznej choroby hemolitycznej noworodków. Po urodzeniu objawia się obrzękiem, anemią,

żółtaczka i hepatosplenomegalia. Zapobieganie polega na wstrzykiwaniu immunoglobuliny anty-D kobietom Rh ujemnym w 28 i 34–36 tygodniu. Przyczyny żółtaczki patologicznej przedstawiono w TABELI 47.5 Tabela 47.5

Takie przyczyny wymagają skierowania.

Patologiczna żółtaczka noworodków: model strategii diagnostycznej (krótki)

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Fizjologiczne: dzień 2–5 Niezgodność ABO: pierwsze 24 godziny Żółtaczka mleka matki: koniec pierwszego tygodnia Poważne zaburzenia, których nie można pominąć ABOI: pierwsze 24 godziny Atrezja dróg żółciowych (sprzężona) Hemoliza: ABOI, G6PD, niezgodność Rhesus Sepsa Lista kontrolna siedmiu maskarady Leki Niedoczynność tarczycy Sferocytoza dziedziczna, inne zaburzenia dziedziczne Czerwienica

Encefalopatia bilirubinowa Nieskoniugowana bilirubina może być uważana za truciznę neurologiczną. Wraz ze wzrostem poziomu w surowicy może rozwinąć się encefalopatia (która może być przejściowa), ale jeśli jest trwała, może prowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu znanego jako kernicterus. Poziom bilirubiny powodującej kernicterus jest całkowicie nieprzewidywalny, ale wskazówką, która może budzić niepokój u dzieci z chorobą Rh, jest stężenie bilirubiny niezwiązanej w surowicy wynoszące 340 µmol/L (20 mg/dL). Wytyczne dotyczące leczenia hiperbilirubinemii (po 24–36 godzinach) — przykład: >285 µmol/L — fototerapia >360 µmol/L — rozważyć transfuzję wymienną Przykład normogramu przedstawiono na RYSUNKU 47.3

RYCINA 47.3 Typowy normogram do podejmowania decyzji u zdrowych niemowląt z żółtaczką

Żółtaczka fizjologiczna Ta łagodna postać żółtaczki, bardzo powszechna u niemowląt, jest tak naprawdę diagnozą wykluczenia. U donoszonego niemowlęcia stężenie bilirubiny w surowicy szybko wzrasta po urodzeniu, osiągając maksimum w 3-5 dniu, następnie gwałtownie spada w ciągu następnych 2-3 dni, po czym spada wolniej przez następne 1-2 tygodnie. Leczenie obejmuje fototerapię.

Niezgodność grup krwi ABO Jest to hemoliza, w której pośredniczą przeciwciała (pozytywny test Coomba): Matka to O Dziecko to A lub B W ciągu pierwszych 24 godzin rozwija się żółtaczka. Strona 566

Leczenie Wykonać bezpośredni test Coomba u niemowlęcia. Konieczna jest natychmiastowa fototerapia.

Dzieci te wymagają dalszej oceny rozwoju, w tym audiometrii.

Żółtaczka mleka matki Jeśli wykluczy się wtórne przyczyny przedłużającej się żółtaczki, dziecko jest zdrowe i karmi piersią, prawdopodobną przyczyną podwyższonego poziomu bilirubiny nieskoniugowanej jest żółtaczka mleka matki. Występuje u 2–4% niemowląt karmionych piersią. Zwykle zaczyna się późno w pierwszym tygodniu i osiąga szczyt po 2-3 tygodniach. Diagnozę można potwierdzić, wstrzymując (nie przerywając) karmienie piersią na 24–48 godzin, chociaż niektórzy lekarze odradzają to. Stężenie bilirubiny w surowicy spada i karmienie piersią może być kontynuowane. Matkę, która może odciągać mleko przez tak krótki okres, należy zapewnić, że z mlekiem nie dzieje się nic złego i zalecić jej wznowienie.

Żółtaczka u starszych dzieci Infekcje wirusowe są najczęstszą przyczyną żółtaczki u starszych dzieci, zwłaszcza wirusowego zapalenia wątroby typu A i typu B. Nierzadko wirusowe zapalenie wątroby przechodzi w stan przewlekły w dzieciństwie.

Żółtaczka u osób w podeszłym wieku Jeśli u osoby w podeszłym wieku wystąpi żółtaczka, należy wziąć pod uwagę typowe przyczyny i badania. Żółtaczka zaporowa jest najczęstszą postacią żółtaczki u osób starszych i może być spowodowana kamieniami żółciowymi blokującymi przewód żółciowy wspólny (może być bezbolesny) oraz rakiem głowy trzustki, samych dróg żółciowych, żołądka lub wielu wtórnych dla innych miejsc. Chociaż nierzadko zdarza się, że kamień żółciowy powoduje wyraźną żółtaczkę zaporową, a mimo to jest bezbolesny, należy trzymać się starego powiedzenia, że bezbolesna żółtaczka zaporowa jest spowodowana nowotworem - szczególnie, jeśli pęcherzyk żółciowy jest wyczuwalny (prawo Courvoisiera). Alkoholowa choroba wątroby, chociaż najczęściej występuje u osób w wieku od 40 do 60 lat, może ujawnić się po raz pierwszy w wieku powyżej 60 lat. Najczęstszą przyczyną żółtaczki wątrobowokomórkowej u osób starszych jest prawdopodobnie alkoholowa marskość wątroby; wirusowe zapalenie wątroby typu A jest nadal stosunkowo rzadkie u osób starszych. Leki nie powodują żółtaczki u osób starszych tak często, jak kiedyś, zwłaszcza że fenotiazyny, zwłaszcza chloropromazyna, nie są przepisywane tak często jak wcześniej. Jednak leki należy traktować jako potencjalną przyczynę i ważne jest dokładne sprawdzenie historii zażywania narkotyków.

Infekcyjne przyczyny żółtaczki Pokolenie temu wirusowe zapalenie wątroby typu A (zakaźne zapalenie wątroby lub żółtaczka) było najczęściej rozpoznawaną postacią wirusowego zapalenia wątroby, objawiającą się zwykle nagłym początkiem gorączki, jadłowstrętu, nudności i wymiotów. Zwykle występował w czasie epidemii, a więc był powszechny w przeludnionych zakładach i obozach. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C to obecnie najczęściej zgłaszane typy wirusowego zapalenia wątroby o początku bardziej podstępnym iz dłuższym okresem inkubacji.4,7 Objawy obejmują złe samopoczucie, anoreksję, nudności i zapalenie wielostawowe. Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu C jest często subkliniczne.

Różne postacie zapalenia wątroby podsumowano w TABELI 47.6. Wszystkie formy zapalenia wątroby są powszechne w krajach rozwijających się, a podróżni są narażeni na ryzyko zarażenia się tymi infekcjami: wirusowe zapalenie wątroby typu A i E przenoszone drogą fekalno-oralną; oraz wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, D i G spowodowane dożylnymi lekami i płynami ustrojowymi (przed przenoszeniem drogą płciową, w szczególności wirusowe zapalenie wątroby typu B). Tabela 47.6

Charakterystyczne profile wirusowego zapalenia wątroby typu A – E

Charakterystyka

Wirusowe Zapalenie Wątroby typu A

Zapalenie wątroby typu B

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

wirusowe zapalenie wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby typu E

Pseudonimy

Zakaźne zapalenie wątroby

Zapalenie wątroby w surowicy

Przenoszone pozajelitowo nie-A, nieB

Zapalenie wątroby delta

Przenoszone dojelitowo nie-A, nie-B

Agent (wirus)

27 nm RNA

DNA 42 nm

50 nm RNA

35 nm RNA

30 nm RNA

Przenoszenie

Fekalno-oralna Zanieczyszczona woda/żywność

Krew i inne płyny ustrojowe Matka do dziecka

Zakażona krew ?Inne płyny ustrojowe

Krew i inne płyny ustrojowe

Fekalno-oralna Zanieczyszczona woda/żywność

Okres wylęgania

15–45 dni

40–180 dni

14–180 dni

30–50 dni

15–45 dni

Ciężkość ostrej choroby

Łagodny do umiarkowanego; często subkliniczny – brak żółtaczki

Łagodny do ciężkiego; żółtaczka często; często ból stawów i wysypka

Łagodny do umiarkowanego; często subkliniczne

Umiarkowany do ciężkiego; wysoka śmiertelność; zazwyczaj żółtaczka

Łagodny do umiarkowanego; często subkliniczne

Przewlekła choroba wątroby

NIE

Tak 10– 15%

Tak 65– 80%

Tak Potencjalnie najgorsze

NIE

Stan przewoźnika

NIE

Tak

NIE

Ryzyko u podróżnych

Tak, dotyczy wszystkich krajów A–E: Azja Wschodnia i Południowo-Wschodnia, subkontynent azjatycki (np. Indie), Wyspy Południowego Pacyfiku (np. Fidżi), Afryka Subsaharyjska, Meksyk, Rosja i inne kraje rozwijające się. A i E ze złymi warunkami sanitarnymi; B, C, D również z dożylnym zażywaniem narkotyków; B, D kontakt seksualny.

antygeny

HAV Ag

HBsAg, HBcAg, HBeAg

HCV Ag

HDV Ag

HEV Ag

Diagnoza — przeciwciała

anty-HAV

HBsAg anty-HBc anty-HBs

anty-HCV

anty-HDV

przeciw HEV

Szczepionka

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Nic

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Nic

Uleczalny

Brak progresji

NIE

Tak

NIE

Zmienny

Dowody wskazują na to, że więcej wirusów powoduje zapalenie wątroby inne niż ABC.8 Twierdzono, że wirus zapalenia wątroby typu F jest przenoszony drogą jelitową, podczas gdy nowy wirus zapalenia wątroby typu G (HGV) jest przenoszony pozajelitowo. Wydaje się, że nie powoduje ciężkiej choroby u biorców. Można przewidzieć, że alfabet wirusowego zapalenia wątroby będzie się nadal rozszerzał. W wirusowym zapaleniu wątroby typu A uszkodzenie wątroby jest bezpośrednio spowodowane wirusem, ale w wirusowym zapaleniu wątroby typu B i C jest spowodowane reakcją immunologiczną na wirusa. Inne infekcje, które mogą objawiać się żółtaczką jako częścią choroby ogólnoustrojowej, to malaria, mononukleoza Epsteina-Barra, wirus cytomegalii, gorączka Q, toksoplazmoza, kiła, leptospiroza i rzadko odra, ospa wietrzna, żółta febra, różyczka, opryszczka zwykła, gorączka denga, Gorączka Lassa oraz wirus Marburg i Ebola.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A Wirusowe zapalenie wątroby typu A staje się stosunkowo mniej rozpowszechnione w krajach rozwiniętych. Jest przenoszony drogą jelitową i powstaje w wyniku spożycia skażonej żywności, takiej jak skorupiaki lub woda. Nie ma stanu nosicielstwa i nie powoduje przewlekłej choroby wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu A najczęściej powoduje subkliniczną lub samoograniczającą się chorobę kliniczną.

Cechy kliniczne Faza przedżółtkowa (zwiastunowa): jadłowstręt, nudności ± wymioty złe samopoczucie ból głowy niechęć do papierosów u palaczy

łagodna gorączka ± biegunka

Strona 567

± dyskomfort w nadbrzuszu Faza żółtaczkowa (u wielu pacjentów nie rozwija się żółtaczka): ciemny mocz blady stolec hepatomegalia splenomegalia (wyczuwalna u 10%) Powrót do zdrowia zwykle w ciągu 1–10 tygodni (średnio 6 tygodni). Może wystąpić piorunujące zapalenie wątroby ze śpiączką wątroby i śmiercią, ale jest to rzadkie.

Badania LFT i markery wirusowe potwierdzają diagnozę. Przeciwciała przeciwko HAV to IgM, co wskazuje na aktywną infekcję, oraz przeciwciała IgG, co oznacza przebytą infekcję i trwającą całe życie odporność, która jest powszechna w populacji ogólnej. Ultrasonografia jest przydatna do wykluczenia niedrożności dróg żółciowych, zwłaszcza u starszego pacjenta.

Wyniki i leczenie Wirusowe zapalenie wątroby typu A ma doskonałe rokowania, większość pacjentów całkowicie wraca do zdrowia, a pacjentów należy uspokoić. Śmiertelność jest mniejsza niż 0,5%. Przyjęcie do szpitala zwykle nie jest konieczne. Nie ma specyficznego leczenia, więc postępowanie jest następujące. Zapewnij odpowiednie wsparcie i edukację pacjenta. Odpoczywaj wedle uznania. Przestrzegaj diety beztłuszczowej. Unikaj alkoholu, papierosów i leków hepatotoksycznych (do czasu wyzdrowienia). Doradź, jak dbać o higienę w domu, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się wirusa wśród bliskich osób z kontaktu i członków rodziny. WZW typu A można również przenosić drogą płciową i poprzez zażywanie narkotyków dożylnie. Po skorzystaniu z toalety należy dokładnie umyć ręce i zdezynfekować je środkiem antyseptycznym. Nie dotykaj palcami jedzenia dla innych osób. Nie dziel się sztućcami i naczyniami podczas posiłków.

Strona 568

Nie używaj ściereczek kuchennych do suszenia naczyń.

Zapobieganie Proste środki zdrowotne, takie jak dobre warunki sanitarne, skuteczne usuwanie śmieci i mycie rąk, są prawdopodobnie odpowiedzialne za znaczne zmniejszenie liczby zachorowań. Immunoglobulina surowicy (0,03–0,06 ml/kg domięśniowo) zapewnia zadowalającą odporność bierną w przypadku bliskich kontaktów (w ciągu 2 tygodni od kontaktu) oraz osób podróżujących do obszarów endemicznych przez okres do 3 miesięcy. Aktywna szczepionka składająca się z dwudawkowego kursu podstawowego jest najlepszym sposobem zapobiegania.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B Wirusowe zapalenie wątroby typu B ma zmienne objawy kliniczne. Transmisja odbywa się przez krew, przez skórę, drogą płciową, okołoporodową lub przez bliski i długotrwały kontakt z rodziną. Zakażenie może być subkliniczne lub samoograniczające się ostre zapalenie wątroby. Piorunujące zapalenie wątroby występuje rzadko. Pięć procent badanych staje się przewlekłymi nosicielami wirusa. Większość z nich to „zdrowi nosiciele”, ale u niektórych może rozwinąć się przewlekłe czynne zapalenie wątroby, marskość wątroby i wątrobiak. Serologia wirusowego zapalenia wątroby typu B obejmuje reakcje przeciwciał na cztery główne antygeny wirusa (rdzeń, polimeraza DNA, białko X i antygeny powierzchniowe). Dostępne są szczepionki bierne i aktywne, które powinny być swobodnie stosowane w grupach ryzyka, w tym u dzieci zakażonych matek. Grupy wysokiego ryzyka przedstawiono w TABELI 47.7. Objawy kliniczne są takie same, jak w zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu A, ale początek może być mniej nagły, ale bardziej dotkliwy w dłuższej perspektywie.7 W przypadku przejściowej wysypki (np. pokrzywki lub wysypki plamisto-grudkowej) można zaobserwować zespół immunologiczny przypominający chorobę posurowiczą. oraz zapalenie wielostawowe obejmujące małe stawy nawet w 25% przypadków w okresie prodromalnym. Tabela 47.7

Grupy podwyższonego ryzyka zachorowania na wirusowe zapalenie wątroby typu B (zalecane szczepienie)7

Niemowlęta matek (nosicielek) zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B Migranci z regionów o wysokiej częstości występowania, np. Afryka, Azja Śmieciarki Pracownicy służby zdrowia Domowe kontakty nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B Osoby z niepełnosprawnością intelektualną przebywające w placówkach opiekuńczych Osoby stosujące leki dożylne Osoby poddawane dializie nerek Mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami Więźniowie Osoby otrzymujące krew lub produkty krwiopochodne (przed badaniem)

Pracownicy branży seksualnej Partnerzy seksualni nosicieli wirusowego zapalenia wątroby typu B (szczególnie ostrego HBV) Osoby podróżujące do obszarów endemicznych

Badania5,9,10 Głównym badaniem wirusowym HBV jest HBsAg (antygen powierzchniowy), który jest rutynowo wyszukiwany. W przypadku wykrycia, co wskazuje na obecność wirusowego zapalenia wątroby typu B lub nosiciela, powstaje pełny profil wirusowy. HBeAg jest rozpuszczalnym białkiem z pre-core i core. Przeciwciała rozwijają się zarówno przeciwko HBsAg, jak i HBeAg. HBsAg może zniknąć lub utrzymywać się. Jego obecność wskazuje na obecną lub przewlekłą infekcję, jak również stan nosicielstwa (patrz FIG. 47.4).

RYSUNEK 47.4 Przebieg ostrego zapalenia wątroby typu B w czasie Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B (nosicielstwo) definiuje się jako obecność HBsAg przez co najmniej 6 miesięcy. Typowy model historii naturalnej przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B przedstawiono na FIGURZE 47.5. Zmienione cztery fazy przewlekłej infekcji to: 1. Tolerancja immunologiczna — HBeAg + ve; prawidłowe LFT 2. Klirens immunologiczny — HBeAg +ve lub −ve przewlekłe zapalenie wątroby; nieprawidłowe LFT 3. Kontrola immunologiczna — stan nieaktywnego nosiciela (resztkowy); HBeAg-ve; normalne LFT 4. Ucieczka immunologiczna (reaktywacja) — HBeAg -ve; anty-HBe +ve; nieprawidłowe LFT

Strona 569

Wskazówka dotycząca praktyki Faza 2: Spontaniczna serokonwersja 1 Strona 572

Wirusowe zapalenie wątroby typu E Wirusowe zapalenie wątroby typu E jest wirusem przenoszonym drogą jelitową, który pojawia się w niektórych krajach o słabym zaopatrzeniu w wodę, takich jak niektóre kraje subkontynentu azjatyckiego. Epidemiologicznie HEV zachowuje się jak HAV, z dobrze udokumentowanymi epidemiami przenoszonymi przez wodę na obszarach o złych warunkach sanitarnych. Na obszarach endemicznych występuje wysoki wskaźnik śmiertelności (10–20%) i ciężarnych samic.

Wirusowe zapalenie wątroby typu F Badacze twierdzą, że zidentyfikowali wirusa HGF, który rozprzestrzenia się drogą jelitową.18 Leczenie można wygodnie prowadzić w ramach ogólnej praktyki.

Wirus zapalenia wątroby typu G HGV został zidentyfikowany jako wirus przenoszony przez transfuzję. Później stwierdzono, że jest to powszechne wśród dawców krwi w Queensland.10,19

Żółtaczka cholestatyczna Cholestaza odnosi się do zespołu żółtaczki obturacyjnej dróg żółciowych, w której dochodzi do utrudnienia przepływu żółci z hepatocytów do dwunastnicy, co powoduje gromadzenie się bilirubiny we krwi. Dzieli się ją na dwie główne grupy: cholestaza wewnątrzwątrobowa – na poziomie hepatocytów lub wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych cholestaza pozawątrobowa – niedrożność dużych dróg żółciowych przez kamienie lub szlam żółciowy Istotne przyczyny wymieniono w TABELI 47.8 Tabela 47.8

Istotne przyczyny cholestazy u dorosłych

Wewnątrzwątrobowe alkoholowe zapalenie wątroby/marskość wątroby Leki Pierwotna marskość żółciowa wątroby Wirusowe zapalenie wątroby

Pozawątrobowy rak dróg żółciowych Rak trzustki Inne nowotwory: pierwotny lub wtórny rozsiew Zapalenie dróg żółciowych Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (?autoimmunologiczne) Choroba związana z IgG4 Kamienie żółciowe wspólne Zapalenie trzustki Pooperacyjne zwężenie lub obrzęk dróg żółciowych

Objawy Żółtaczka (zielonkawe zabarwienie) Ciemny mocz i jasne stolce Świąd — gorszy na dłoniach i podeszwach Ból waha się od zerowego do silnego

Kamienie żółciowe i żółtaczka Kamienie żółciowe można znaleźć w następujących przypadkach (patrz RYS. 47.8

pęcherzyk żółciowy (do 75% bezobjawowy) – większość pozostaje w tym miejscu szyjka pęcherzyka żółciowego (kolka żółciowa lub ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) przewód pęcherzykowy (kolka żółciowa lub ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego) przewód żółciowy wspólny – może powodować ciężką „kolkę” żółciową, żółtaczka cholestatyczna lub zapalenie dróg żółciowych

RYSUNEK 47.8 Obraz kliniczny kamieni żółciowych Ostremu zapaleniu pęcherzyka żółciowego towarzyszy w 25% przypadków łagodna żółtaczka z powodu towarzyszących kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym.17 Kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym mogą przebiegać bezobjawowo lub mogą objawiać się jedną lub wszystkimi triadami bólu brzucha, żółtaczką i gorączka. Żółtaczka zmienia się w zależności od ilości niedrożności. Wątroba jest umiarkowanie powiększona, jeśli niedrożność trwa dłużej niż kilka godzin. Badaniami z wyboru w żółtaczce cholestatycznej są USG i ERCP. Strona 573

Bezkamicowe zapalenie pęcherzyka żółciowego Ostre — u ciężko chorych pacjentów, często z cukrzycą. Przewlekły — związany z polipami, szlamem lub stanem zapalnym.

Ostre zapalenie dróg żółciowych Jest to spowodowane infekcją bakteryjną dróg żółciowych wtórną do nieprawidłowości dróg żółciowych, zwłaszcza kamieni żółciowych w przewodzie wspólnym. Innymi przyczynami są nowotwory i zwężenia dróg żółciowych. Triada Charcota (obecna w 70%) jest pokazana w oknie diagnostycznym.

Gorączka DxT (często ze sztywnością) + ból w nadbrzuszu + żółtaczka → ostre zapalenie dróg żółciowych

U starszych pacjentów może wystąpić zapaść krążeniowa i posocznica Gram-ujemna. Konieczne jest pilne skierowanie.

Rak głowy trzustki Rak trzustki jest czwartą najczęstszą przyczyną zgonów z powodu raka w Wielkiej Brytanii i USA17

Cechy kliniczne M>K Głównie >60 r.ż. Żółtaczka zaporowa Ból (powyżej 75%) w nadbrzuszu i plecach Powiększony pęcherzyk żółciowy (50–75%) Możliwe cechy Utrata masy ciała, złe samopoczucie, biegunka Zakrzepowe zapalenie żył wędrujących Wyczuwalna palpacyjnie twarda, utrwalona masa Przerzuty (np. gruczoł nadobojczykowy lewy objaw Virchowa-Troisiera) Krew utajona w stolcu Cukromocz

Diagnoza Badanie ultrasonograficzne lub tomografia komputerowa może wykazać masową żółtaczkę ERCP DxT + objawy ogólnoustrojowe (złe samopoczucie, anoreksja, utrata masy ciała) + ból w nadbrzuszu (promieniujący do pleców) → rak trzustki

Rokowanie Rokowanie jest złe: 5-letnie przeżycie waha się od 5 do 11%.

Marskość wątroby Marskości wątroby towarzyszy żółtaczka jako późna i poważna manifestacja, z wyjątkiem pierwotnej marskości żółciowej wątroby, gdzie żółtaczka pojawia się przed zaawansowaną niewydolnością wątroby. Rozwój żółtaczki zwykle wskazuje na minimalną rezerwę wątrobową i dlatego występuje w połączeniu z innymi objawami niewydolności wątroby (patrz FIG. 47.9).

RYSUNEK 47.9 Możliwe cechy przewlekłej alkoholowej choroby wątroby

Przyczyny Częste: nadmiar alkoholu przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby (szczególnie HBV, HCV) Inne: autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby pierwotna żółciowa marskość wątroby (autoimmunologiczna) hemochromatoza Choroba Wilsona leki (np. metotreksat) kryptogenne (nie znaleziono przyczyny)

Objawy kliniczne Jadłowstręt, nudności ± wymioty Obrzęk nóg Wzdęcie brzucha Skłonność do krwawień Senność, splątanie lub śpiączka (w przypadku niewydolności wątroby)

Oznaki Znamiona pająka (rozmieszczenie żyły głównej górnej) Rumień dłoni Obrzęki obwodowe i wodobrzusze Żółtaczka (obturacyjna lub wątrobowokomórkowa) Powiększona tkliwość wątroby (mała wątroba w długotrwałej marskości wątroby) Wodobrzusze Ginekomastia

± Splenomegalia (nadciśnienie wrotne)

Badania FBE Fibroscan ± Biopsja

Powikłania Wodobrzusze Nadciśnienie wrotne i krwotok z przewodu pokarmowego Encefalopatia wrotno-systemowa Wątrobiak Niewydolność nerek Strona 574

Autoimmunologiczne przewlekłe aktywne zapalenie wątroby (ACAH)5 Nazywane również idiopatycznym ACAH, zwykle dotyka młode kobiety (10–40 lat), które podstępnie objawiają się postępującym zmęczeniem, anoreksją i żółtaczką. Diagnozę stawia się na podstawie nieprawidłowych wyników LFT (co powinno budzić podejrzenia), dodatnich przeciwciał przeciwko mięśniom gładkim, różnych innych autoprzeciwciał i typowej biopsji wątroby. Nieleczona większość pacjentów umiera w ciągu 3–5 lat. Leczenie polega na doustnym podaniu prednizolonu, monitorowaniu aktywności aminotransferazy alaninowej w surowicy i uzupełnieniu azatiopryną lub merkaptopuryną. Około 80% reaguje, a u 20% rozwija się przewlekła choroba wątroby. Wskazane jest skierowanie do specjalisty.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych5 Ta rzadka choroba zapalna dróg żółciowych objawia się postępującą żółtaczką i innymi objawami cholestazy, takimi jak świąd. Często jest to związane z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Rozpoznanie stawia się na podstawie charakterystycznych wyników cholangiopankreatografii. Nie ma specyficznej terapii, ale należy skierować się na ewentualne ERCP. Kwas ursodeoksycholowy może przynieść korzyści niektórym pacjentom. Pacjenci mają zwiększone ryzyko raka jelita grubego.

Pierwotna marskość żółciowa wątroby5 Jest to rzadka przyczyna przewlekłej choroby wątroby, która często objawia się świądem, złym samopoczuciem i zaburzeniami biochemicznymi w wątrobie. Występuje głównie u kobiet. Leczenie polega na doustnym podawaniu kwasu ursodeoksycholowego.

Alkoholowa choroba wątroby Głównymi skutkami nadmiaru alkoholu na wątrobę są: ostra alkoholowa choroba wątroby stłuszczenie wątroby alkoholowe zapalenie wątroby (postępujące w marskość w przypadku dalszego spożywania alkoholu) alkoholowa marskość wątroby W przypadku rozpoznania zaleca się zaprzestanie picia alkoholu do końca życia, z wyjątkiem stłuszczenia wątroby, gdy małe ilości można wypić później.

Stłuszczona wątroba Alkohol może powodować stłuszczenie wątroby (stłuszczenie wątroby), które jest niemal powszechne u otyłych alkoholików. Przyczyny niealkoholowe obejmują otyłość, cukrzycę, hipertrójglicerydemię i kortykosteroidy. Znaczna liczba z tą bardzo powszechną chorobą (jeden na pięciu Australijczyków) rozwinie marskość wątroby. Stłuszczenie wątroby zwykle przebiega bezobjawowo, ale niektórzy skarżą się na złe samopoczucie i zmęczenie. Serologia nie pomaga. Diagnozę stawia się na podstawie biopsji wątroby i być może tomografii komputerowej. Leczeniem jest odchudzanie poprzez dietę, która poprawia pracę wątroby i redukuje złogi tłuszczowe.

Hemochromatoza Patrz ROZDZIAŁ 23

Specjalne grupy pacjentów Powracający zagraniczny podróżnik Zagraniczny podróżnik zgłaszający się z żółtaczką mógł być zakażony jednym z wirusów — zapaleniem wątroby typu A, B, C, D lub E. Wszystkie są powszechne w krajach rozwijających się, zwłaszcza w południowo-wschodniej i wschodniej Azji , niektóre wyspy Pacyfiku i Afryka. Inne przyczyny, które należy wziąć pod uwagę, to malaria, wstępujące zapalenie dróg żółciowych i polekowe uszkodzenie wątroby spowodowane na przykład lekami przeciwmalarycznymi, w tym meflochiną (Lariam) i Fansidar. Patrz ROZDZIAŁ 129 .

Żółtaczka w czasie ciąży Istotnymi zaburzeniami czynności wątroby w ciąży prowadzącymi do żółtaczki są wewnątrzwątrobowa cholestaza ciężarnych, ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych i ciężki stan przedrzucawkowy. Poród jest wskazany w 37-38 tygodniu.

Żółtaczka pooperacyjna Istnieje wiele możliwych przyczyn żółtaczki pooperacyjnej, zarówno w bezpośredniej, jak i długoterminowej fazie pooperacyjnej. Niedotlenienie związane ze wstrząsem u ciężko chorego pacjenta lub pacjenta z chorobą krążeniowo-oddechową może prowadzić do przejściowych zaburzeń czynności wątroby. Inne przyczyny to: potransfuzyjne zapalenie wątroby współistniejące wirusowe zapalenie wątroby leki, w tym środki znieczulające przeciążenie transfuzją (hemoliza) posocznica niemaskowana przewlekła choroba wątroby i choroby dróg żółciowych cholestaza: po poważnych operacjach jamy brzusznej

Noworodki matek HBeAg dodatnich Noworodki te powinny mieć następujące (patrz ROZDZIAŁ 101

immunoglobulina przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B domięśniowo w ciągu 24 godzin od urodzenia szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B po urodzeniu, w 1 miesiącu i 6 miesiącach Szczepionka może się nie powieść, ponieważ niektóre niemowlęta mogą zostać zakażone w macicy.

Kiedy skierować Wszyscy pacjenci z piorunującym zapaleniem wątroby Wszyscy pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby lub marskością wątroby Bezbolesna żółtaczka zaporowa Dowody na nowotwór złośliwy Objawowe kamienie żółciowe Ostre stłuszczenie wątroby w czasie ciąży (bardzo pilne) Podejrzenie rzadkich stanów (np. zespół Wilsona)

Strona 576

Wskazówki dotyczące praktyki Wszystkie leki należy podejrzewać jako potencjalne hepatotoksyny. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A obecność przeciwciał IgM odzwierciedla niedawną infekcję, a przeciwciała IgG wskazują na przebytą infekcję i trwającą całe życie odporność. Nie ma przewlekłego nosicielstwa wirusowego zapalenia wątroby typu A i E. Wszyscy pacjenci z żółtaczką powinni być badani na obecność antygenu powierzchniowego wirusa zapalenia wątroby typu B (HBsAg). Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B jest zwykle łagodne i krótkotrwałe, ale może być śmiertelne, jeśli rozwinie się przewlekłe zapalenie wątroby, które może później prowadzić do marskości i raka wątrobowokomórkowego. Do 5% pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu B stanie się przewlekłymi nosicielami (zwłaszcza stosującymi leki dożylne). Tacy nosiciele są identyfikowani przez utrzymujące się miana HBsAg i prawdopodobnie HBeAg, przy czym te ostatnie wskazują na obecność całego wirusa, aktywną replikację i wysoką zakaźność. Podwyższony poziom gamma-glutamylotransferazy w połączeniu z podwyższonym MCV jest dobrym testem przesiewowym w kierunku nadużywania alkoholu. Szmer skurczowy może być słyszalny nad wątrobą w alkoholowym zapaleniu wątroby i wątrobiaku. Niechęć do palenia (z żółtaczką) sugeruje ostre wirusowe zapalenie wątroby. Oczekiwana długość życia jest krótka z wodobrzuszem.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Stłuszczenie wątroby Kamienie żółciowe Zapalenie wątroby typu A Zapalenie wątroby typu B Zapalenie wątroby typu C

Referencje 1

Kincaid-Smith P, Larkins R, Whelan G. Problemy w medycynie klinicznej. Sydney: McLennan i Petty, 1989: 251.

Coffman D, Chalstrey J, Smith-Laing G. Zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Edynburg: Churchill Livingstone, 1986: 106.

Sandler G, Fry J. Wczesna diagnoza kliniczna. Lancaster: MTP Press, 1986: 468–90.

Croagh C, Desmond D. Wirusowe zapalenie wątroby: przewodnik A, B, C. Medycyna dzisiaj, 2007; 8(7): 47–56.

Wirusowe zapalenie wątroby. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Wytyczne terapeutyczne ograniczone. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Gwee A, Rimer R, Marks M. Pediatric Handbook (wyd. 9). Melbourne: Blackwell Science, 2015: 335–6.

Ruff TA, Gust I. Zapalenie wątroby, wirusowe (ostre i przewlekłe). W: Wskaźnik chorób MIMS (wyd. 2). Sydney: IMS Publishing, 1996: 226–30.

Bowden DS, Moaven LD, Locarnini SA. Nowe wirusy zapalenia wątroby: czy w alfabecie jest wystarczająco dużo liter? Med J Aust, 1996; 164: 87–9.

Cossart Y. Najnowsze postępy w diagnostyce i leczeniu wirusowego zapalenia wątroby. Patologia zdrowego rozsądku. RCPA + australijski lekarz, 2006: 2–8.

Światowa Organizacja Zdrowia. Wytyczne dotyczące profilaktyki, opieki i leczenia osób z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B. Genewa: WHO, 2015.

Liaw YF, Chi CM. Infekcja wirusowa zapalenia wątroby typu B. Lancet, 2009; 373: 582–92.

Singal DK, George J. Chronic hepatitis C. Australian Doctor, 15 lutego 2001: i-viii.

Webster DP, Klerneman P, Dusheiko GM. Wirusowe zapalenie wątroby typu C. Lancet, 2015; 385(9973): 1124–35.

Khoo A, Tse E. Praktyczny przegląd leczenia przewlekłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C. AJGP, 2016; 45(10): 718–20.

Baker D. Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu C w praktyce ogólnej. Przewodnik w 12 krokach. Medycyna dzisiaj, 2016; 17(10): 14–22.

Strasser S. Zarządzanie zapaleniem wątroby typu C w praktyce ogólnej. Aust Prescr, 2017; 40: 64–9.

McPhee SJ i in. Bieżąca diagnostyka medyczna i leczenie (wyd. 49). New York: The McGraw-Hill Companies, 2010: 636.

Deka N, Sharma MD, Mukerjee R. Izolacja nowego czynnika z ludzkiego kału, który jest związany ze sporadycznym ludzkim zapaleniem wątroby. J Virol, 1994; 68: 7810–15.

Moaven LD i in. Częstość występowania wirusa zapalenia wątroby typu G u dawców krwi z Queensland. Med J Aust, 1996; 165: 369–71.

Strona 577

48 Zaburzenia nosa

Twarz pani Gamp — zwłaszcza nos — była nieco zaczerwieniona i spuchnięta i trudno było cieszyć się jej towarzystwem, nie czując zapachu spirytusu. CHARLES DICKENS (1812–1870), MARTIN CHUZZLEWIT Schorzenia nosa, do których należą codzienne problemy w postaci nieżytu nosa, wycieku z nosa, krwawienia z nosa, zapalenia mieszków włosowych i zaburzeń węchu, są bardzo powszechne w codziennej praktyce lekarza pierwszego kontaktu. Główne funkcje nosa to: filtrowanie przepływu powietrza – kurzu, organizmów i innych cząstek unoszących się w powietrzu węch (zapach) samooczyszczanie i nawilżanie błony śluzowej nawilżanie i ocieplanie powietrza w drodze do płuc rezonans głosowy Główne objawy chorób nosa to wydzielina, niedrożność, kichanie, brak węchu, swędzenie, wyciek z nosa, krwawienie i chrapanie (patrz TABELA 48.1 ).1 Tabela 48.1

Typowe objawy chorób nosa2

Ciało obce

Jednostronne rozładowanie, jednostronna blokada

Ostre zapalenie zatok

Ból twarzy, ból zęba, wydzielina z nosa, wyciek z nosa

Alergiczny nieżyt nosa

Kichanie, wyciek z nosa, swędzenie, podrażnienie oczu

Zakaźny nieżyt nosa

Zatkanie, ropna wydzielina, kroplówka wydzieliny z nosa

Skrzywiona przegroda

Zablokowanie, kroplówka podnosowa

Polipy nosa

Zablokowanie, zmniejszony zmysł węchu

Guz nosa

Zablokowanie, jednostronne wydzielanie, krwawienie z nosa

Przerost migdałka gardłowego

Obustronna blokada, chrapanie, cuchnący oddech

Zapalenie przedsionka nosa

Miejscowy ból, strupy, przykry zapach

Wydzielina z nosa jest powszechnym i ważnym objawem do oceny. Charakterystykę wydzieliny z nosa podsumowano w TABELI 48.2. Tabela 48.2

Charakterystyka wydzieliny z nosa

Rodzaj wydzieliny Pomyśl o krwi Nowotwory, urazy, skazy krwotoczne, nieżyt nosa, infekcja, nadciśnienie Śluzowo-ropne

Bakteryjny nieżyt nosa, ciało obce

surowiczo-krwisty

Nowotwór, ciało obce

Wodnisty/śluzowaty

Wirusowy nieżyt nosa, alergiczny nieżyt nosa, naczynioruchowy nieżyt nosa, płyn mózgowo-rdzeniowy

Głównym występującym problemem jest niedrożność nosa ze skargą na zatkany lub „zatkany” nos. U osób bez aktualnego URTI częste przyczyny są fizjologiczne (cykl nosowy), zapalenie błony śluzowej nosa i zatok (alergiczne lub niealergiczne), polipy, przerost migdałka gardłowego i mechaniczne, takie jak deformacja przegrody.

Czerwone flagi wskazujące na zaburzenia nosa Jednostronny „polip” nosa Jednostronna wydzielina podbarwiona krwią Maluch z uciążliwą wydzieliną z nosa, zwł. jednostronny pourazowy obrzęk okołoprzegrodowy nieżyt nosa Przewlekłe zapalenie zatok + LRTI = ?ziarniniakowatość Wegenera

Zaburzenia węchu

Podstawowy zmysł węchu jest wykrywany w obszarze węchowym przez nerw węchowy (nerw czaszkowy I), podczas gdy czujniki drażniące w nosie, za pośrednictwem gałęzi szczękowej nerwu trójdzielnego (nerw czaszkowy V), wykrywają niektóre szkodliwe zapachy. Zaburzenia te można podzielić na:3 anosmia – brak węchu hiposmia – zmniejszony węch hiperosmia – zwiększona wrażliwość na zapachy dysosmia – zaburzona percepcja zapachów

Strona 578

cacosmia — normalne zapachy wydają się brzydkie lub nieprzyjemne parosmia — perwersyjny zmysł węchu Zaburzenia węchu mogą być spowodowane zaburzeniami przewodnictwa lub czuciowo-nerwowymi, częścią normalnego starzenia się lub uważane za idiopatyczne (patrz TABELA 48.3). Zaburzenia przewodnictwa występują jako brak węchu lub hiposmia, podczas gdy zaburzenia czuciowo-nerwowe mogą objawiać się wszystkimi powyższymi zaburzeniami.3 Większość przypadków idiopatycznego braku węchu uważa się za neuropatie wirusowe i może trwać od kilku dni do kilku miesięcy. Uważa się, że uraz głowy, który może powodować zaburzenia przewodzenia lub czuciowo-nerwowe, jest spowodowany albo złamaniem czaszki obejmującym blaszkę sitową, albo częściej tylnym urazem głowy. Niektórzy pacjenci nigdy nie odzyskają węchu. Nie ma skutecznego leczenia. Osoby z anosmią nie rozróżniają smaku i często towarzyszy im utrata poczucia smaku. Są również narażeni na nieświadomość dymu, gazów, niebezpiecznych chemikaliów i niezdrowej żywności. Tabela 48.3

Przyczyny osłabienia węchu

Wady przewodzenia Uraz głowy Polipy nosa Odchylenie przegrody Zapalenie błony śluzowej nosa i zatok Rzadko (nie można pominąć) Guz nosa Ziarniniakowatość Wegenera Wady centralne/czuciowo-nerwowe Starzenie się

Substancje chemiczne (np. benzen, chlor, formaldehyd, pył cementowy) Papierosy i inne palenie/wdychanie Narkotyki Zaburzenia endokrynologiczne (np. cukrzyca, niedoczynność tarczycy) Guz płata czołowego Choroba Parkinsona Uraz głowy Zespół Kallmanna (anosmia + hipogonadyzm) Niedobory żywieniowe Infekcje wirusowe

Podejście kliniczne Wywiad: uraz głowy lub zabieg chirurgiczny, niedawne URTI, narkotyki, zawód, w tym narażenie na chemikalia Badanie fizykalne, w tym badanie za pomocą wziernika nosowego Thudicum Test węchowy — zapachy jakościowe i ilościowe (np. kawa, goździki, cytryna, mięta pieprzowa, woda placebo). Amoniak (dla uczucia podrażnienia) Badania (np. tomografia komputerowa w kierunku chorób zatok, polipów nosa)

Leczenie braku węchu2,4 Wyjaśnienie i uspokojenie Edukacja na temat czujników dymu, ostrożność w zakresie chemikaliów, w tym gazów, nadmiernej ilości perfum, bezpieczeństwa żywności, w tym zanieczyszczenia mleka i mięsa Rozważ suplement diety (słabe dowody potwierdzające) z codziennym przyjmowaniem siarczanu cynku, witaminy A i tiaminy W przypadku przewlekłego braku węchu po URTI: przepisać lek zmniejszający przekrwienie błony śluzowej nosa, taki jak Spray-Tish Menthol przez 5–7 dni

Nieżyt nosa Nieżyt nosa to zapalenie błony śluzowej nosa powodujące kichanie, wydzielinę z nosa lub niedrożność przez ponad godzinę w ciągu dnia. Nieżyt nosa dzieli się na różne typy:

W zależności od przedziału czasowego: sezonowy nieżyt nosa: występuje tylko w ograniczonym okresie, zwykle wiosenny całoroczny nieżyt nosa: obecny przez cały rok Według patofizjologii: alergiczny nieżyt nosa: choroba atopowa zależna od IgE, naczynioruchowy nieżyt nosa: spowodowany nadmierną aktywnością przywspółczulną Zarówno alergiczny, jak i naczynioruchowy nieżyt nosa mają silny związek z astmą. Klasyfikację można podsumować następująco: sezonowy alergiczny nieżyt nosa i spojówek = katar sienny całoroczny nieżyt nosa alergiczny (zwykle wywołany przez roztocza kurzu domowego) niealergiczny = naczynioruchowy: eozynofilowy, nieeozynofilowy Uwaga: Alergiczny nieżyt nosa (katar sienny) przedstawiono szczegółowo w ROZDZIALE 72

Objawy kliniczne Objawy ze strony nosa: kichanie Niedrożność i przekrwienie błony śluzowej nosa Nadmierne wydzielanie – wodnisty wyciek z nosa, wyciek z nosa Osłabienie węchu

Strona 579

swędzenie nosa (zwykle alergiczne) Objawy gardła: suchość i ból gardła swędzenie gardła Podrażnione oczy (alergiczne) Nieprawidłowa błona śluzowa nosa – blada, wilgotna, śluzowata wydzielina. Nos poprzeczny

fałda wskazuje na alergię nosa, zwłaszcza u dziecka. Alergeny Pyły drzew (wiosna) i traw (latem) Pleśnie Roztocza kurzu domowego (całoroczny nieżyt nosa) Włosy, futro, pióra (kotów, psów, koni, ptaków) Niektóre pokarmy (np. mleko krowie, jaja, orzeszki ziemne, masło orzechowe)

Rozpoznanie Alergiczny nieżyt nosa – alergia nosa: wykrycie przeciwciał IgE swoistych dla alergenu (niespecyficzne) Test RAST lub testy skórne na określone alergeny (mogą dać wyniki fałszywie ujemne) Naczynioruchowy nieżyt nosa – rozpoznanie wykluczające.

Inne przyczyny nieżytu nosa Przewlekła infekcja (wirusowa, bakteryjna, grzybicza) Ciążowy nieżyt nosa Medicamentosa po nadużyciu leków zmniejszających przekrwienie w kroplach do nosa OTC lub aerozolach z oksymetazoliną Nieżyt nosa wywołany lekami: różne leki przeciwnadciśnieniowe aspiryna fenotiazyny doustne środki antykoncepcyjne kokaina, marihuana Czynniki drażniące chemiczne lub środowiskowe (naczynioruchowy nieżyt nosa ): dym i inne szkodliwe opary

farby i spraye kosmetyczne

Czynniki zaostrzające nieżyt nosa (naczynioruchowy) Zaburzenia emocjonalne Zmęczenie Alkohol Chłodna, wilgotna pogoda Klimatyzacja Nagłe zmiany temperatury i wilgotności

Zapalenie zatok przynosowych Ostre zapalenie zatok Ostre zapalenie zatok to ostre zapalenie błony śluzowej zatok przynosowych. Około 5% ZUM jest powikłanych ostrym zapaleniem zatok,4 początkowo głównie wirusowym, po którym może nastąpić wtórna infekcja bakteryjna. Każdy czynnik, który zwęża ujścia zatok do jamy nosowej (ostia), predysponuje do ostrego zapalenia zatok. Dwa główne objawy kliniczne to: 1. URTI utrzymujące się dłużej niż 10 dni 2. URTI, które jest niezwykle ciężkie z gorączką i ropną wydzieliną z nosa Patrz ROZDZIAŁ 41 nie jest pomocny.

na cechy ostrego zapalenia zatok szczękowych. Należy pamiętać, że antybiotyki są zwykle

Przewlekłe zapalenie zatok Przewlekłe zapalenie zatok jest najczęstszym powikłaniem ostrego zapalenia zatok. W przewlekłym zapaleniu zatok objawy podmiotowe i podmiotowe stanu zapalnego utrzymują się dłużej niż 8–12 tygodni i są bardziej prawdopodobne, że są związane z czynnikami upośledzającymi drenaż przez kompleks kostno-przewodowy, w tym z polipami nosa.

Leczenie5 Irygacja donosowa solą fizjologiczną

Próbny lek przeciwhistaminowy w aerozolu do nosa Dodać (lub zmienić na pierwszy lub drugi rzut) donosowy kortykosteroid w aerozolu W oczekiwaniu na opcje chirurgiczne ból można złagodzić doustnym prednizolonem Jeśli powyższe terapie są nieskuteczne, korzystna jest procedura mechanicznego płukania zatok solą fizjologiczną w celu usunięcia zalegającego śluzu .6 Skierować: do drenażu chirurgicznego, jeśli nie ma odpowiedzi na powyższy schemat, osoby z zapaleniem tkanki łącznej oczodołu lub twarzy (pilnie skierować)

Polipy nosa Polipy nosa są okrągłymi, miękkimi, bladymi, szypułkowymi wyrostkami wyrastającymi z błony śluzowej nosa lub zatok. Zasadniczo są to wypadnięta, przekrwiona, obrzęknięta błona śluzowa, opisana przez niektórych jako „worki z wodą” (patrz RYS. 48.1). Występują one u pacjentów ze wszystkimi rodzajami nieżytu nosa, ale szczególnie z alergicznym nieżytem nosa (patrz FIG. 48.2). Polipy zwykle wyrastają z przewodu środkowego i małżowin nosowych. Strona 580

RYSUNEK 48.1 Polip nosa w prawej jamie nosowej u chorego z zapaleniem błony śluzowej w przebiegu alergicznego nieżytu nosa

RYCINA 48.2 Przekrój poprzeczny nosa ukazujący pochodzenie polipów nosa Objawy obejmują niedrożność nosa, wodnistą wydzielinę, wyciek z nosa i utratę węchu. Uwaga: polipy nosa mogą być związane z astmą i wrażliwością na aspirynę. Mukowiscydozę należy rozważyć u każdego dziecka z polipami nosa. Polip, który nie ma typowego gładkiego, bladego wyglądu, może być złośliwy. Jednostronny „polip” może być nowotworem. Jeśli pojawi się ropna wydzielina, wymaz i podaj antybiotyki.

Leczenie Początkowe leczenie powinno mieć charakter medyczny.7 Polipektomię medyczną można przeprowadzić za pomocą doustnych sterydów, na przykład prednizolonu w dawce 50 mg dziennie przez 7 dni. Uzupełnij to kortykosteroidami w aerozolu (betametazon, flutikazon, budezonid, mometazon), rozpoczynając jednocześnie i kontynuując przez co najmniej 3 miesiące.8 W przypadku ropnej wydzieliny z nosa podawaj antybiotyki. Proste polipy można łatwo uchwycić i usunąć, ale interwencja chirurgiczna jest wskazana, ponieważ celem jest usunięcie polipa wraz z błoną śluzową zatok (często komórkami sitowymi), z których się wywodzi. Ta złożona procedura zmniejsza częstość nawrotów.

Krwawienie z nosa9 Ten częsty stan nagły powinien być w niektórych przypadkach traktowany jako problem zagrażający życiu. The

Częstą sytuacją jest okresowe krwawienie do przodu ze splotu Kiesselbacha zlokalizowanego w okolicy Little, obserwowane u dzieci i młodych dorosłych (90% epizodów), podczas gdy krwawienie z nosa z tyłu (10%) występuje częściej u starszego pacjenta z nadciśnieniem. Ma silny związek z wyższym URTI (nieżyt nosa, zapalenie zatok), gorącym, suchym klimatem i urazami. Należy pamiętać o nowotworach. Krwawienie często występuje w nocy z powodu rozszerzenia naczyń krwionośnych. Przyczyny krwawienia z nosa przedstawiono w modelu strategii diagnostycznej w TABELI 48.4. Sekretem dobrego zarządzania jest posiadanie odpowiedniego sprzętu, dobrego oświetlenia i skutecznego znieczulenia miejscowego. Tabela 48.4

Epistaksja: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Idiopatyczne: samoistne z małego obszaru URTI: przeziębienie, grypa, zapalenie zatok Zapalenie błony śluzowej nosa Zapalenie naczyń Urazy (w tym dłubanie w nosie, uraz nosa) Leki (np. antykoagulanty, aspiryna) Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Naczyniowe: nadciśnienie i miażdżyca Zakażenie: gorączka ogólnoustrojowa choroba (np. malaria) HIV/AIDS Nowotwory/nowotwory: nowotwory nosa/zatok/nosogardła nowotwory wewnątrzczaszkowe białaczka Inne: małopłytkowość koagulopatia (np. hemofilia, choroby wątroby) Pułapki (często pomijane) Narażenie na czynniki toksyczne Niedobory witamin: C i K Ziarniniaki przegrody i perforacje

Ciała obce (szczególnie u dzieci) Nadużywanie kokainy Rzadko: dziedziczna teleangiektazja krwotoczna

Wskazówki diagnostyczne Niedawne pojawienie się uporczywych krwawień u osób w podeszłym wieku wskazuje na raka. Ciężkie krwawienie z nosa jest często spowodowane koagulopatią spowodowaną chorobą wątroby. Trudne do opanowania krwawienia w odcinku tylnym są cechą charakterystyczną osób w podeszłym wieku z nadciśnieniem.

Idealny sprzęt Latarka czołowa, wziernik nosowy Thudicum, kleszcze Tilley do pakowania nosa, kaniula i rurka ssąca, spray Co-Phenylcaine forte ± 5% roztwór kokainy. Opcje tamponady (przy utrudnionym krwawieniu) opatrunek rozprężny lub dentystyczny Merocel, Kaltostat, BIPP (pasta parafinowa jodoformowa bizmutu) z gazą wstążkową, opatrunek dentystyczny, cewnik Foleya (nr 12, 14 lub 16) z balonikiem 30 ml i korkiem gumowym samouszczelniającym, balon przedni/tylny, cewnik Epistat z Kaltostatem lub bez. Lub zamiast tego, wiele usług odzyskiwania posiada (raczej drogie) urządzenie nosowe Rapid Rhino do tylnych lub niekontrolowanych krwawień przednich. Strona 581

Leczenie Pierwszym sposobem jest usunięcie zakrzepów — wydmuchaj nos, a następnie zastosuj 5–6 dawek aerozolu zmniejszającego przekrwienie błony śluzowej nosa, np. Drixine. Prosta tamponada: Uszczypnij „miękką” część nosa poniżej przegrody między kciukiem a palcem przez 5 lub do 20 minut Przyłóż okłady z lodu do nasady nosa Inną prostą metodą jest włożenie wacika nasączonego lignokainą z adrenaliną lub innym środkiem zmniejszającym przekrwienie Proste przyżeganie małego obszaru (patrz RYS. 48.3 aerozol do nosa ± 5% roztwór kokainy):

) (w znieczuleniu miejscowym, np. Co-Phenylcaine forte

Użyj jednej z trzech metod: elektrokauteryzacji, kwasu trójchlorooctowego lub sztyftu z azotanu srebra (preferowane). Uważaj na plamy z azotanu srebra. Nałóż wazelinę na kauteryzowany obszar.

RYCINA 48.3 Niewielki obszar przegrody nosowej, gdzie zespala się kilka naczyń krwionośnych. Często występują tu krwawienia, zwłaszcza u młodych ludzi. Uporczywe krwawienie z przodu Tampon do nosa Merocel (gąbka chirurgiczna) lub opakowanie Kaltostatu. Kwas traneksamowy może być skuteczny, podawany doustnie lub dożylnie. W dwóch RCT wykazano również skuteczność stosowania miejscowego, które wiąże się z jeszcze niższym ryzykiem i daje szybsze rezultaty.10 Nalej ampułkę kwasu traneksamowego (jeśli to nie pomaga, rozpuść zawartość kapsułki) na gazę wstążkową i włóż do nosa. „Sztuczka” w przypadku sporadycznego mniejszego krwawienia z nosa: miejscowy antybiotyk (np. maść Aureomycyna) bd lub tds przez 10 dni lub (lepsza opcja) Nasalate krem do nosa tds przez 7–10 dni lub maść Rectinol lub wazelina Unikaj urazów palców i dmuchania nosa .

Strona 582

Ciężkie krwawienie z nosa w odcinku tylnym Użyj cewnika Foleya lub cewnika Epistat z okładem przednim lub okładem nosowym Rapid Rhino.

Zapalenie przedsionka nosa11 Zakażenie przedsionka nosa może powodować tkliwy, drażniący, chrupiący problem. Prosta kuracja pierwszego rzutu to codzienna aplikacja oleju sezamowego (np. Fess, Flo, Nozoil) lub cienkiej warstwy wazeliny (Vaseline). Infekcje niskiego stopnia i zapalenie mieszków włosowych, które są widoczne podczas inspekcji, powodują miejscowy ból, strupy i krwawienie, zwłaszcza jeśli są zbierane z przyzwyczajenia. Leczenie polega na miejscowym stosowaniu bacytracyny lub najlepiej mupirocyny (donosowo) przez 5–7 dni; nakładać za pomocą wacika. Czyraczność przedsionka nosa jest zwykle spowodowana przez Staphylococcus aureus. Zaczyna się jako mały powierzchowny ropień w skórze lub błonie śluzowej i może przekształcić się w rozprzestrzeniające się zapalenie tkanki łącznej czubka nosa. Dotknięty obszar staje się tkliwy, czerwony i opuchnięty. Najlepiej leczyć, unikając dotykania, gorących kąpieli i ogólnoustrojowych antybiotyków, takich jak dikloksacylina, lub zgodnie z posiewem z wymazów z przedsionka. Wskazówka: Staphylococcus aureus kolonizuje nos 20–30% populacji.8 Nosiciele są podatni na przenoszenie infekcji szpitalnych i mają zwiększone ryzyko poważnych infekcji w przypadku poważnych zaburzeń medycznych. Leczenie obejmuje ścisłą higienę i eliminację za pomocą środka, takiego jak maść z mupirocyną (wielkości główki zapałki) 2–3 razy dziennie przez 5–7 dni (maks. 10 dni).6 Szczelina: Bolesne szczeliny często rozwijają się w miejscu połączenia śluzówkowo-skórnego. Mogą stać się zaskorupiałe i przewlekłe. Pęknięcia można leczyć, nawilżając obszar wazeliną (wazeliną) lub żelem solnym, stosując gorące okłady i, jeśli to konieczne, stosując antybiotyk lub maść antyseptyczną.

Nieprzyjemny zapach z nosa Może to być spowodowane zapaleniem przedsionka, ale upewnij się, że nie ma w nim ciała obcego.

Leczenie Pobrać wymaz z nosa do posiewu. rozważ mupirocynę 2% maść do nosa wkraplaną 2–3 razy dziennie przez 10 dni lub maść Kenacomb wkraplaną 2–3 razy dziennie

Rhinophyma Ten oszpecający obrzęk nosa jest spowodowany przerostem gruczołów łojowych nosa. Nie ma związku przyczynowego z alkoholem; widoczne efekty rozszerzające naczynia krwionośne twarzy ostrego zatrucia

być może wspierał to przekonanie. Rhinophyma występuje prawie wyłącznie u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat, często kojarzona z trądzikiem różowatym.

Leczenie Dobra kontrola trądziku różowatego może zmniejszyć ryzyko (patrz ROZDZIAŁ 113

Jeśli konieczna jest korekcja chirurgiczna, skonsultuj się ze specjalistą. Leczeniem z wyboru jest laseroterapia dwutlenkiem węgla. Wycięcie golenia to kolejna skuteczna terapia.

Odchylenie przegrody nosowej Powoduje to zablokowanie jako pojedynczy objaw. Łagodne odchylenie przegrody zwykle powoduje naprzemienną blokadę, podczas gdy poważne odchylenie powoduje trwałe zablokowanie po jednej stronie. Przegrodę można podzielić na segment przedni i tylny. Przednia część jest niezbędna do podtrzymywania chrzęstnej piramidy nosa, podczas gdy tylna część nie pełni roli podtrzymującej i można ją usunąć bez naruszania podparcia nosa. Dlatego klasyczna operacja resekcji podśluzówkowej jest odpowiednia w przypadku tylnych odchyleń przegrody. Naprawa odchyleń przegrody przedniej jest bardziej złożona.

Korekcja plastyczna nosa Korekcja nosa jest wykonywana w celu poprawy funkcji zatkanych dróg oddechowych lub ze względów kosmetycznych. W poradnictwie dotyczącym plastyki nosa ważne jest staranne planowanie z realistycznymi przewidywanymi wynikami. Lekarz rodzinny powinien zapewnić nieoceniające wsparcie decyzji pacjenta dotyczącej operacji plastycznej przed skierowaniem do specjalisty w dziedzinie plastyki nosa. Każdy przypadek należy oceniać indywidualnie, a operację należy dostosować do deformacji. Chirurgiczna uwaga na drogi oddechowe jest ważna, w przeciwnym razie nos może stać się częściowo zatkany i zatkany po samej operacji plastycznej. Strona 583

Perforacja przegrody nosowej Dziura w przegrodzie nosowej jest często spowodowana przewlekłą infekcją, w tym gruźlicą, powtarzającymi się urazami, takimi jak energiczne dłubanie w nosie lub po operacji nosa. Rzadko spotyka się go w przypadku kiły, ziarniniakowatości Wegenera (ROZDZIAŁ 21) czy nadgorliwej kauteryzacji medycznej. Jest to znane ryzyko zawodowe, szczególnie wśród pracowników zajmujących się chromem, i obserwuje się je u narkomanów, którzy wąchają kokainę. W około 5–10% przypadków perforacja jest wynikiem choroby nowotworowej.4 Stan ten może przebiegać bezobjawowo, w zależności od przyczyny, ale często występuje drażniący strup w nosie i świszczący dźwięk przy wdychaniu przez nos. Można to zademonstrować, zaglądając do jednego nozdrza, podczas gdy w drugim świeci się światło. Zwykle zajęta jest część chrzęstna. Perforację można zamknąć za pomocą silikonowej przegrody.

Jeśli nie jest to spowodowane poważną przyczyną, należy leczyć każdą infekcję wazeliną lub solą fizjologiczną oraz miejscowymi antybiotykami. Skonsultować się, jeśli podejrzewa się nowotwór złośliwy, w przeciwnym razie leczyć objawowo.

Złamania nosa2,9 Złamania nosa mogą występować samodzielnie lub w połączeniu ze złamaniami szczęki lub łuku jarzmowego. Mogą powodować siniaki, obrzęki, nierówność i krwawienie z nosa. Zawsze sprawdzaj, czy nie ma złożonego złamania lub urazu głowy, a jeśli występuje, zostaw w spokoju i skonsultuj się. Jeśli pacjent jest widziany natychmiast (np. na boisku sportowym) z prostym przesunięciem bocznym, można podjąć próbę redukcji „na miejscu” za pomocą manipulacji cyfrowej przed zniekształceniem spowodowanym obrzękiem tkanek miękkich. Wiąże się to po prostu z naciskiem palców na boki od zewnętrznej strony nosa w kierunku uszkodzonej strony.2 Wskazówki: Zdjęcia rentgenowskie są na ogół nieprzydatne, chyba że wyklucza się inne urazy szkieletu twarzy i ze względów prawnych. Jeśli występuje deformacja, należy skierować pacjenta w ciągu 7 dni, najlepiej od 3 do 5 dni. Otarcia skóry, czyli złożone złamania, zwykle wymagają wczesnej oceny specjalistycznej. Optymalny czas na nastawienie złamanego nosa to około 10 dni po urazie. Istnieje okres okna wynoszący 2–3 tygodnie, zanim złamanie się zrośnie. Preferowanym zabiegiem jest zamknięta redukcja w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. Otwarta redukcja jest bardziej odpowiednia w przypadku obustronnych złamań ze znacznym odchyleniem przegrody, obustronnych złamań z dużymi przemieszczeniami lub złamań piramidy chrzęstnej. Zobacz: krwiak przegrody niekontrolowane krwawienie z nosa nawracające krwawienie z nosa obawy dotyczące wyrównania kosmetycznego blaszka sitowata złamanie płynu mózgowo-rdzeniowego wyciek z nosa

Krwiak przegrody nosa Krwiak przegrody nosa po urazie nosa może spowodować całkowitą niedrożność nosa. Można go łatwo zdiagnozować jako wyraźny obrzęk po obu stronach przegrody podczas badania przez nos

(patrz RYS. 48.4

RYCINA 48.4 Widok jamy nosowej od dołu z obustronnym obrzękiem krwiaka przegrody. Wynika on z krwotoku pomiędzy dwoma płatami śluzówki okostnej pokrywającej przegrodę. Może to być związane ze złamaniem przegrody nosowej. Uwaga: Jest to najpoważniejszy problem, ponieważ może rozwinąć się w ropień przegrody. Infekcja może łatwo przedostać się do oczodołu lub zatoki jamistej przez zakrzepowe żyły i może okazać się śmiertelna, zwłaszcza u dzieci. W przeciwnym razie może dojść do martwicy chrząstki przegrody nosowej, a następnie do zapaści i deformacji nosa.

Leczenie Usunąć skrzep krwi przez nacięcie, w znieczuleniu miejscowym. Przepisać ogólnoustrojowe (doustne) antybiotyki (np. penicylinę lub erytromycynę). Traktuj jako złożone złamanie, jeśli zdjęcie rentgenowskie ujawni złamanie. W razie potrzeby porada specjalisty laryngologa. Strona 584

Zatkany, cieknący nos u dorosłych W przypadku prostego nieżytu błony śluzowej nosa po infekcjach układu moczowego należy mocno wydmuchać nos w jednorazową bibułkę lub chusteczkę, aż będzie czysty, zakropić lek zmniejszający przekrwienie błony śluzowej nosa na 2–3 dni (w razie potrzeby) oraz wykonać inhalacje parowe z balsamem Friar's Balsam lub mentolem preparaty.

Wyciek z nosa Może być normalny lub nieprawidłowy. Istnieje „cykl nosowy”, w którym występuje przekrwienie błony śluzowej nosa i udrażnianie, które naprzemiennie z jednej strony na drugą prowadzi do wycieku z nosa. Inne przyczyny normalnego wydzielania obejmują reakcje naczynioruchowe na zewnętrzne bodźce środowiskowe, takie jak zimny wiatr i czynniki drażniące, oraz kroplówkę wydzieliny z nosa (2 litry śluzu przechodzą przez tylną część nosa każdego dnia). Model diagnostyczny wycieku z nosa przedstawiono w TABELI 48.5. Tabela 48.5

Model strategii diagnostycznej kroplówki do nosa (wyciek z nosa).

Rozpoznanie prawdopodobieństwa URTI (zwłaszcza przeziębienie) Nieżyt nosa (ostry zakaźny, alergiczny, naczynioruchowy) Stymulacja naczynioruchowa (np. zimny wiatr, dym, czynniki drażniące) Zapalenie zatok → wydzielina z nosa Starczy wyciek z nosa Poważne zaburzenia, których nie można przeoczyć Naczyniowy: klasterowy ból głowy Zakażenie: przewlekłe zakaźne ziarniniaki , np. Gruźlica Rak/nowotwory: nowotwory złośliwe (dół nosa, zatoka, nosogardło) Inne: Wyciek z płynu mózgowo-rdzeniowego (po urazie głowy) Ziarniniakowatość Wegenera Pułapki (często pomijane) Ciało obce w nosie, np. gruźlica u małych dzieci Uraz ± krew Przerost migdałka gardłowego Nielegalne narkotyki (np. kokaina, opioidy, szczególnie heroina) Wdychane drażniące gazy lub opary Rzadkość:

atrezja nozdrzy tylnych barotrauma Lista kontrolna siedmiu maskarady Leki: miejscowe OTC → rhinitis medicamentosa; narkotyki Nadczynność tarczycy

Starczy wyciek z nosa Jest to częsty, niepokojący problem u osób starszych, spowodowany zaburzeniem kontroli naczynioruchowej błony śluzowej. Może to być związane ze skrzywioną przegrodą i suchością błony śluzowej. Istnieje kilka fizycznych objawów oprócz kroplówki do nosa. Zabieg polega na nawilżaniu przewodów nosowych preparatem na bazie oleju np. wdmuchiwanie oleistej mieszanki (odpowiedni jest preparat na bazie oleju sezamowego, np. Nozoil) lub wazeliny. Miejscowe leki zmniejszające przekrwienie powodują poważne skutki uboczne u osób starszych.

Wyciek z płynu mózgowo-rdzeniowego Po urazie głowy, klarowny sączący się płyn (+ve dla glukozy lub beta-2-transferyny, bardziej specyficzny test) może wskazywać na pęknięcie stropu sita. Przydatnym testem jest test „halo” lub test podwójnego pierścienia, w którym zabarwioną krwią kroplę umieszcza się na bibułce i wykazuje oddzielenie krwi od płynu mózgowo-rdzeniowego o słomkowym kolorze. Skierować do oceny, chociaż może wystąpić samoistne wyleczenie.

Nowotwory Złośliwa choroba nosa, która jest rzadka, może powodować wydzielinę z nosa, która początkowo może być przezroczysta, a potem staje się gęsta i odpychająca. Nowotwór należy podejrzewać w obecności krwi. Narośl może znajdować się w dole nosowym, zatoce lub nosogardzieli. Nowotwory łagodne obejmują brodawczaka, włókniaka, kostniaka, młodzieńczego włókniaka dojrzewania i polipy nosa. Fibroangioma występuje wyłącznie u mężczyzn w wieku od 9 do 24 lat. Pacjenci zgłaszają się z jednostronną niedrożnością nosa i nawracającymi krwawieniami z nosa. Nowotwory złośliwe obejmują raka nosogardła, przy czym najczęstszą lokalizacją jest zatoka szczękowa. Najczęstszy jest rak płaskonabłonkowy, następnie czerniak gruczołowy i chłoniak. Złośliwy lub niegojący się ziarniniak, czasami nazywany „ziarniniakiem linii środkowej”, jest powoli postępującym owrzodzeniem twarzy rozpoczynającym się w okolicy nosa.4 Może to być postać chłoniaka złośliwego z komórek T, który reaguje na radioterapię. Rozpoznanie różnicowe to ziarniniakowatość Wegenera (patrz ROZDZIAŁ 21). Diagnoza opiera się na tomografii komputerowej i biopsji. Leczenie raka nosogardzieli i zatok przynosowych zależy od umiejscowienia, wielkości i histologii, ale zwykle obejmuje połączenie operacji i radioterapii pooperacyjnej.

Choroby nosa u dzieci

Problemy z nosem, zwłaszcza wydzielina z nosa, są bardzo częste u dzieci, ale ich przebieg jest zwykle inny niż u dorosłych. Zapalenie zatok jest rzadkie u dzieci w wieku poniżej 10 lat, a alergiczne polipy nosa są stosunkowo rzadkie. Jeśli u dziecka pojawią się polipy, rozważ możliwość wystąpienia mukowiscydozy lub nowotworu. Często występuje nieżyt nosa, krwawienie z nosa i ciała obce w nosie.

Nieprawidłowe przyczyny Przerost migdałka gardłowego powodujący niedrożność przestrzeni zanosowej Ciało obce w nosie – zwykle jednostronna wydzielina Alergiczny nieżyt nosa Jednostronna atrezja nozdrzy tylnych Zapalenie zatok (możliwe, ale rzadkie) Guz (również rzadko – należy wziąć pod uwagę naczyniaka włóknistego) wydmuchać nos. Guz, ciało obce lub polip mogą stać się widoczne.

Atrezja nozdrzy tylnych Ostra obustronna niedrożność nosa może wystąpić u noworodków z wrodzoną obustronną atrezją nozdrzy tylnych. Prowadzi to do przedniego wydzieliny z nosa i natychmiastowej ostrej niewydolności oddechowej, chwilowo łagodzonej płaczem. Natychmiastowe rozpoznanie i ulga są niezbędne. Palec w kąciku ust podczas znajdowania ustnych dróg oddechowych (Guedel) może uratować życie, podobnie jak wprowadzenie sondy nosowej do jednego nozdrza i przebicie błony.

Zapalenie zatok Chociaż zapalenie zatok jest rzadkie, może stanowić poważny problem. Sygnały ostrzegawcze wymagające rozważenia obejmują chore dziecko, gorączkę, nagły początek, jednostronną i pogarszającą się niedrożność dróg oddechowych.

Zatkany nos i chrapanie Powyższe przyczyny zatkania nosa mogą prowadzić do chrapania, oddychania przez usta, osłabienia węchu, ślinienia się i ewentualnie obturacyjnego bezdechu sennego.

Urazy i złamania nosa11 Obszary budzące obawy związane ze złamaniami nosa, które są rzadkie, to możliwe maltretowanie dzieci, otwarte złamanie, krwiak lub ropień przegrody nosowej oraz zmiany w oku lub twarzy. Jeśli jest złamanie

bez przemieszczenia, leczenie polega na łagodzeniu bólu, okładach z lodu i odpoczynku. W przypadku przemieszczenia należy zgłosić się na zamkniętą repozycję w znieczuleniu ogólnym w ciągu 1–2 tygodni (najlepiej po 10 dniach).11 Jeśli związane z tym krwawienie z nosa nie ustępuje po ucisku, może być konieczne założenie tymczasowego założenia.

Krwawienie z nosa Krwawienie z nosa jest zwykle przerywanym krwawieniem przednim z okolicy Little i może być następstwem urazu, w tym dłubania w nosie. Krwawienie często występuje w nocy z powodu rozszerzenia naczyń krwionośnych. Najpierw wypróbuj korektę za pomocą prostych środków (patrz wcześniej w rozdziale), takich jak szczypanie poniżej przegrody nosowej przez 5 minut, uzupełnione zimnymi okładami. Wazelina stosowana do nosa na noc zapobiega krwawieniu, a maść z antybiotykiem dwa razy dziennie przez 7–10 dni może pomóc. Jeśli masz problem, skieruj się na wizytę laryngologiczną. Wskazówka: pomyśl o skazie krwotocznej lub guzie, np. angiofibroma młodzieńcza.

Chrapanie i obturacyjny bezdech senny Ogólnie rzecz biorąc, te problemy u dzieci są prawie zawsze spowodowane przerostem gruczołu krokowego iw większości przypadków ustępują po operacji; CPAP jest rzadko konieczne. Badania snu są przeprowadzane w celu potwierdzenia cech klinicznych i rozwiania obaw rodziców. Patrz ROZDZIAŁ 60 .

Wąchanie u niemowląt Wąchanie u niemowląt jest zwykle spowodowane nieżytem nosa spowodowanym współistniejącą infekcją wirusową. Obecność żółtego lub zielonego śluzu zwykle nie powinna być powodem do niepokoju.

Leczenie Uspokój rodziców. Mieszanka paracetamolu lub krople na znaczny dyskomfort. Poproś rodziców o wykonanie toalety donosowej roztworem soli (1 łyżeczka soli rozpuszczona w przegotowanej wodzie); za pomocą wacika delikatnie usuwaj wydzielinę z nosa co 2 godziny czuwania. Po oczyszczeniu nosa można zakroplić krople lub spray z solą fizjologiczną (np. Narium). Silniejsze preparaty zmniejszające przekrwienie nie są zalecane, chyba że niedrożność powoduje znaczny problem z karmieniem, kiedy można je stosować do 4–5 dni.

Ciała obce w nosie Złotą zasadą jest, że „dziecko z jednostronną wydzieliną z nosa ma ciało obce (FB), dopóki nie zostanie udowodnione inaczej”. Takimi ciałami obcymi są zwykle koraliki, kamyki, groszek, kawałki gumy, plastiku i papieru lub inne małe przedmioty, którymi dziecko się zajmuje. Z czasem może rozwinąć się rhinolit

ciało obce. U dorosłych ciałami obcymi są często rhinolity, które czasami są osadami wapnia na kawałkach gazy lub innym materiale użytym do uszczelnienia nosa.

Usuwanie ciał obcych Usunięcie FBs z nosa u dzieci jest procedurą stosunkowo pilną ze względu na ryzyko aspiracji. Dysk/bateria guzikowa, taka jak bateria aparatu słuchowego w nosie, jest nagłym przypadkiem medycznym wymagającym pilnego usunięcia w znieczuleniu.11 Nos należy zbadać za pomocą wziernika nosowego przy dobrym oświetleniu. Czubek nosa powinien być uniesiony i przyciśnięty czubkiem kciuka. Najpierw spryskaj nos miejscowym środkiem zmniejszającym przekrwienie i sprawdź, czy dziecko może go wydmuchać po odczekaniu 10 minut. Nie próbuj usuwać FB z nosa poprzez chwytanie „zwykłymi kleszczami”. Metody usuwania 1. Spryskać środkiem udrażniającym, odczekać 10 minut, następnie poprosić dziecko o przedmuchanie FB. 2. Najlepiej jest przesunąć instrument za FB i pociągnąć lub podważyć do przodu. Przykładowe instrumenty to: cewnik Eustachiusza sonda do rozwijania FB zagięta szpilka do włosów zagięty spinacz do papieru 3. Zawiązywanie FB Jest to odpowiednia metoda dla miękkich, nieregularnych FB, takich jak papier, guma piankowa i wata, które są wyraźnie widoczne. Przykładowe instrumenty to: narzędzie do usuwania ciał obcych krokodyle szczypce cienkie szczypce do nosa 4. Klej na sztyfcie Nałóż SuperGlue na plastikowy koniec patyczka. W ciągu kilku sekund nałóż go na FB (omijając błonę śluzową), odczekaj minutę, a następnie delikatnie wydobądź FB. 5. Technika odsysania cewnika gumowego

Jedynym wymaganym wyposażeniem jest prosty gumowy cewnik (duży typ) i być może pompa ssąca. Ta metoda polega na ucięciu końca cewnika pod kątem prostym, posmarowaniu krawędzi odciętego końca wazeliną i przyłożeniu tego końca do FB, a następnie zapewnieniu odsysania. Można zastosować odsysanie ustne w przypadku niedawno umieszczonego lub „czystego” przedmiotu, ale preferowane jest delikatne odsysanie pompką, jeśli jest dostępne. 6. Podrażnienie nosa Niektórzy praktykujący posypują nos białym pieprzem, aby wywołać kichanie. Grozi wdychaniem. 7. Technika „pocałuj i dmuchnij” Ta metoda usta-usta jest stosowana w przypadku współpracującego dziecka z twardym, okrągłym ciałem obcym, takim jak kulka utkwiona w przednich nozdrzach. Najlepiej jest wykonywać tę technikę pod nadzorem matki dziecka, ale może ją wykonać lekarz lub pielęgniarka. Metoda Użyj aerozolu zmniejszającego przekrwienie błony śluzowej nosa. Po 20 minutach połóż dziecko na kozetce do badań z poduszką pod głowę. Zatkaj normalne nozdrze palcem z boku. Przyłóż buzię do ust dziecka, dmuchając w nie do momentu wyczucia lekkiego oporu (oznacza to, że głośnia jest zamknięta). Następnie dmuchnij mocno zaciągnięciem z dużą prędkością, aby FB „wyskoczył”. Aby zachęcić dziecko do współpracy techniką, można poprosić dziecko o „pocałunek” mamy (lub innej osoby). Może być potrzebna więcej niż jedna próba, ale zwykle jest ona bardzo skuteczna i pozwala uniknąć konieczności stosowania znieczulenia ogólnego.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Katar sienny Polipy nosa Krwawienie z nosa Nos: zatkany, cieknący nos Zapalenie zatok

Referencje 1

Kalisz L, Da Cruz M. Niedrożność nosa. Medicine Today, marzec 2009; 10 (3): 41–52.

Mendelsohn M, Ruhno J. Nos — forma i funkcja. Australijski lekarz, 2 października 2004: 31.

Porter RS, Kaplan JL. Podręcznik diagnoz i terapii firmy Merck (wyd. 19). New Jersey: Merck, Sharp & Dohme Corp., 2011: 466–8.

Burton M., wyd. Choroby ucha, nosa i gardła Halla i Colemana (wyd. 15). Edynburg: Churchill Livingstone, 2000: 107–17.

Nieżyt nosa i zapalenie błony śluzowej nosa i zatok [publikacja 2020]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2020. www.tg.org.au, dostęp w lutym 2021 r.

Harvey R.J. Różnicowanie przewlekłych dolegliwości zatokowo-nosowych. Australijski lekarz, 6 lutego 2009: 27–32.

Lund JL. Diagnostyka i leczenie polipów nosa. BMJ, 1995; 311: 1411-4.

Martinez-Devesa P, Patiar S. Doustne sterydy na polipy nosa (przegląd Cochrane). System bazy danych Cochrane Rev, 2011; Wydanie 6: Art. nr CD005232.

Barnes ML i al. Epistaksja: współczesne podejście oparte na dowodach. Otolaryngol Clin North Am, 2012; 45 (5): 1005–17.

Reuben A i in. Nowatorskie zastosowanie kwasu traneksamowego w celu zmniejszenia potrzeby wypełnienia nosa w krwawieniu z nosa (NoPac) z randomizacją i grupą kontrolną: protokół badawczy. Otwarte BMJ, 2019; 9: e026882.

Buckley N. (przewodniczący). Australijski podręcznik leków. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty. Ltd, 2018: 426–7.

Strona 587

Strona 588

49 Nudności i wymioty

Nudności, wymioty i nadmierne ślinienie często poprzedzają akt wymiotów, który jest wysoce zintegrowaną sekwencją mimowolnych trzewnych i somatycznych zdarzeń motorycznych. ZASADY MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ HARRISONA, 1994 Wymioty lub wymioty to dość dramatyczne zdarzenie, którego przyczyny są różnorodne. Zwykle poprzedzają ją nudności.

Słowniczek terminów Krwawe wymioty Krwawe wymioty. Zostało to przedstawione w ROZDZIALE 44

Nudności Nieprzyjemne uczucie mdłości, które może, ale nie musi, zwiastować wystąpienie wymiotów. Regurgitacja Bezwysiłkowe przejście treści żołądkowej do jamy ustnej przy braku nudności i bez skurczów mięśni przepony. Odruchy wymiotne Mimowolny akt wymiotny ze wszystkimi ruchami wymiotnymi bez wydalenia treści żołądkowej, ponieważ ujście serca pozostaje zamknięte. Przeżuwanie Bezwysiłkowe zwracanie niedawno spożytego pokarmu do ust, po którym następuje ponowne przeżuwanie i ponowne połykanie lub wypluwanie.1 Wymioty Silne wydalanie treści żołądkowej przez rozluźniony górny zwieracz przełyku i na zewnątrz jamy ustnej.

Podejście kliniczne Wywiad Istotny jest dokładny wywiad z naciskiem na przyjmowanie leków, możliwe czynniki psychogenne,

w tym samoczynne wymioty, utrata masy ciała, inne objawy ze strony przewodu pokarmowego lub objawy sugerujące chorobę ogólnoustrojową.

Badanie Jeśli występuje gorączka, należy sprawdzić możliwe źródła infekcji (np. ucho środkowe, opony mózgowe i drogi moczowe). W większości przypadków odpowiednie jest dokładne badanie jamy brzusznej, w tym badanie moczu. Zwróć szczególną uwagę na blizny wskazujące na poprzednią operację. Poszukaj plusku wstrząśnienia — wskazuje to na niedrożność odźwiernika.

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Nudności i wymioty mają szeroki zakres potencjalnych przyczyn pochodzących z każdego układu organizmu. Częstą przyczyną ostrych nudności i wymiotów w większości grup wiekowych jest zapalenie żołądka i jelit. Najczęstszymi przyczynami wymiotów u dzieci są infekcje — wirusowe (zwłaszcza) i bakteryjne — w tym zapalenie ucha środkowego i zakażenie układu moczowego. Spożywanie narkotyków i alkoholu jest częstą przyczyną nudności i wymiotów; dlatego wywiad dotyczący narkotyków ma kluczowe znaczenie w ocenie. Wymioty są często związane z migreną i mogą być jedynym objawem różnych migren. Dzieci z zespołem cyklicznych wymiotów mogą mieć genetyczne powiązanie z migreną. Charakter wymiotów dostarcza wskazówek: kał = niedrożność jelit krew = krwawienie z przełyku, żołądka lub dwunastnicy (głównie) fusy z kawy = krwawienie z żołądka lub dwunastnicy

Należy rozważyć badanie neurologiczne, w tym oftalmoskopię. Rozważ zwiększone ciśnienie śródczaszkowe. Żadne badanie nie jest kompletne bez oceny sprawności fizycznej pacjenta, w tym poziomu nawodnienia, zwłaszcza u niemowląt i osób w bardzo podeszłym wieku. W tych grupach wiekowych uzyskanie wywiadu może być trudne, a konsekwencje utraty płynów są bardziej skomplikowane. Należy zawsze pamiętać o możliwości zajścia w ciążę u pacjentki. Poszukaj kwasowej erozji zębów jako markera

bulimia. Strona 589

Badania Jeśli to konieczne, należy wziąć pod uwagę podstawową przyczynę, a także nieprawidłowości biochemiczne wynikające z utraty płynów i elektrolitów. Należy wziąć pod uwagę: test ciążowy (wszystkie kobiety w wieku rozrodczym) mikroskopię i posiew stolca radiologię przewodu pokarmowego endoskopię badanie motoryki przełyku badanie neurologiczne pod kątem podejrzenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego (np. tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) badania toksyczności leków biochemia kortyzol/krótki badanie synaktenowe

Czerwone flagi wymiotów Wyraźna bladość Objawy hipowolemii Objawy otrzewnowe Ból głowy, sztywność karku, dezorientacja Wzdęty brzuch bębenkowy

Wytyczne diagnostyczne Przy braku bólu brzucha chirurgiczne przyczyny GIT są mało prawdopodobne.

Wymioty bez wymiotów zabarwionych żółcią = niedrożność odźwiernika. Wymioty żółcią = niedrożność poniżej bańki dwunastnicy. Wymioty po spożyciu pokarmu = niedrożność przełyku. Wymioty bez nudności i ewentualnie pocisku = ↑ ciśnienie śródczaszkowe. Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawia TABELA 49.1 Tabela 49.1

Wymioty u dorosłych: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Ostre zapalenie żołądka i jelit Leki i toksyny/zatrucie alkoholem Choroba lokomocyjna Ciąża Migrena/cykliczne wymioty GORD Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Niedrożność jelit: ciężkie zaparcia Nowotwory złośliwe (np. (np. ostre wirusowe zapalenie wątroby) Nowotwory złośliwe Zaburzenia wewnątrzczaszkowe: nowotwory złośliwe, krwotok móżdżkowy Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego Ostre zapalenie trzustki/kolka żółciowa Ostry zawał mięśnia sercowego (np. bezbolesny) Pułapki (głównie dorośli) Ciąża (wczesna) Niewydolność narządów: wątroba, nerki (mocznica), serce, układ oddechowy Zaburzenia błędnika: zespół Ménière'a, zapalenie błędnika

Zatrucia: pokarmowe, chemiczne, alkoholowe Zaburzenia motoryki jelit: achalazja Porażenna niedrożność jelit Jaskra ostra Nadużywanie substancji m.in. opioidy, marihuana Radioterapia Hiperkalcemia Przewlekłe idiopatyczne nudności i wymioty Niedrożność czynnościowa: gastropareza cukrzycowa, gastropareza idiopatyczna Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja (możliwa) Cukrzyca (kwasica ketonowa) Leki (różne, np. leki cytotoksyczne, digoksyna) Anemia Zaburzenia tarczycy i inne zaburzenia endokrynologiczne (choroba Addisona) ZUM Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Prawdopodobnie: ekstremalny stres (np. ataki paniki, niepokój). Rozważ bulimię (wywołane przez siebie wymioty) i funkcjonalną (psychogenną).

Wymioty w okresie niemowlęcym Częste przyczyny u niemowląt Problemy z karmieniem Nietolerancja pokarmowa Fizjologiczne, np. posseting, prosty refluks Refluks żołądkowo-przełykowy Zapalenie żołądka i jelit Wirusowe infekcje dróg oddechowych Strona 590

Czy wymioty są podbarwione żółcią?

Zielone wymioty = pilne skierowanie do chirurga z powodu możliwego malrotacji jelit ze skrętem (6 godzin przed zgorzelą jelita).2 Inne przyczyny: niedrożność smółkowa, zarośnięcie jelita cienkiego/dwunastnicy. Wymioty niebarwione żółcią (zsiadłe mleko): należy wziąć pod uwagę zwężenie odźwiernika, GORD, problemy z karmieniem, ukrytą infekcję (np. ZUM, zapalenie opon mózgowych). Zarówno zwężenie odźwiernika, jak i GORD powodują wymioty.

Ważne sygnały ostrzegawcze u noworodków Nadmierne ślinienie się pienistych wydzielin z ust Wymiociny podbarwione żółcią – zawsze nieprawidłowe Opóźnienie wydalania smółki (powyżej 24 godzin) Przepukliny pachwinowe Patrz nagłe przypadki chirurgiczne u dzieci (ROZDZIAŁ 89)

Specyficzne warunki Opętanie Bezwysiłkowe zwracanie małych ilości niestrawionego mleka (z piersi lub mleka modyfikowanego) po karmieniu jest powszechne w ciągu pierwszych 1–4 miesięcy i może trwać do 18. miesiąca życia. W przypadku zdrowego i rozwijającego się dziecka o normalnych parametrach wzrostu, zapewnienie jest właściwe.

Atrezja przełyku Przy pierwszym karmieniu występują wymioty. Występuje nadmierne ślinienie się spienionych wydzielin z ust. Przeprowadź przez usta cewnik francuski o średnicy 10, aby ułatwić diagnozę.

Zarośnięcie dwunastnicy Zarzucanie pokarmów Wymioty podbarwione żółcią Wzdęcie brzucha Żółtaczka Często związana z zespołem Downa i mukowiscydozą.

Diagnoza: RTG jamy brzusznej/seria GIT górnego odcinka przewodu pokarmowego (objaw podwójnej bańki). Leczone naprawą chirurgiczną.

Wrodzone przerostowe zwężenie odźwiernika Zwykle pojawia się nagle w 3–6 tygodniu Wymioty w postaci pocisków Brak rozwoju Samce: samice = 5:1 Perystaltyka żołądka podczas karmienia testowego (L → R): wyczuć guz odźwiernika podczas karmienia testowego lub bezpośrednio po wymiotach (głęboko w prawo nadbrzuszu) — patrz RYSUNEK 49.1; raz wyczuwalna, dalsze badania nie są konieczne Biochemia: zasadowica metaboliczna: sód zwykle 40 lat, zwł. >70 lat Węzły >2,5 cm Węzły >3–4 cm ? złośliwość

Bolesna masa Fioletowe przebarwienie (ropień kolczugi) Pojedynczy, stopniowo powiększający się guzek Przytwierdzony do skóry bez punctum Towarzysząca dysfagia Twardy guzek tarczycy w linii środkowej Pacjent zagrożony nowotworem złośliwym i HIV Ekspozycja na gruźlicę

Zasady 20:40 i 80:203,4 Wiek pacjenta jest pomocnym przewodnikiem, ponieważ przyczyny guzków szyi można z grubsza sklasyfikować według „reguły 20:40”: 0–20 lat: wrodzona, zapalna, chłoniak, gruźlica 20–40 lat: zapalny, ślinowy, tarczycy, rak brodawkowaty tarczycy, chłoniak >40 lat: chłoniak, przerzuty, tj. dorośli ludzie. Techniki obrazowania, które mogą pomóc w postawieniu diagnozy, obejmują osiową tomografię komputerową (zwłaszcza w przypadku grubych szyi), skan MRI (rozróżnia złośliwy obrzęk od tkanki bliznowatej lub obrzęku), tomogram krtani (krtani lub nowotwór złośliwy), połykanie baru (kieszonka gardłowa), sialogram i tętnica szyjna angiogram.5 Podstawowe sugerowane podejście do pacjenta z guzkiem szyi podsumowano na RYSUNKU 50.2.

RYSUNEK 50.2 Podstawowe postępowanie u pacjentów z guzkiem szyi4

Powiększenie węzłów chłonnych szyjki macicy Istnieje wiele przyczyn, od miejscowych infekcji po zaburzenia limfoproliferacyjne. Większość złośliwych węzłów w okolicy nadobojczykowej ma swój pierwotny guz poniżej obojczyka. Osiemdziesiąt pięć procent złośliwych węzłów chłonnych w przednim trójkącie ma swój pierwotny guz w głowie i szyi.2 Zawsze szukaj: innych węzłów w odległych miejscach możliwego pierwotnego źródła infekcji lub nowotworu powiększenie wątroby i śledziony Chłoniak Hodgkina zwykle objawia się gumowatymi, bezbolesnymi węzłami w szyja.

Konsystencja powiększonych węzłów chłonnych Praktyczne zasady są następujące: 5,6 twardy: rak wtórny gumowaty: chłoniak

Strona 596

miękkie: sarkoidoza lub infekcja delikatne i mnogie: infekcja

Przyczyny powiększenia węzłów chłonnych szyjnych (obrzęk boczny szyjki macicy) Ostre zapalenie węzłów chłonnych szyjnych Ostre wirusowe zapalenie węzłów chłonnych Ostre bakteryjne zapalenie węzłów chłonnych — zakażenie kokosowe Strona 597

Przewlekłe zakażenie węzłów chłonnych Zapalenie węzłów chłonnych MAIS (gruźlica atypowa) Gruźlica Zakażenie wirusowe, np. gruźlica EBM (patrz RYS. 50.3

), różyczka, wirus cytomegalii, HIV

Zakażenie Toxoplasma gondii Choroba kociego pazura — zakażenie Bartonella henselae

RYCINA 50.3 Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych związane z mononukleozą Epsteina-Barra

Powiększenie węzłów chłonnych nowotworowych Chłoniaki, zwł. Chłoniak Hodgkina Białaczka

Wtórny do nieznanego pierwotnego

Przerzuty Sprawdź jamę ustną, gardło, zatoki, krtań, skórę głowy, przełyk, żołądek, pierś, płuca, tarczycę i skórę. Zasadą roboczą jest górna część szyi - od skóry do górnego odcinka przewodu pokarmowego; dolna część szyi – spod obojczyków (np. płuco, żołądek, pierś, okrężnica). Przykłady: okolica potyliczna lub przeduszna — sprawdź skórę głowy podbródkową — sprawdź jamę ustną, język, zęby okolice podżuchwowe — sprawdź dno jamy ustnej po lewej stronie nadobojczykowej (pod mostkiem i sutkiem mostkowym) — rozważ żołądek (objaw Troisiera) głęboka przednia szyjka — rozważ krtań, tarczycę, przełyk, płuca

Guzki szyi niezwiązane z obrzękiem węzłów chłonnych7 Rodzaje i przyczyny Rozległe torbiele łojowe Tłuszczaki

Linia środkowa Guzek tarczycy (przemieszcza się podczas połykania) Torbiele tarczycowo-językowe (przesuwa się w górę na wysuniętym języku) Torbiel dermoidalna (pod brodą)

Trójkąt przedni Torbiel gałęzi (w górnej części): zwykle wiek dojrzały (20–25 lat) Guz trzonu tętnicy szyjnej: naprzeciwko chrząstki tarczycy

gładka i pulsująca może przesuwać się w bok, ale nie w pionie zwykle 40–60 lat wymaga wycięcia (ostrożnie) Tętnica szyjna – kręta lub tętniak Guz ślinianki przyusznej Boczne guzy tarczycy

Trójkąt tylny Pozostałości rozwojowe: torbielowaty hygroma zatoki skrzelowe i torbiele Guz Pancoasta (z wierzchołka płuca) Żebro szyjne

Obrzęki podżuchwowe Ślinianka podżuchwowa Promienica szyjno-twarzowa (zespół guzowatej szczęki): przewlekła ziarniniakowatość zakażenia wywołana przez Gram-dodatnie Actinomyces israelii tworzy wielokomorowy ropień (ropa ma „granulki siarki”), infekcja trudna do wyhodowania po ekstrakcji zęba lub złej higienie jamy ustnej, zwł. ciężka próchnica leczona dużą dawką penicyliny G, 4 miesiące

Guz mostkowo-sutkowy Patrz ROZDZIAŁ 85

Torebka gardłowa Miękka, gąbczasta, nieokreślona masa

Podstawa lewej szyi Historia trudności w połykaniu

Guzek tarczycy Najbardziej prawdopodobną przyczyną pojedynczego guzka tarczycy jest guzek dominujący w wolu wieloguzkowym. Inne przyczyny to prawdziwy pojedynczy guzek – gruczolak, rak pęcherzykowy lub pojedynczy rak – oraz torbiel koloidowa. Należy wykluczyć złośliwość. Strona 598

Badania USG BACC (może rozwiązać zmiany torbielowate) TFT

Guzy szyi u dzieci Osiemdziesiąt procent utrzymujących się guzków szyi ma charakter łagodny, a 20% ma charakter złośliwy. Łagodne guzki zwykle występują w przednim trójkącie, podczas gdy złośliwe guzki są bardziej prawdopodobne w tylnym trójkącie. Częstym guzkiem w linii środkowej u dzieci jest torbiel tarczowo-językowa.3 Rozważ guz mostkowo-sutkowy (zwłóknienie) u niemowląt (patrz ROZDZIAŁ 85).

Limfadenopatia Większość powiększonych węzłów chłonnych to „normalne” lub miejscowe infekcje (głównie wirusowe), zwłaszcza jeśli od 50 lat pojawiają się nowe objawy Stały ból (w dzień iw nocy) Gorączka >38°C Ból w przedniej części szyi (gardła) Ból w wielu miejscach Historia raka Niewyjaśniona utrata masy ciała Deficyt neurologiczny

Patologia rdzenia kręgowego Ból korzeniowy ramienia Reumatoidalne zapalenie stawów i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Zespół Downa

Pułapki Istnieje wiele pułapek w klinicznej ocenie przyczyn bólu szyi, wiele z nich związanych jest ze stanem zapalnym. Reumatoidalne zapalenie stawów jest główną ciężką artropatią zapalną, która obejmuje szyję, ale na szyję mogą wpływać seronegatywne spondyloartropatie, zwłaszcza zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczyca i choroby zapalne jelit. Podczas gdy polimialgia reumatyczna dotyka głównie obręczy barkowej, ból w dolnej części szyi, który jest częścią zespołu objawów, jest często pomijany. Rozlany ból szyi w mięśniowo-powięziowej tkance miękkiej z wrażliwymi obszarami spustowymi jest częścią rzadkiego, ale opornego na leczenie zespołu fibromialgii. „Żółte flagi” wskazują na przewlekłość i niepełnosprawność. Należą do nich:6 przekonanie, że ból kręgosłupa może poważnie upośledzać problemy społeczne lub finansowe historia uzależnienia od alkoholu lub substancji psychoaktywnych obniżony poziom aktywności występowanie roszczenia o odszkodowanie Strona 602

Ogólne pułapki Niezrozumienie, jak często łagodny problem dysfunkcji stawu międzywyrostkowego występuje w szyi, powodując ból i ograniczenie ruchu. Wiąże się to z niedocenianiem wartości fizjoterapii, zwłaszcza programów ćwiczeń, w łagodzeniu problemu. Nieprzestrzeganie idiomu: jeden dysk – jeden korzeń nerwowy. Zajęcie więcej niż jednego korzenia nerwowego w kończynie górnej może oznaczać chorobę nowotworową, taką jak choroba przerzutowa, chłoniak w ujściu klatki piersiowej i podobne poważne choroby. Brakuje podstępnego początku mielopatii, zwłaszcza komponentu spastycznego, spowodowanego reumatoidalnym zapaleniem stawów, przerostem osteofitycznym lub, rzadko, wypadnięciem dysku miękkiego.

Brak aktywnego zajęcia się psychospołecznymi barierami na drodze do wyzdrowienia.

Lista kontrolna siedmiu maskarad Dysfunkcja kręgosłupa szyjnego jest oczywistą główną przyczyną. Zapalenie tarczycy może powodować ból szyi, jak w niezwykle rzadkich przypadkach ostrych specyficznych infekcji tarczycy (np. kiła, zakażenia ropne), które powodują silny ból; nieswoiste zapalenie tarczycy (zapalenie tarczycy de Quervaina) powoduje bolesny obrzęk z dysfagią. Związek między depresją a bólem szyi jest dobrze udokumentowany.

Względy psychogenne Szyja jest jednym z najczęstszych obszarów psychicznej fiksacji po urazie. Może to obejmować utrwalenie lub wyolbrzymienie bólu z powodu czynników takich jak lęk i depresja, reakcja konwersji i zysk wtórny. Konsekwencje psychologiczne, które mogą wystąpić po urazie kręgosłupa szyjnego i przewlekłych problemach szyi, takich jak spondyloza, przypominają, że stan kręgosłupa szyjnego pacjenta może głęboko wpłynąć na jego życie i że zawsze powinniśmy być świadomi całej osoby. Uczucie depresji jest bardzo częstym następstwem takiego urazu i tacy pacjenci wymagają naszej troskliwej opieki i zrozumienia.

Podejście kliniczne Historia Ważne jest, aby przeanalizować ból pod kątem jego różnych składowych, zwłaszcza charakteru jego początku, miejsca i promieniowania oraz cech towarzyszących. Dzienny wzorzec bólu dostarczy wskazówek do rozpoznania (patrz RYS. 28.3: wzorce są podobne do bólu krzyża).

Kluczowe pytania Czy możesz dokładnie wskazać miejsce w szyi, w którym odczuwasz ból? Budzisz się rano z bólem? Czy ból pojawia się, gdy musisz przez chwilę patrzeć w górę? Czy masz problem z cofaniem samochodu? Czy przypominasz sobie uraz głowy lub szyi, taki jak uderzenie głową o drążek nad głową? Czy twoja szyja trzeszczy lub sztywnieje? Czy odczuwasz bóle głowy lub zawroty głowy?

Czy ból występuje w dzień iw nocy? Czy odczuwasz ból, mrowienie lub drętwienie ramion? Czy ból pojawia się wraz z aktywnością? Czy ból budzi Cię w nocy? Czy odczuwasz ból po obu stronach szyi i nad ramionami? Czy twoje ręce lub ramiona są słabe lub niezdarne?

Badanie Należy postępować zgodnie z tradycyjną zasadą badania dowolnego stawu lub kompleksu stawów: patrzeć, dotykać, poruszać, mierzyć, sprawdzać funkcję, patrzeć gdzie indziej i prześwietlać. Dokładne zbadanie odcinka szyjnego kręgosłupa jest niezbędne do postawienia prawidłowej diagnozy i odpowiedniego leczenia na poziomie bolesnym. Trzy cele badania to: odtworzenie objawów pacjenta określenie stopnia zmiany lub zmian ustalenie przyczyny (jeśli to możliwe) badanie neurologiczne jest niezbędne w przypadku występowania bólu korzeniowego, osłabienia lub innych objawów kończyny górnej, w tym bólu lub parestezji która sięga poniżej łokcia.

Badanie Pacjenta należy badać siedząc na kozetce, a nie na krześle. Ciało powinno być w pełni podparte z rękami opartymi na udach. Należy zwrócić uwagę na: gotowość do poruszania głową i szyją poziom barków dowolne zgięcie boczne zarys szyi z boku U pacjenta z kręczem szyi głowa trzymana jest w zgięciu bocznym, być może z lekkim obrotem w jedną stronę – zwykle daleko od bolesnej strony. Pacjenci cierpiący na uraz kręgosłupa szyjnego i ciężką spondylozę mają tendencję do trzymania sztywnej szyi i głowy do przodu oraz mają tendencję do obracania tułowia zamiast obracania szyi. Strona 603

Badanie palpacyjne W przypadku tego istotnego elementu badania niezbędna jest znajomość anatomii powierzchni szyi, aby można było określić dotknięty poziom. Metoda Pacjent leży na brzuchu na kozetce do badań z czołem opartym na dłoniach (dłonie do góry). Szyja powinna być wygięta do przodu, a ramiona rozluźnione. 1. Centralne badanie palpacyjne palców Systematycznie dotykaj pierwszych wyrostków kolczystych kręgów szyjnych. C2 (oś) to pierwszy wyrostek kolczysty wyczuwalny pod potylicą. C7 jest największym „stałym” i najbardziej widocznym wyrostkiem – zlokalizowanym u podstawy szyi. C6 jest również widoczne, ale zwykle „znika” pod palpacyjnym palcem z przedłużeniem szyi. Wyrostki kolczyste C3, C4 i C5 są trudne do wyczucia palpacyjnego z powodu lordozy szyjnej, ale ich poziom można oszacować (patrz RYS. 51.2). Stojąc przy głowie pacjenta, umieść przeciwstawne miazgi kciuków na wyrostkach kolczystych (zaczynając od C2), a następnie przesuwaj się wzdłuż linii środkowej do C7. Naciśnij mocno nad każdym z nich i wyprostowanymi ramionami oscyluj z umiarkowaną twardością trzy lub cztery razy, aby ocenić ból, sztywność lub skurcz mięśni. 2. Badanie palpacyjne palców bocznych Stawy międzywyrostkowe leżą w sekwencji (nazywanej filarem stawowym) około 2 do 3 cm od linii środkowej. Naciskaj przeciwległymi kciukami na ten filar w systematyczny sposób po obu stronach linii środkowej (od góry do podstawy), aby określić bolesny obszar. Badanie palpacyjne należy rozszerzyć tak, aby obejmowało przednią część szyi, szukając śladów zapalenia węzłów chłonnych, skurczów mięśni, zaburzeń czynności tarczycy i innych problemów.

RYCINA 51.2 Względne rozmiary wyrostków kolczystych odcinka szyjnego kręgosłupa

Ruch Aktywne ruchy obserwuje się u pacjenta siedzącego na kozetce. Ruchy są następujące z zaznaczonym zakresem normalnym: zgięcie — wyprost 45° — zgięcie boczne 50° (P i L) — obrót o 45° (P i L) — 75° Objaw Lhermitte'a to ból przypominający porażenie prądem w całym ciele ( zwłaszcza w nogach) po zgięciu szyi. Wskazuje na patologię szyjki macicy. Jeśli istnieje pełen zakres bezbolesnych ruchów, powoli zastosuj nadciśnienie w końcowym zakresie i zwróć uwagę na ból. Zakres ruchów można wykreślić na specjalnej siatce zwanej diagramem kierunku ruchu (DOM) (patrz RYS. 51.3). Zapewnia to gotowe odniesienie do ocen seryjnych.

RYSUNEK 51.3 Diagram kierunku ruchu do rejestrowania ruchów szyi. Ten zapis pokazuje ograniczone i bolesne ruchy (oznaczone przez II) w prawym zgięciu bocznym i prawym obrocie; pozostałe ruchy są swobodne.

Badanie neurologiczne Badanie neurologiczne w kierunku uszkodzeń korzeni nerwowych (C5 do T1) jest wskazane, jeśli ocena kliniczna wykaże obecność objawów neurologicznych, takich jak ból, parestezje lub znieczulenie ramienia. Na ucisk na korzenie nerwowe wskazują: ból i parestezje wzdłuż obszaru dermatomu, miejscowa utrata czucia, zmniejszona siła mięśniowa (osłabienie lub zmęczenie lub jedno i drugie), hiporefleksja (zmniejszona amplituda lub zmęczenie, lub jedno i drugie). i silnik się zmienia. Podsumowano to w TABELI 51.3. Dermatomy przedstawiono na FIGURZE 51.4. Tabela 51.3

Zespoły korzeni nerwu szyjnego

Nerw Korzeń zmiany czuciowej C5 Ramię zewnętrzne/łopatka przyśrodkowa C6

Strona 604

Zewnętrzne przedramię/kciuk/palec wskazujący/przedramię grzbietowe

Siła mięśni

Utrata mocy

Odruch

Deltoid

Ramię odwodzące

Podrzut bicepsa (C5, 6)

Biceps

Zgięcie łokcia Przedłużenie nadgarstka

Biceps + mięsień ramienno-promieniowy (C5, 6)

Palce dłoni/środkowe i serdeczne

Triceps

Przedłużenie łokcia

Triceps (C7–8)

Wewnętrzne przedramię/mały palec, np. opuszka palca

Długie zginacze palca, długie prostowniki kciuka

Chwyt

Palce (C8)/zginacze

Ramię wewnętrzne

Interassei

Rozkładanie palców

RYCINA 51.4 Dermatomy kończyny górnej, głowy i szyi

Badania Większość nieurazowych, ostrych bólów szyi występujących w praktyce ogólnej nie wymaga żadnych badań obrazowych ani badań krwi. Tam, gdzie pojawiają się czerwone flagi, badania są ukierunkowane na zdiagnozowanie bolesnego stanu i ustalenie, czy w kręgosłupie występuje podejrzenie lub prawdziwa choroba organiczna. U większości pacjentów przeprowadzanie skomplikowanych badań, takich jak tomografia komputerowa, jest niewłaściwe. Skanowanie należy zarezerwować w przypadku, gdy rozważa się operację i podejrzewa się poważną chorobę, ale nie potwierdzono jej zwykłym zdjęciem rentgenowskim. Badania, które należy rozważyć, obejmują:

hemoglobina, klisza i WCC ESR/CRP czynnik reumatoidalny radiologia: zwykłe zdjęcie rentgenowskie (niewskazane przy braku czerwonych flag i poważnych urazów) tomografia komputerowa (dobra do określenia kości) tomografia komputerowa i mielogram (jeśli rozważana jest operacja dysku szyjnego) tomografia kości (przy podejrzeniu choroby przerzutowej) MRI: badanie z wyboru w przypadku radikulopatii szyjnej, mielopatii, podejrzenia infekcji kręgosłupa i guza. Należy je wybierać zachowawczo. Obrazowanie CT ma wysoki poziom promieniowania.

Ból szyi u dzieci U dzieci i młodzieży ból szyi, często ze sztywnością, może być objawem infekcji lub zapalenia węzłów chłonnych szyjnych, zwykle wtórnego do zakażenia gardła, np. zapalenia migdałków lub zapalenia gardła. Jednak ważne jest, aby rozważyć możliwość zapalenia opon mózgowych. Czasami wysoka gorączka związana z ogólnoustrojową infekcją lub zapaleniem płuc może powodować zapalenie opon mózgowych. W przypadku gorączki należy pamiętać o rzadkiej możliwości wystąpienia poliomyelitis. Zarówno u dzieci, jak iu dorosłych obecność patologii mózgowych, takich jak krwotok, ropień lub guz, jest rzadkością.7 Ostry kręcz szyi jest dość powszechny w tej grupie wiekowej, a szyja może być związana z przewlekłym młodzieńczym zapaleniem stawów. Strona 605

Ból szyi u osób starszych U dorosłych głównymi przyczynami są dysfunkcja stawów i spondyloza, przy czym ostre przyczyny gorączkowe występujące u dzieci są rzadkie. Jednak choroby mózgu i opon mózgowych mogą powodować ból i sztywność szyi.7 Ból szyi jest powszechny w reumatoidalnym zapaleniu stawów iw mniejszym stopniu w spondyloartropatiach. Bolesne, ostre skrzywienie szyi może wystąpić w każdym wieku i uważa się, że jest spowodowane głównie ostrymi zaburzeniami stawów apofizycznych, a nie wypadnięciem dysku. Jednak zmiany dyskowe występują i mogą powodować ból rzutowany lub ból korzeniowy. U osób starszych ból korzeniowy może być również spowodowany uciskiem korzenia nerwu w otworze międzykręgowym, który uległ zwężeniu w wyniku zmian zwyrodnieniowych długotrwałej spondylozy.

Do problemów, których prawdopodobieństwo wzrasta wraz z wiekiem, należą: spondyloza szyjna z radikulopatią lub mielopatią podwichnięcie szczytowo-osiowe wikłające reumatoidalne zapalenie stawów polimialgia reumatyczna rak z przerzutami Guz pancoastowski płuca dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego zakażenia i nowotwory gardła i zagardła

Problemy kliniczne pochodzenia kręgosłupa szyjnego Ból wywodzący się ze schorzeń odcinka szyjnego kręgosłupa zwykle, choć nie zawsze, odczuwany jest w okolicy szyi. Pacjent może odczuwać ból głowy lub ból w okolicy ucha, twarzy, ramienia, barku, górnej przedniej lub tylnej części klatki piersiowej.7 Możliwe objawy to: ból szyi, sztywność ból głowy, w tym migrenopodobny ból twarzy ból ramienia (skierowany lub korzeniowy) mielopatia ( zmiany czuciowe i ruchowe w rękach i nogach) zmiany czuciowe po tej samej stronie skóry głowy ból ucha (okołouszny) ból łopatki ból w przedniej części klatki piersiowej kręcz szyi zawroty głowy w ROZDZIALE 15 wskazuje typowe kierunki bólu rzutowanego z odcinka szyjnego kręgosłupa. Ból ramienia (brachialgia) jest powszechny i zwykle obejmuje bark i ramię, jak RYSUNEK 15.1

wskazany.

Dysfunkcja odcinka szyjnego Dysfunkcja 35 stawów międzykręgowych tworzących zespół kręgosłupa szyjnego jest odpowiedzialna za większość przypadków bólu szyi. Problem może wystąpić w każdym wieku i wydaje się być spowodowany zaburzeniem (w tym nieprawidłowym ustawieniem) wielu stawów międzywyrostkowych, które są wrażliwe na ból. Dysfunkcja tych stawów, która może być również wtórna do uszkodzenia krążka międzykręgowego, inicjuje odruchową reakcję skurczu sąsiednich mięśni i tkliwości mięśniowo-powięziowej.

Ostry niespecyficzny ból szyi Ostry niespecyficzny ból szyi (ANP) jest najczęściej idiopatyczny lub spowodowany urazem kręgosłupa szyjnego. Poważne przyczyny są rzadkie.8 Dysfunkcja może następować po oczywistym urazie, takim jak uderzenie w głowę lub ostre szarpnięcie w szyję, ale może być również spowodowana powtarzającym się, trywialnym urazem lub czynnością, taką jak malowanie sufitu lub delikatne zapasy. Ludzie często budzą się z silnym bólem szyi i obwiniają go za „chłód” spowodowany przeciągiem na szyi w nocy. Jest to błędne, ponieważ jest zwykle spowodowane nietypowym skręceniem zgiętej szyi przez długi czas podczas snu.

Cechy kliniczne9 Typowy przedział wiekowy 12–50 lat Tępy ból (może być ostry) w szyi Może promieniować do potylicy, ucha, twarzy i okolicy skroniowej (górna część szyjki macicy) Może promieniować do okolicy barku, zwłaszcza okolicy nadłopatkowej (dolna część szyjki macicy) Rzadko odnosi się do bólu poniżej poziom barku Ból nasilający się podczas aktywności, zmniejszający się wraz z odpoczynkiem Różne stopnie sztywności Szyja ma tendencję do blokowania się przy określonych ruchach, zwykle rotacji Miejscowa jednostronna tkliwość nad zajętymi stawami Zmienne ograniczenie ruchu, ale może być normalne Zdjęcia rentgenowskie zwykle prawidłowe (lub bardziej dokładnie: mają taką samą częstość nieprawidłowości jak osoby bez bólu szyi). Obrazowanie nie jest wskazane do badania ANP w przypadku braku „czerwonych flag” i historii traumy8

Kierownictwo

Celem leczenia jest zmniejszenie bólu, utrzymanie funkcji i zminimalizowanie ryzyka przewlekłości. Zapewnij odpowiednie zapewnienie, informacje i wsparcie. Udziel pacjentowi porad dotyczących zasad życia, w tym:

Strona 606

Zrób: Pozostań aktywny i wróć do normalnych zajęć. Trzymaj szyję prosto w pozycji pionowej podczas czytania, pisania i tak dalej. Zachowuj dobrą postawę – podbródek schowany. Śpij na niskiej, twardej poduszce lub specjalnej poduszce dopasowującej się do ciała. Śpij z bolesnym bokiem na poduszce. Stosuj ciepło i masuj: trzy razy dziennie mocno masuj szyję maścią przeciwbólową. Nie: Patrz w górę w napiętej pozycji przez długi czas. Często obracaj głowę w stronę bolesnej strony (np. podczas cofania samochodu). Podnieś lub pociągnij z szyją pochyloną do przodu. Pracuj, czytaj lub ucz się przez długi czas ze zgiętą szyją. Stań się zbyt zależny od „obroży”. Spać na zbyt wielu poduszkach. Monitoruj postępy pacjenta bez nadmiernego leczenia. Znieczulenie:9 pierwszego rzutu: paracetamol 1 g (o) 4 razy dziennie lub 1,33 g (o) co 8 godzin lub NLPZ rozważ trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny na ból nocny lub ból oporny, np. amitryptylina lub nortryptylina Jak najwcześniej przepisać program ćwiczeń; zacznij od delikatnych ćwiczeń i utrzymuj je w domu. Odpowiednie ćwiczenia pokazano na RYSUNKU 51.5. Skonsultuj się z odpowiednim terapeutą w celu mobilizacji szyjki macicy w przypadku utrzymującego się bólu. Skutecznym leczeniem może być mobilizacja połączona z ćwiczeniami. Czasami może pomóc manipulacja

z upartą „zablokowaną” szyją, ale należy pozostawić ją ekspertowi. Jeśli ma zostać przeprowadzona manipulacja, która niesie ze sobą rzadkie, ale realne ryzyko rozwarstwienia tętnicy kręgowej i udaru mózgu, wymagana jest świadoma zgoda i doświadczony terapeuta.10

RYSUNEK 51.5 Przykłady ćwiczeń na szyję: (a) opór zginania bocznego, (b) rotacja, (c) cofnięcie podbródka Około 40% pacjentów w pełni dochodzi do siebie po ostrym idiopatycznym ANP, około 30% nadal ma łagodne objawy, podczas gdy 30% nadal mają umiarkowane lub ciężkie objawy.8

Dowody korzyści (podsumowanie)8

Utrzymanie aktywności: powrót do normalnej aktywności Ćwiczenia Połączona bierna mobilizacja/ćwiczenia odcinka szyjnego Pulsacyjna terapia elektromagnetyczna (do 12 tygodni)

Przewlekły ból niespecyficzny (trwający dłużej niż 3 miesiące)9 Kontynuuj normalną aktywność, ćwiczenia i skuteczne leki przeciwbólowe jak przy ANP. Żadna z dodatkowych metod leczenia nie ma spójnych dowodów potwierdzających. Należy jednak wziąć pod uwagę następujące kwestie: kurs leków przeciwdepresyjnych TENS, zwłaszcza gdy leki nie są tolerowane hydroterapia/termografia akupunktura (może przynieść krótkotrwałą ulgę) iniekcje kortykosteroidów międzywyrostkowych (najlepiej w warunkach wzmocnienia obrazu) odnerwienie stawów międzywyrostkowych za pomocą przezskórnej radiofrekwencji (jeśli blokada nerwów zapewnia ulga) multidyscyplinarny program rehabilitacji Strona 607

Spondyloza szyjna

Spondyloza szyjna w następstwie zwyrodnienia krążka międzykręgowego i stawu skokowego występuje znacznie częściej niż spondyloza lędźwiowa i dotyczy głównie segmentów C5–6 i C6–7. Konsekwencją jest zwężenie otworu międzykręgowego z narażeniem na ucisk korzeni nerwowych C6 i C7. Spondyloza szyjna jest na ogół przewlekłym problemem, ale może przebiegać bezobjawowo. U niektórych pacjentów ból może zmniejszać się wraz z wiekiem, podczas gdy sztywność wzrasta.

Cechy kliniczne Tępy, bolesny ból szyi podpotylicznej (patrz RYS. 51.6 Sztywność Pogorszenie się rano przy wstawaniu i unoszeniu głowy

)

Poprawia się przy delikatnej aktywności i cieple (np. ciepłe prysznice) Pogarsza się przy dużej aktywności (np. praca pod samochodem, malowanie sufitu) Zwykle ból jednostronny – może być obustronny Ból może dotyczyć głowy, ramion i łopatek Może wybudzać pacjenta w nocy z parestezjami ramion Najczęściej zajęty korzeń nerwu C6 Ostre napady o podłożu przewlekłym Nasilają się przy zginaniu (czytanie) i prostowaniu Towarzyszące zawroty głowy lub niestabilność Ograniczone delikatne ruchy, zwłaszcza rotacja/zgięcie boczne Stawy wrażliwe na dotyk Zmiany na zdjęciu rentgenowskim niezmienne

RYSUNEK 51.6 Spondyloza szyjna: typowy rozkład bólu z wykresem kierunku ruchu wskazującym na bolesne i ograniczone ruchy

Leczenie Zapewnij odpowiednie zapewnienie, informacje i wsparcie. Skierowanie na fizjoterapię, w tym hydroterapię ciepłą. Regularnie stosuj łagodne środki przeciwbólowe (np. paracetamol). Użyj NLPZ: próba przez 2 tygodnie, a następnie sprawdź. Jak najwcześniej zapisz delikatne ćwiczenia mobilizujące. Podaj pasywne techniki mobilizujące. Nakreśl ogólne zasady życia, w tym porady dotyczące spania i poduszek oraz codziennych czynności.

Powikłania Radikulopatia (jednostronna lub obustronna) Mielopatia – ucisk na rdzeń kręgowy Zwężenie kanału kręgowego

Ostry kręcz szyi Torticollis (ostry krzywy kark) oznacza boczne zniekształcenie szyi. Jest to zwykle przejściowe, samoograniczające się, bardzo bolesne zaburzenie z towarzyszącym skurczem mięśni o różnym nasileniu.

Cechy kliniczne Wiek pacjenta od 12 do 30 lat Pacjent zwykle budzi się z problemem Ból zwykle ogranicza się do szyi, ale może promieniować Deformacja zgięcia bocznego i lekkiego zgięcia/rotacji Deformacja zwykle od strony bolesnej Utrata wyprostu Kręgosłup środkowy w odcinku szyjnym (C2– 3, C3–4, C4–5) Kręcz szyi może wywołać dowolny odcinek między C2 a C7 Zwykle brak objawów neurologicznych Dokładna przyczyna tego stanu jest niepewna, ale podejrzewa się zarówno ostre uszkodzenie krążka międzykręgowego, jak i uszkodzenie stawu międzynasadowego, z to drugie, tym bardziej prawdopodobna przyczyna. Ostry kręcz szyi jest zwykle stanem przejściowym i samoograniczającym się, który może ustąpić w ciągu 48 godzin. Czasami może to trwać około tygodnia. Zachęcaj do masażu ciepłem i wczesnej mobilności. Unikaj kołnierzy szyjnych. Zarządzanie poprzez mobilizację i terapię energetyczną mięśni jest bardzo skuteczne.

Terapia energią mięśni Ta terapia opiera się na podstawowej zasadzie fizjologicznej, zgodnie z którą kurczenie się i rozciąganie mięśni prowadzi do automatycznego rozluźnienia mięśni agonistów i antagonistów.11,12 Można zastosować zgięcie boczne lub rotację lub kombinację ruchów, ale preferowane jest leczenie rotacyjne . Kierunek skurczu może być od strony bolesnej (preferowany) lub w kierunku strony bolesnej, w zależności od tego, co jest najwygodniejsze dla pacjenta.

Metoda 1. Wyjaśnij pacjentowi metodę, zapewniając, że nie jest bolesna. 2. Obróć głowę pacjenta biernie i delikatnie w stronę bolesnej strony do granicy bólu (bariera ruchu). 3. Połóż dłoń na głowie po stronie przeciwnej do bolesnej. Drugą (wolną) ręką można ustabilizować bolesny poziom – zwykle C3–4. 4. Poproś pacjenta, aby pchnął głowę (w obrocie) tak mocno, jak to możliwe, pokonując opór dłoni. Pacjent powinien zatem wytwarzać silny skurcz izometryczny szyi w ruchu obrotowym od strony bolesnej (patrz FIG. 51.7A). Twoja siła przeciwna (w kierunku bolesnej strony) powinna być mocna i umiarkowana (nigdy na siłę) i nie powinna „przebijać się” przez opór pacjenta. 5. Po 5–10 sekundach (średnio 7 sekund) poproś pacjenta o rozluźnienie; następnie biernie delikatnie rozciągnij szyję w kierunku bolesnej strony pacjenta (patrz RYS. 51.7B). 6. Pacjent będzie mógł teraz obrócić głowę nieco dalej w stronę bolesnej strony. 7. Ta sekwencja jest powtarzana przy nowej ulepszonej barierze ruchu. Powtórz trzy do pięciu razy, aż powróci pełny zakres ruchu. 8. Poproś pacjenta, aby wrócił następnego dnia na zabieg, chociaż szyja może być prawie normalna.

RYSUNEK 51.7 Energetyczna terapia mięśniowa ostrego kręczu szyi: (a) faza skurczu izometrycznego dla problemu po lewej stronie, (b) faza rozluźnienia w kierunku zajętej (lewej) strony Pacjenta można nauczyć samodzielnego leczenia tą metodą w domu.

Uraz spowodowany przeprostem przyśpieszającym (smagnięcie kręgosłupa szyjnego) U pacjentów z zespołem urazu spowodowanego przeprostem przyśpieszającym zwykle występuje różnego stopnia związana z bólem utrata ruchomości kręgosłupa szyjnego, ból głowy i zaburzenia emocjonalne w postaci lęku i depresji. Problem może wahać się od łagodnej przejściowej niepełnosprawności do ciężkiego i długotrwałego przebiegu. Uraz występuje w wyniku nadmiernego wyprostu szyi, po którym następuje hiperfleksja odrzutu, zwykle po zderzeniu tylnym pojazdów silnikowych. W zderzeniu czołowym następuje odwrócenie kolejności tych ruchów. Oprócz przeprostu występuje wydłużenie lub rozciągnięcie przednie oraz wydłużenie szyi w kierunku wzdłużnym.10 Może to również wystąpić w przypadku innych wypadków samochodowych oraz w sportach kontaktowych, takich jak piłka nożna. Uraz kręgosłupa szyjnego powoduje uszkodzenie struktur tkanek miękkich, w tym mięśni, korzeni nerwowych, szyjnego łańcucha współczulnego, więzadeł, stawów apofizycznych i ich torebek maziowych oraz kręgów międzykręgowych.

dyski. Uszkodzenie stawów apophyseal wydaje się być poważne, z możliwymi mikrozłamaniami (niewykrywalnymi na zwykłym zdjęciu rentgenowskim) i długotrwałą dysfunkcją. Najczęstszymi objawami są ból i sztywność karku. Ból jest zwykle odczuwany w szyi iw górnej części barków, ale może promieniować do okolicy podpotylicznej, okolicy międzyłopatkowej iw dół ramion. Sztywność odczuwana początkowo w przednich mięśniach szyi przesuwa się do tylnej części szyi. Ból głowy jest powszechnym i uciążliwym objawem, który może utrzymywać się przez wiele miesięcy. Jest typowo potyliczny, ale można go odnieść do okolicy skroniowej i oczu. Ból korzeni nerwowych może być spowodowany urazem trakcyjnym korzeni nerwów szyjnych lub zmianami zapalnymi lub bezpośrednim uciskiem w następstwie przepukliny dysku. Parestezje okolicy łokciowej ręki, nudności i zawroty głowy to stosunkowo częste objawy. Opóźnione objawy są powszechne. Pacjent może nie odczuwać bólu aż do 24 (czasami do 96) godzin później; większość doświadcza objawów w ciągu 6 godzin. Powikłania urazu kręgosłupa szyjnego podsumowano w TABELI 51.4. Tabela 51.4

Powikłania urazu kręgosłupa szyjnego

Ból rzutowany (ból głowy, ból ramienia) Problemy ze wzrokiem Zawroty głowy Dysfagia Depresja Nerwica kompensacyjna Pęknięcie dysku nasilające się do bólu korzeni nerwowych Choroba zwyrodnieniowa stawów staje się objawowa

Kanadyjskie wytyczne (1995) dotyczące urazu kręgosłupa szyjnego są następujące: Stopień I — ból szyi, sztywność lub tkliwość Stopień II — objawy szyi + objawy mięśniowo-szkieletowe (np. zmniejszony zakres ruchu, tkliwość punktowa) Stopień III — objawy szyi + objawy neurologiczne Stopień IV — objawy szyi + złamanie lub zwichnięcie

Zasady postępowania Celem leczenia jest uzyskanie pełnego zakresu swobodnego ruchu szyi bez bólu poprzez zajęcie się zarówno fizycznymi, jak i psychologicznymi składnikami problemu. Inne cele obejmują wczesny powrót do pracy i zniechęcenie do niepotrzebnego i nadmiernego polegania na kołnierzach ortopedycznych oraz działania prawne. Przegląd systematyczny z 2018 roku wykazał, że słabe oczekiwania co do powrotu do zdrowia, objawy stresu pourazowego i bierne radzenie sobie są najbardziej spójnymi czynnikami prognostycznymi przewlekłego bólu szyi i / lub niepełnosprawności po jakimkolwiek urazie kręgosłupa szyjnego.13

Leczenie Wzbudź odpowiednią empatię i zaszczep zaufanie pacjenta dzięki pozytywnemu, profesjonalnemu podejściu. Zniechęcaj wielu terapeutów. Zapewnij odpowiednie wsparcie i edukację pacjenta. Zachęcaj do jak najszybszej normalizacji działań. Porównaj problem ze skręconą kostką, która jest podobnym urazem. Poinformuj, że reakcja emocjonalna w postaci złości, frustracji i przejściowej depresji jest powszechna (trwa około 2 tygodni). Zaproponuj psychoterapię, m.in. CBT w celu wykrycia stresu pourazowego. W przypadku „czerwonych flag” wymagane jest prześwietlenie rentgenowskie. Przepisuj odpoczynek tylko dla stopnia II i III (maks. 4 dni). Użyj kołnierza szyjnego (limit do 2 dni) dla klas II i III. Zapewnij obrożę i skieruj na stopień IV. Używaj środków przeciwbólowych (np. paracetamolu) – unikaj narkotyków. Użyj próby NLPZ przez 14 dni (słabe dowody). Używaj środków uspokajających, łagodnych – do 2 tygodni. Skierowanie na fizjoterapię. Zapewnij ćwiczenia szyi (tak wcześnie, jak to możliwe). Użyj ciepła i masażu – „spryskaj i rozciągnij” – lub lodu. Zapewnij bierną mobilizację (nie manipulację).11 Powrót do zdrowia może zająć od 1–2 tygodni do około 3 miesięcy. Cennym odniesieniem jest Quebec Task Force Classification of Grades of Whiplash Associated Disorders. Dostępne od:

www.sira.nsw.gov/.

Przerwanie krążka międzykręgowego Uszkodzenie krążka międzykręgowego może skutkować kilkoma różnymi zespołami. 1. Ból rzutowany na rozległym obszarze spowodowany uciskiem na sąsiednią oponę twardą. Uwaga: Przerwanie krążka może wywołać ból w takim rozlanym obszarze (patrz RYS. 51.8, że pacjent jest czasami diagnozowany jako funkcjonalny (np. histeryczny).

)

2. Ból korzeni nerwowych lub korzeni (radikulopatia). Ból wynika z rozmieszczenia dermatomu korzenia nerwu w ramieniu. 3. Ucisk rdzenia kręgowego (mielopatia).

RYCINA 51.8 Strefa możliwego rozmieszczenia bólu rzutowanego spowodowanego uszkodzeniem dysku szyjnego po stronie prawej

Radikulopatia Poza wypukłością krążka międzykręgowego ucisk korzeni nerwowych lub podrażnienie powodujące ból ramienia mogą być powodowane przez osteofity związane ze spondylozą szyjną. Niezbyt częste przyczyny

obejmują różne guzy obejmujące odcinek kręgowy, opony mózgowe i nerwy lub ich osłonki. Ból podąża za wzorami neurologicznymi w dół ramienia, łatwiej jest go zlokalizować w dolnych korzeniach szyjnych, zwłaszcza C6, C7 i C8. 1. Korzenie szyjki macicy wychodzą ponad odpowiednie trzony kręgów. Na przykład korzeń C6 wychodzi między C5 i C6, tak że wypadnięcie krążka międzykręgowego C5-6 lub spondyloza połączenia C5-6 wpływa głównie na korzeń C6 (patrz RYS. 51.4).

Strona 610

2. Jeden krążek – regułą jest jeden korzeń nerwowy. 3. Kręgosłup i guzy zwykle powodują ból obustronny (tj. więcej niż jeden korzeń nerwowy).

Objawy kliniczne Ostry ból szyi promieniujący w dół jednego lub obu ramion Początek bólu może być nagły, często spowodowany nagłym ruchem szyi po przebudzeniu Parestezje w przedramieniu i dłoni (zwłaszcza) — w 90% z potwierdzonym wypadnięciem krążka międzykręgowego11 Sztywność karku z ograniczeniem ruchu Ból nocny, budzenie się pacjenta w nocy Ból zlokalizowany w górnej części mięśnia czworobocznego i możliwe skurcze mięśni

Badania Zwykłe zdjęcie rentgenowskie (AP, wyprost i zgięcie boczne, projekcje ukośne w celu uwidocznienia otworów); nie jest wymagane przed 6-8 tygodniem, chyba że obecne są czerwone flagi; nieprzydatne do diagnozy lub operacji Zwykły tomografia komputerowa Tomografia komputerowa i mielogram — doskonała wizualizacja struktur, ale inwazyjny MRI — doskonały, ale drogi, czasami trudny do odróżnienia dysku miękkiego od osteofitów Elektromiografia — może pomóc w określeniu zmian wymagających operacji

Leczenie Wiele osób reaguje na leczenie zachowawcze, zwłaszcza w przypadku wypadnięcia krążka międzykręgowego. Zasadniczo jest to zaburzenie samoograniczające się — około 10% pozostaje w znacznym stopniu niepełnosprawne: 12 ćwiczeń szyi obejmuje półtwardy kołnierz szyjny, zwłaszcza w ciągu dnia

środki przeciwbólowe (w zależności od nasilenia – patrz ROZDZIAŁ 28

)

rozważyć kurs kortykosteroidów w przypadku silnego bólu korzeniowego szyi, np. prednizon 30 mg (o) dziennie przez 5–10 dni, następnie zmniejszać do 3 tygodni (ograniczone dowody) 10 leków uspokajających, zwłaszcza w nocy trakcja (ostrożnie) ostrożna mobilizacja, w tym ćwiczenia (manipulacja jest przeciwwskazana)

Mielopatia kręgosłupa szyjnego Czasami obecność dużych lub mnogich osteofitów lub w obecności zwężenia kanału kręgowego mogą rozwinąć się objawy zajęcia rdzenia kręgowego.14,15 Częstą przyczyną jest twarda masa materiału wystająca z tylnej części trzonu kręgu do wcięcie rdzenia kręgowego i ewentualnie korzeni nerwowych w otworach wyjściowych. Wynikowa kompresja rdzenia kręgowego może skutkować kilkoma różnymi objawami klinicznymi, w szczególności mielopatią, ale także rdzeniem centralnym i zespołem rdzenia przedniego. Konieczna jest pełna ocena neurologiczna. Pilnie kieruj pacjentów na ocenę neurochirurgiczną.

Cechy kliniczne Osoby starsze, zazwyczaj mężczyźni >50 lat Podstępny początek — objawy trwające ponad 1–2 lata Drętwienie i mrowienie palców Sztywność nóg Zaburzenia chodu Zdrętwiałe, niezdarne ręce, zwłaszcza z dużą zmianą szyjkową Objawy UMN: spastyczne osłabienie, zwiększone napięcie i nadmierna -refleksja (ramiona > nogi) ± klonus

Strona 611

Deficyt neurologiczny, który pozwala przewidzieć poziom z rozsądną dokładnością. Czynność jelit i pęcherza zwykle zachowana. Uwaga: objawy LMN pojawiają się na poziomie zmiany, a objawy UMN i zmiany czucia występują poniżej tego poziomu.

Powoduje

Spondyloza szyjna Podwichnięcie szczytowo-osiowe: reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Downa Pierwotne guzy rdzenia kręgowego (np. oponiaki) Przerzuty do odcinka szyjnego kręgosłupa → zewnątrzoponowy ucisk rdzenia kręgowego

Badania MRI Tomografia komputerowa z mielogramem (najdokładniejsza)

Zespół rdzenia środkowego15,16,17 Ten raczej dziwaczny stan występuje klasycznie u osoby ze zwyrodnieniem kręgosłupa szyjnego po urazie przeprostnym, który powoduje jednoczesne ściskanie rdzenia przez osteofity z przodu iz tyłu. Maksymalne uszkodzenie występuje w centralnej części rdzenia, prowadząc do zmian czuciowych i ruchowych w kończynach górnych przy względnym oszczędzeniu kończyn dolnych ze względu na układ długich odcinków rdzenia. Na szczęście rokowania są dobre, a większość pacjentów osiąga dobry powrót do zdrowia neurologicznego.

Zespół przedniego rdzenia kręgowego 17 Zespół przedniego rdzenia kręgowego występuje w przypadku urazów spowodowanych nadmiernym zgięciem, które powodują złamania trzonów kręgów typu „łza” lub wypchnięcie materiału krążka międzykręgowego. Zespół ten może być również wywołany rozdrobnionymi złamaniami trzonów kręgów. Charakteryzuje się całkowitą utratą motoryki oraz utratą rozróżniania bólu i temperatury poniżej poziomu urazu, ale głęboki dotyk, pozycja, dyskryminacja dwupunktowa i czucie wibracji pozostają nienaruszone. Ponieważ jest to prawdopodobnie związane z niedrożnością przedniej tętnicy rdzeniowej, wczesna interwencja chirurgiczna mająca na celu zmniejszenie nacisku na przednią część rdzenia kręgowego może przyspieszyć powrót do zdrowia. W przeciwnym razie rokowania dotyczące powrotu do zdrowia są złe.

Zespół Downa Jednym z bardziej złowrogich problemów związanych z zespołem trisomii 21 jest hipoplazja wyrostka zębowego, prowadząca do podwichnięcia i przemieszczenia C1–2. Jeśli nie zostanie rozpoznana we wczesnych stadiach, u tych dzieci może wystąpić nagła śmierć. Jeśli podejrzewa się, boczne projekcje zgięcia i wyprostu kręgosłupa szyjnego uwydatnią rozwijającą się niestabilność i potrzebę wczesnej opinii specjalisty.

Reumatoidalne zapalenie stawów9,18 Zajęcie odcinka szyjnego kręgosłupa jest zwykle późną manifestacją reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS). Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę z potencjalnie śmiertelnego problemu niestabilności C1-2 z powodu erozji głównych więzadeł zębowych w reumatoidalnym kręgosłupie. Tacy pacjenci są szczególnie narażeni na katastrofy, gdy są pod narkozą ogólną i uczestniczą w wypadkach samochodowych. Wczesne zespolenie szyjki macicy może zapobiec tragediom, zwłaszcza w przypadku nieodpowiednich procedur, takich jak manipulacja szyjką macicy. Konieczne jest wykonanie badań obrazowych kręgosłupa szyjnego wszystkich osób z ciężkim RZS przed poważną operacją w celu wykrycia niestabilności C1–2. Boczne zwykłe promienie rentgenowskie w zgięciu i wyproście mogą ujawnić zwiększoną odległość w przedziale atlanto-dens. Można to dalej ocenić za pomocą MRI lub tomografii komputerowej w specjalistycznej klinice.

Leczenie mielopatii spondylitycznej Zachowawczy (może pomóc do 50%):2 fizjoterapia miękkiego lub półtwardego kołnierza szyjnego w przypadku osłabienia mięśni leki przeciwbólowe i/lub NLPZ Operacja jest wskazana, gdy mielopatia przeszkadza w codziennych czynnościach. Jedną z procedur jest metoda Clowarda, czyli przednia dekompresja z discektomią i fuzją. Celem operacji jest zatrzymanie procesu pogarszania się stanu.

Kiedy kierować Utrzymujący się ból korzeniowy ramienia pomimo leczenia zachowawczego Dowody zajęcia więcej niż jednej zmiany korzeni nerwowych w ramieniu Ciężkie objawy z osłabieniem ruchowym Dowody na mielopatię, takie jak osłabienie, drętwienie lub niezdarność kończyn górnych Dowody kliniczne lub radiologiczne , niestabilności szyjki macicy u ofiar powypadkowych lub osób z zespołem Downa lub reumatoidalnym zapaleniem stawów Strona 612

Wskazówki praktyczne „Jeden krążek – jeden korzeń nerwowy” to zasada działania dla odcinka szyjnego kręgosłupa. Pacjent powinien usiąść na kozetce z całkowicie podpartymi udami do badania

i ruchy szyi. Uważaj na pacjentów z RZS i zespołem Downa, u których występuje niestabilność szyjki macicy. Zabiegi fizyczne, takie jak manipulacja szyjką macicy, mogą łatwo spowodować porażenie czterokończynowe. Wszystkie ostre stany bólowe odcinka szyjnego kręgosłupa po urazie powinny być zbadane z dokładnym badaniem neurologicznym kończyn, napięcia zwieracza i odruchów. Zwykła radiologia filmowa jest obowiązkowa. U przytomnych pacjentów zdjęcia zgięcia i wyprostu bocznego odcinka szyjnego kręgosłupa są przydatne do diagnozowania niestabilności segmentów kręgosłupa z lub bez towarzyszących złamań kręgosłupa. Tak zwany zespół urazu kręgosłupa szyjnego jest rozpoznaniem wykluczenia złamań kręgosłupa lub ciężkiego zerwania więzadeł powodującego niestabilność, a nawet wtedy ze względów medyczno-prawnych i psychologicznych najlepiej byłoby go określić mianem „uszkodzenia tkanek miękkich odcinka szyjnego kręgosłupa”. Większość „urazów kręgosłupa szyjnego tkanki miękkiej” goi się w ciągu 3 miesięcy przy leczeniu zachowawczym. Jeśli silny ból utrzymuje się, mogą być wymagane badania kontrolne. Dysfunkcja odcinka szyjnego kręgosłupa jest niedocenianą przyczyną bólu głowy. Zawsze bierz pod uwagę dysfunkcję odcinka szyjnego kręgosłupa jako możliwą przyczynę bólu barku. Nadwyrężenia i złamania stawów apofizycznych, zwłaszcza po urazie kręgosłupa szyjnego, są trudne do wykrycia i często są pomijanymi przyczynami bólu szyi i rzutowanego.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Ćwiczenia na szyję Szyja: bolesna szyja Uraz kręgosłupa szyjnego Krzywa szyja (kręcz szyi)

Referencje 1

Gordon SJ, Trott P, Grimmer KA. Budzący się ból i sztywność szyjki macicy, ból głowy, łopatki lub ból ramienia: wpływ na płeć i wiek. Australijski Dziennik Fizjoterapii, 2002; 48(1): 9–

15. 2

Cohen ML. Ból szyi. Współczesna medycyna Australia, 1989; Listopad: 44–53.

Payne R. Ból szyi u osób starszych: przegląd zarządzania. Współczesna medycyna Australia, 1988; lipiec: 56–67.

Borghouts JA i in. Koszty choroby związane z bólem szyi w Holandii w 1996 r. Pain, 1999; 80: 629-36.

Bogduk N. Ból szyi. Lekarz z Aust Fam, 1984; 13: 26–9.

Teichtahl A, McColl G. Podejście do bólu szyi dla lekarza rodzinnego. Lekarz z Aust Fam, 2013; 42(11): 774-7.

Hart FD. Praktyczne problemy w reumatologii. Londyn: Dunitz, 1985: 10–14.

Australijska grupa ds. wytycznych dotyczących ostrego bólu mięśniowo-szkieletowego, Narodowa Rada ds. Zdrowia i Badań Medycznych. Oparte na dowodach postępowanie w ostrym bólu mięśniowo-szkieletowym: przewodnik dla klinicystów. Canberra: rząd australijski, 2003: 36–43.

Współpracownicy Global Burden of Disease Study 2013. Globalna, regionalna i krajowa częstość występowania, rozpowszechnienie i lata życia z niepełnosprawnością dla 301 ostrych i przewlekłych chorób i urazów w 188 krajach, 1990–2013: systematyczna analiza dla Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, 2015; 22: 743–800.

Reumatologia [publikacja 2017]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2017. www.tg.org.au, dostęp w listopadzie 2019 r.

Vincent K. i in. Przegląd systematyczny terapii manualnych niespecyficznego bólu szyi. Kręgosłup stawowy, 2013; 80(5): 508-15.

Beran RG i in. Poważne komplikacje związane z manipulacją szyi i świadomą zgodą. Med J Aust, 2000; 173: 213–14.

Campbell L i in. Czynniki psychologiczne i rozwój przewlekłych zaburzeń związanych z urazem kręgosłupa szyjnego. Dziennik kliniczny bólu, 2018; 34 (8): 755–68.

Kenna C, Murtagh J. Ból pleców i manipulacja kręgosłupa (wyd. 2). Oksford: ButterworthHeinemann, 1997: 83–99.

Bogduk N. Medyczne postępowanie z ostrym bólem korzeniowym szyjki macicy: podejście oparte na dowodach. Newcastle: Newcastle Bone and Joint Institute, 1999: 5–59.

Porter RS, Kaplan JL. Podręcznik Mercka (wyd. 19). Stacja Whitehorse: Merck, Sharpe & Dohme Corp., 2011: 1808–9.

Młody D, Murtagh J. Pułapki w ortopedii. Lekarz z Aust Fam, 1989; 18: 645–6.

Zhang T, Pope J. Zaangażowanie kręgosłupa szyjnego w reumatoidalne zapalenie stawów w czasie: wyniki metaanalizy. Zapalenie stawów Res Ther, 2015; 17: 148.

Strona 613

52 Ból barku

Szukaj wskazówek — trudności w sięgnięciu do kieszeni biodrowej w celu wyjęcia portfela mogą wskazywać na utratę funkcji z powodu całkowitego zerwania ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, podczas gdy całkowite zerwanie stożka rotatorów może doprowadzić pacjenta do uniesienia chorej kończyny do sznurka i pozostawienia wisiał tam za rękę podczas rozwieszania prania. MICHAEL HAYES 1996 Bolesny bark jest stosunkowo powszechnym i czasami złożonym problemem spotykanym w ogólnej praktyce. Podejście diagnostyczne obejmuje ustalenie, czy zaburzenie powodujące ból ma swoje źródło w obrębie struktur barku, czy też z innych źródeł, takich jak kręgosłup szyjny (patrz RYS. 52.1), staw barkowo-obojczykowy (AC) lub chore narządy wewnętrzne, zwłaszcza serce, płuca i podbrzusze. - struktury przeponowe.

RYSUNEK 52.1 Typowa strefa bólu wynikająca z zaburzeń stawu barkowego i dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa (poziom C5) Uwaga: Termin tendinopatia lub tendinoza jest preferowany w stosunku do zapalenia ścięgien, ponieważ wykazano, że stany przeciążeniowe ścięgien generalnie mają patologię niezapalną.

Kluczowe fakty i punkty kontrolne

–

Praktycznie wszystkie struktury barku są unerwione przez korzeń nerwowy piątego kręgu szyjnego (C5). Ból obecny w obrębie nerwu C5 może pochodzić z: odcinka szyjnego kręgosłupa górnych korzeni splotu ramiennego stawu barkowo-obojczykowego stawu ramienno-obrotowego ścięgien, zwłaszcza mięśnia nadgrzebieniowego mięśnia dwugłowego ścięgna tkanek miękkich (np. C3, C4, C5) Do chorób trzewnych powodujących ból barku należą choroby serca, takie jak dusznica bolesna i zapalenie osierdzia; choroby płuc, zwłaszcza guz Pancoasta; zaburzenia śródpiersia; i podrażnienie przepony, jak w przypadku krwawienia do jamy brzusznej lub ropnia podprzeponowego. Dokładny wywiad powinien ogólnie wskazać, czy za ból odpowiada szyja czy bark. W wieku 50 lat około 25% ludzi wykazuje pewne zużycie stożka rotatorów, co czyni go bardziej podatnym na urazy.1 Zaburzenia stożka rotatorów są powszechne, zwłaszcza tendinopatia mięśnia nadgrzebieniowego. Najskuteczniejszymi testami do diagnozowania tych problemów są testy oporu ruchowego.1 Zastrzyki środka znieczulającego miejscowo i długo działającego kortykosteroidu dają doskonałe wyniki w przypadku zaburzeń zapalnych wokół stawu barkowego, zwłaszcza w przypadku tendinopatii mięśnia nadgrzebieniowego. Są proste w wykonaniu i nie wymagają kontroli USG. Diagnozę stawia się zwykle na podstawie wywiadu i badania. Badania krwi zwykle nie są konieczne, a obrazowanie ma ograniczone miejsce i wartość.2

Anatomia funkcjonalna barku Praktyczna znajomość cech anatomicznych barku jest niezbędna do zrozumienia różnych zaburzeń powodujących ból lub dysfunkcję barku. oprócz

Staw ACJ (ACJ) Istnieją dwa najważniejsze funkcjonalne stawy – ramienny (staw główny) i kompleks podbarkowy (staw drugorzędowy) (patrz RYS. 52.2). Staw ramienny to staw kulowy otoczony luźną torebką. Jest podatny na urazy spowodowane siłami urazowymi i częściej niż jest to doceniane, rozwija się choroba zwyrodnieniowa stawów. Dwa inne istotne stawy funkcjonalne to stawy łopatkowo-piersiowe i mostkowo-obojczykowe.

RYSUNEK 52.2 Podstawowe struktury anatomiczne stawu barkowego Klinicznie istotna przestrzeń okołoramienna znajduje się powyżej stawu ramienno-ramiennego (GHJ) między głową kości ramiennej a łukiem utworzonym przez wyrostek barkowy, grube więzadło kruczo-barkowe i wyrostek kruczy. Ten stosunkowo ciasny przedział mieści kaletkę podbarkową i stożek rotatorów, a zwłaszcza wrażliwe ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego.3 Nadmierne tarcie i ściskanie w tej przestrzeni czyni te struktury podatnymi na urazy. Istnieje krytyczna strefa względnego niedokrwienia, która wydaje się wpływać na stożek rotatorów około 1 cm przyśrodkowo od przyczepu ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego4 i obszar ten jest upośledzony podczas przywodzenia i odwodzenia ramienia z powodu nacisku na ścięgna stożka rotatorów z głowa kości ramiennej. Tak zwany „interwał uderzenia” to przestrzeń między dolną powierzchnią wyrostka barkowego a górną częścią głowy kości ramiennej. Ta przestrzeń jest zwykle wąska (6–14 mm), zwłaszcza gdy ramię jest odwiedzione. Czynniki te są w dużej mierze odpowiedzialne za wiele zespołów stożka rotatorów, w tym zapalenie kaletki podbarkowej i uszkodzenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, a także tendinopatię mięśnia dwugłowego.

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawiono w TABELI 52.1 Tabela 52.1

Ból barku: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Dysfunkcja kręgosłupa szyjnego (ból rzutowany) Tendinopatia stożka rotatorów ± łza Adhezyjne zapalenie torebki („zamrożony bark”) Zaburzenia stawu biodrowo-obojczykowego Rozerwanie obrąbka bocznego Poważne zaburzenia, których nie można pominąć infekcje: septyczne zapalenie stawów (zwłaszcza dzieci) zapalenie kości i szpiku Zakrzepica żył pachowych Reumatoidalne zapalenie stawów Patologia w obrębie jamy brzusznej, np. krwawienia Pułapki (często pomijane) Polimialgia reumatyczna Dysfunkcja szyjki macicy Dna moczanowa/rzekoma rzekoma (niezbyt często) Choroba zwyrodnieniowa stawu barkowo-obojczykowego Uszkodzenia ścięgna mięśnia dwugłowego Łopatka skrzydlata — ból związany ze zmęczeniem mięśni Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja Cukrzyca Leki

Zaburzenia tarczycy (rzadko) Dysfunkcja kręgosłupa Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Bark jest podatny na (niezbyt często) psychologiczną fiksację w celu uzyskania wtórnych korzyści, depresji i reakcji nawrócenia.

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Najczęstszymi przyczynami bólu w okolicy barku (patrz RYS. 52.1) są schorzenia szyjki macicy i zapalenie okołostawowe (tj. uszkodzenia tkanek miękkich obejmujące ścięgna wokół stawu ramienno-ramiennego). Wyróżniającymi się zaburzeniami okołostawowymi są zaburzenia stożka rotatorów (najczęściej) i adhezyjne zapalenie torebki stawowej. Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego podlega znacznemu tarciu i zużyciu oraz jest podatne na zwapniałe zapalenie ścięgna i ostre zerwanie.

Poważne zaburzenia, których nie można pominąć Jak zwykle, ważne jest wykluczenie jakiegokolwiek nowotworu lub zakażenia septycznego, czy to septycznego zapalenia stawów, czy zapalenia kości i szpiku. Należy pamiętać o raku płuca (zespół Pancoasta), szpiczaku i przerzutach do kości. W przypadku bólu w okolicy lewego barku należy wziąć pod uwagę możliwość niedokrwienia mięśnia sercowego. Przeniesiony ból do prawego barku spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego występuje rzadko, występując mniej więcej raz na 20 epizodów skierowania lewego barku. Należy pamiętać o bólu rzutowanym przepony i zaburzeniach w obrębie jamy brzusznej (np. dróg żółciowych, perforacji wrzodu, pęknięcia śledziony).

Strona 615

Przy ostrym początku bolesnego zapalenia torebki stawowej warto rozważyć możliwość wystąpienia reumatoidalnego zapalenia stawów (lub nawet dny moczanowej).

Pułapki Bark jest znany z pułapek diagnostycznych, zwłaszcza w przypadku bólu rzutowanego ze struktur trzewnych, ale polimialgia reumatyczna jest prawdziwą pułapką. Dobrą zasadą jest rozważenie tego przede wszystkim u każdej osoby starszej (powyżej 60 roku życia) z obustronnym bólem obręczy barkowej, który nasila się rano. Konkretne pułapki obejmują: błędną diagnozę tylnego zwichnięcia stawu barkowego, błędną diagnozę nawracającego podwichnięcia stawu barkowego z widokiem na jałową głowę kości ramiennej (po złamaniu), błędną diagnozę rozdarcia lub zwyrodnienia stożka rotatorów.

Lista kontrolna siedmiu maskarad Spośród siedmiu głównych maskarad dysfunkcja kręgosłupa i depresja to te, które najprawdopodobniej są związane z bólem barku. Stopień, w jakim spondyloza szyjna jest związana z bólem barku, nie zawsze jest doceniany. Pamiętaj, że opis bólu barku może dotyczyć dowolnego miejsca od dolnej krawędzi łopatki do bocznej części szyi. Poproś, aby wskazali. Cukrzyca wiąże się z większym ryzykiem adhezyjnego zapalenia torebki. Leki są istotne, ponieważ kortykosteroidy mogą powodować jałową martwicę głowy kości ramiennej, a sterydy anaboliczne (u ciężarowców) mogą powodować osteolizę stawu AC. Podsumowanie częstych schorzeń barku przedstawiono w TABELI 52.2. Tabela 52.2

Typowe schorzenia barku5 Typowy wiek Grupa zajęta struktura Objawy Obrąbek/torebka 15– Zwichnięcia 35

Wskazówki diagnostyczne Historia zwichnięcia, znak niepokoju

Sztywność

Kapsuła

40-60

Ból, ból nocny, utrata ruchu

Utrata rotacji zewnętrznej

Uderzenie

Mankiet rotatorów (zmęczenie)

30–60

Ból nocny, ból przy czynnościach nad głową

Znaki uderzeniowe

Rozerwanie stożka rotatorów

Mankiet rotatorów, np. nadgrzebieniowy

50 +

Jak powyżej

Oznaki uderzenia, osłabienie rotacji zewnętrznej, osłabienie mięśnia nadgrzebieniowego

Zapalenie torebki

Kapsułki GHJ

50–60

Stały silny ból, sztywność

Utrata wszystkich ruchów

Ból stawów AC

ACJ-chrząstka

25–45

Zlokalizowany ból stawów AC

Znak Paxinosa

Artretyzm

chrząstka GHJ

70 +

Ból, utrata ruchu

Trzeszczenie

Niestabilność problemu

Podejście kliniczne Historia Analizując obraz bólu, należy pamiętać o różnych przyczynach bólu barku (patrz TABELA 52.3). Wiele z tych schorzeń, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, choroba zwyrodnieniowa stawów i dna moczanowa, występuje stosunkowo rzadko. Tabela 52.3

Przyczyny bólu barku (z wyłączeniem urazów, złamań i zwichnięć)

Szyjka macicy: dysfunkcja spondylozy Radikulopatia szyjna Polimialgia reumatyczna (obustronna) Staw barkowo-obojczykowy: dysfunkcja choroba zwyrodnieniowa stawów Zespół barku Pozatorebkowy: zapalenie kaletki podbarkowej Zaburzenia stożka rotatorów: ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego zapalenie ścięgna mięśnia podgrzebieniowego zapalenie ścięgna mięśnia dwugłowego śródtorebkowe (staw ramienny): zrostowe zapalenie torebki: idiopatyczny tępy uraz cukrzyca rhe zapalenie umatoidalne: reumatoidalne zapalenie stawów zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

artropatia łuszczycowa choroba zwyrodnieniowa stawów martwica jałowa septyczne zapalenie stawów Skrzydlata łopatka — ból związany ze zmęczeniem mięśni Choroba nowotworowa: pierwotna lub wtórna w kości ramiennej Pancoast (określony z płuc) Ból rzutowany Serce: choroba niedokrwienna serca zapalenie osierdzia Pęcherzyk żółciowy Śródpiersie płuc, w tym podrażnienie przepony przełyku Półpasiec

Dokładny wywiad powinien ogólnie wskazać, czy szyja, ramię (lub oba) są odpowiedzialne za ból. Zapytaj o cechy ruchu: sztywność i ograniczenie nadmierny ruch/niestabilność osłabienie szorstki kontra gładki

Czerwone flagi wskazujące na ból barku6 Gorączka (septyczne zapalenie stawów, zapalenie kości i szpiku) Zaczerwienienie lub obrzęk skóry Historia urazu (zwichnięcie, złamanie, rozerwanie mankietu obrotowego) Historia zapalenia stawów Historia raka

Utrata motoryczna lub czuciowa w ramieniu

Strona 616

Kluczowe pytania Czy miałeś jakieś urazy, nawet bardzo niewielkie, zanim zacząłeś odczuwać ból? Czy ból nie pozwala Ci zasnąć w nocy? Czy odczuwasz ból lub sztywność szyi? Czy odczuwasz ból lub ograniczenia podczas zapinania lub dotykania biustonosza lub dotykania łopatek? (wskazuje na bolesną rotację wewnętrzną i problem z ograniczeniem torebki lub zaburzeniem stawu barkowo-obojczykowego) Masz problem z czesaniem lub pielęgnacją włosów? (wskazuje na problematyczną rotację zewnętrzną – infraspinatus – a także zaburzenie torebki, np. adhezyjne zapalenie torebki) Czy ból nasila się po przebudzeniu rano? (wskazuje na stan zapalny) Czy odczuwasz ból w obu ramionach lub w okolicy bioder?

Strona 617

Czy odczuwasz ból związany z uprawianiem sportu, w tym treningiem siłowym, pracami domowymi, ubieraniem się lub innymi czynnościami? Czy byłbyś w stanie rzucić piłkę pod spodem na odległość 10–20 m i/lub nad głową na odległość 20–25 m chorą ręką? Czy byłbyś w stanie podnieść pełny 2-litrowy pojemnik (np. mleko) do poziomu barku bez zginania łokcia (lub czubka głowy)? Czy był(a)byś w stanie nieść przy sobie ciężar o wadze 20–30 kg (np. pełną walizkę)? Czy NLPZ przynoszą ulgę?

Badanie Rozpoznanie opiera się na systematycznym badaniu odcinka szyjnego kręgosłupa, a następnie stawu barkowego. Szczegółowe informacje na temat badania odcinka szyjnego kręgosłupa znajdują się w ROZDZIALE 51 .

Badanie barku3,6 W celu zbadania barku ważne jest zrozumienie anatomii funkcjonalnej wszystkich ważnych ścięgien. Kieruj się zasadą: patrz, czuj, ruszaj się. Choroby ścięgien rozpoznaje się na podstawie bólu przy ruchu z oporem (patrz TABELA 52.4

). A

znajomość anatomicznych przyczepów ścięgien pierścienia rotatorów do głowy kości ramiennej (patrz RYS. 52.3) umożliwia zrozumienie ruchów ramion napędzanych przez te mięśnie. Tabela 52.4

Zaburzenia ścięgien: określanie ruchów oporowych

Bolesny opór przy poruszaniu barkiem Zajęte ścięgno 1 Odwodzenie

nadgrzebieniowy

2 Rotacja wewnętrzna

podłopatkowy

3 Rotacja zewnętrzna

Infraspinatus Teres minor* Biceps*

4 Przywodzenie

mięsień piersiowy większy najszerszy grzbietu*

*Mniejsza rola

RYSUNEK 52.3 Przyczepy ścięgien stożka rotatorów do głowy kości ramiennej Źródło: Reprodukowano za zgodą C Kenna i J Murtagh. Ból pleców i manipulacja kręgosłupa. Sydney: Butterworths, 1989

W przypadku schorzeń ścięgien (ścięgien stożka rotatorów lub mięśnia dwugłowego) zwykle dochodzi do bolesnego ograniczenia ruchu w jednym kierunku, natomiast w przypadku zapalenia torebki stawowej i zapalenia kaletki podbarkowej zwykle występuje ograniczenie ruchu w większości kierunków.

Kontrola

Obserwuj kształt i kontur stawów barkowych i porównaj obie strony. Zwróć uwagę na postawę oraz położenie szyi i łopatki. Pozycja łopatki dostarcza istotnych informacji klinicznych. Zwróć uwagę na wszelkie deformacje, obrzęki lub zanik mięśni.

Badanie palpacyjne Stań za pacjentem i zbadaj palpacyjnie istotne struktury, takie jak staw AC, przestrzeń podbarkowa, ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego i głowa długa bicepsa. Kaletka podbarkowa jest jednym z obszarów, w którym można zlokalizować bolesność z towarzyszącym stanem zapalnym. Poczuj również mięśnie nadgrzebieniowe i podgrzebieniowe pod kątem skurczu mięśni i punktów spustowych. Pachę należy zbadać palpacyjnie pod kątem węzłów chłonnych.

Ruchy Ruchy stawu barkowego są złożone i obejmują staw łopatkowo-piersiowy oraz staw ramienny, przy czym każdy staw odpowiada za około połowę całego zakresu. Znaczące oznaki bolesnego wzoru torebki można uzyskać, określając ruchy zgięcia, odwodzenia, rotacji zewnętrznej i rotacji wewnętrznej. Dla każdego ruchu należy zanotować: zakres ruchu odtworzenie bólu dowolny sztuczny ruch pacjenta rotacja łopatkowo-piersiowa Ruchy należy testować obustronnie iw miarę możliwości jednocześnie. Poszukaj uderzenia, które jest oznaką przelotnego przerwania swobodnego ruchu poprzez „zahaczenie” ścięgna o kość.

Strona 618

1 Aktywne ruchy Zgięcie (przednie uniesienie) 180° Wyprostowanie (tylne uniesienie) 50° Z dłonią skierowaną do środka pacjent porusza ramieniem w górę o 180° do pozycji pionowej nad głową, a następnie do tyłu przez tę płaszczyznę. Odwodzenie — 180° Przywodzenie — 50° (z pozycji neutralnej) Odwodzenie, które jest inicjowane przez mięsień naramienny (pierwsze 15%), jest możliwe tylko przy pełnym

obrócone na zewnątrz. Jest to kluczowy połączony ruch ramienno-łopatkowy, który powinien sięgać 180°, a składowe te należy różnicować, jeśli ruch jest ograniczony. Odbywa się to poprzez unieruchomienie łopatki jedną ręką, przytrzymanie łopatki pod dolnym kątem i odnotowanie stopnia ruchu każdego komponentu (początkowy zakres stawu ramienno-ramiennego 85–100°). Poszukaj obecności bolesnego łuku, który zwykle pojawia się między 60° a 120° odwodzenia (patrz RYS. 52.4).

RYCINA 52.4 Zespół bolesnego łuku Najczęstszą przyczyną jest tendinopatia mięśnia nadgrzebieniowego. Inne przyczyny to tendinopatia infraspinatus i zapalenie kaletki podbarkowej (w łagodniejszym stopniu). Rotacja wewnętrzna – 90° Rotacja zewnętrzna – 90° Te ruchy są testowane z ramieniem przy boku i łokciem zgiętym do 90°, z dłonią skierowaną do środka. Ręka jest przeprowadzana na zewnątrz w celu sprawdzenia rotacji zewnętrznej i do wewnątrz w kierunku brzucha w celu sprawdzenia rotacji wewnętrznej. 2 Ruchy z oporem3 Ruchy z oporem (skurcz izometryczny mięśnia) są ważnymi metodami badania zapalenia torebki stawowej i określania tkliwości przyczepów mięśniowych wokół stawu barkowego, a bez nich żadne badanie barku nie jest kompletne (patrz TABELA 52.4). Odwodzenie (test nadgrzebieniowy). Przy odwiedzeniu ramienia pod kątem nie większym niż 15° pacjent odpycha łokieć od boku, podczas gdy ręce badającego stawiają opór i uniemożliwiają ruch, przytrzymując przez 5 sekund. Porównaj obie strony i zanotuj odtworzenie bólu pacjenta. Lepszym i bardziej szczegółowym testem na ucisk mięśnia nadgrzebieniowego jest badanie uniesienia z oporem w pozycji „opróżnianie puszki” (odwodzenie 90°, zgięcie poziome 30° i pełna rotacja wewnętrzna). Rotacja wewnętrzna (test podłopatkowy). Badający staje za pacjentem i chwyta go

powierzchni dłoniowej nadgarstków pacjenta (z ramieniem przy boku i łokciem pod kątem 90°). Pacjent próbuje poruszyć przedramieniem do wewnątrz (przyśrodkowo) pokonując opór. Rotacja zewnętrzna (test infraspinatus). Kiedy badający i pacjent przyjmują pozycję podobną do tej przy rotacji wewnętrznej, badający chwyta grzbietową powierzchnię przedramienia w pobliżu nadgarstka i prosi pacjenta o wyciśnięcie na zewnątrz, używając przedramienia jako dźwigni do wykonania rotacji zewnętrznej. Ten test jest również pozytywny dla uszkodzenia korzenia nerwu C5. 3 Testy specjalne Szybki test różnicowania supraspinatus/infraspinatus. Szybkim testem, który pomaga rozróżnić uszkodzenie któregokolwiek z tych ścięgien powodujące zespół bolesnego łuku, jest test odwodzenia „kciuk w górę/kciuk w dół”. Aby przetestować mięsień nadgrzebieniowy, wykonaj odwodzenie z kciukami skierowanymi do góry, a następnie z kciukami skierowanymi w dół, aby zbadać mięsień podgrzebieniowy. Test głowy długiej bicepsa. Najlepszym testem jest przeciwstawne uniesienie ramienia do przodu z łokciem pod kątem prostym i przedramieniem supinowanym (test szybkości). Pozytywnym testem jest odtworzenie bólu w rowku bicipitalnym. Kolejnym przydatnym testem jest opór supinacji nadgarstka (test Yergasona). Próba napięcia splotu ramiennego. Ta sekwencja ruchów, opracowana przez Elveya7, bada korzenie nerwowe i pochewki splotu ramiennego bez wpływu na kręgosłup szyjny i staw ramienny. Górne korzenie szyjne splotu są czasami uszkadzane w wypadkach, więc ten test jest skutecznym testem różnicowania. Test uderzeniowy w przypadku zmian nadgrzebieniowych. Zobacz w dalszej części tego rozdziału. Strona 619

Badania diagnostyczne W przypadku bólu barku czasami korzystne są odpowiednie badania, w tym: OB (zwłaszcza w przypadku polimialgii reumatycznej)/CRP czynnik reumatoidalny i anty-CCP kwas moczowy w surowicy (ból ostry) EKG (w przypadku podejrzenia choroby niedokrwiennej serca) radiologia: prześwietlenie określonej części barku bark – staw AC, projekcja pachowa stawu ramienno-ramiennego (najlepszy widok pokazujący chorobę zwyrodnieniową stawów) RTG kręgosłupa szyjnego i klatki piersiowej (jeśli dotyczy) scyntygrafia kości – w celu oceny guzów kości

projekcje projekcyjne pachowe (zwichnięcie tylne) ultrasonografia o wysokiej rozdzielczości — nowoczesne techniki sprawiają, że jest to odpowiednie badanie do oceny bólu barku spowodowanego uszkodzeniami pierścienia rotatorów, zwłaszcza rozdarciem i zapaleniem torebki stawowej, zwłaszcza jeśli rozważana jest operacja. artrogram barku (uwaga na wyniki fałszywie ujemne) tomografia komputerowa (ograniczone zastosowanie) rezonans magnetyczny — użyteczna metoda obrazowania, ale niewymagana rutynowo, z wyjątkiem artroskopii niestabilnego stawu

Ból wierzchołka barku Ból wierzchołka barku może być spowodowany miejscowym urazem lub stanem zapalnym układu mięśniowo-szkieletowego lub może wynikać z obecności krwi lub innych czynników drażniących w jamie otrzewnej. Wskazane przyczyny, w których ból nie zmienia się po ruchu barku, obejmują: owrzodzenie trawienne podrażnienie przepony (np. zapalenie płuc) pęknięcie narządów wewnętrznych (np. perforacja wrzodu) krwawienie dootrzewnowe (np. pęknięta śledziona) odma opłucnowa/zapalenie płuc po laparoskopii (gaz dootrzewnowy) zawał mięśnia sercowego/zapalenie osierdzia ciąża pozamaciczna choroba pęcherza

Ból barku u dzieci Ból barku u dzieci nie jest powszechnym problemem, ale należy wziąć pod uwagę: septyczne zapalenie stawów/zapalenie kości i szpiku bark pływaka (dysfunkcja mięśnia nadgrzebieniowego)

Bark pływaka Chociaż występuje u dorosłych, ból barku jest najczęstszą dolegliwością u pływaków w wieku nastoletnim (powyżej 12 roku życia). Amerykańskie badania pływaków z college'u i zawodów krajowych wykazały, że 40-60% odczuwało znaczny ból.8,9 Uważa się, że bark pływaka, który jest formą tendinopatii stożka rotatorów, jest związany z nieprawidłowym ustawieniem łopatki i dysfunkcją szyjno-piersiową i występuje w mięśniu nadgrzebieniowym ścięgno, w którym strefa bez unaczynienia jest ściskana przez guzek większy podczas odwodzenia ramienia i odciążana podczas przywodzenia. Ramiona pływaków są zmuszane do wykonywania tysięcy obrotów każdego dnia, więc wrażliwy obszar ma tendencję do uderzania w łuk kruczo-barkowy, co prowadzi do zespołu uderzenia, który może postępować wraz z ciągłym stresem i wiekiem.10

Zarządzanie Wczesne rozpoznanie jest ważne. Omów program treningowy z trenerem. Rozważ zmianę techniki. Aplikacja ICE po każdej kąpieli. Użyj NLPZ. Unikaj zastrzyków z kortykosteroidów. Skieruj się na fizjoterapię w celu stabilizacji łopatki i mobilizacji odcinka szyjno-piersiowego.

Ból barku u dorosłych Z reguły większość problemów z barkiem narasta wraz z wiekiem. Cechy szczególne u osób w podeszłym wieku to: polimialgia reumatyczna (zwiększona częstość występowania z wiekiem) naddarcia nadgrzebieniowe i uporczywe „zapalenie ścięgien” inne zaburzenia stożka rotatorów sztywność barku spowodowana zapaleniem torebki adhezyjnej choroba zwyrodnieniowa stawów AC i stawu ramienno-ramiennego dysfunkcja szyjki macicy z bólem rzutowanym brak unaczynienia głowy kości ramiennej

Ponieważ stożek rotatorów jest podatny na degenerację wraz z wiekiem, u osób starszych często dochodzi do zerwania stożka rotatorów, które w większości przebiega bezobjawowo.

Brak unaczynienia głowy kości ramiennej Głowa kości ramiennej może stać się pozbawiona unaczynienia po poważnych złamaniach bliższej części kości ramiennej. Mając doświadczenie, zwykle można przewidzieć złamania o szczególnym ryzyku. Wczesna wymiana głowy kości ramiennej na protezę może prowadzić do doskonałego złagodzenia bólu i przywrócenia dobrej funkcji. Po zapadnięciu się głowy dochodzi do wtórnego przykurczu torebki. Protetyczna wymiana głowy rzadko wiąże się wówczas z odpowiednim powrotem ruchomości stawu. Tak więc dobrą praktyką jest wczesne kierowanie wieloodłamowych złamań bliższego końca kości ramiennej do ekspertyzy we wszystkich grupach wiekowych. Wczesna wymiana może poprawić wyniki czynnościowe.11

Tendinopatia stożka rotatorów6 Tendinopatia stożka rotatorów, określana również jako „zespół ucisku podbarkowego”, jest najczęstszą przyczyną bólu barku. Może to być związane ze stanem zapalnym (zapalenie ścięgna), naderwaniem ścięgna (zwyrodnienie), zwapnieniem, amyloidozą lub uciskiem pod wyrostkiem barkowym. Może obejmować jedno ścięgno, zwykle mięsień nadgrzebieniowy lub więcej ścięgien stożka rotatorów. Najczęściej występuje u osób młodych uprawiających sport z czynnościami nad głową oraz osób po 50 roku życia, u których najczęściej dochodzi do zerwania stożka rotatorów. Diagnozę można zwykle postawić na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Porównanie choroby stożka rotatorów i zapalenia torebki przedstawiono w TABELI 52.5. Tabela 52.5

Czy jest to choroba stożka rotatorów czy zapalenie torebki stawowej?11,12 Choroba stożka rotatorów Często ciężka Nocny ból Niemożność spania po chorej stronie

Samoprzylepne zapalenie torebki stawowej Często bardzo silne Nocny ból Niezdolność do spania po zajętej stronie

Początek

Stopniowy lub nagły Szybki początek sugeruje zwapniałe zapalenie ścięgien

Zwykle stopniowe

Ruch

Bolesny łuk Pogorszony przez pewne ruchy

Charakteryzuje się sztywnością we wszystkich kierunkach

Ból

Tendinopatia mięśnia nadgrzebieniowego

Tendinopatia mięśnia nadgrzebieniowego może mieć różne nasilenie, od łagodnego do bardzo ciężkiego. Ciężkie przypadki zwykle obejmują zwapnienie (zwapniające zapalenie okołostawowe) ścięgna, które ma bardzo szybki początek i rozprzestrzenia się na kaletkę podbarkową (zapalenie kaletki podbarkowej).

Testy uderzeniowe5 Są to skuteczne testy w przypadku zmian nadgrzebieniowych, ponieważ wymuszają uderzenie stożka rotatorów i kaletki pod wyrostkiem barkowym. Jednym z takich testów jest test odporności „opróżnianie puszki”. Ramię układamy w pozycji „opróżnianie puszki” (90° przywodzenia, 30° zgięcia poziomego i pełnej rotacji wewnętrznej). Podniesienie ramienia opiera się pchnięciu terapeuty w dół. To również testuje siłę mięśnia nadgrzebieniowego. Jego czułość wynosi 90%, a specyficzność 54% w przypadku zapalenia ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego w zaślepionych badaniach.13 Innym jest test „z opuszczanym ramieniem”, w którym ramię jest odwiedzone pod kątem 90°, a pacjent jest proszony o powolne opuszczanie ramienia w kontrolowany sposób. sposób. Wynik pozytywny to nagłe upuszczenie z bólem lub bez. Uderzenie można również przetestować w rotacji zewnętrznej, gdy ramię jest przywiedzione do 90° i obrócone na zewnątrz. Inne testy obejmują testy Neera i Hawkinsa.6

Leczenie12 W dotychczasowych przeglądach systematycznych brakuje wystarczających informacji, aby zapewnić rozstrzygające, oparte na dowodach zalecenia dotyczące leczenia.14 W przypadku analgezji paracetamol przyjmowany doustnie jest lekiem pierwszego rzutu, a jeśli jest niewystarczający, NLPZ same lub w połączeniu.12 Zastrzyki z kortykosteroidów i fizjoterapia mogą poprawić zakres ruchu. Doświadczeni terapeuci uważają, że iniekcje kortykosteroidów w okolice ścięgna i podbarku są skuteczne u wybranych pacjentów. Odpoczynek w fazie ostrego bólu Leki przeciwbólowe i NLPZ (do 4 tygodni) Zastrzyki w okolice ścięgna lub pod barkiem (jeśli w badaniu USG nie ma rozdarć) Fizjoterapia – aktywny program obejmujący ćwiczenia stabilizujące łopatkę i wzmocnienie stożka rotatorów Operacje – należy rozważyć po 3–6 miesiącach, zwykle w okolicy podbarkowej dekompresja, czasami wycięcie wapnia

Technika iniekcji Naciek do przestrzeni podbarkowej jest prostą procedurą, która po nauczeniu jest zwykle prosta. Podejdź z boku przez mięsień naramienny do przestrzeni pod wyrostkiem barkowym — jeśli zbyt wysoki wyrostek kostny utrudnia wkłucie igły, przechyl ją niżej. Nie powinno być żadnych oporów przed wciśnięciem tłoka, co jest prawie bezbolesne. Po opanowaniu ogólnego wstrzyknięcia, idealnym wstrzyknięciem jest wstrzyknięcie w ścięgno. Z reguły efekt terapeutyczny jest dość dramatyczny po jednym lub dwóch dniach początkowego dyskomfortu (często ciężkiego). Ścięgno można łatwo wyczuć palpacyjnie jako tkliwy przewód przednio-boczny, gdy się z niego wyłania

poniżej wyrostka barkowego, aby przyczepić się do guzowatości większej kości ramiennej. Ta identyfikacja jest wspomagana przez wciśnięcie barku poprzez pociągnięcie ramienia w dół, a następnie zewnętrzne i wewnętrzne obracanie kości ramiennej. Ten manewr pozwala badającemu łatwo zlokalizować ścięgno. Strona 621

Metoda Zidentyfikuj i zaznacz ścięgno. Umieść ramię pacjenta za plecami, wierzchem dłoni dotykając dalszej linii talii. To ustawia ramię w pożądanej rotacji wewnętrznej i zmusza głowę kości ramiennej do przodu. Wprowadzić igłę 23G i 32 mm pod akromion wzdłuż linii ścięgna i wstrzyknąć wokół ścięgna tuż pod wyrostkiem barkowym (patrz RYS. 52.5). W przypadku napotkania ostrego oporu ścięgna, delikatnie wycofać igłę, aby upewnić się, że leży ona w pochewce ścięgna. Zalecana iniekcja to 1 ml rozpuszczalnego lub długo działającego kortykosteroidu z 5 ml 1% lignokainy.

RYSUNEK 52.5 Umiejscowienie wstrzyknięcia w przypadku tendinopatii mięśnia nadgrzebieniowego. Zielona igła: standardowa przestrzeń podbarkowa. Szara igła: w pobliżu przyczepu ścięgna podbarkowego.

Utrzymująca się tendinopatia mięśnia nadgrzebieniowego W przypadku tego problemu należy wziąć pod uwagę trzy czynniki: wszystkie z nich mogą potencjalnie zostać skierowane na operację.

1. Bardzo ciasna przestrzeń podbarkowa. Rozważyć skierowanie na odbarczenie podbarkowe przez przecięcie pogrubionego więzadła kruczo-barkowego. Nawet u młodszych pacjentów ta procedura (z akromioplastyką lub bez) może być wskazana u osób z bólem utrzymującym się dłużej niż 12 miesięcy. 2. Zerwanie lub zwyrodnienie stożka rotatorów. U pacjentów w średnim i starszym wieku utrzymujące się zapalenie ścięgien jest zwykle spowodowane rozdarciem pierścienia rotatorów i zwyrodnieniem, co jest stanem niedodiagnozowanym. Operacja ma na celu naprawę wczesnej łzy. 3. Zwapnienie ścięgna. Ten problem zwykle ustępuje, ale czasami konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Typowy profil bólu — tendinopatia mięśnia nadgrzebieniowego (ucisk pod barkiem) Lokalizacja:

ramię i zewnętrzna krawędź ramienia; maksymalne wstawienie nad naramiennym

Promieniowanie:

do łokcia

Jakość:

pulsujący ból, może być ciężki

Częstotliwość:

stała, dzień i noc

Czas trwania:

stały

Początek:

stopniowe lub nagłe, takie jak nadwyrężenie barku (np. pies na smyczy, praca pod samochodem, upadek na wyciągniętą rękę)

Zrównoważyć:

zero

Pogorszenie:

określone ruchy, zakładanie koszuli, czynności toaletowe, leżenie na ramieniu (niemożność spania)

Ulga:

tylko środki przeciwbólowe

Powiązane funkcje:

punkt spustowy nad początkiem mięśnia nadgrzebieniowego

Badanie (typowe cechy):

Diagnoza:

bolesne odwodzenie z oporem bolesny łuk dodatni dodatni test uderzeniowy dodatni objaw „opróżniania puszki” kliniczny, ale ultrasonograf o wysokiej rozdzielczości, jeśli wątpliwe

Inne zmiany stożka rotatorów U pacjenta mogą występować dominujące objawy zmian podłopatkowych lub podgrzebieniowych lub kombinacji dwóch lub trzech zmian ścięgnistych, w tym mięśnia nadgrzebieniowego. Problem ten można pomylić z łagodniejszym adhezyjnym zapaleniem torebki stawowej, stąd wartość badań takich jak ultrasonografia.

Postępowanie Wstrzyknięcie w przestrzeń podbarkową 1 ml kortykosteroidu i 2–3 ml 1% środka znieczulającego miejscowo, z dostępu tylnego, ogólnie daje dobre wyniki w przypadku wielu zajętych ścięgien stożka rotatorów z zapaleniem kaletki podbarkowej lub bez (celować tylko w jedno wstrzyknięcie). Wskazany jest względny odpoczynek. Strona 622

Metoda Gdy pacjent siedzi prosto, duża tylna szczelina między przyśrodkowym grzbietem barkowym a głową kości ramiennej jest identyfikowana przez badanie palpacyjne od tyłu. Igła (23 G, o długości 32 lub 38 mm) jest wprowadzana w tę szczelinę tuż pod wyrostkiem barkowym. Roztwór powinien płynąć w tę przestrzeń bez oporu.

Zerwanie stożka rotatorów Bezobjawowe zerwanie pierścienia rotatorów jest powszechne i występuje u 4% osób w wieku 45–50 lat Ból zewnętrznej części biodra sięgający do stopy Ból podczas leżenia na biodrze w nocy Ból przy wchodzeniu po schodach, wchodzeniu i wychodzeniu z samochodu Utykanie Miejscowe tkliwość na zewnętrznej krawędzi uda

Leczenie12 Strona 655 Warto spróbować NLPZ (zważyć ryzyko), a fizjoterapia obejmująca ćwiczenia wzmacniające staw biodrowy jest leczeniem pierwszego rzutu. Terapia iniekcyjna, w tym pod kontrolą USG, jest również bardzo skuteczna i ułatwia ćwiczenia. Jednak u większości pacjentów jest to zwykle stan samoograniczający.

Metoda iniekcji bez ultradźwięków Określić punkty maksymalnej tkliwości w okolicy krętarzowej i zaznaczyć je. (W przypadku tendinopatii punkt ten znajduje się bezpośrednio nad górną częścią krętarza większego — patrz RYS. 54.8). Wstrzyknąć porcje mieszaniny 1 ml długo działającego kortykosteroidu z 4–5 ml środka miejscowo znieczulającego w tkliwy obszar, który zwykle zajmuje powierzchnię podobną do standardowej kulki. Igła może być „wachlowana” poprzez wielokrotne, prawie cofanie, a następnie zmianę kąta.

RYSUNEK 54.8 Technika wstrzykiwania w przypadku tendinopatii mięśnia pośladkowego średniego (w obszar maksymalnej tkliwości) Wstrzyknięcie może być bardzo skuteczne przez różny czas. Dalsze postępowanie obejmuje spanie z małą poduszką pod zajętym pośladkiem, spanie na dywaniku z owczej skóry i rozciąganie mięśni pośladkowych za pomocą ćwiczeń kolanowo-klatkowych, które są kluczem do ulgi.12 Poradź pacjentowi, aby chodził z nogami skierowanymi na zewnątrz — „chód Charliego Chaplina”. Może być wymagane jedno lub dwa powtórzone wstrzyknięcia w ciągu 6 lub 12 miesięcy. Konieczna może być interwencja chirurgiczna, taka jak uwolnienie opaski biodrowo-piszczelowej ± bursektomia. Miejscowe zastosowanie lodu i masażu może przynieść ulgę. Skuteczne może być również masowanie miejsca palcami, butelką z napojem lub piłką tenisową (leżąc na boku).

Zespół powięzi szerokiej Ból bocznej części uda może być spowodowany stanem zapalnym powięzi szerokiej. Często jest to spowodowane przeciążeniem lub słabą muskulaturą wokół biodra. Leczenie polega na względnym odpoczynku i fizjoterapii.

Zapalenie kaletki kulszowej Pupę krawiecką lub „pępek tkacza”, która jest czasami widziana, jest kaletka pokrywająca guz kulszowy. Podrażnienie nerwu kulszowego może współistnieć, a pacjent może wyglądać na rwę kulszową.

Cechy kliniczne Silny ból podczas siedzenia, zwłaszcza na twardym krześle Tkliwość na lub tuż nad guzem kulszowym

Leczenie Infiltracja tkliwego miejsca mieszaniną 4 ml 1% lignokainy i 1 ml kortykosteroidu LA (omijając nerw kulszowy) Poduszka z pianki gumowej z dwoma otworami wyciętymi na wypukłości kulszowe

Trzaskanie lub klikanie biodra (coxa saltans)13 Niektórzy pacjenci skarżą się na stukanie, klikanie lub trzaskanie biodra, wyczuwalne i/lub słyszalne. Stanowi to irytujący problem, który może powodować ból w pachwinie lub udzie. Częściej występuje u kobiet z szeroką miednicą.

Przyczyny Napięte pasmo biodrowo-piszczelowe (ścięgno lub napinacz powięzi uda) zsuwające się do tyłu i do przodu nad wyniosłością krętarza większego (najczęściej) lub Ścięgno mięśnia biodrowo-lędźwiowego przeskakuje przez wyniosłość biodrowo-plecną na przednim brzegu miednicy. Pośladek wielki przesuwa się po większej krętarz Wiotkość stawu FAI i/lub rozerwanie obrąbka biodrowego

Leczenie Podstawą leczenia są: ćwiczenia wyjaśniające i uspokajające w celu rozciągnięcia pasma biodrowo-piszczelowego13 Czasami konieczna jest operacja wydłużenia pasma biodrowo-piszczelowego. Ćwiczenia Pacjent leży na „normalnej” stronie i zgina zaatakowane biodro, z wyprostowaną nogą i ciężarem wokół kostki (patrz RYS. 54.9), do stopnia, który wywołuje uczucie rozciągania wzdłuż bocznej części uda . Nadaje się do napiętego pasma biodrowo-piszczelowego. To rozciąganie biodrowo-piszczelowe należy wykonywać przez 1–2 minuty, dwa razy dziennie.

RYCINA 54.9 Jeden zabieg na klikające biodro

Tendinopatia gruszkowata Ten zespół jest spowodowany uciskiem na nerw kulszowy z powodu jego nieprawidłowego przebiegu przez mięsień gruszkowaty. Objawy obejmują stopniowy początek głębokiego bólu pośladków, ból podczas siedzenia i zaraz po nim, trudności we wchodzeniu po schodach i objawy podobne do rwy kulszowej skoncentrowane na pośladkach. Występuje tkliwość w punkcie pośladkowym i ból przy opornym obrocie biodra. Leczenie opiera się na izometrycznych ćwiczeniach rozciągających pod okiem fizjoterapeuty.

Kiedy kierować Dowody kliniczne lub podejrzenie ciężkich zaburzeń wieku dziecięcego: DDH, choroba Perthesa, septyczne zapalenie stawów, SCFE lub zapalenie kości i szpiku Niezdiagnozowany ból, zwłaszcza ból nocny Jakiekolwiek złamania lub podejrzenie złamania, takie jak zatrzymane złamanie podgłowowe lub przeciążeniowe szyjki kości udowej Chromanie prawdziwe w pośladek, niezależnie od tego, czy jest naczyniowy z powodu niedrożności aortalno-biodrowej, czy neurogenny z powodu zwężenia kanału kręgowego. doskonałe wyniki uzyskuje się po operacji biodra Dowolna masa lub guzek

Wskazówki praktyczne Szkolenie na plastikowym modelu DDH może pomóc lekarzom w opanowaniu manewrów badania biodra noworodka.

Prawdziwy ból biodra jest zwykle odczuwany w pachwinie, przyśrodkowej części uda i przyśrodkowej części kolana. Nazwa testu FABER to akronim słów Flexion, Abduction, External Rotation of the hip. Nocny ból sumuje się ze stanem zapalnym, zapaleniem kaletki lub nowotworem. Staw biodrowy może być celem infekcji, takich jak Staphylococcus aureus, gruźlica lub chorób zapalnych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów i spondyloartropatie, ale są one rzadkie liczbowo w porównaniu z chorobą zwyrodnieniową stawów. Ból związany z lędźwiowo-krzyżowym stawem biodrowym jest ważną diagnostyką różnicową bólu przedniego odcinka biodra.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education, wydanie 8: Zapalenie kaletki i zapalenie ścięgna zewnętrznego biodra Biodro: choroba zwyrodnieniowa stawów

Zasoby Healthy Hips Australia: www.healthyhipsaustralia.org.au/.

Referencje 1

Cyriax J. Podręcznik medycyny ortopedycznej, tom. 1 (wyd. 6). Londyn: Balliere Tindall, 1976: 568–94.

Wood T (koordynator). Medycyna sportowa. Sprawdź program 453. Melbourne: RACGP, 2009: 11–13.

Choroby kończyn [opublikowane w 2017 r.]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2017. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Anonimowy. Przewodnik po ortopedii dziecięcej The Eastern Seal. Toronto: Eastern Seal Society, 1982.

Robinson M.J. Pediatria praktyczna (wyd. 5). Melbourne: Churchill Livingstone, 2003: 239–40.

Larkins PA. Mały sportowiec. Lekarz z Aust Fam, 1991; 20: 973-8.

Młody D, Murtagh J. Pułapki w ortopedii. Lekarz z Aust Fam, 1989; 18: 654–5.

Wood TQ, młody DA. Łzy obrąbkowe: zrozumienie znaczenia uszkodzeń obręczy. Medycyna dzisiaj, 2008; 9: 71–5.

Ściana PD i in. Chirurgia w leczeniu urazu stawu biodrowego (konflikt udowo-panewkowy). System bazy danych Cochrane Rev, 2014; Wydanie 8: Numer artykułu CD010796.

Paoloni J. Urazy biodra i pachwiny w sporcie. Obserwator medyczny, 9 marca 2007: 27.

Walsh MJ, Solomon MJ. Zapalenie kaletki krętarzowej: błędne określenie i błędna diagnoza. Medycyna dzisiaj, 2006; 7(12): 62-3.

Mellor R. i in. Modyfikacja ćwiczeń i obciążenia w porównaniu do wstrzyknięcia kortykosteroidu w porównaniu z „poczekaj i zobacz” w przypadku uporczywej tendinopatii mięśnia pośladkowego średniego/minimusowego (badanie LEAP): protokół randomizowanego badania klinicznego. Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe BMC, 2016; 17: 196.

Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM. Ból reumatyczny tkanek miękkich (wyd. 2). Filadelfia: Lea i Febiger, 1987: 211–12.

Strona 657

55 Ból w nodze

Zimna rwa kulszowa Okalecz naszych senatorów, aby ich członki zatrzymały się Tak kulawo jak ich maniery. WILLIAM SZEKSPIR (1564–1616), TYMON Z ATEN Ból w nodze ma wiele przyczyn, od zwykłego skurczu po niedrożność tętnicy. Nadużywanie nóg u sportowca może prowadzić do wielu zespołów bolesnych nóg, począwszy od prostych skręcenia tkanek miękkich, a skończywszy na zespołach ciasnoty. Główną przyczyną bólu nóg jest źródło sieci nerwowej kończyny dolnej, a mianowicie korzenie nerwowe odcinka lędźwiowego i krzyżowego kręgosłupa. Ważne jest, aby rozpoznać ból korzeniowy, zwłaszcza związany z korzeniami nerwowymi L5 i S1, a także wzorce bólu rzutowanego, na przykład ze stawów apophyseal (facet) i stawów krzyżowo-biodrowych (SIJ).

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Zawsze bierz pod uwagę kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy, SKB i stawy biodrowe jako ważne przyczyny bólu nóg. Zaburzenia stawu biodrowego mogą odnosić się do bólu tylko w okolicy kolana (bez bólu biodra). Uszkodzenia korzeni nerwowych mogą powodować ból tylko podudzia i stopy (bez bólu pleców). Uwięzienie nerwów jest sugerowane przez promieniujący palący ból, wyraźny w nocy i gorszy w spoczynku. Starsi ludzie mogą zgłaszać chromanie w nodze spowodowane zwężeniem kanału kręgowego lub niedrożnością tętnicy lub jednym i drugim. Ostra niedrożność tętnicy kończyny dolnej wymaga ustąpienia objawów w ciągu 4 godzin (bezwzględny limit 6 godzin). Najczęstszym miejscem ostrej okluzji jest tętnica udowa wspólna. Żylaki mogą powodować ból w nogach.

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawiono w TABELI 55.1 Tabela 55.1

Ból w nodze: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Kurcze mięśni Rwa kulszowa korzeni nerwowych Choroba zwyrodnieniowa stawów (biodra, kolana) Ból związany z wysiłkiem fizycznym (np. zapalenie ścięgna Achillesa), uraz mięśni (np. ścięgna podkolanowego, mięśnia brzuchatego łydki, płaszczkowatego) Poważne zaburzenia, których nie można przeoczyć ) zakrzepica tętniak podkolanowy zakrzepica żył głębokich zakrzepowe zapalenie żył biodrowo-udowych Nowotwory: pierwotne (np. szpiczak) przerzuty (np. pierś do kości udowej) Zakażenie: zapalenie kości i szpiku septyczne zapalenie stawów róża zapalenie naczyń chłonnych zgorzel gazowa Pułapki (często pomijane) opryszczka kationowa półpasiec (wczesny) Zespół bólu krętarza większego Uwięzienie nerwów, np. meralgia paraestetyczna

„Nerw kieszonki biodrowej”: od ucisku portfela Jatrogenne: wstrzyknięcie do nerwu Zaburzenia krzyżowo-biodrowe Dystrofia współczulna (kauzalgia) Neuropatia obwodowa Rzadko: osteoid kostniak polimialgia reumatyczna (izolowana) Choroba Pageta Uwięzienie tętnicy podkolanowej Pęknięcie tabes dorsalis Torbiel Bakera Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja Cukrzyca Leki (pośrednie) ) Anemia (pośrednia) Dysfunkcja kręgosłupa Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Całkiem możliwe. Często z urazami związanymi z pracą. Strona 658

Diagnoza prawdopodobieństwa Wiele przyczyn, takich jak problemy ze stopami, urazy kostek i naderwania mięśni (np. Istnieje szeroki zakres zaburzeń związanych z zespołami nadużywania u sportowców. Bardzo częstą przyczyną ostrego, ciężkiego bólu nóg są skurcze mięśni łydek, których łagodny charakter umyka niektórym pacjentom, jak oceniają telefony w środku nocy. Jedną z najczęstszych przyczyn jest ból korzeni nerwowych, niezmiennie pojedynczy, dotyczący zwłaszcza korzeni nerwowych L5 i S1. Konieczne będą testy ich funkcji oraz kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego w celu wykrycia uszkodzenia krążka międzykręgowego lub innej dysfunkcji kręgosłupa. W przypadku zajęcia wielu korzeni nerwowych należy wziąć pod uwagę inne przyczyny, takie jak ucisk guza. Należy pamiętać, że samoistny krwotok zaotrzewnowy u pacjenta leczonego lekami przeciwzakrzepowymi może powodować ból korzenia nerwu i objawiać się intensywnym ostrym bólem kończyn dolnych. Rozmieszczenie czuciowe korzenia nerwu przedstawiono na FIGURZE 55.1.

RYSUNEK 55.1. Dermatomy kończyny dolnej, przedstawiające przybliżone skórne rozmieszczenie korzeni nerwowych. Inne ważne przyczyny rzutowanego bólu uda obejmują zapalenie kaletki kulszowo-pośladkowej (pośladek tkacza) oraz zapalenie ścięgna pośladkowego średniego lub zapalenie kaletki krętarzowej.

Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Nowotwory

Należy wziąć pod uwagę występowanie choroby nowotworowej, choć niezbyt częstej, zwłaszcza jeśli pacjent ma w wywiadzie jeden z pierwotnych nowotworów, takich jak piersi, płuca lub nerki. Takie guzy mogą dawać przerzuty do kości udowej. Weź pod uwagę także mięsaka kościotwórczego i szpiczaka mnogiego, które są zwykle widoczne w górnej połowie kości udowej. Możliwość wystąpienia kostniaka kostnego należy brać pod uwagę przy bólu kości, który łagodzi aspiryna.

Zakażenia Ciężkie infekcje nie są tak powszechne, ale septyczne zapalenie stawów i zapalenie kości i szpiku wymagają rozważenia. Sporadycznie występują powierzchowne infekcje, takie jak róża i zapalenie naczyń chłonnych.

Problemy naczyniowe Ostre ciężkie niedokrwienie może być spowodowane zakrzepicą lub zatorowością tętnic kończyn dolnych. Niedrożność taka powoduje silny ból kończyny i towarzyszące jej objawy ciężkiego niedokrwienia, zwłaszcza podudzia i stopy. Przewlekłe niedokrwienie spowodowane niedrożnością tętnicy może objawiać się chromaniem przestankowym lub bólem spoczynkowym stopy z powodu choroby małych naczyń1. RYSUNEK 55.2 przedstawia różne zespoły bólowe. Ważne jest, aby odróżnić chromanie naczyniowe od chromania neurogennego (patrz TABELA 55.2).

RYSUNEK 55.2 Niedrożność tętnicy i związane z nią objawy w zależności od stopnia niedrożności Tabela 55.2

Porównanie cech klinicznych chromania neurogennego i naczyniowego Chromanie neurogenne Stenoza kanału kręgowego

Chromanie naczyniowe Choroba okluzyjna tętnic aortalno-biodrowych

Wiek

Ponad 50 Długa historia bólu pleców

Ponad 50

Miejsce bólu i promieniowanie

Położenie proksymalne, początkowo lędźwiowe, pośladki i nogi Promieniuje dystalnie

Lokalizacja dystalna Pośladki, uda i łydki (zwłaszcza) Promieniuje proksymalnie

Rodzaj bólu

Osłabienie, pieczenie, drętwienie lub mrowienie (bez skurczów)

Skurcze, ból, ściskanie

Początek

Chodzenie (w górę iw dół) Przebyty dystans jest różny Długotrwałe stanie

Za każdym razem przechodzenie określonej odległości, zwłaszcza pod górę

Ulga

Leżenie Zginanie kręgosłupa (np. pozycja przysiadu) Może zająć 20–30 minut

Stanie w bezruchu — szybka ulga Powolne chodzenie zmniejsza dotkliwość

Wspomnienia

Objawy jelit i pęcherza moczowego

Impotencja Rzadko, parestezje lub osłabienie

Impulsy obwodowe Wydłużenie odcinka lędźwiowego

Obecni pogarszają

Obecny (zwykle) Zmniejszony lub nieobecny u niektórych, zwłaszcza po wysiłku Bez zmian

neurologiczne

Rozmieszczenie siodełek Odrzuty kostek mogą być zmniejszone po ćwiczeniach

Uwaga: szmery w brzuchu po wysiłku

Przyczyna

Badanie lekarskie

Potwierdzenie diagnozy

Badania radiologiczne EMG

Ultrasonografia dupleksowa Wskaźnik kostka-ramię Arteriografia

Zaburzenia żylne Rola niepowikłanych żylaków jako przyczyny bólu kończyn dolnych jest kontrowersyjna. Niemniej jednak żylaki z pewnością mogą powodować tępy ból „ciężkości” i skurcze oraz mogą prowadzić do bolesnych owrzodzeń. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych jest zwykle oczywiste, ale ważne jest, aby nie przeoczyć zakrzepicy żył głębokich. Te poważniejsze stany żył mogą powodować ból uda lub łydki. Strona 659

Pułapki W bolesnej nodze jest wiele pułapek i pułapek. Półpasiec w fazie poprzedzającej erupcję to stara pułapka, tym bardziej, że u pacjenta rozwija się tylko kilka pęcherzyków w niejasnych częściach kończyn. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa można spodziewać się coraz większej liczby przypadków zwężenia kanału kręgowego, wtórnego do zmian zwyrodnieniowych. Wczesna diagnoza może być trudna, a ból pośladków podczas chodzenia należy odróżnić od chromania naczyniowego spowodowanego dużą niedrożnością tętnic. Wiele schorzeń SKB i okolicy biodrowej może być pułapką, zwłaszcza źle zdiagnozowane, ale często występujące zapalenie ścięgna mięśnia pośladkowego. Innym nowszym zjawiskiem jest „syndrom nerwu kieszeni biodrowej”, w którym ciężki portfel wypchany kartami kredytowymi może powodować ucisk na nerw kulszowy. Jedną z największych pułapek jest jednak sytuacja, w której choroby stawu biodrowego, zwłaszcza choroba zwyrodnieniowa stawów, objawiają się bólem nóg, zwłaszcza w okolicy przyśrodkowej kolana. Uwięzienia nerwów (patrz RYS. 55.3) są interesującą przyczyną bólu nóg, chociaż nie tak powszechnym jak w kończynie górnej. Niektóre pułapki, które należy wziąć pod uwagę, obejmują: nerw skórny boczny uda, znany jako meralgia paresthetica nerw strzałkowy wspólny nerw piszczelowy tylny w kostce (zespół „cienia stępu”) nerw zasłonowy w kanale zasłonowym nerw udowy (w okolicy pachwinowej lub miednicy)

RYSUNEK 55.3 Rozmieszczenie bólu w nodze spowodowanego uciskiem określonych nerwów; miejsca uwięzienia są oznaczone X Następnie są rzadkie przyczyny. Jednym z pomijanych problemów jest złożony regionalny zespół bólowy I (dystrofia współczulna), który może wystąpić nawet po niewielkim urazie kończyny. Ten zespół „kauzalgii” objawia się piekącym lub bolesnym bólem z niestabilnością naczynioruchową kończyn. Istotną cechą jest dysproporcja między intensywnością bólu a ciężkością urazu prowokującego.

Ogólne pułapki Pomijanie beta-adrenolityków i niedokrwistości jako czynnika przyspieszającego chromanie naczyniowe Pomijanie zaburzeń stawu biodrowego jako przyczyny bólu kolana

Strona 660

Mylenie zarostowej choroby tętnic z rwą kulszową Mylenie zespołów korzeni nerwowych z zespołami uwięzienia

Lista kontrolna siedmiu maskarad Główną przyczyną bólu nóg w tej grupie jest dysfunkcja kręgosłupa. Oprócz ucisku na korzenie nerwowe spowodowanego przerwaniem dysku lub meralgia paresthetica, ból może pochodzić ze stawów apophyseal (facet). Taki ból może dotyczyć połowy łydki (patrz FIG. 55.4).

RYSUNEK 55.4 Możliwe wzorce bólu rzutowanego wynikające z dysfunkcji stawu międzykolanowego, ilustrujące wzorce promieniowania bólu wywołanego stymulacją przez wstrzyknięcie prawego stawu międzynasadowego L4–5 Źródło: Reprodukcja za zgodą C Kenna i J Murtagh. Ból pleców i manipulacja kręgosłupa. Sydney: Butterworths, 1989

Inne stany z listy kontrolnej – depresja, cukrzyca, narkotyki i anemia – mogą być związane z bólem nogi. Depresja może wzmocnić każdy bolesny kompleks. Cukrzyca może powodować dyskomfort poprzez neuropatię obwodową, która początkowo może powodować miejscowe

dominuje ból przed znieczuleniem. Leki, takie jak beta-adrenolityki i niedokrwistość, mogą przyspieszyć lub nasilić chromanie przestankowe u pacjenta z upośledzonym krążeniem.

Względy psychogenne Ból podudzia może być częstą dolegliwością (być może wzmocnioną) pacjenta z bólem nieorganicznym, czy to depresyjnym, symulującym, czy z reakcją konwersyjną. Czasami zespół bólu regionalnego (odruchowego lub pourazowego) jest błędnie diagnozowany jako czynnościowy.

Podejście kliniczne Uważne zwrócenie uwagi na podstawowe szczegóły wywiadu i badania może wskazać drogę rozpoznania klinicznego.

Historia W historii ważne jest, aby wziąć pod uwagę kilka charakterystycznych aspektów, nakreślonych przez następujące pytania. Czy ból ma ostry czy przewlekły początek? Jeśli ostry, czy nastąpił po urazie lub aktywności? Jeśli nie, rozważ przyczynę naczyniową: żyłę lub tętnicę; okluzja lub pęknięcie. Czy ból jest „mechaniczny” (związany z ruchem)?

Strona 661

Jeśli jest niezmieniony przez ruch nogi lub zmianę postawy, musi wynikać z uszkodzenia tkanki miękkiej, a nie z kości lub stawów. Czy ból jest posturalny? Przeanalizuj elementy postawy, które ją poprawiają lub pogarszają. Jeśli gorzej podczas siedzenia, rozważ przyczynę kręgosłupa (dyskogenną) lub zapalenie kaletki kulszowej. Jeśli gorzej stoisz, rozważ przyczynę kręgosłupa (niestabilność) lub lokalny problem związany z obciążeniem (żylaki). Jeśli gorzej leży, rozważ pochodzenie naczyniowe, takie jak choroba naczyń obwodowych małych naczyń. Jeśli gorzej leży na boku, rozważ zespół bólu krętarzowego większego. Ból, na który nie ma wpływu pozycja, jest związany z aktywnością. Czy ból jest związany z chodzeniem? Nie: Określ aktywność naruszającą prawo (np. ruch stawu z zapaleniem stawów).

Tak: W przypadku natychmiastowego początku należy wziąć pod uwagę lokalną przyczynę bólu w miejscu (np. złamanie przeciążeniowe). Jeśli wystąpi opóźniony początek, należy rozważyć chromanie naczyniowe lub chromanie neurogenne. Czy miejsce bólu jest tożsame z miejscem urazu? Jeśli nie, ból w nodze jest określany. Do ważnych kwestii należą zmiany w kręgosłupie, jamie brzusznej lub biodrze oraz neuropatia uciskowa. Czy ból pochodzi z kości? Jeśli tak, pacjent wskaże konkretne miejsce i wskaże „głęboki” ból kości (rozważ guz, złamanie lub, rzadko, infekcję) w porównaniu z bardziej powierzchownym bólem mięśni lub powięzi. Czy ból pochodzi ze stawu? Jeśli tak, badanie kliniczne określi, czy wynika ono ze stawu, czy z sąsiadującej tkanki. Strona 662

Badanie Pierwszym krokiem jest obserwacja chodu pacjenta i ocena charakteru utykania (patrz ROZDZIAŁ 28.

Zwróć uwagę na postawę pleców i zbadaj odcinek lędźwiowy kręgosłupa. Do kontroli należy dobrze odsłonić obie nogi. Sprawdź postawę pacjenta i zwróć uwagę na wszelkie asymetrie i inne nieprawidłowości, takie jak obrzęki, siniaki, przebarwienia lub owrzodzenia i wysypki. Zwróć uwagę na rozmiar i symetrię nóg oraz układ żylny. Poszukaj śladów zmian niedokrwiennych, zwłaszcza stopy. Zbadaj miejscowe przyczyny bólu, a jeśli nie ma oczywistej przyczyny, zbadaj kręgosłup, naczynia krwionośne (tętnice i żyły) oraz kości. Obszary do badania palpacyjnego to w szczególności guz kulszowy, obszar krętarzowy, ścięgna podkolanowe i przyczepy ścięgien. Palpuj powierzchowne węzły chłonne. Zwróć uwagę na temperaturę stóp i nóg. Wykonaj badanie naczyniowe, w tym tętno obwodowe i stan żył, jeśli to konieczne. W przypadku wystąpienia objawów choroby naczyń obwodowych (PVD) należy pamiętać o osłuchiwaniu rozworu brzusznego i rozworu przywodzicieli oraz naczyń biodrowych, udowych i podkolanowych. Właściwe może być badanie neurologiczne, szczególnie w celu zbadania uszkodzeń korzeni nerwowych lub neuropatii uciskowych. Warto opracować rutynę szybkiej oceny funkcji motorycznych L5 (np. zgięcia grzbietowego palucha) i S1 (np. chodzenie na palcach), ponieważ tak często objawia się rwa kulszowa. Bardzo ważne jest badanie stawów, zwłaszcza biodrowych i SKB.

Badania Lista kontrolna badań, które mogą być konieczne do postawienia rozpoznania jest następująca: Rtg FBE i OB: RTG kończyn dolnych, zwłaszcza kolana, biodra RTG proste kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego TK kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego USG lub MRI okolicy krętarzowej MRI kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego scyntygrafia kości elektromiografia naczyniowa: arteriografia ultrasonografia dupleks scyntygrafia stawu skokowego wskaźnika ramiennego basen żylny scyntygrafia radionuklidów flebografia kontrastowa pletyzmograf powietrzny (żylaki) test D-dimerów

Ból nóg u dzieci Bóle nóg to częsta dolegliwość u dzieci. Najczęstszą przyczyną jest bolesność i nadwyrężenia mięśni spowodowane urazem lub nieprzyzwyczajonymi ćwiczeniami. Rzadką przyczyną obustronnego bólu nóg u dzieci jest białaczka. Rozważ zapalenie kości i szpiku (patrz ROZDZIAŁ 58). Ważne jest, aby wziąć pod uwagę znęcanie się nad dzieckiem, zwłaszcza jeśli zauważysz siniaki na tylnej części nóg.

'Rosnące bóle'

Uważa się, że tak zwane „bóle wzrostowe” lub idiopatyczny ból nóg są odpowiedzialne za do 20% bólu nóg u dzieci.2 Taka diagnoza jest niejasna i często stawiana po wykluczeniu określonej przyczyny. Zwykle nie wynika to z „wzrostu”, ale jest związane z nadmiernym wysiłkiem fizycznym lub urazem związanym ze sportem i rekreacją oraz prawdopodobnie czynnikami emocjonalnymi. Bóle są zwykle przerywane, symetryczne i głębokie w nogach, zwykle w przedniej części ud lub łydek. Chociaż mogą pojawić się o każdej porze dnia i nocy, zwykle pojawiają się w nocy, zwykle wtedy, gdy dziecko układa się w łóżku. Bóle zwykle trwają 30–60 minut i zwykle reagują na uwagę, taką jak masaż balsamem przeciwbólowym lub proste środki przeciwbólowe (patrz ROZDZIAŁ 84).

Poważne problemy Ważne jest wykluczenie złamań (stąd wartość prześwietlenia rentgenowskiego w razie wątpliwości), nowotworów złośliwych (takich jak mięsak kościopochodny, guz Ewinga lub naciek białaczki lub chłoniaka), osteoid osteoma, zapalenie kości i szpiku, szkorbut i beri-beri (rzadkie choroby w krajach rozwiniętych) oraz zaburzenia wrodzone, takie jak anemia sierpowata, choroba Gauchera i zespół Ehlersa-Danlosa.

Ból kończyn dolnych u dorosłych Im osoba starsza, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju choroby tętnic z chromaniem przestankowym i chromaniem neurogennym na skutek zwężenia kanału kręgowego. Inne ważne problemy osób starszych to choroby zwyrodnieniowe stawów, takie jak choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych i kolanowych, skurcze mięśni, półpasiec, choroba Pageta, polimialgia reumatyczna (dotycząca ud) i rwa kulszowa.

Kręgosłupowe przyczyny bólu nóg Problemy pochodzenia kręgosłupa są ważną, choć czasami złożoną przyczyną bólu nóg. Ważnymi przyczynami są:

Strona 663

korzeni nerwowych (korzeniowych) ból od ucisku bezpośredniego ból rzutowany od: nacisku krążka na tkanki przed rdzeniem kręgowym stawów międzykręgowych SKB zwężenia kanału kręgowego powodującego chromanie RYSUNEK 55.3

i 55,4

Ból korzeni nerwowych Ból korzeni nerwowych spowodowany wypadnięciem dysku jest częstą przyczyną bólu nóg. Znajomość dermatomów kończyny dolnej (patrz FIG. 55.1) dostarcza wskazówek co do zajętego korzenia nerwowego, którym jest zwykle L5 lub S1 lub oba. Korzeń L5 jest niezmiennie spowodowany wypadnięciem dysku L4-5, a korzeń S1 wypadnięciem dysku L5-S1. Zespoły korzeni nerwowych podsumowano w TABELI 55.3. Tabela 55.3

Porównanie wyników neurologicznych poziomów neurologicznych L3, L4, L5 i S17

Rozmieszczenie korzeni bólu nerwów (patrz RYS. 55.1) L3 Przód uda, wewnętrzna strona uda, kolano i noga

Utrata sensoryczna

Funkcje motorowe

Odruch

Przednia strona uda

Przedłużenie kolana

Szarpnięcie kolanem

Przednia część uda do przodu kolana

Dolna zewnętrzna część uda i kolana, wewnętrzny paluch

Zgięcie, przywodzenie kolana, odwrócenie stopy

Szarpnięcie kolanem

Boczna część nogi, grzbiet

Grzbiet stopy, wielki palec u nogi, 2, 3 i 4

Zgięcie grzbietowe palucha i kostki

Mięsień piszczelowy tylny (klinicznie niepraktyczny)

stopy i wielkiego palca

palce u stóp, przednio-boczny aspekt podudzia

Od pośladka do tylnej części uda i nogi, środkowa część łydki, boczna część kostki i podeszwa stopy

Boczny aspekt kostki, stopy (palce 4 i 5)

Zgięcie podeszwowe kostki i palców, wywinięcie stopy

Szarpanie kostką

Podsumowanie wyników badania przedmiotowego dla najczęściej zajętych korzeni nerwowych przedstawiono w TABELI 55.3.

Rwa kulszowa Patrz ROZDZIAŁ 28. Rwa kulszowa jest definiowana jako ból w obrębie nerwu kulszowego lub jego gałęzi (L4, L5, S1, S2, S3) spowodowany uciskiem lub podrażnieniem nerwu. Większość problemów wynika z neuropatii uwięzienia korzenia nerwu w kanale kręgowym (jak opisano powyżej) lub w otworze międzykręgowym. Należy zauważyć, że ból pleców może być nieobecny, a obecne będą tylko objawy obwodowe.

Leczenie Można spodziewać się przedłużonego przebiegu, rzędu 12 tygodni (patrz ROZDZIAŁ 28). Należy zapewnić pacjenta, że można spodziewać się samoistnego powrotu do zdrowia. Jeśli chodzi o ból krzyża, systematyczne przeglądy różnych interwencji w przypadku rwy kulszowej (porady, fizjoterapia lub terapia medyczna) nie znalazły żadnej szczególnej metody, która imponowałaby. Mając to na uwadze, próba leczenia zachowawczego może obejmować:

edukacja w zakresie pielęgnacji pleców względny odpoczynek w łóżku tylko wtedy, gdy jest bardzo bolesny (optymalnie 2 dni) — twarda podstawa to idealny powrót do codziennych czynności jak najszybciej leki przeciwbólowe (unikaj narkotycznych leków przeciwbólowych, jeśli to możliwe) NLPZ3 (łagodna ogólna poprawa; 2 tygodnie są rozsądne) podstawowe ćwiczenia program ćwiczeń, w tym pływanie, dla niektórych pomocna jest trakcja (nawet przerywana praca manualna), chociaż przegląd Cochrane sugeruje inaczej.4 Wskazane może być skierowanie do wybranego terapeuty (np. fizjoterapeuty). Konwencjonalne manipulacje kręgosłupa są zwykle przeciwwskazane w przypadku rwy kulszowej. Jeśli rwa kulszowa nie reaguje lub okoliczności wymagają bardziej aktywnego leczenia, wykazano, że zewnątrzoponowe wstrzyknięcie kortykosteroidu nieznacznie zmniejsza ból i niepełnosprawność w krótkim okresie.5 Konsultacja chirurgiczna jest wskazana w przypadku ciężkiego lub postępującego deficytu neurologicznego. Zwężenie kanału kręgowego lędźwiowego (LSS)6 LSS to zwężenie kanału kręgowego powodujące nacisk na korzenie nerwu kulszowego i prawdopodobnie kanał kręgowy i rdzeń kręgowy. Zwykle występuje u osób w wieku powyżej 50 lat ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa, w tym chorobą zwyrodnieniową stawów (patrz RYS. 28.9), ale LSS może być wrodzone. Objawy są takie, jak przedstawiono dla chromania neurogennego w TABELI 55.2. Ból, który jest zwykle obustronny, dotyczy pośladków, ud i nóg – proksymalnie promieniujący w kierunku dystalnym. Około 50% pozostaje stabilnych klinicznie, 25% pogarsza się, a około 25% poprawia się z czasem. Leczenie zachowawcze obejmuje względny odpoczynek, określone ćwiczenia, leki przeciwbólowe i leki przeciwbólowe. Nie ma dowodów na wartość zewnątrzoponowych zastrzyków z kortykosteroidów lub doustnych kortykosteroidów. Konsultacja chirurgiczna jest wskazana w przypadku ciężkiego lub postępującego deficytu neurologicznego lub postępującego bólu. Ryzyko powikłań chirurgicznych wzrasta wraz z wiekiem. Standardową operacją jest dekompresja kręgosłupa.

Ból rzutowany Ból rzutowany w nodze może wynikać z zaburzeń SKB lub schorzeń kręgosłupa. Zazwyczaj jest matowy, ciężki i rozproszony. Pacjent często używa ręki do opisania jego rozmieszczenia w porównaniu z używaniem palców do wskazania bólu korzeniowego.

Ból spondylogenezy Ból niekorzeniowy lub spondylogenezy pochodzi z dowolnego elementu kręgów (kręgosłupa), w tym stawów, krążków międzykręgowych, więzadeł i przyczepów mięśniowych. Jakiś

ważnym przykładem jest dystalny ból przeniesiony z zaburzeń stawów międzynasadowych, gdzie ból może odnosić się do dowolnej części kończyny aż do łydki i kostki, ale najczęściej do okolicy pośladkowej i bliższej części uda (patrz FIG. 55.4). Innym źródłem bólu rzutowanego jest ból spowodowany uciskiem wypukłego dysku na tylne więzadło podłużne i oponę twardą. Ból jest zazwyczaj tępy, głęboki i słabo zlokalizowany. Opona twarda nie ma specyficznej lokalizacji dermatomalnej, dlatego ból jest zwykle odczuwany w dolnej części pleców, okolicy krzyżowo-biodrowej i pośladkach. Rzadziej można go odnieść do kości ogonowej, pachwiny i obu nóg aż do łydek. Nie odnosi się do kostki ani stopy.

Dysfunkcja krzyżowo-biodrowa Zwykle powoduje tępy ból w pośladku, ale może dotyczyć dołu biodrowego, pachwiny lub tylnej części ud (patrz ROZDZIAŁ 54). Rzadko promieniuje do lub poniżej kolana. Może to być spowodowane stanem zapalnym (zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych) lub dysfunkcją mechaniczną. To ostatnie należy wziąć pod uwagę u kobiety po porodzie z silnym bólem pośladków i ud.

Zespoły uwięzienia nerwu Neuropatia uwięzienia może wynikać z bezpośredniego ucisku aksonów lub może być wtórna do problemów naczyniowych, ale głównym wspólnym czynnikiem jest nerw przechodzący przez wąski sztywny przedział, w którym ruch lub rozciąganie tego nerwu następuje pod ciśnieniem.

Objawy kliniczne Ból spoczynkowy (często gorszy w nocy) Efekt zmienny wraz z aktywnością Ostry, piekący ból Ból promieniujący i wsteczny Wyraźnie odgraniczony rozkład bólu Mogą występować parestezje Tkliwość nad nerwem Może być dodatni Objaw Tinela (dotknij tylnego nerwu piszczelowego za kostką przyśrodkową)

Meralgia paraesthetica Jest to najczęstsze uwięźnięcie kończyny dolnej, spowodowane uwięźnięciem nerwu skórnego uda bocznego uda pod bocznym końcem więzadła pachwinowego, 1 cm przyśrodkowo od

ASIS.8 Nerw jest nerwem czuciowym z L2 i L3. Występuje głównie u osób w średnim wieku, głównie z powodu pogrubienia tunelu włóknistego pod więzadłem pachwinowym i jest związany z otyłością, ciążą, wodobrzuszem lub miejscowymi urazami, takimi jak pasy, kratownice i gorsety. Jego uwięzienie powoduje piekący ból z towarzyszącym drętwieniem i mrowieniem (patrz FIG. 55.3). Dystrybucja bólu jest ograniczona do zlokalizowanego obszaru bocznego uda i nie przekracza linii środkowej uda.

Diagnostyka różnicowa Ból korzenia nerwu L2 lub L3 (L2 powoduje również ból pośladka) Neuropatia kości udowej (rozciąga się od środka do linii środkowej)

Leczenie Wstrzyknięcie kortykosteroidu przyśrodkowo do ASIS, pod więzadło pachwinowe Uwolnienie chirurgiczne (neuroliza), jeśli jest oporne Leczenie przyczyny (np. redukcja masy ciała, ucisk pasa, gorset) Uwaga: Meralgia paresthetica często ustępuje samoistnie.

Uwięzienie nerwu strzałkowego Nerw strzałkowy wspólny (podkolanowy boczny) może zostać uwięziony w miejscu, w którym owija się wokół szyjki kości strzałkowej lub gdy dzieli się i przechodzi przez początek mięśnia strzałkowego długiego 2,5 cm poniżej szyjki kości strzałkowej. Zwykle jest jednak ranny w wyniku urazu lub ucisku na szyjkę kości strzałkowej.

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Ból w bocznej okolicy goleni i grzbietu stopy Objawy czuciowe w tej samej okolicy Osłabienie wywinięcia i zgięcia grzbietowego stopy (opisywane przez pacjentów jako „słaba kostka”)

Diagnostyka różnicowa korzeń nerwu L5 (objawy podobne)

Leczenie

Klinowanie buta lub inne ortezy w celu utrzymania wywinięcia Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest neuroliza

Zespół cieśni stępu Jest to neuropatia uciskowa tylnego nerwu piszczelowego w kanale stępu pod troczkiem zginaczy po przyśrodkowej stronie kostki. Stan ten jest spowodowany zwichnięciem lub złamaniem wokół kostki lub zapaleniem pochewek ścięgien w tunelu w wyniku urazu lub reumatoidalnym zapaleniem stawów i innymi stanami zapalnymi.

Symptomy i oznaki Pieczenie lub mrowienie w palcach i podeszwie stopy, czasami w pięcie Promieniowanie wsteczne do łydki, być może nawet do pośladka Drętwienie jest późnym objawem

Strona 666

Dyskomfort często w nocy w łóżku i gorzej po wstaniu Zdjęcie buta może przynieść ulgę Utrata nerwów czuciowych zmienna, może nie być strat Test Tinela (palcem lub odruchowym uderzeniem młotkiem w nerw poniżej i za kostką przyśrodkową) może być dodatni Opaska uciskowa założona powyżej kostki może się odtworzyć objawy Rozpoznanie potwierdza elektrodiagnostyka.

Leczenie Zniesienie nieprawidłowej postawy stopy za pomocą ortezy Wstrzyknięcie kortykosteroidu do tunelu Operacja dekompresyjna, jeśli inne środki zawiodą

Naczyniowe przyczyny bólu nóg Choroba zarostowa tętnic Czynniki ryzyka choroby naczyń obwodowych (dla rozwoju i pogorszenia): palenie

cukrzyca nadciśnienie tętnicze hipercholesterolemia wywiad rodzinny migotanie przedsionków (zatorowość) Czynniki obciążające: leki beta-adrenolityczne niedokrwistość

Ostre niedokrwienie kończyny dolnej Nagłe zwarcie jest dramatycznym zdarzeniem wymagającym natychmiastowej diagnozy i leczenia w celu ratowania kończyny.

Przyczyny Zator – tętnice obwodowe Zakrzepica: tętnica główna, tętniak podkolanowy Stłuczenie pourazowe (np. nakłucie poporodowe) Objawy i objawy ostrej zatorowości i zakrzepicy są podobne, chociaż zakrzepica obszaru miażdżycy jest często poprzedzona objawami choroby przewlekłej (np. chromaniem). . Najczęstszym miejscem ostrej okluzji jest tętnica udowa wspólna (patrz FIG. 55.5).

RYCINA 55.5 Typowe miejsca ostrej niedrożności tętnicy

Oznaki i objawy — 6 Ps Ból Bladość Parestezje lub drętwienie Brak tętna Paraliż „Ginące” zimno

Ból jest zwykle nagły i silny, a jakakolwiek poprawa może być myląca. Zmiany sensoryczne początkowo dotyczą lekkiego dotyku, a nie ukłucia. Paraliż (niedowład lub osłabienie) oraz ból lub tkliwość przedziałów mięśniowych są najważniejszymi i złowieszczymi objawami. Inne objawy to cętki na nogach, zapadnięte żyły powierzchowne i brak powrotu naczyń włosowatych. Jeśli stopa staje się ciemnopurpurowa i nie blednie pod naciskiem, wystąpiła nieodwracalna martwica. Uwaga: szukaj oznak migotania przedsionków.

Badanie krążenia tętniczego Dotyczy to zarówno przewlekłego niedokrwienia, jak i ostrego niedokrwienia. Strona 667

Zmiany skórne i troficzne Zwróć uwagę na zmiany koloru, rozmieszczenie włosów i wyniszczenie. Zanotuj temperaturę nóg i stóp grzbietami palców. Badanie palpacyjne tętna Ważne jest, aby dokładnie ocenić cztery tętno (patrz RYS. 55.6). Należy zauważyć, że tętno podkolanowe i piszczelowe tylne są trudne do wyczucia, zwłaszcza u osób otyłych.

RYCINA 55.6 Miejsca wyczuwania tętna obwodowego w kończynie Tętnica udowa. Palpuj głęboko tuż poniżej więzadła pachwinowego, w połowie odległości między ASIS a spojeniem łonowym. W przypadku braku lub zmniejszenia tętniaka aorty należy zbadać palpacyjnie nadbrzusze. Tętnica podkolanowa. Zegnij nogę, aby rozluźnić ścięgna podkolanowe. Umieść opuszki palców obu dłoni tak, aby spotkały się w linii środkowej. Wciśnij je głęboko w dół podkolanowy, aby uciskać tętnicę na górny koniec kości piszczelowej (tj. tuż poniżej poziomu zagięcia kolana). Sprawdź, czy nie ma tętniaka podkolanowego (bardzo wyraźne pulsowanie podkolanowe). Tylna tętnica piszczelowa. Palpate, zakrzywionymi palcami, tuż za i poniżej czubka kostki przyśrodkowej kostki. Tętnica grzbietowa stopy. Poczuj proksymalny koniec pierwszej przestrzeni śródstopia, tuż obok ścięgna prostownika dużego palca. Obrzęk Poszukaj oznak obrzęku: obrzęk wżerowy jest testowany przez mocne naciśnięcie kciukiem przez co najmniej 5 sekund grzbietu każdej stopy, za każdą kostką przyśrodkową i na goleniach. Posturalne zmiany koloru (test Buergera)

Podnieś obie nogi do około 60° na około 1 minutę, kiedy pojawi się maksymalna bladość stóp. Następnie poproś pacjenta, aby usiadł na kozetce i zwiesił obie nogi.8 Uwaga: Porównując obie stopy, sprawdź czas potrzebny do powrotu zaróżowienia skóry (zwykle mniej niż 10 sekund) i wypełnienia żył stóp i kostek (zwykle około 15 sekund). Poszukaj nietypowego rubora (ciemne zaczerwienienie), które trwa minutę lub dłużej w zależnej stopie. Dodatni wynik testu Buergera jest blady przy uniesieniu i zarumieniony przy uniesieniu i wskazuje na ciężkie, przewlekłe niedokrwienie. Osłuchiwanie szmerów po wysiłku Osłuchuj okolice brzucha i kości udowej w poszukiwaniu szmerów. Uwaga: Badanie neurologiczne (motoryczne, czuciowe, odruchowe) jest prawidłowe, chyba że towarzyszy mu obwodowa neuropatia cukrzycowa.

Leczenie Złote zasady: Okluzja jest zwykle odwracalna, jeśli leczenie nastąpi w ciągu 4 godzin (tj. ratowanie kończyny). Często jest nieodwracalny, jeśli jest leczony po 6 godzinach (tj. Amputacja kończyny). Heparyna niefrakcjonowana (natychmiast) 80 j./kg IV Embolektomia awaryjna (najlepiej w ciągu 4 godzin): w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym przez miejsce nacięcia arteriotomii w zatorze tętnicy udowej wspólnej pobranym balonem lub cewnikiem Fogarty'ego lub Stentowanie naczyń (mniej inwazyjne i tańsze) ) Angioplastyka Pomostowanie tętnicze w przypadku ostrej zakrzepicy w przewlekle chorej tętnicy W wybranych przypadkach odpowiednia tromboliza streptokinazą lub urokinazą Amputacja (wczesna) w przypadku nieodwracalnych zmian niedokrwiennych

Strona 668

Konieczna będzie dożywotnia antykoagulacja. Uwaga: Kończyna z ostrym niedokrwieniem rzadko zagraża życiu w krótkim czasie. Tak więc, nawet u osób w bardzo podeszłym wieku, z demencją lub niedołężnych, prosta embolektomia jest nie tylko opłacalna, ale zazwyczaj jest również najdogodniejszą opcją leczenia.

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych Przewlekłe niedokrwienie spowodowane stopniową niedrożnością tętnicy może objawiać się chromaniem przestankowym, spoczynkowym bólem stopy lub jawną utratą tkanki – owrzodzenie, zgorzel. Chromanie przestankowe to ból lub napięcie mięśni podczas ćwiczeń (łac. claudicare, utykać), ustępujące po odpoczynku. Ból spoczynkowy to stały, ostry, piekący ból lub dyskomfort w przodostopiu w spoczynku, zwykle występujący w nocy, kiedy przepływ krwi spowalnia. Główne cechy porównano w TABELI 55.4 Tabela 55.4

Porównanie chromania przestankowego z niedokrwiennym bólem spoczynkowym

Jakość bólu

Chromanie przestankowe Ucisk/skurcze

Niedokrwienny ból spoczynkowy Stały ból

Czas bólu (typowy)

Dzień; spacery, inne ćwiczenia

Nocna pora; odpoczynek

Dotknięta tkanka

Mięsień

Skóra

Strona

Łydka > udo > pośladek

Przód, palce, pięty

Pogorszenie

Spacery, ćwiczenia

Leżący, chodzący

Ulga

Odpoczynek

Zwisająca stopa z łóżka; zależność

Wspomnienia

Beta-blokery Anemia

Kurcze nocne Obrzęk stóp

Chromanie przestankowe Poziom niedrożności określa, który mięsień jest dotknięty chorobą (patrz RYS. 55.2)

i 55,6

Niedrożność proksymalna (np. aortalno-biodrowa) Ból pośladka, uda i łydki, szczególnie podczas chodzenia po wzniesieniach i schodach Trwałe zmęczenie całej kończyny dolnej Możliwa impotencja (zespół Leriche'a)

Niedrożność uda Powierzchowna część kości udowej (najczęściej) powoduje ból łydki (np. chromanie na wysokości 200–500 m), w zależności od krążenia obocznego

profunda femoris → chromanie na 100 m zajęcie wielu segmentów → chromanie na 40–50 m

Przyczyny Miażdżyca tętnic (głównie mężczyźni powyżej 50 roku życia, palacze) Embolizacja (z rekonwalescencją) Choroba Buergera: atakuje małe tętnice, powoduje ból spoczynkowy i sinicę (niezbyt często chromanie) Zespół ucisku podkolanowego (20°C)

Źródło: Zaadaptowano z Litt8

Czy istnieje ukryte złamanie? W przypadku poważnego urazu należy wziąć pod uwagę możliwość złamania - zwykle kostki bocznej lub podstawy piątej kości śródstopia. Jeśli pacjent bezpośrednio po urazie może chodzić bez większego dyskomfortu, prawdopodobieństwo złamania jest niewielkie. RTG zgodnie z regułami stawu skokowego Ottawy. Wskazania do wykonania zdjęcia rentgenowskiego obejmują:6 niezdolność do dźwigania bezpośrednio po urazie wyraźny obrzęk i zasinienie wkrótce po urazie znaczna tkliwość nad punktami kostnymi zaznaczona ból przy ruchu kostki trzeszczenie przy badaniu palpacyjnym lub punkcie ruchu tkliwość na podstawie piątej kości śródstopia szczególne okoliczności (np. możliwość sporu sądowego)

Zasady Ottawy dotyczące prześwietlenia stawu skokowego i stopy7 Te zasady są szybką i niezawodną metodą wyboru pacjentów z urazami stawu skokowego i stopy, którzy potrzebują prześwietlenia, aby wykluczyć złamanie. Uraz stawu skokowego Zdjęcie rentgenowskie stawu skokowego jest konieczne, gdy pacjent odczuwa ból w okolicy kostki przyśrodkowej lub bocznej i występuje jedno z poniższych stwierdzeń: tkliwość kości podczas badania palpacyjnego dystalnego 6 cm kości strzałkowej (tylny koniec kości strzałkowej) kostka) występuje tkliwość kości przy badaniu palpacyjnym dystalnego 6 cm kości piszczelowej (tylny koniec kostki przyśrodkowej)

Strona 702

wystąpiła niemożność udźwignięcia ciężaru (chodzić cztery kroki) zarówno bezpośrednio po urazie, jak i w trakcie badania klinicznego Uraz stopy Zgłoś się na prześwietlenie stopy (podejrzenie złamania śródstopia) jeśli występuje ból w śródstopiu i którykolwiek z: tkliwości kostnej w tkliwość podstawy piątej kości śródstopia przy kości łódkowatej

niezdolność do dźwigania ciężarów natychmiast po urazie i po zobaczeniu

Postępowanie Leczenie skręcenia więzadeł stawu skokowego zależy od ciężkości skręcenia. Większość skręceń stopnia I i II dobrze reaguje na standardowe środki zachowawcze i odzyskuje pełny, bezbolesny ruch w ciągu 1–6 tygodni, ale najbardziej odpowiednie postępowanie w przypadku skręceń stopnia III budzi kontrowersje. W przeglądzie systematycznym Cochrane z 2002 r. wykazano, że powrót do sprawności w przypadku nadwyrężeń stopnia III był szybszy u osób leczonych rehabilitacją w porównaniu z zabiegami chirurgicznymi.9 Skręcenia stopnia I–II R

Odpocznij zranioną część przez 48 godzin, w zależności od niepełnosprawności

Okład z lodu przez 20 minut co 3-4 godziny, gdy nie śpisz przez pierwsze 48 godzin

Bandaż uciskowy (np. bandaż krepowy)

Podnieś do poziomu bioder, aby zminimalizować obrzęk

Leki przeciwbólowe (np. paracetamol + kodeina)

Sprawdź w ciągu 48 godzin, a następnie 7 dni

Specjalna taśma

Używaj częściowego obciążenia z kulami przez pierwsze 48 godzin lub do momentu, gdy stanie nie będzie już bolesne, a następnie zachęcaj do wczesnego pełnego obciążenia i pełnego zakresu ruchów. Następnie można wykonać ćwiczenia izometryczne.10 Stosuj ciepłe kąpiele, po 48 godzinach zrezygnuj z okładów z lodu. Spacer po piasku (np. wzdłuż plaży) to doskonała rehabilitacja. Dąż do pełnej aktywności do 2 tygodni. Skręcenia stopnia III Wstępne leczenie obejmuje RICE (jak powyżej), środki przeciwbólowe i prześwietlenie, aby wykluczyć powiązane złamanie. Skierować pacjenta z całkowitym zerwaniem kostki.

czerwona flaga

Bądź świadomy poważnego zerwania więzadła Lisfranca w przodostopiu.

Ból pięty Istotne przyczyny bólu pięty u dorosłych (patrz RYS. 57.4

)11 obejmują:

Zaburzenia ścięgna Achillesa: tendinopatia/zapalenie otrzewnej zapalenie kaletki: zapiętowej, zapiętowej naderwanie ścięgna: częściowe, całkowite stłuczenie pięty wrażliwa poduszka pięty: zwykle zanik również zapalenie neuropatie (np. z powodu sztywnych grzbietów butów zapalenie powięzi podeszwowej zapalenie okostnej zapalenie kości piętowej zwichnięcie ścięgna strzałkowego uwięźnięcie nerwu kanał stępu nerw piętowy przyśrodkowy nerw do odwodziciela palca małego

Strona 703

RYSUNEK 57.4 Istotne przyczyny bólu pięty Badanie ultrasonograficzne jest pomocne w różnicowaniu przyczyn schorzeń ścięgna Achillesa.

Tendinopatia ścięgna Achillesa11 Patologia jest połączeniem zmian zwyrodnieniowych i zapalnych spowodowanych przeciążeniem i może dotyczyć samego ścięgna lub otaczającego go ścięgna. Objawia się bólem ścięgien podczas i po ćwiczeniach z obciążeniem z delikatnym miejscowym obrzękiem ścięgna. To ostatnie nazywa się zapaleniem otrzewnej, a nie zapaleniem pochewki ścięgna, ponieważ nie ma pochewki maziowej.

Postępowanie Względny odpoczynek Kurs NLPZ w przypadku ostrego bólu Wyściółka pięty Rozważ „podwyższacze” pięty Rozważ ciągłe miejscowe stosowanie trójazotanu glicerolu w postaci plastrów Fizjoterapia rozciągająca i program ćwiczeń ekscentrycznych11 Fizjoterapia

Całkowite zerwanie ścięgna Achillesa11 Objawy kliniczne Nagły początek intensywnego bólu Osoba zwykle przewraca się Czuje się bardziej komfortowo, gdy minie ostra faza Rozwój obrzęku i siniaków Pewne trudności z chodzeniem, szczególnie na palcach

Diagnoza Badanie palpacyjne szpary (najlepiej wykonać badanie w ciągu pierwszych 2-3 godzin, ponieważ krwiak może wypełnić lukę) Dodatni test Thompsona: ucisk mięśni łydek ujawnia brak odruchu podeszwowego po stronie dotkniętej chorobą (uklęknij na krześle tyłem do kierunku jazdy)

RYSUNEK 57.5 Test ściskania łydki w przypadku zerwania ścięgna Achillesa: (a) nienaruszone ścięgno, normalne zgięcie podeszwowe, (b) zerwane ścięgno, stopa pozostaje nieruchoma

Leczenie Wczesna naprawa chirurgiczna (w ciągu 3 tygodni)

Częściowe pęknięcie Podobna historia i wyniki kliniczne. Zlokalizowana tkliwość i bardzo delikatna wada o wielkości czubka palca. Skierować do oceny — jeśli luka, wczesna eksploracja chirurgiczna i naprawa. Leczenie zachowawcze, jeśli nie ma luki, w tym wczesne podnoszenie pięty i kule.

Zapalenie kaletki ścięgna Achillesa Zapalenie kaletki może wystąpić w dwóch miejscach: tylnej i powierzchownej – między skórą a ścięgnem Głębokiej (zapiętowej) – między kością piętową a ścięgnem (patrz RYS. 57.4)

)

Ten pierwszy występuje głównie u młodych kobiet z powodu tarcia buta i jest łatwo wyczuwalny palpacyjnie. Tkliwość spowodowana głębokim zapaleniem kaletki jest wywoływana przez ściskanie przed ścięgnem kciukiem i palcem wskazującym: można zobaczyć obrzęk po obu stronach ścięgna. Strona 704

Leczenie Unikanie nacisku na buty (np. noszenie sandałów) Podniesienie pięty o 1–2 cm wewnątrz buta Zastosuj miejscowe ciepło i ultradźwięki NLPZ Wstrzyknij kortykosteroid do kaletki za pomocą igły 25 G

Zaburzenia poduszki tłuszczowej Delikatna poduszka pod piętą powoduje tępy, pulsujący ból pod piętą. Jest zlokalizowany bliżej zapalenia powięzi podeszwowej. Raz ustalony jest bardzo trudny do wyleczenia. Poduszka tłuszczowa, która składa się z kulek tłuszczu zamkniętych w wielu przegrodach w kształcie litery U, działa jak

amortyzator hydrauliczny przy uderzeniu piętą. Zawiera również ważne zakończenia nerwowe.11 Może ulegać atrofii, zwłaszcza u osób starszych, a także ulegać stanom zapalnym.

Leczenie Zmniejszenie działania obciążającego Utrata masy ciała (jeśli dotyczy) Proste środki przeciwbólowe Orteza (amortyzująca pięta) ± wkładka piankowa Dobre obuwie Problemy leczy się za pomocą ortezy lub wkładki i dobrego obuwia. Należy unikać kortykosteroidów, ponieważ mogą przyspieszyć atrofię.12

Zapalenie powięzi podeszwowej Ten powszechny stan (znany również jako „pięta policjanta”) charakteryzuje się stopniowym bólem na podeszwowej części pięty, szczególnie po stronie przyśrodkowej; zwykle występuje około 5 cm od tylnego końca pięty, chociaż może wystąpić na dużym obszarze pod piętą. Ból promieniuje do podeszwy.

Cechy kliniczne Ból: pod piętą pierwsze kroki wstania z łóżka złagodzone po chodzeniu nasilający się pod koniec dnia nasilający się po siedzeniu Może być obustronny — zwykle silniejszy po jednej stronie Zwykle powyżej 40 lat Obie płcie Czasami historia urazów lub nadużywania Niewiele badań dotyczyło stosunek do obuwia

Objawy12 Tkliwość: zlokalizowana na guzowatości przyśrodkowej może być bardziej tylna może być boczna może być rozległa niezmieniona przez napinanie powięzi (ale to działanie może powodować ból) Poduszka piętowa może wybrzuszać się lub wyglądać na zanikową Może być wyczuwalne trzeszczenie Brak nieprawidłowości w chodzie, uderzeniu piętą lub stopie ustawienie Pacjent często otyły

Leczenie Zapalenie powięzi podeszwowej niezwiązane z żadnym ze spondyloartropatii ma tendencję do samoistnego gojenia się w ciągu 12–24 miesięcy. Ma zmienną odpowiedź na leczenie NLPZ, zastrzyki, ultradźwięki i wkładki. Ważny jest odpoczynek od długich spacerów i biegania. Dotychczasowe przeglądy systematyczne wskazują, że przyklejanie jest skuteczne w krótkotrwałym łagodzeniu bólu. Ćwiczenia rozciągające powięź podeszwową, w połączeniu z prefabrykowanymi wkładkami i krótkim kursem NLPZ, są skuteczne w krótkotrwałym i długotrwałym łagodzeniu bólu.7 Inny systematyczny przegląd wspiera konserwatywne podejście oparte na maksymalizacji komfortu podczas 3-miesięcznego okresu znacznego dyskomfortu 9

Ochrona Łagodzenie objawów uzyskuje się poprzez ochronę pięty za pomocą wkładki ortopedycznej obejmującej piętę i łuk stopy (np. wkładka Rose). W przeciwnym razie odpowiednia jest wkładka z gąbki lub gumy sorbo, która podnosi piętę o około 1 cm. W celu uniknięcia bezpośredniego kontaktu z podeszwą należy wyciąć otwór odpowiadający bolącemu obszarowi. Celem jest zmobilizowanie całej stopy do obciążenia.

Technika iniekcji Zapalenie powięzi podeszwowej powodujące niepełnosprawność można leczyć poprzez wstrzyknięcie środka miejscowo znieczulającego i długo działającego kortykosteroidu w miejsce największej bolesności w pięcie. Jednak przegląd Cochrane sugerował minimalną korzyść i tylko przez pierwszy miesiąc.13 Wstrzyknięcie jest bolesne: alternatywą jest wstrzyknięcie kortykosteroidu po bloku nerwu piszczelowego tylnego.

„Pękające” pięty

Moczyć stopy przez 30 minut w ciepłej wodzie zawierającej olej, taki jak Alpha Keri lub Derma Oil. Wytrzyj do sucha, a następnie nałóż krem, taki jak Nutraplus (10% mocznika) lub balsam do pięt Euactol. W przypadkach opornych stosować krem z hydrokortyzonem 0,5%. W ciężkich przypadkach użyj kremu z sorbolenem z 20% glicerolu i 30% mocznika (najpierw sprawdź wrażliwość skóry). Strona 705

Stany zapalne stawów Zapalenie stawów stopy lub kostki jest raczej bezsensowną diagnozą i wymagana jest specyficzność. Typowe miejsca celów zapalenia stawów przedstawiono na FIGURZE 57.6.

RYCINA 57.6 Typowe lokalizacje artretycznych przyczyn podalgii na szkielecie stopy prawej (strona podeszwowa)

Zapalenie kości i stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów może wystąpić w dowolnym stawie stopy, ale zwykle obejmuje pierwszy staw MTP, prowadząc do palucha sztywnego. Może wpływać na staw skokowo-skokowy, ale choroba zwyrodnieniowa stawów zwykle nie dotyczy stawu skokowego.

Paluch sztywny Choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu MTP może prowadzić do stopniowej utraty ruchomości palca i znacznego dyskomfortu. Obszerne obuwie ochronne i względny odpoczynek to podstawa leczenia, połączona z codzienną samodzielną mobilizacją (rozciąganie palca do zgięcia podeszwowego rano i wieczorem). Inne środki obejmują manipulację w znieczuleniu ogólnym lub zabieg chirurgiczny (artrodeza lub artroplastyka) w ciężkich przypadkach.

Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatoidalne zapalenie stawów jest zwykle symetrycznym zapaleniem wielostawowym objawiającym się bólem stawów MTP. Może również dotyczyć stawów skokowych, śródstopia i śródstopia. Stawy międzypaliczkowe rzadko są dotknięte pierwotnie. Powoduje ból i sztywność pod stopami, szczególnie rano.

Dna moczanowa Zazwyczaj dotyczy pierwszego MTP i należy ją rozważyć w przypadku nagłego wystąpienia bólu, zwłaszcza w obecności zaczerwienienia, obrzęku i tkliwości. Może dotyczyć dowolnego stawu maziowego, a czasami może być wielostawowy. Dna moczanowa jest często lekceważona przez pacjenta jako „zwichnięcie”. Istotny jest wywiad dotyczący spożywania alkoholu lub stosowania leków moczopędnych (patrz ROZDZIAŁ 25).

Spondyloartropatia Ta grupa chorób związanych z zapaleniem stawów (reaktywne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, łuszczycowe zapalenie stawów i zapalenie stawów związane z przewlekłymi zaburzeniami jelit) może dotyczyć stawów obwodowych. Inne zajęcie stopy obejmuje zapalenie rozcięgna podeszwowego, zapalenie ścięgna Achillesa i palce w kształcie kiełbasy z powodu zapalenia pochewki ścięgna i zapalenie stawów międzypaliczkowych bliższych.

Ogólne dolegliwości stóp „Płonące” stopy Nierzadko ludzie, zwłaszcza starsi, skarżą się na „piekące” stopy. Potrzebny jest dokładny wywiad, aby dokładnie określić, co rozumieją przez „pieczenie” – czy to prawdziwy ból, uczucie zimna czy parestezje? Lista kontrolna przyczyn jest następująca: naczyniowe: niedokrwienny ból spoczynkowy spowodowany chorobą małych naczyń, odmrożeniami lub inną reakcją na zimno,

czynnościowy skurcz naczyń (objaw Raynauda) neuropatia cukrzycowa zespół kanału stępu (patrz ROZDZIAŁ 55

)

złożony regionalny zespół bólowy I lub II nerwiak Mortona (ból umiejscowiony między palcami) psychogenny, zwłaszcza lękowy Zespół cieśni stępu warto rozważyć, jeśli występuje palący ból przodostopia z towarzyszącym bólem łydki. Zwykle występuje u kobiet w okresie menopauzy i gorzej w nocy. Jest to spowodowane uwięźnięciem tylnego nerwu piszczelowego w pobliżu kostki przyśrodkowej i może być związane z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Przed rozważeniem operacji należy zastosować fizjoterapię, wsparcie łuku środkowego i zastrzyk z kortykosteroidu. Strona 706

Nadwyrężenie stopy Nadwyrężenie stopy jest prawdopodobnie najczęstszą przyczyną podalgii. Stopa może być nadwyrężona przez nienormalny stres lub normalny stres, na który nie jest przygotowana. Przy obciążeniu stopy więzadła podtrzymujące ulegają rozciągnięciu, podrażnieniu i stanom zapalnym. Jest powszechnie spotykany u sportowców, którzy są względnie niesprawni lub mają zaburzenia, takie jak płaskostopie, lub u otyłych dorosłych.

Symptomy i oznaki Bolący ból stopy i łydki podczas lub po długotrwałym chodzeniu lub staniu Początkowa głęboka bolesność odczuwana na przyśrodkowym brzegu powięzi podeszwowej (patrz RYS. 57.7 Gorzej w przypadku nowych butów, zwłaszcza zmiany na wysokie obcasy

)

RYCINA 57.7 Typowe lokalizacje ważnych przyczyn podalgii (innych niż zapalenie stawów): stopa prawa

Ostre nadwyrężenie stopy Ostre nadwyrężenie więzadeł, na przykład występujące u okazjonalnych sportowców lub u osób odbywających długie, nieprzyzwyczajone spacery. Zwykle ustępuje samoistnie i szybko ustępuje po odpoczynku.

Przewlekłe nadwyrężenie stopy Nadwyrężenie stopy stanie się chroniczne przy powtarzającym się nadmiernym stresie lub przy powtarzającym się normalnym obciążeniu w przypadku nieprawidłowości mechanicznej. Częstą konsekwencją jest wywinięcie stopy, prowadzące do spłaszczenia sklepienia podłużnego podczas obciążania. Istotne jest ustalenie, czy objawy pojawiły się po rozpoczęciu noszenia przez pacjenta innego rodzaju obuwia.

Leczenie Leczenie jest zasadniczo takie samo, jak leczenie płaskostopia dorosłego. Ostre obciążenie leczy się odpoczynkiem i ograniczeniem chodzenia do minimum. Spróbuj zastosować najpierw zimno, a następnie ciepło. The

zarządzanie przewlekłym obciążeniem opiera się na programie ćwiczeń i ortezach, w tym stabilizatorach łuku, w celu skorygowania wszelkich deformacji. Bolące stopy Unikaj noszenia wysokich obcasów. Noś wkładki do podparcia łuku stopy. Wykonuj ćwiczenia stóp. Zanurz stopy w misce z ciepłą wodą zawierającą sole lecznicze (odpowiednia jest sól Epsom). Masuj stopy oliwką dla dzieci, a następnie specjalnym żebrowanym drewnianym masażerem do stóp.

Płaskostopie (pes planus) Płaskostopie jest normalne u małych dzieci. Nie jest wymagane leczenie w przypadku płaskich stóp, w których łuk odbudowuje się, stając na palcach (patrz ROZDZIAŁ 85). Jeśli bolesne, leczyć za pomocą ćwiczeń i wkładek. Odnieś się, jeśli dotyczy. Fuzję tylnej stopy można wykonać w przypadku silnego bólu.

Stopa pazurowata (pes cavus) Wysokie sklepienie stopy jest zwykle pochodzenia wrodzonego. Może to być wtórne do różnych stanów neurologicznych (a wcześniej polio). Stopa jest sztywna, a palce mogą być „młotkowate” lub szponiaste. Leczenie obejmuje specjalne ortezy o dobrych właściwościach amortyzujących, odpowiednie obuwie, ćwiczenia stóp oraz wyściełanie pod głowy kości śródstopia. Leczenie operacyjne polega na uwolnieniu tkanek miękkich lub artrodezie w celu wzmocnienia palców.

Schorzenia ścięgien stawu skokowego Zapalenie pochewek ścięgnistych otaczających staw skokowy może wynikać z powtarzających się przeciążeń, urazów takich jak skręcona kostka lub nieprzyzwyczajonego stresu, w tym urazów sportowych. Zapalenie pochewki ścięgna zwykle obejmuje ścięgno mięśnia piszczelowego tylnego w przedziale przyśrodkowym lub ścięgna strzałkowe w przedziale bocznym. Może również dotyczyć ścięgien mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika długiego palców. Tarcie w miejscu, w którym ścięgna stają się kątowane w kostce, powoduje stan zapalny. Pacjent zgłasza się z bólem, obrzękiem i ograniczeniem ruchu. Podczas badania stwierdza się obrzęk i tkliwość w miejscu, w którym ścięgno wystaje z tyłu i poniżej kostki. W razie potrzeby diagnozę można potwierdzić za pomocą badania ultrasonograficznego lub rezonansu magnetycznego.

Strona 707

Powikłania obejmują zapalenie pochewki ścięgna, osłabienie, tworzenie się zwojów, podwichnięcie lub zwichnięcie i pęknięcie.

Leczenie zapalenia ścięgna obejmuje częściowe unieruchomienie (rzadko w gipsie) lub założenie ortezy podtrzymującej łuk stopy. Ostrożnie ukierunkowane wstrzyknięcie kortykosteroidu do pochewki ścięgna może być bardzo skuteczne.

Zapalenie ścięgna strzałkowego Występuje wzdłuż przebiegu ścięgna od tyłu kostki bocznej do zewnętrznej strony stopy i jest powszechne u sportowców i tancerzy baletowych. Ból jest odtwarzany podczas badania palpacyjnego, rozciągania ścięgien poprzez bierne odwrócenie stopy lub opór przed wywinięciem stopy.

Zwichnięcie ścięgna strzałkowego Jest to najczęściej zwichnięcie ścięgna nogi w wyniku silnego zgięcia grzbietowego. Może wystąpić słyszalne, bezbolesne uczucie trzaskania. Konieczna jest naprawa chirurgiczna.

Tendinopatia mięśnia piszczelowego tylnego Jest to częsty problem, zwłaszcza u kobiet w średnim wieku, u tancerek baletowych oraz u osób ze zniekształceniem stopy płaskiej ze zniekształceniem koślawym. Ścięgno (patrz RYS. 57.8), które jest wywracaczem stopy, jest przyczepione do guzowatości kości łódkowatej.14

RYSUNEK 57.8 Przyśrodkowy aspekt stopy ilustrujący zaburzenia ścięgien: tendinopatia mięśnia piszczelowego przedniego i piszczelowego tylnego

Cechy kliniczne11,14 Ból i uczucie osłabienia kostki przyśrodkowej i stopy Ból nasilający się podczas stania i chodzenia Stanie na palcach jest bolesne i trudne Ból podczas badania palpacyjnego w przedniej i dolnej części kostki przyśrodkowej

Ból przy rozciąganiu do wywinięcia i opór aktywnej inwersji Może powodować zespół kanału stępu

Diagnoza Badanie ultrasonograficzne — ale MRI jest złotym standardem w wykrywaniu naderwań i stanów zapalnych ścięgien.15

Leczenie Jest to zasadniczo leczenie zachowawcze z dobrym wynikiem w ciągu 12–24 miesięcy. Korekta ortotyczna (obustronna) z półsztywną ortezą wspierającą wadliwy łuk Ćwiczenia pod okiem fizjoterapeuty Masaż leczniczy Rozważyć wstrzyknięcie kortykosteroidów pod kontrolą ultradźwięków do pochewki ścięgna (ale najlepiej unikać) i opinię chirurga w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego.

Zwichnięcie ścięgna mięśnia piszczelowego tylnego Może wystąpić przy silnym zgięciu grzbietowym i odwróceniu kostki. Pacjent zwykle odczuwa ból i nie może udźwignąć ciężaru ciała. Zwichnięte ścięgno może być widoczne na kostce przyśrodkowej. Zalecana jest natychmiastowa naprawa chirurgiczna.

Zerwanie ścięgna piszczelowego tylnego Zerwanie ścięgna piszczelowego tylnego po zapaleniu, zwyrodnieniu lub urazie16 jest stosunkowo częstym i błędnie rozpoznawanym schorzeniem, zwłaszcza u kobiet w średnim wieku. Powoduje zapadnięcie się sklepienia podłużnego stopy, prowadząc do płaskostopia.5 Rzadko zdarza się, aby pacjenci odczuwali wyraźny dyskomfort w momencie pęknięcia. Mogą następnie objawiać się nagłym pojawieniem się „nienormalnej” płaskiej stopy. Występuje rażące wywinięcie stopy. Prostym testem jest test „zbyt wielu palców”, w którym więcej palców jest widocznych po stronie dotkniętej chorobą, gdy patrzy się na stopy z odległości około 3 m za pacjentem.5 Test pojedynczego uniesienia pięty jest również diagnostyczny. Najbardziej przydatnym badaniem jest badanie ultrasonograficzne. Drobne przypadki można leczyć zachowawczo za pomocą ortez, ale poważne problemy dobrze reagują na korekcję chirurgiczną. Strona 708

Sesamoiditis1 W dwóch trzeszczkach leżących pod głową pierwszej kości śródstopia mogą wystąpić bolesne stany, takie jak chondromalacja, choroba zwyrodnieniowa stawów i złamania stresowe. Specjalny „sezamoidalny” rentgen pomaga w postawieniu diagnozy. Bolesny kalus może rozwinąć się tutaj u osób starszych. Dobrze zaprojektowane wkładki są zwykle skuteczne, podobnie jak chirurgiczne wycięcie w przypadku uporczywych problemów.

Metatarsalgia1 Metatarsalgia jest raczej objawem niż chorobą i odnosi się do bólu i tkliwości nad głowami podeszwowymi kości śródstopia (przód stopy). Przyczynami są deformacje stóp (zwłaszcza z obniżeniem sklepienia poprzecznego), prowadzące do bolesnych przeciążeń, artretyzm stawów MTP, uraz, nerwiak Mortona, zespół Freiberga i neuropatia uciskowa. Jednak może wystąpić w normalnych stopach po dłuższym staniu. Obniżenie łuku poprzecznego skutkuje nieprawidłowym uciskiem na głowy drugiej, trzeciej i czwartej kości śródstopia z możliwym tworzeniem się kalusa. Powtarzające się obciążenie stopy, pes cavus i wysokie obcasy mogą powodować nieprawidłowe rozłożenie ciężaru na przodostopiu. Leczenie obejmuje leczenie dowolnej znanej przyczyny, doradzanie odpowiedniego obuwia i być może drążka śródstopia. Buty na płaskim obcasie o dużej szerokości rzadko powodują problemy w okolicy śródstopia.

Złamania przeciążeniowe17 Objawy kliniczne Bóle mogą pojawiać się powoli lub nagle. Często występują u tancerzy, zwłaszcza baletu klasycznego, oraz u osób niesprawnych podejmujących ćwiczenia. Badanie często nie jest pomocne: obrzęk niezbyt często15. w celu potwierdzenia podejrzenia rozpoznania podstawą leczenia jest bezwzględny odpoczynek przez 6 lub więcej tygodni w mocnym obuwiu podtrzymującym nie zaleca się stosowania gipsu do chodzenia

Złamanie awulsyjne podstawy piątej kości śródstopia Znane również jako złamanie Jonesa, jest zwykle złamaniem urazowym, ale może być złamaniem przeciążeniowym i może być związane z ciężkimi skręceniami stawu skokowego.

Marcowe złamanie kości śródstopia

Złamanie przeciążeniowe lub zmęczeniowe przodostopia zwykle obejmuje szyjkę drugiej kości śródstopia (czasem trzeciej). Obrzęk zwykle występuje wzdłuż trzonu kości. Zmiany rentgenowskie są często opóźnione. Traktuj zachowawczo ze wsparciem mocnego bandaża elastycznego; unikać bolesnych czynności. Rozwiązanie może zająć wiele miesięcy.

Stawy stępowe, zwłaszcza trzeszczkowe Złamanie przeciążeniowe kości łódkowatej, które jest schorzeniem sportowców uprawiających sporty biegowe, objawia się słabo zlokalizowanym bólem śródstopia podczas obciążania. Badanie i zwykłe prześwietlenie są zwykle normalne. Jest to niedawno rozpoznane poważne zaburzenie ze względu na pojawienie się skanów kości jądrowej i tomografii komputerowej. Można spodziewać się przedłużonego przebiegu leczenia.

Kość piętowa Złamania przeciążeniowe kości piętowej zwykle mają podstępny początek. Osteoporoza jest czynnikiem predysponującym, podobnie jak wzmożony program treningowy.17

Nerwiak Mortona15 Nerwiak międzypalcowy Mortona jest prawdopodobnie błędnie diagnozowany częściej niż jakikolwiek inny bolesny stan przodostopia. Nie jest to prawdziwy nerwiak, lecz włókniste przerost nerwu międzypalcowego, a jego etiologia jest wciąż niepewna. Jest to związane z nadmiernym zużyciem i nieodpowiednim obuwiem. Diagnozę stawia się na podstawie klinicznej. Badanie ultrasonograficzne może wykryć nerwiaka.

Cechy kliniczne Zwykle występuje u dorosłych 1000 U/L). Wynik >125 U/L sugeruje aktywną chorobę.6 Uwaga: Wapń i fosforany w normie. Zwykłe zdjęcie rentgenowskie: gęsta rozszerzona kość - najlepiej widoczna w czaszce i miednicy.

Uwaga: Może imitować wtórne gruczoły prostaty, dlatego każdy pacjent płci męskiej Pagetic powinien mieć wykonane badanie DRE i PSA w surowicy. Skany izotopowe kości: przydatne w lokalizowaniu określonych obszarów. Uważaj na rzadkie powikłanie mięsaka kościopochodnego. Uwaga: badaj rodzeństwo i dzieci co 5 lat po ukończeniu 40,6 roku życia

Leczenie5,6 Głównymi celami leczenia są uśmierzanie bólu, utrzymanie prawidłowych wskaźników biochemicznych obrotu kostnego oraz zapobieganie odległym powikłaniom (np. głuchocie, deformacjom). Leczenie jest wymagane w przypadku objawów objawowych, takich jak ból kości i powikłania neurologiczne, oraz u wybranych pacjentów bezobjawowych, takich jak pacjenci z czynną chorobą i 35) Jeśli kwas zoledronowy jest niewłaściwy, należy zastosować: disodu pamidronianu 30–60 mg we wlewie dożylnym trwającym 2–4 godziny lub ryzedronian 30 mg (o) na dobę przez 2 miesiące (na pusty żołądek) W ciężkich przypadkach rzadko może być konieczne powtarzanie dawek, ocenianych na podstawie objawów i aktywności choroby (np. monitorowanie stężenia ALP w surowicy zwykle 6 miesięcy po leczeniu, a następnie co 2 lata; pomóc monitorować reakcję).

Obrzęk nóg Cechy diagnostyczne i pułapki Nie wszystkie obrzęki nóg wymagają badania i leczenia. Znaczenie obrzęku nóg różni się w zależności od grupy wiekowej, niezależnie od tego, czy jest to obrzęk obustronny, czy jednostronny oraz czy początek jest nagły, czy stopniowy (patrz TABELA 58.2). Jeśli początek obrzęku jest ostry (często po 40 latach i objawia się bezbolesnym jednostronnym obrzękiem kończyn dolnych. Istotny jest wywiad dotyczący przyjmowania leków, ponieważ kilka leków może powodować obrzęk. Obrzęk wżerowy jest objawem zakrzepicy lub niewydolności żylnej, a nie niedrożności limfatycznej. Tabela 58.2

Obrzęk nóg i kostek: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Fizjologiczne: zależność/grawitacja długotrwałe siedzenie, stanie, chodzenie upały ciąża mechaniczne (np. uciskająca odzież) przewlekła niewydolność żylna (żylaki) zastoinowa niewydolność serca leki (np. antagoniści wapnia, NLPZ, steroidy, glitazony, beta-blokery) urazy miejscowe otyłość Poważne zaburzenia, których nie można pominąć Naczyniowe: zakrzepica żył głębokich (DVT) zakrzepica żyły głównej dolnej zakrzepowe zapalenie żył Zakażenie: zapalenie tkanki łącznej infekcje tropikalne (np. filarioza, tęgoryjec) Nowotwór: niedrożność spowodowana rakiem miednicy zlokalizowany nowotwór złośliwy Inne: choroba nerek (np. zespół nerczycowy)

choroby wątroby (np. marskość) alergia skórna (np. obrzęk naczynioruchowy) pułapki (często pomijane) obrzęk idiopatyczny (okresowy lub cykliczny) enteropatia z utratą białka (np. Crohna) obrzęk lipidowy (tłuszczowy i płynowy) nóg obrzęk sztuczny Rzadko: niedożywienie obrzęk limfatyczny: pierwotny lub wtórny Lista kontrolna siedmiu maskarad Cukrzyca Leki (wielokrotne) Tarczyca/endokrynologia (niedoczynność tarczycy, zespół Cushinga) Anemia

Badania diagnostyczne Wybierz spośród następujących badań pierwszego rzutu: analiza moczu (albumina) FBE i OB surowica UEC, LFT, poziom glukozy TSH USG (ekran DVT) inne zdjęcia rentgenowskie (np. tomografia komputerowa, wenogram)

Obrzęk łydki o nagłym początku Przyczyny do rozważenia: ostre pęknięcie niedrożności tętnicy pęknięcie torbieli Bakera przyśrodkowa głowa mięśnia brzuchatego łydki

Zakrzepica żył głębokich (zwykle stopniowa) zespół ciasnoty różycowej Ból towarzyszy większości tych stanów, ale brak bólu nie wyklucza zakrzepicy żył głębokich lub zakrzepowego zapalenia żył. Patrz ROZDZIAŁ 55.

Strona 720

Lipodema Lipodema (również obrzęk warg orkiszowych) to rozwój bolesnego obustronnego obrzęku nóg, który nie obejmuje stóp (podczas gdy obrzęk limfatyczny zaczyna się od najbardziej dystalnej części stopy). Lipodema to nieprawidłowa tkanka tłuszczowa.

Cechy kliniczne Wyłącznie dla otyłych kobiet; dziedziczne Typowo dotyczy ud, pośladków i podudzi (czasami ramion) Oszczędza stopy Dwustronne i symetryczne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej Nogi są często bolesne i łatwo ulegają siniakom Objaw Stemmera (zdolność do chwytania fałdu skóry u podstawy duży palec u nogi) jest zwykle ujemny8 Jest trudny do leczenia. Nacisk kładziony jest na zmiany w diecie, ćwiczeniach, masażu i ucisku bandażem.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh’s Patient Education 8th edition: Zakrzepica żył głębokich Choroba Pageta kości Choroba Parkinsona

Zasoby Poradnik lekarza dotyczący postępowania w chorobie Pageta kości. Brooklyn NY: Paget

Fundacja. Dostępne z: https://www.paget.org/index-php/healthcareprofessionals/pagets-disease-of-bone/126-a-physicians-guide-to-the-management-of-pagetsdisease-of-bone.html .

Referencje 1

Horne M. Zaburzenia chodu i postawy. Monash University Neurology Notes, 1996: 1–4.

Talley NJ, O'Connor S. Badanie kliniczne: systematyczny przewodnik po diagnostyce fizycznej (7. wydanie). Sydney: Churchill Livingstone/Elsevier, 2014: 459–61.

Gwee A, Rimer R, znaki M, wyd. Podręcznik pediatryczny (wyd. 9). Melbourne: Blackwell Science, 2015: 227–8.

Zakażenia kości i stawów [publikacja 2019]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2019. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Ralson D, Langston AL, Reid IR. Patogeneza i leczenie choroby Pageta kości. Lancet, 2008; 372 (9633): 155–63.

Choroba Pageta kości [publikacja 2019]. W: Wytyczne terapeutyczne. [cyfrowy]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2019. www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Diu P, Juergens C. Kliniczne podejście do pacjenta z obrzękiem obwodowym. Medicine Today, październik 2009; 10 (10): 37–42.

Piller N, Birrell S. Obrzęk limfatyczny: jak leczyć. Australijski lekarz, 6 czerwca 2003: I – VIII.

Strona 721

59 Kołatanie serca

Najważniejszym wymogiem sztuki uzdrawiania jest to, aby nie popełniać błędów ani zaniedbań. Nie powinno być wątpliwości ani zamieszania co do zastosowania znaczenia cery i tętna. Takie są maksymy sztuki uzdrawiania. HUANG TI (ŻÓŁTY IMPERATOR) (2697–2597 pne) Kołatanie serca to nieprzyjemna świadomość bicia serca. Z definicji nie zawsze oznacza to „szybkie bicie serca”, ale każde odczucie w klatce piersiowej, takie jak „łomotanie”, „trzepotanie”, „przeskakiwanie”, „skakanie”, „uderzenie” lub „trzepotanie” serca. Problem wymaga szczególnej uwagi i zapewnienia (w stosownych przypadkach), ponieważ bicie serca jest uważane za synonim życia. Dla lekarza może to po prostu oznaczać niepokój lub może być preludium do zatrzymania akcji serca. W wielu przypadkach konieczne jest natychmiastowe skierowanie do kardiologa.

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Objaw kołatania serca sugeruje arytmię serca, ale może mieć przyczynę pozasercową. Kołatanie serca niezwiązane z emocjami, gorączką lub wysiłkiem sugeruje arytmię. Objawowe przedwczesne pobudzenia/zespoły komorowe (komorowe ektopy) są częste, a migotanie przedsionków jest najczęstszą utrwaloną arytmią serca (1–2% populacji), podczas gdy kardiolodzy twierdzą, że najczęstszym jest objawowe ektopowe uderzenie komorowe.1 wyraźna przerwa w zapisie EKG to zablokowane przedwczesne uderzenie/zespół przedsionkowy (ektopia przedsionkowa). Diagnostyka elektrokardiograficzna z 12 odprowadzeń jest obowiązkowa. Jeśli przyczyna nie jest udokumentowana, można zastosować ambulatoryjny monitor elektrograficzny (np. Holter). Jako przyczynę arytmii rozważ niedokrwienie mięśnia sercowego. Weź pod uwagę narkotyki jako przyczynę, w tym leki na receptę i bez recepty, takie jak alkohol, kofeina i papierosy.

Częste czynniki wyzwalające napadowy częstoskurcz nadkomorowy (PSVT) obejmują niepokój i palenie papierosów. Najczęstszym mechanizmem każdej arytmii jest nawrót. Poproś pacjentów, aby wystukali tempo i rytm swojego nieprawidłowego rytmu.

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawiono w TABELI 59.1 istotne przyczyny kołatania serca. Tabela 59.1

Kołatanie serca: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Niepokój Przedwczesne pobudzenia (ektopowe) Tachykardia zatokowa Leki (np. stymulanty) Częstoskurcz nadkomorowy Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Zawał mięśnia sercowego/dławica piersiowa Zaburzenia rytmu: migotanie/trzepotanie przedsionków częstoskurcz komorowy bradykardia zespół chorego węzła zatokowego torsade de pointes Zespół długiego odstępu QT Wolffa-Parkinsona-White'a Zespół (WPW) Zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia hipomagnezemia hipoglikemia (cukrzyca typu 1) Pułapki (często pomijane) Gorączka/infekcja Ciąża

, co zawiera

Menopauza (nagłe rozszerzenie naczyń) Narkotyki (np. kofeina, kokaina) Wada zastawki mitralnej Niewydolność aorty Niedotlenienie/hiperkapnia Rzadko: ukąszenia kleszczy (T1–5) guz chromochłonny Guz chromochłonny Siedmiu maskarad Depresja Cukrzyca (pośrednia) Leki Anemia Nadczynność tarczycy Dysfunkcje kręgosłupa ZUM (możliwe) Czy pacjentka próbujesz mi coś powiedzieć? Całkiem prawdopodobne. Rozważ nerwicę serca, niepokój.

Diagnoza prawdopodobieństwa Jeśli kołatanie serca nie jest spowodowane lękiem lub gorączką, częstymi przyczynami są tachykardia zatokowa i przedwczesne zespoły/ektopie (przedsionkowe lub komorowe). Tachykardia zatokowa, która z definicji wynosi 100–160/min (bpm), może być spowodowana emocjami, stresem, gorączką lub wysiłkiem fizycznym. PSVT i migotanie przedsionków są również dość powszechnymi zaburzeniami rytmu. Tachykardię zatokową można odróżnić klinicznie od PSVT tym, że rozpoczyna się i zatrzymuje bardziej stopniowo niż PSVT (nagłe) i ma niższą częstość 100–150 w porównaniu ze 160–220. Ważnymi przyczynami tachyarytmii są: choroba niedokrwienna serca, zwłaszcza ostre zespoły wieńcowe nadciśnienie niewydolność serca choroba zastawki mitralnej tyreotoksykoza

deficyt przegrody międzyprzedsionkowej

Poważne zaburzenia, których nie można pominąć Bardzo ważne jest, aby nie pomijać ostrych zespołów wieńcowych jako przyczyny arytmii objawiającej się kołataniem serca. Około 25% zawałów jest cichych lub nierozpoznanych. Złowrogimi, zagrażającymi życiu arytmiami są: częstoskurcz komorowy atypowy częstoskurcz komorowy (torsade de pointes) zespół chorego węzła zatokowego (SSS) całkowity blok serca Ważne jest również, aby nie przegapić:

Strona 722

hipokaliemia hipomagnezemia

Pułapki Istnieje wiele pułapek w diagnostyce i leczeniu arytmii, zwłaszcza u osób starszych, gdzie objawy infekcji mogą być maskowane. Kołatanie serca związane z menopauzą można przeoczyć. Zmiany zastawkowe, zwykle związane z reumatyczną chorobą serca, takie jak zwężenie zastawki mitralnej i niedomykalność zastawki aortalnej, mogą powodować kołatanie serca. Rzadki nowotwór, guz chromochłonny, objawia się kołataniem serca i interesującą cechą tachykardii ortostatycznej (zmiana o ponad 20 uderzeń/min). Toksyna z ukąszeń kleszczy w dermatomach T1–5 może powodować kołatanie serca.

Ogólne pułapki Błędne rozpoznanie PSVT jako stanu lękowego Pominięcie arytmii serca jako przyczyny omdlenia lub zawrotów głowy Pominięcie migotania przedsionków (AF) w obecności wolnego bicia serca Pominięcie wypadania płatka zastawki mitralnej u kogoś, zwłaszcza kobiety w średnim wieku, z nietypowymi bólami w klatce piersiowej i kołatanie serca (osłuchiwać w pozycji stojącej, aby uwypuklić kliknięcia ± szmery)

Czerwone flagi dla palpitacji

Zawroty głowy Ból w klatce piersiowej Nowy początek nieregularnego rytmu serca Tętno >120 lub 50) Jadłowstręt, nudności, pokrzywka Biegunka, ból głowy, szum w uszach

Dizopiramid Prokainamid Chinidyna

Lignokaina Meksyletyna

IV stosować 200 mg trzy razy na dobę

Nudności, zawroty głowy, drżenie Nudności, wymioty, drżenie, zawroty głowy

Flekainid

100 mg dziennie

Nudności, zawroty głowy, wysypka

Beta-blokery (spowalniają przewodzenie przedsionkowo-komorowe)

Różny

Zmęczenie, bezsenność, koszmary nocne, niedociśnienie, skurcz oskrzeli Unikać u astmatyków

III

Blokery kanałów potasowych (przedłużają potencjał czynnościowy) Amiodaron Sotalol

SVT: 200 mg dziennie VT: 400 mg dziennie 80–160 mg dwa razy dziennie

Wysypka, zwłóknienie płuc, wpływ na tarczycę, wątrobę i ośrodkowy układ nerwowy Jak w przypadku beta-blokerów

Blokery kanałów wapniowych Werapamil Diltiazem

(SR) 160-480 mg na dobę (CR) 180-360 mg na dobę

Zaparcia, zawroty głowy, niedociśnienie Niedociśnienie, ból głowy

Uwaga: Sotalol jest beta-adrenolitykiem, a zatem jest lekiem klasy II i III. Wszystkie leki są przyjmowane doustnie, chyba że wskazano IV. Adenozyna i digoksyna nie są klasyfikowane.

Strategie zarządzania Leczyć przyczynę. Daj odpowiednie zapewnienie. Zapewnij jasną edukację pacjenta. Wyjaśnij problemy związane ze zmęczeniem, stresem i emocjami. Zaleca się umiar w spożywaniu herbaty, kawy, napojów bezalkoholowych zawierających kofeinę oraz alkoholu.

Strona 727 Strona 728

Doradź, jak rzucić palenie i inne narkotyki.

Bradykardia zatokowa Bradykardia zatokowa może być normalnym zjawiskiem, ale należy szukać przyczyny (np. niedoczynność tarczycy, niedokrwienie mięśnia sercowego i leki). Usuń przyczynę. Leczenie jest wymagane tylko wtedy, gdy występują objawy, co jest rzadkie przy częstości > 40–45 uderzeń na minutę. Jeśli wymagane jest doraźne leczenie, należy podać dożylnie atropinę lub izoprenalinę. Jednak łagodne lub przejściowe bradyarytmie mogą przebiegać bezobjawowo lub nawet

fizjologiczne, jak u zdrowego sportowca. Kołatanie serca nie jest cechą, ale może powodować zawroty głowy, zmęczenie lub omdlenia (np. Atak Stokesa-Adamsa - przejściowa bradykardia z powodu całkowitego bloku serca).

Atak Stokesa-Adamsa Nagły atak bez ostrzeżenia Pacjent upada na ziemię Upadek z utratą przytomności Bladość i nieruchomy stan, jak gdyby martwy z wolnym lub nieobecnym tętnem

Strona 729

Rekonwalescencja — powrót do normalnego stanu w ciągu kilku sekund Pacjent zaczerwienia się wraz ze wzrostem tętna Skierowanie do leczenia, ponieważ ataki mogą się powtarzać

Przedwczesne (ektopowe) zespoły przedsionkowe Przedwczesne (ektopowe) zespoły przedsionkowe Są one zwykle bezobjawowe. Zarządzanie opiera się na zapewnieniu. Sprawdź czynniki związane ze stylem życia, takie jak nadmiar alkoholu, kofeiny, stres i palenie; unikać czynników przyspieszających. Leczenie farmakologiczne jest rzadko wymagane i należy go unikać, jeśli to możliwe. Obecnie nie ma idealnego środka przeciwektopowego. Mogą być prekursorem innych zaburzeń rytmu (np. PSVT, migotanie przedsionków). W przypadku objawów nie do zniesienia podać:6 atenolol lub metoprolol 25–100 mg (o) dziennie lub werapamil SR 160–480 mg (o) dziennie Strona 730

Przedwczesne (ektopowe) zespoły komorowe

Są one również zwykle bezobjawowe (90%). Występują u 20% osób z „normalnym” sercem. Objawy zwykle obserwuje się w spoczynku w łóżku w nocy. Sprawdź czynniki związane ze stylem życia, jak w przypadku przedwczesnych uderzeń przedsionków. Leki, które mogą powodować oba rodzaje przedwczesnych uderzeń, obejmują digoksynę i sympatykomimetyki. Poszukaj dowodów na chorobę niedokrwienną serca, wypadanie płatka zastawki mitralnej (zwłaszcza u kobiet), tyreotoksykozę i niewydolność lewej komory. Przedwczesne zespoły komorowe mogą być zwiastunem innych zaburzeń rytmu (np. częstoskurczu komorowego). Jeśli objawy są objawowe, ale poza tym są dobre po prawidłowym prześwietleniu klatki piersiowej i EKG, uspokój pacjenta. Farmakoterapia: nigdy nie rozpoczynaj farmakoterapii bez wykonania badania echokardiograficznego. Pomoże to w wyborze agenta. Środki klasy 1 mogą pogorszyć arytmię lub nawet zagrażać życiu, jeśli występuje zmniejszona czynność komór. Jeśli rozważasz terapię, skonsultuj się z kardiologiem. Przy uciążliwych objawach można zastosować beta-adrenolityki atenolol lub metoprolol, m.in. atenolol 25–100 mg (o) dziennie.

Częstoskurcz nadkomorowy9,10 SVT może być napadowy lub utrwalony. Szybkość wynosi 160–220/min. Istnieje co najmniej osiem różnych typów SVT o różnym ryzyku i odpowiedzi na leczenie. PSVT często objawia się nagłym początkiem u skądinąd zdrowych młodych ludzi. Oddawanie obfitego moczu po ataku jest charakterystyczne dla PSVT. Poszukaj czynników predysponujących, takich jak ścieżka dodatkowa i tyreotoksykoza. Około 60% jest spowodowanych ponownym wejściem do węzła przedsionkowo-komorowego (AV), a 35% z powodu częstoskurczu dróg dodatkowych (np. WPW).10 Po rewersji należy szukać dowodów na obecność dróg dodatkowych, ponieważ drogi dodatkowe mogą prowadzić do nagłej śmierci (unikać digoksyny w WPW) . Rozważyć SSS u pacjenta z SVT i zawrotami głowy.

Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a Podstawą strukturalną arytmii SVT w zespole WPW jest droga dodatkowa, która omija węzeł AV. Typowe EKG pokazuje krótki odstęp PR i niewyraźny ruch w górę zespołu QRS (fala delta). Pacjenci są podatni na nagłe ataki SVT. Do 30% pacjentów rozwinie się migotanie lub trzepotanie przedsionków. Nawet jeden epizod PSVT wymaga rozważenia ablacji prądem o częstotliwości radiowej.11

Postępowanie w PSVT 1. Można podjąć próbę stymulacji nerwu błędnego. Masaż zatoki szyjnej był leczeniem z wyboru, ale wypadł z łask ze względu na ryzyko udaru. Popularną metodą jest mocne dmuchnięcie w końcówkę pustej plastikowej strzykawki o pojemności 20 ml w celu przesunięcia tłoka. Inne metody stymulacji nerwu błędnego obejmują: Próbę Valsalvy (najłatwiejszą dla pacjenta) Wywoływanie przez pacjenta wymiotów Ciśnienie w oku (unikać) Zimną (lód) wodę na twarz lub połykanie lodu Zanurzenie twarzy w wodzie 2. Jeśli stymulacja nerwu błędnego zawiedzie, podać adenozynę IV ( spróbuj najpierw 6 mg w ciągu 5–10 sekund, następnie 12 mg w ciągu 2 minut, jeśli się nie powiedzie, następnie 18 mg w ciągu 2 minut, jeśli to konieczne i dobrze tolerowane). Leczeniem drugiego rzutu jest werapamil lub metoprolol. Werapamil IV 5–10 mg przez 2 minuty. Jeśli nieskuteczne, ale dobrze tolerowane, powtórzyć dawkę po 30 minutach. Metoprolol IV 2,5–5 mg przez 2 minuty. Jeśli nieskuteczne, ale dobrze tolerowane, powtórzyć dawkę po 10 minutach.10 Środki ostrożności: Adenozyna powoduje mniejsze niedociśnienie niż werapamil, ale może powodować skurcz oskrzeli u astmatyków, podobnie jak metoprolol. Stosować tylko w przypadku wąskich zespołów QRS i BP >80 mm Hg. Uważnie monitorować ciśnienie krwi. beta-adrenolityki i przetrwały tachykardia z zespołami QRS >0,14 s (sugeruje częstoskurcz komorowy) 3. W rzadkich przypadkach niepowodzenia leczenia zachowawczego skierować do rozważenia kardiowersji DC lub

nadbiegowe tempo.

Profilaktyka i leczenie podtrzymujące W celu zapobiegania nawrotom (częste epizody) należy stosować w pierwszej linii atenolol, metoprolol, sotalol lub werapamil. Druga linia: dodać flekainid (tylko jeśli badanie echokardiograficzne nie wykaże strukturalnego uszkodzenia serca). Jeśli te środki zawiodą, rozważ amiodaron. Ablacja cewnikiem o częstotliwości radiowej, która jest zwykle lecznicza, jest wskazana w przypadku częstych napadów niereagujących na leczenie farmakologiczne.

Masaż zatoki szyjnej1 Masaż zatoki tętnicy szyjnej powoduje stymulację nerwu błędnego, a jego wpływ na SVT to wszystko albo nic. Spowalnia częstość zatok i przerywa SVT poprzez blokowanie przewodzenia w węźle AV. Ogólnie rzecz biorąc, ciśnienie w prawej tętnicy szyjnej ma tendencję do spowalniania rytmu zatokowego, a ciśnienie w lewej tętnicy szyjnej ma tendencję do upośledzenia przewodnictwa w węźle AV. Nigdy nie masuj obu stron jednocześnie. Z reguły unikaj tej metody i korzystaj z jednej z prostszych alternatyw.

Strona 731

Środki ostrożności Unikać u osób w podeszłym wieku (ryzyko zatoru lub bradykardii).

Leczenie częstoskurczu komorowego wymaga specjalnego nadzoru.8,11 Może być nietrwałe, gdy w przypadkach objawowych można zastosować leczenie farmakologiczne, takie jak beta-adrenolityki i amiodaron, lub trwałe, które może prowadzić do zatrzymania krążenia. Można zastosować wszczepialny kardiowerter-defibrylator lub ablację cewnika o częstotliwości radiowej.

Torsades de pointes Ten rzadki stan jest potencjalnie śmiertelny, ponieważ czasami może się przedłużać lub przechodzić w migotanie komór z nagłą śmiercią. Jest to związane z zaburzeniami wydłużającymi odstęp QT. Leczenie polega na odstawieniu leków, które mogą wydłużać odstęp QT, wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych (zwłaszcza potasu), stymulacji serca i dożylnym podaniu siarczanu magnezu lub izoprenaliny dożylnie.8

Migotanie przedsionków Fakty i liczby Częsty problem (9% częstości występowania w grupie wiekowej powyżej 65 lat).7 Zwykle objawia się nieregularną częstością komór wynoszącą około 160–180 uderzeń na minutę u nieleczonych pacjentów z prawidłowym węzłem AV.

Poza ostrym AF (nowy początek 30 ml/min) dabigatran, apiksaban lub rywaroksaban lub warfaryna — należy rozpocząć od małej dawki (np. 2–4 mg) i regularnie kontrolować INR na stosunkowo niskim poziomie 2–3. (Jest to odpowiedni środek do leczenia zastawkowego AF.) Nie należy stosować w tym celu aspiryny, klopidogrelu ani tikagreloru.

Kontrola częstości akcji serca Staraj się, aby częstość komór była >50 uderzeń na minutę i 2000 na ml moczu (mikroskopia świetlna), reprezentująca okazjonalnie RBC w badaniu mikroskopowym. U biegaczy i sportowców wykonujących bardzo energiczne ćwiczenia może wystąpić przemijający mikroskopijny lub nawet makroskopowy krwiomocz. Krwiomocz mikroskopowy (bezobjawowy) można sklasyfikować jako: kłębuszkowy (pochodzący z miąższu nerki): częstymi przyczynami są nefropatia IgA i choroba cienkich błon4 lub niekłębuszkowy (urologiczny): częstymi przyczynami są rak pęcherza moczowego, łagodny rozrost gruczołu krokowego i kamienie moczowe makroskopowych krwiomoczu to pęcherz moczowy, cewka moczowa, prostata i nerki.5 Krwiomocz makroskopowy występuje u 70% osób z rakiem pęcherza moczowego i 40% z rakiem nerki.5 Częstymi nowotworami urologicznymi powodującymi krwiomocz są pęcherz moczowy (70%), nerki (17 %), miedniczki nerkowej lub moczowodu (7%) i prostaty (5%).6 Ważne jest, aby wykluczyć uszkodzenie nerek, dlatego pacjenci powinni mieć ciśnienie krwi, poziom białka w moczu (ACR) i poziom kreatyniny w osoczu jako punkt wyjściowy. Wszyscy pacjenci zgłaszający się z krwiomoczem makroskopowym lub nawracającym krwiomoczem mikroskopowym wymagają rozważnego badania, które może obejmować zarówno badanie radiologiczne górnego odcinka układu moczowego, jak i wizualizację dolnego układu moczowego w celu wykrycia lub wykluczenia patologii.

Podejście kliniczne Historia Czy to naprawdę krwiomocz? U wielu pacjentów można podejrzewać chorobę podstawową na podstawie szczegółowego wywiadu na temat towarzyszących objawów ze strony układu moczowego. Obecność krwi można szybko zweryfikować za pomocą mikroskopii, dzięki czemu można pominąć czerwone przebarwienia spowodowane hemolizą, burakami lub czerwonym barwnikiem spożywczym. Zależność czasowa krwawienia jest przydatna, ponieważ z reguły krwiomocz występujący w pierwszej części strumienia sugeruje uszkodzenie cewki moczowej lub gruczołu krokowego, podczas gdy krwiomocz terminalny sugeruje krwawienie z pęcherza moczowego. Jednolity krwiomocz nie ma wpływu na lokalizację. Najbardziej niezwykłe jest, że krwiomocz powoduje niedokrwistość, chyba że jest masywna. Masywny krwiomocz jest cechą popromiennego zapalenia pęcherza moczowego. Bolesny krwiomocz sugeruje zakażenie (w tym zapalenie cewki moczowej nabyte drogą płciową), guzki cewki moczowej, kamicę lub zawał nerki, podczas gdy bezbolesny krwiomocz jest często związany z infekcją, urazem, nowotworem lub zespołem policystycznych nerek. Ból w okolicy lędźwiowej może występować jako objaw zapalenia nerek i może być cechą krwawienia w raku nerki lub policystycznych nerkach. Istotny jest wywiad dotyczący leków, zwłaszcza antykoagulantów i cyklofosfamidu. Należy również wziąć pod uwagę historię diety. Warto zauważyć, że duże żyły gruczołu krokowego, wtórne do przerostu gruczołu krokowego zlokalizowanego w szyi pęcherza moczowego, mogą pękać, gdy mężczyzna stara się oddać mocz. Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej dla krwiomoczu przedstawiono w TABELI 65.2

. Strona 786

Tabela 65.2

Krwiomocz: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Infekcja: zapalenie pęcherza moczowego zapalenie cewki moczowej odmiedniczkowe zapalenie nerek zapalenie gruczołu krokowego Kamienie — nerki, moczowód, pęcherz Poważne zaburzenia, których nie można przeoczyć Układ sercowo-naczyniowy: zawał nerki

zakrzepica żył nerkowych żylaki gruczołu krokowego nowotwory: guz nerki nabłonek dróg moczowych: pęcherza moczowego, nerki, miednicy, moczowodu rak prostaty ciężkie zakażenia: infekcyjne zapalenie wsierdzia gruźlica nerek gorączka czarnowodna kłębuszkowe zapalenie nerek (np. nerki wielotorbielowate, nerka gąbczasta rdzeniowa Pułapki (często pomijane) Wypadanie/miazga cewki moczowej Krwiomocz rzekomy (np. burak, porfiria) Krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego Łagodny rozrost gruczołu krokowego Uraz: tępy lub penetrujący Ciała obce Zaburzenia krwawienia Intensywne ćwiczenia Napromieniowane zapalenie pęcherza Zakażenie menstruacyjne Rzadko: wodonercze Plamica Henocha-Schönleina bilharzia schistosomatoza policystyczne nerki łagodne guzy nerek endometrioza (pęcherza moczowego) układowe zapalenie naczyń Siedem maskarady Lista kontrolna Leki (cytotoksyczne, antykoagulanty) ZUM Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć?

Rozważ sztuczny krwiomocz.

Kluczowe pytania Czy doznałeś urazu, takiego jak uderzenie w lędźwie, miednicę lub okolice narządów płciowych? Czy zaczerwienienie występuje na początku lub na końcu strumienia lub przez cały strumień? Czy zauważyłeś jakiekolwiek krwawienie w innych miejscach, takie jak siniaki lub krwawienia z nosa? Czy odczuwałeś ból w lędźwiach lub brzuchu? Czy zauważyłeś pieczenie lub częstotliwość oddawania moczu? Czy miałeś problemy z przepływem moczu? Czy masz w diecie duże ilości buraków, czerwonych lizaków lub jagód? Czy Twój problem mógł być nabyty seksualnie? Byłeś ostatnio za granicą? Czy byłeś narażony na działanie chemikaliów (np. barwników, gumy) w swojej pracy? Czy byłeś świadomy innych objawów? Czy uprawiasz forsowne sporty, takie jak jogging? Czy w przeszłości miałeś problemy z nerkami? Czy bierzesz leki rozrzedzające krew?

Badanie Ogólne badanie powinno obejmować poszukiwanie oznak skłonności do krwawień i niedokrwistości oraz rejestrację parametrów temperatury, ciśnienia krwi i tętna (patrz RYS. 65.2). Należy ocenić serce, aby wykluczyć migotanie przedsionków lub infekcyjne zapalenie wsierdzia ze zatorami w nerkach, a klatkę piersiową należy zbadać pod kątem możliwego wysięku opłucnowego związanego z infekcją okołonerkową lub nerek.

RYSUNEK 65.2 Czynniki, które należy wziąć pod uwagę podczas badania przedmiotowego pacjenta z krwiomoczem Należy zbadać brzuch pod kątem wyczuwalnego powiększenia nerki lub śledziony. Różne objawy kliniczne powiększonej lewej nerki i śledziony przedstawiono w TABELI 65.3. Powiększenie nerek może być spowodowane guzem nerki, wodonerczem lub chorobą policystyczną. Splenomegalia sugeruje możliwość zaburzenia krzepnięcia. Tabela 65.3

Różnice między śledzioną a lewą nerką w badaniu jamy brzusznej

Wyczuwalna górna granica

Śledziona niewyczuwalna

Nerka lewa wyczuwalna

Ruch z inspiracją

Dolny przyśrodkowy

Gorszy

Karb

Tak

NIE

Głosowanie

NIE

Tak

Perkusja

Nudny

Rezonansowy (zwykle)

Tarcie tarcia

Możliwy

Niemożliwe

Okolica nadłonowa powinna być zbadana pod kątem tkliwości lub powiększenia pęcherza. U mężczyzn należy zbadać prostatę przez odbyt w celu wykrycia łagodnego lub złośliwego powiększenia lub tkliwości spowodowanej zapaleniem gruczołu krokowego. U kobiet należy rozważyć badanie miednicy w celu wykrycia ewentualnych guzów miednicy. Należy zbadać ujście cewki moczowej, aby wykluczyć guzek cewki moczowej („guz maliny”) lub wypadanie cewki moczowej. Strona 787

Badania diagnostyczne Ważne jest ustalenie przyczyny, zwłaszcza jeśli możliwym następstwem jest upośledzona czynność nerek. Analiza moczu za pomocą testu paskowego (uwaga: wysokie spożycie witaminy C może przeszkadzać). Mikroskopia moczu: utworzone erytrocyty w prawdziwym krwiomoczu Morfologia krwinek czerwonych może pomóc w ustaleniu, czy źródłem są kłębuszki nerkowe czy drogi moczowe wałeczki erytrocytów i dysmorficzne krwinki czerwone wskazują na pochodzenie kłębuszkowe Posiew moczu: wczesny posiew jest ważny ze względu na częsty związek z infekcją i rozważenie wczesne leczenie antybiotykami. Jeśli podejrzewa się gruźlicę, należy wykonać trzy poranne posiewy moczu na obecność prątków gruźlicy. Cytologia moczu: ten test, wykonywany na próbce moczu, może być przydatny do wykrywania nowotworów złośliwych pęcherza i dolnych dróg moczowych, ale zwykle daje wynik ujemny w przypadku raka nerki. Czułość można zwiększyć, badając w godzinach porannych lub losowo wybrane próbki z trzech oddzielnych pustych przestrzeni. Badania krwi: odpowiednie badania przesiewowe obejmują pełną morfologię krwi, OB i podstawowe badania czynności nerek (mocznik i kreatynina). Jeśli podejrzewa się zapalenie kłębuszków nerkowych, należy oznaczyć miana antystreptolizyny O i poziomy dopełniacza w surowicy. PSA jest właściwe, jeśli podejrzewa się raka prostaty. Techniki radiologiczne – dostępne badania obejmują:7 urografię dożylną (IVU); dożylny pyelogram (IVP) – dawniej kluczowe badanie, w dużej mierze wyparte przez ultrasonografię TK (mniej czułe w wykrywaniu nieprawidłowości LUT) TK (z kontrastem lub bez), m.in. KUB (nerka, moczowód, pęcherz moczowy) MRI

Strona 788

angiografia nerek wsteczna pielografia Bezpośrednie techniki obrazowania: obejmują one uretroskopię, cystoskopię i ureteroskopię. O ile nie zostanie zidentyfikowana przyczyna nerkowa, wskazane jest skierowanie do urologa w celu rozważenia cystoskopii. Biopsja nerki: wskazana w przypadku podejrzenia choroby kłębuszków nerkowych.

Sygnały ostrzegawcze pilnej interwencji chirurgicznej Anuria Pojedyncza nerka Obustronna niedrożność Jednoczesne ZUM i kamica moczowa

Krwiomocz rzekomy Krwiomocz rzekomy to czerwony mocz spowodowany przez pigmenty inne niż krwinki czerwone, które po prostu zabarwiają posiew na czerwono. Przyczyny obejmują: antocyjany w żywności (np. buraki, jagody) czerwone wyroby cukiernicze porfiryny wolna hemoglobina (np. hemoglobinuria) mioglobina (czerwono-czarny kolor) leki (np. piryd, fenoloftaleina – zasadowy mocz)

Krwiomocz wysiłkowy Krwiomocz wysiłkowy lub sportowy to wydalanie znacznej liczby krwinek czerwonych z moczem podczas lub bezpośrednio po wysiłku fizycznym, szczególnie podczas długich biegów z niedowodnieniem. Zostało to zarejestrowane u wielu różnych sportowców, w tym pływaków i wioślarzy. Test paskowy jest zwykle pozytywny u tych sportowców. Pomimo teorii, że jest to w dużej mierze spowodowane przez tylne ściany pęcherza uderzające wielokrotnie o podstawę pęcherza podczas biegu, istnieją inne możliwe

U sportowca z regularnym krwiomoczem należy wykluczyć czynniki i chorobę kłębuszków nerkowych, zwłaszcza jeśli w badaniu mikroskopowym wykryto dysmorficzne krwinki czerwone.

Sztuczny krwiomocz Krwiomocz makroskopowy może być objawem występującym u osób z zespołem Munchausena lub poszukujących opioidów poprzez symulowanie kolki nerkowej. W przypadku podejrzenia, mądrze jest poprosić te osoby o oddanie moczu w obecności odpowiedniego świadka przed badaniem moczu.

Miąższ cewki moczowej Jest to łagodny guz ziarniniakowy o wielkości ziarnka grochu w dystalnej części cewki moczowej. Niemal wyłącznie dla kobiet po menopauzie, jest bardzo delikatna i łatwo krwawi. Głównym objawem jest krwiomocz. Może wymagać cystoskopii i biopsji w celu postawienia diagnozy. Leczenie obejmuje ciepłe kąpiele solne i kremy estrogenowe. W innym przypadku stosuje się obliterację przez waporyzację laserową, krioterapię, kauteryzację lub nawet wycięcie chirurgiczne.

Rak pęcherza moczowego8 Rak pęcherza moczowego jest siódmym najczęściej występującym nowotworem złośliwym, z czego 90% to raki z komórek przejściowych. Inne formy obejmują raka płaskonabłonkowego i gruczolakoraka. Palenie jest najczęstszym skojarzeniem. Istnieje niewiele dowodów na to, że picie chlorowanej wody może predysponować.9

Objawy kliniczne Krwiomocz/mikrokrwiomocz Objawy podrażnienia: częstomocz, parcia na mocz, oddawanie moczu w nocy Dyzuria

Rozpoznanie Cytologia moczu: trzy próbki Cystoskopia i biopsja Obrazowanie górnych dróg oddechowych: USG, CT IV uretrogram to złoty standard Diagnostyka różnicowa krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

Postępowanie Leczenie zależy od stopnia zaawansowania i stopnia zaawansowania.

Zwykły rak in situ leczy się dopęcherzową immunoterapią BCG. Ten 6-tygodniowy kurs i kontynuacja, jeśli to konieczne, prowadzi do 60–75% remisji. Inne stosowane środki dopęcherzowe obejmują różne środki cytotoksyczne (np. mitomycynę C). Inne metody leczenia obejmują operację, taką jak resekcja guza plus środki dopęcherzowe, resekcja pęcherza moczowego (częściowa lub całkowita) oraz radiochemioterapia. Konieczna jest regularna obserwacja, która może trwać przez całe życie.

Kłębuszkowe zapalenie nerek10 Kłębuszkowe zapalenie nerek oznacza zapalenie nerek obejmujące kłębuszki nerkowe. Można go w prosty sposób podzielić na: ostry zespół nerczycowy: krwiomocz + dysmorficzne erytrocyty/wlewki + nadciśnienie zespół nerczycowy: obrzęk + hipoalbuminemia + białkomocz

Strona 789

bezobjawowa choroba nerek DxT krwiomocz + dysmorficzne erytrocyty/wlewy + nadciśnienie → ostry zespół nerczycowy

Głównymi przyczynami zespołu kłębuszkowego zapalenia nerek i nerek są: nefropatia IgA (najczęstsza choroba Bergera) choroba błony podstawnej kłębuszków nerkowych (powiązana genetycznie z chorobą Alzheimera), inaczej choroba Goodpasture'a po paciorkowcowym zapaleniu kłębuszków nerkowych układowe zapalenie naczyń - inne związane z ANCA, np. SLE

Zespół zapalenia nerek Objawem jest krwiomocz + dysmorficzne erytrocyty i wałeczki (mikroskopowo) plus jedno z następujących: białkomocz (łagodny do umiarkowanego) nadciśnienie tętnicze

obrzęk ↑ s. skąpomocz kreatyniny

Nefropatia IgA Zwykle objawia się jako krwiomocz (mocz dymu) u młodego dorosłego mężczyzny w czasie lub w ciągu 1-2 dni od zakażenia błony śluzowej (zwykle gardła, grypy lub URTI) i utrzymuje się przez kilka dni. Inne objawy to przypadkowo stwierdzony krwiomocz mikroskopowy lub wcześniej niepodejrzewana przewlekła niewydolność nerek. Ze względu na odkładanie się kompleksów przeciwciał IgA w kłębuszkach nerkowych ma zmienny przebieg, ale rokowanie jest zwykle dobre. Do tej pory nie ma specyficznego leczenia, ale można zastosować immunosupresję. Natychmiast odsyłaj podejrzane przypadki. Diagnoza polega na biopsji.

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych wywołane przez paciorkowce Zwykle obserwowane u dzieci (>5 lat), zwłaszcza w społecznościach Aborygenów i mieszkańców wysp w Cieśninie Torresa po zakażeniu gardła GABHS lub liszajec. Przedstawia się po przerwie 1–2 tygodni.

Cechy kliniczne Drażliwe, ospałe, chore dziecko Krwiomocz: odbarwiony mocz (mocz „coca-coli”) Obrzęk okołooczodołowy (może dotyczyć nóg, moszny) Szybki przyrost masy ciała (z powodu obrzęku) Niewielkie wydalanie moczu (skąpomocz) Nadciśnienie tętnicze → możliwe powikłania

Przebieg zwykły Skąpomocz 2 dni Obrzęk i nadciśnienie tętnicze 2–4 dni Niezmiennie ustępuje Dobre rokowanie odległe

Diagnoza

Antygeny GABHS Mocznik we krwi, kreatynina, C3&4 (dopełniacz), ASOT, anty-DNaza B

Leczenie Przyjęcie do szpitala Odpoczynek w łóżku Rygorystyczna tabela bilansu płynów Codzienne ważenie Penicylina (jeśli GABHS + ve) Ograniczenie płynów Dieta niskobiałkowa, bogata w węglowodany i uboga w sól Leki przeciwnadciśnieniowe i moczopędne (w razie potrzeby) Obserwacja: monitorować BP i czynność nerek. Regularne badanie moczu (mikroskopijny krwiomocz może utrzymywać się latami). DxT przebarwiony mocz + obrzęk okołooczodołowy + skąpomocz → postpaciorkowcowe zapalenie kłębuszków nerkowych

Białkomocz Białkomocz jest ważnym i częstym objawem choroby nerek. Białko może pochodzić z kłębuszków nerkowych, kanalików lub LUT. Jednak zdrowi ludzie wydalają trochę białka z moczem, co może się zmieniać z dnia na dzień iz godziny na godzinę; stąd wartość zbierania jej przez 24 godziny lub porównywania albuminy ze standardową szybkością filtrowanej kreatyniny (tj. ACR). Chociaż białkomocz może być łagodny, zawsze wymaga dalszych badań. W TABELI 65.4 przedstawiono ważne przyczyny białkomoczu. Tabela 65.4

Ważne przyczyny białkomoczu

Przejściowe zanieczyszczenie wydzielinami z pochwy Zakażenie dróg moczowych Stan przedrzucawkowy

Uwaga: Wszystkie te wymagają wykluczenia i obserwacji. Choroba nerek Kłębuszkowe zapalenie nerek Zespół nerczycowy Wrodzona choroba kanalików, np. policystyczna nerka dysplazja nerek ostre uszkodzenie kanalików nerkowych martwica brodawek nerkowych, np. nefropatia przeciwbólowa martwica brodawek cukrzycowych Białkomocz z przepełnienia, np. szpiczak mnogi, gammapatia monoklonalna Choroby ogólnoustrojowe/stany wpływające na kłębuszki nerkowe: cukrzyca nadciśnienie SLE stan przedrzucawkowy nowotwór złośliwy leki (np. penicylamina, sole złota) amyloidowe zapalenie naczyń Brak choroby nerek Białkomocz ortostatyczny Ćwiczenia Stres emocjonalny Gorączka Ekspozycja na zimno Pooperacyjne Ostre choroby medyczne (np. niewydolność serca ) Strona 790

Kluczowe fakty i punkty kontrolne11 Ilość białka w moczu jest zwykle mniejsza niż 100 mg/24 godziny. Większe niż 300 mg/24 godziny jest nieprawidłowe u dzieci i dorosłych.

Jeśli towarzyszy temu dysmorficzny krwiomocz lub wałeczki z krwinek czerwonych, ma to tendencję do potwierdzania pochodzenia kłębuszkowego. Rutynowe testy paskowe wykrywają tylko poziomy większe niż 300 mg/24 godziny (ACR 30–300 mg/g), a zatem mają ograniczenia.12 U chorych na cukrzycę mikroalbuminuria jest wskaźnikiem nefropatii i wskazaniem do wczesnego leczenia nadciśnienia tętniczego.

Stosunek albumin do kreatyniny w moczu (ACR) Pamiętaj o przybliżonej „zasadzie 3” dla poziomów ACR (jednostki to mg/g): 13 300 to ciężka albuminuria.

Jeśli białkomocz zostanie potwierdzony w powtarzanych testach paskowych, należy go zmierzyć dokładniej, mierząc stosunek albumin do kreatyniny (ACR), co jest lepsze niż 24-godzinne zbieranie białka w moczu, ponieważ pozwala uniknąć wybrednych 24-godzinnych zbiórek. Patrz ROZDZIAŁ 79. Wysokie wartości wymagają skierowania na badania. Minimalne badania to mikrouryna i ocena funkcji nerek (eGFR). U ponad 90% pacjentek białkomocz w zakresie nerczycowym (>3 g/24 h) jest spowodowany jedną lub inną postacią kłębuszkowego zapalenia nerek.10 Należy wykluczyć możliwość zakażenia wydzieliną z pochwy lub niskim UTI.

Białkomocz ortostatyczny Białkomocz ortostatyczny to obecność znacznego białkomoczu po tym, jak pacjent stał, ale nie występuje on w próbkach pobranych po kilkugodzinnym leniu, na przykład we wczesnych godzinach porannych. Występuje u 5–10% osób6, zwłaszcza w okresie dojrzewania. U większości nie ma to znaczenia i ostatecznie ustępuje bez rozwoju istotnej choroby nerek. Jednak w niewielkiej liczbie białkomocz może zapowiadać poważną chorobę nerek.

Mikroalbuminuria cukrzycowa Obecność białka w moczu jest czułym wskaźnikiem nefropatii cukrzycowej, dlatego regularne badania przesiewowe w kierunku mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę są ważnym predyktorem nefropatii

i inne możliwe powikłania cukrzycy. Stosowanie leków hipotensyjnych, zwłaszcza ACEi i ARB, na etapie mikroalbuminurii może spowolnić rozwój jawnej nefropatii.

Konsekwencje białkomoczu Podczas gdy białkomocz jest zwykle po prostu wskaźnikiem choroby nerek, ciężki białkomocz przekraczający 3 g/24 godziny może mieć poważne konsekwencje kliniczne, w tym obrzęki, zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, hiperlipidemię i niedożywienie. Kłębuszkowe zapalenie nerek z minimalnymi zmianami jest najczęstszą przyczyną zespołu nerczycowego u dzieci i stanowi około 30% zespołu nerczycowego u dorosłych.8 Jest wrażliwe na steroidy.

Zespół nerczycowy10,11 Białkomocz DxT + uogólniony obrzęk + hipoalbuminemia → zespół nerczycowy

Zespół nerczycowy występuje w każdym wieku, ale częściej występuje u dzieci i ma przyczyny pierwotne i wtórne, które wymagają wyjaśnienia. Strona 791

Objawy kliniczne Białkomocz >3 g/dobę (+++ lub ++++1 na wskaźniku paskowym) Obrzęk powiek i twarzy Uogólniony obrzęk, zwłaszcza obwodowy Nadciśnienie tętnicze Hipoalbuminemia 4,5 mmol/l Woskowata bladość Prawidłowe ciśnienie krwi Duszność Pienisty mocz Predysponuje do sepsy (np. zapalenie otrzewnej, odmiedniczkowe zapalenie nerek, choroba zakrzepowo-zatorowa).

Powoduje

1 na 3 (w przybliżeniu): ogólnoustrojowa choroba nerek (np. cukrzyca, SLE, amyloid, wirusowe zapalenie wątroby typu B/C) 2 na 3 (w przybliżeniu): choroba z minimalnymi zmianami (najczęściej) idiopatyczny zespół nerczycowy (na podstawie biopsji nerki) ogniskowe kłębuszkowe stwardnienie rozsiane nefropatia błoniasta błoniastorozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych Inne: leki, nowotwór złośliwy, infekcja, np. malaria

Słowniczek terminów Czynnościowe nietrzymanie moczu Utrata moczu wtórna do czynników zewnętrznych związanych z układem moczowym (np. otępienie, przyczyny endokrynologiczne). Moczenie nocne (lub moczenie nocne) Mimowolna utrata moczu podczas snu. Pęcherz nadreaktywny (niestabilność wypieracza) Najczęstsza przyczyna nietrzymania moczu z parcia; synonim drażliwego lub niestabilnego pęcherza; charakteryzuje się mimowolnymi skurczami pęcherza, powodującymi nagłe parcie na mocz, któremu zwykle towarzyszy częstomocz i nokturia, z nietrzymaniem moczu lub bez. Nietrzymanie moczu z przepełnienia Wyciek moczu po złym opróżnieniu pęcherza. Wysiłkowe nietrzymanie moczu Mimowolna utrata moczu podczas kaszlu, kichania, wysiłku lub podnoszenia ciężarów lub jakiegokolwiek innego czynnika, który nagle zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej. Naglące nietrzymanie moczu Mimowolna utrata moczu związana z parciem naglącym. Nietrzymanie moczu Mimowolne oddawanie moczu w ciągu dnia lub nocy.

Leczenie Natychmiastowe skierowanie do lekarza nefrologa lub oddziału Leżenie w łóżku Leczenie zaburzenia przyczynowego

Modyfikacja diety: mała ilość płynów, rozważenie białka, mała zawartość soli Leki mogą obejmować: diuretyki Inhibitory ACE lub ARB prednizolon szczepienie przeciwko pneumokokom penicylina statyny aspiryna

Nietrzymanie moczu Zestawienie rodzajów nietrzymania moczu i ich przyczyn przedstawiono w TABELI 65.5 Tabela 65.5

Rodzaje nietrzymania moczu i ich domniemane przyczyny

Rodzaj nietrzymania moczu Wysiłkowe nietrzymanie moczu

Prawdopodobna przyczyna osłabienia dna miednicy lub zwieracza

Naglące nietrzymanie moczu

Nadaktywność wypieracza lub niska podatność

Mieszane nietrzymanie moczu

Zarówno osłabienie dna miednicy, jak i nadreaktywność wypieracza

Ciche nietrzymanie moczu

Zmienna, może być spowodowana przepełnieniem (tj. niepełnym opróżnieniem)

Ciągły wyciek

Przetoka, ektopowa cewka moczowa, grudkowata cewka moczowa

Odruchowe nietrzymanie moczu (bez ostrzeżenia)

Pęcherz neuropatyczny

Nietrzymanie moczu u kobiet Nietrzymanie moczu występuje u około 37% dorosłych kobiet w Australii.14 Pomimo jego występowania wiele kobiet nie szuka leczenia. Najczęstsze typy to wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu z parcia oraz mieszane (zarówno wysiłkowe, jak i parcia).

Ocena Podstawowa ocena osoby z nietrzymaniem moczu wymaga starannego wywiadu i badania, wykluczenia infekcji oraz prowadzenia dzienniczka mikcji lub pęcherza moczowego. Bardzo pomocne jest zastosowanie kwestionariusza wskaźnika dotkliwości. Leki wpływające niekorzystnie na czynność układu moczowego przedstawiono w TABELI 65.6. W przypadku podejrzenia patologii ośrodkowego układu nerwowego wymagane jest skierowanie do neurologa. Strona 792

Tabela 65.6

Leki, które mogą powodować lub nasilać nietrzymanie moczu

Inhibitory ACE fenoksybenzamina (dibenylina) prazosyna labetalol Leki zwiotczające pęcherz → nietrzymanie moczu z przepełnienia: leki przeciwcholinergiczne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne Leki pobudzające pęcherz → nietrzymanie z parcia: leki cholinergiczne kofeina ), inne leki moczopędne lit

Badania Mikroskopia i posiew moczu są ważne, aby wykluczyć infekcję, krwiomocz i cukromocz. USG dróg moczowych jest często odpowiednie do pomiaru objętości zalegającej po zabiegu (>100 ml jest nieprawidłowe). W celu rozwiania wątpliwości co do rozpoznania mogą być wymagane badania urodynamiczne, zwłaszcza w przypadku podejrzenia trudności w oddawaniu moczu, neuropatii, nieudanego leczenia lub rozważania operacji.

Leczenie Wysiłkowe nietrzymanie moczu17 Trening mięśni dna miednicy (patrz poniżej) Redukcja masy ciała w przypadku otyłości Dopochwowa terapia estrogenowa może pomóc niektórym kobietom po menopauzie Skierowanie na leczenie chirurgiczne jest właściwe, jeśli objawy są ciężkie lub niereagujące na leczenie zachowawcze

Przyczyny nietrzymania moczu A mnemoniczne: DIAP2E2RS2:15,16 D = Majaczenie/otępienie I = Infekcja dróg moczowych A = Zanikowe zapalenie cewki moczowej P = Farmakologiczne (np. leki moczopędne) P = Psychologiczne (np. ostry niepokój) E = Endokrynologiczne (np. hiperkalcemia, moczówka prosta) ) E = Środowiskowe (np. nieznane otoczenie) R = Ograniczona mobilność S = Zaklinowanie stolca S = Uszkodzenie lub osłabienie zwieracza

Kwestionariusz wskaźnika nasilenia Jak często doświadczasz nietrzymania moczu? 0 = nigdy 1 = rzadziej niż raz w miesiącu

2 = raz lub kilka razy w miesiącu 3 = raz lub kilka razy w tygodniu 4 = codziennie i/lub wieczorem Ile moczu tracisz za każdym razem? 1 = krople lub mało 2 = więcej Wynik całkowity to wynik za pierwsze pytanie pomnożony przez wynik za drugie pytanie. 0 = suchy, 1–2 = lekki, 3–4 = umiarkowany, 6–8 = ciężki

Trening mięśni dna miednicy18,19 Dowody są mocne. W porównaniu z placebo lub bez leczenia, kobiety z wysiłkowym nietrzymaniem moczu po treningu dna miednicy osiem razy częściej zgłaszały „wyleczenie” (56% vs 6%). Najlepiej u zmotywowanych młodych kobiet z wysiłkowym nietrzymaniem moczu. Co najmniej 3 miesiące próbne z superwizją (fizjoterapeuta lub pielęgniarka zajmująca się trzymaniem moczu). Podstawowe techniki: Poradź pacjentce, aby napięła mięśnie miednicy, aby wyobraziła sobie, że przestaje oddawać mocz (lub kontroluje biegunkę) i przytrzymała „uciśnięcie” licząc do 10. Powtarzaj wiele razy dziennie. Zapoznaj się z broszurą Edukacja dla pacjentów na końcu tego rozdziału. Naglące nietrzymanie moczu Interwencja w stylu życia: Zmiana przyjmowania płynów — zmniejszenie częstości oddawania moczu, zwiększenie w celu poprawy stężenia moczu Zmniejszenie spożycia substancji drażniących pęcherz — kofeiny, alkoholu, napojów gazowanych Unikanie zaparć Trening pęcherza obejmuje terapię mięśni dna miednicy, planowy program oddawania moczu ze stopniowym zwiększaniem czas trwania między mikcjami, techniki tłumienia popędu z odwróceniem uwagi lub relaksacją

podstawowym pierwszym krokiem jest opóźnienie oddania moczu, jeśli to możliwe, i poczekanie, aż minie parcia najlepiej wykonywać pod nadzorem fizjoterapeuty lub pielęgniarki zajmującej się trzymaniem moczu Leki antycholinergiczne/przeciwskurczowe (patrz poniżej)

Strona 793

Dopochwowa terapia estrogenowa może pomóc niektórym kobietom po menopauzie Dopęcherzowe leczenie toksyną botulinową (druga linia) Neuromodulacja – elektryczna stymulacja nerwu krzyżowego (trzecia linia) Leki antycholinergiczne/przeciwskurczowe18 Mogą być warte wypróbowania w przypadku nadreaktywnego pęcherza lub nietrzymania moczu z parcia. Mniej skuteczne w wysiłkowym nietrzymaniu moczu są: oksybutynina 2,5–5 mg (o) bd lub tds oksybutynina plaster transdermalny 3,9 mg (góra) 2 razy w tygodniu solifenacyna 5–10 mg (o) codziennie tolterodyna 2 mg (o) bd daryfenacyna 7,5–15 mg (o) codziennie

Dysfunkcja pęcherza moczowego (u kobiet w nocy) Kobiety z zespołem cewki moczowej stale budzą się w nocy z parciem na mocz, ale produkują tylko niewielką ilość moczu. Poinstruuj pacjentkę, aby wykonała ćwiczenie pochylania miednicy, balansując na górnej części pleców, unosząc miednicę ze zgiętymi kolanami i utrzymując pozycję przez 30 sekund Ściśnij dno miednicy do wewnątrz (jakbyś zatrzymywała mocz lub kał) Powtórz kilka razy

Wypadanie macicy i pochwy20 Wypadanie macicy i pochwy występuje bardzo często, ostatecznie dotykając 50% rodzących kobiet. Głównym zarzutem jest „ciężar” w pochwie i uczucie „coś schodzi”. Istotne objawy, które powodują znaczny niepokój (w zależności od rodzaju wypadnięcia) obejmują trudności w oddawaniu moczu, wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie stolca, niepełne opróżnianie odbytnicy i nawracające zapalenie pęcherza moczowego. Ból pleców jest częstym towarzyszącym objawem, który zwykle ustępuje po położeniu się.

Klasyfikacja wypadania Patrz RYSUNEK 65.3

Cystocele – pęcherz schodzi do pochwy Cewka moczowa – cewka moczowa wybrzusza się do pochwy Rectocele – odbytnica wchodzi do pochwy Enterocele – pętla jelita cienkiego wybrzusza się do pochwy (zwykle tylna ściana) Macica – macica i szyjka macicy schodzą w kierunku wejścia do pochwy: pierwszy stopień – szyjka macicy pozostaje w pochwie drugi stopień – szyjka macicy wystaje podczas kaszlu/wysiłku trzeci stopień (procidentia) – macica leży poza pochwą

RYSUNEK 65.3 Wypadanie macicy i pochwy

Badanie Najlepiej wykonać u kobiet w pozycji lewego boku, używając wziernika Simsa lub tylnego ostrza wziernika Gravesa. Poproś pacjentkę, aby odkaszlnąła lub pochyliła się (kilka razy) – obserwuj przednią, tylną i boczną ścianę pochwy oraz opadanie szyjki macicy.

Postępowanie Z reguły bezobjawowe wypadanie nie wymaga leczenia inwazyjnego, wystarczy podstawowe zapewnienie i edukacja, w tym ćwiczenia dna miednicy (patrz wcześniej w tym rozdziale). Rozważ skierowanie do fizjoterapeuty. Środki stylu życia obejmują optymalne odżywianie, utratę wagi w przypadku otyłości, palenie

przerwa i ćwiczenia. Nasilające się choroby współistniejące, takie jak zaparcia, zanikowe zapalenie pochwy i POChP wymagają optymalnego leczenia. Rozważ miejscowe stosowanie estrogenów u kobiet po menopauzie.

Zapobieganie Promowanie optymalnego postępowania położniczego, zwłaszcza ćwiczeń poporodowych, ćwiczeń mięśni dna miednicy przez całe życie, idealnej wagi oraz rozsądnej funkcji pęcherza i jelit.

Pessary pierścieniowe Pessary to opcja dla tych, które są słabo narażone na znieczulenie, zbyt słabe na operację, nie chcą operacji, są młode i nie założyły rodziny lub oczekują na operację. Pessar o prawidłowym rozmiarze należy dopasować indywidualnie. Miejscowe estrogeny poprawią komfort. Pessar należy czyścić lub zmieniać co 4–6 miesięcy. Strona 794

Operacja Należy zgłosić się do chirurga-ginekologa, jeśli kobieta kwalifikująca się do operacji ma objawowe wypadanie, które uzasadnia operację, zwłaszcza z towarzyszącymi problemami z oddawaniem moczu lub utrudnionym wypróżnianiem. Zasady chirurgii rekonstrukcyjnej miednicy mniejszej to: przywrócenie struktur miednicy do prawidłowych stosunków anatomicznych przywrócenie i utrzymanie trzymania moczu i/lub stolca utrzymanie funkcji seksualnych prawidłowe współistniejące patologie miednicy Opcje obejmują zabiegi naprawcze (pochwowe, czasem brzuszne, laparoskopowe), podwieszenie kolpowo-pochwowe i histerektomii (pochwowej lub brzusznej).

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusz informacyjny z Murtagh’s Patient Education, wydanie 8: Nietrzymanie moczu

Referencje 1

Cormack J, Marinker M, Morrell D. Praktyka. Podręcznik Podstawowej Opieki Medycznej. Londyn: Podręczniki Kluwer-Harrap, 1980: 3,51: 1–10.

Michels TC, Sands JE. Dyzuria: ocena i diagnostyka różnicowa u dorosłych. Jestem Fam

Lekarz, 2015 (1 listopada); 92 (9): 778–86. 3

Kincaid-Smith P, Larkins R, Whelan G. Problemy w medycynie klinicznej. Sydney: MacLennan i Petty, 1990: 105–8.

Mathew T. Krwiomocz mikroskopowy: jak leczyć. Australijski lekarz, 27 kwietnia 2007: 27–34.

Walsh D. Kontrola objawów. Boston: Blackwell Scientific Publications, 1989: 229–233.

George C. Krwiomocz i białkomocz: jak leczyć. Australijski lekarz, 15 marca 1991: I– VIII.

Choyke PL. Radiologiczna ocena krwiomoczu: wytyczne kryteriów stosowności American College of Radiology. Am Fam Physician, 2008 (1 sierpnia); 78(3): 347-52.

Gray S, Frydenberg M. Rak pęcherza moczowego: jak leczyć. Australijski lekarz, 21 listopada 2008: 29–36.

Chlor i rak. Zaktualizowano 9 września 2019 r. Rada ds. Raka w Australii Zachodniej. Dostępne z: https://www.cancerwa.asn.au/resources/cancermyths/chlorine-cancermyth/, dostęp: marzec 2021 r.

Faull R. Kłębuszkowe zapalenie nerek: jak leczyć. Australijski lekarz, 8 lutego 2002: I – VIII.

Thomson N. Postępowanie z pacjentem z białkomoczem. Aktualna terapia, 1996; 9: 7–28.

Wen CP i in. Wskaźnik poziomu moczu do wykrywania śladowego białkomoczu: niedostatecznie używane narzędzie dla niedocenianego markera ryzyka. Am J Kidney Dis, lipiec 2011; 58(1): 1-3.

Kategorie albuminurii w CKD. ACR. Narodowa Fundacja Nerek. Dostępne na stronie: https://www.kidney.org/kidneydisease/siemens_hcp_acr, dostęp w marcu 2021 r.

Kluczowe statystyki dotyczące nietrzymania moczu. Australijska Fundacja Kontynencji. Dostępne pod adresem: https://www.continence.org.au/about-us/our-work/key-statistics, dostęp w marcu 2021 r.

Jayasuriya P. Nietrzymanie moczu: jak leczyć. Australijski lekarz, 11 maja 2001: I – VIII.

Whishaw DMK. Nietrzymanie moczu u słabej kobiety: jak leczyć. Australijski lekarz, 25 lipca 2008: 29–36.

Qaseem A i in. Niechirurgiczne leczenie nietrzymania moczu u kobiet: wytyczne dotyczące praktyki klinicznej opracowane przez American College of Physicians. Ann Intern Med, 2014; 161(6): 429-40.

Haylen B. Postępy w leczeniu nietrzymania moczu. Australijski lekarz, 10 września 1999: 66–70. Mazza D. Zdrowie kobiet w praktyce ogólnej (wyd. 2). Sydney: Elsevier Australia,

2011: 288–94.

Haylen B. Wypadanie narządów miednicy mniejszej. Australijski lekarz, 21 lutego 2014: 23–30.

Strona 795

66 Awaria wizualna

Dlatego wszyscy, którzy mają zaćmę, widzą światło mniej więcej i tym różnimy się zaćma od ślepoty i jaskry, ponieważ osoby dotknięte tymi dolegliwościami w ogóle nie dostrzegają światła. PAWEŁ Z EGINY (615–690 n.e.) Najczęstszą przyczyną dysfunkcji wzroku jest prosta wada refrakcji. Istnieje jednak wiele przyczyn zaburzeń widzenia, w tym nagła ślepota, problem wymagający rozsądnej strategii zarządzania. Oprócz migreny praktycznie wszystkie przypadki nagłej utraty wzroku wymagają pilnego leczenia. Oko „białe” lub oko bez stanu zapalnego stanowi inny problem kliniczny niż oko czerwone lub oko objęte stanem zapalnym.1 „Oko białe” jest bezbolesne i zwykle objawia się objawami wzrokowymi, a większość przypadków utraty wzroku występuje w „białym” oku .

Kryteria dotyczące ślepoty i prowadzenia pojazdu Różnią się w zależności od kraju. WHO definiuje ślepotę jako „najlepszą ostrość wzroku mniejszą niż 3/60”, podczas gdy w Australii uprawnienie do renty dla osób niewidomych to „obustronna skorygowana ostrość wzroku mniejsza niż 6/60 lub znaczna utrata pola widzenia” (np. pacjent może mieć 6/6 widzenie, ale poważnie ograniczone pole widzenia spowodowane przez przewlekłą jaskrę otwartego kąta). Minimalny standard prowadzenia to 6/12 (system Snellena) na lepsze oko lub obustronnie. Standardy licencji komercyjnych są bardziej rygorystyczne (patrz wytyczne Austroads).

Podejście kliniczne Wywiad Wywiad powinien dokładnie określić początek, postęp, czas trwania, wyrównanie i zakres utraty wzroku. Dokładny wywiad jest ważny, ponieważ wada wzroku (zwłaszcza jednostronna) mogła zostać dopiero zauważona przez pacjenta, nawet jeśli występowała od dawna. Należy odpowiedzieć na dwa pytania:

Czy strata jest jednostronna czy dwustronna? Czy początek jest ostry, czy stopniowy i postępujący?

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Najczęstszą przyczyną ślepoty na świecie jest jaglica. Innymi głównymi przyczynami stopniowej ślepoty są zaćma, onchocerkoza i niedobór witaminy A2. W krajach zachodnich najczęstszymi przyczynami są zaćma starcza, jaskra, zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem, urazy i retinopatia cukrzycowa.2 Najczęstszymi przyczynami nagłej utraty wzroku są migrena i przejściowe zamknięcie tętnicy siatkówki (amaurosis fugax).3 „Migające światła” są spowodowane trakcją siatkówki i mogą mieć poważne konotacje: najczęstszą przyczyną jest trakcja szklistkowo-siatkówkowa, która jest klasycznym prekursorem odwarstwienia siatkówki. Obecność mętów lub „plamek” w polu widzenia wskazuje na pigment w ciele szklistym: przyczyny obejmują krwotok do ciała szklistego i odłączenie ciała szklistego. Tylne odwarstwienie ciała szklistego jest najczęstszą przyczyną ostrego wystąpienia mętów, zwłaszcza w starszym wieku. Odwarstwienie siatkówki ma tendencję do występowania u osób krótkowzrocznych (krótkowzrocznych). Podejrzewa się nieprawidłowość plamki żółtej, w której obiekty wyglądają na mniejsze lub linie proste są wygięte lub zniekształcone.

Przydatne jest rozróżnienie między centralną i obwodową utratą wzroku. Centralna utrata wzroku objawia się upośledzeniem ostrości wzroku i implikuje wadliwe tworzenie obrazu na siatkówce (poprzez wadę refrakcji lub zmętnienie środka oka) lub dysfunkcję plamki żółtej lub nerwu wzrokowego. Utrata pola obwodowego jest bardziej subtelna, zwłaszcza gdy początek jest stopniowy i wskazuje na pozaplamkową chorobę siatkówki lub wadę drogi wzrokowej. Ważne jest, aby odróżnić utratę pola centralnego w zwyrodnieniu plamki żółtej od niedowidzenia połowiczego w CVA. Historia przyjmowania leków jest bardzo ważna (patrz TABELA 66.1). Leczenie gruźlicy etambutolem lub chininą/chlorochiną może być toksyczne dla oka. Wywiad rodzinny jest istotny dla cukrzycy, migreny, dziedzicznego zaniku nerwu wzrokowego Lebera, choroby Tay-Sachsa i barwnikowego zwyrodnienia siatkówki. Strona 796

Tabela 66.1

Leki ogólnoustrojowe, które mogą powodować działania niepożądane dotyczące oczu

Alkohol/etanol/metanol Amiodaron Leki przeciwnadciśnieniowe, np. β-blokery Bisfosfoniany Chlorochina/hydroksychlorochina/chinina Cyklosporyna Leki cytotoksyczne, np. winkrystyna Kortykosteroidy Disulfiram Środki na zaburzenia erekcji Etambutol Indometacyna Nitrofurantoina Fenotiazyny Fenytoina Takrolimus Tamsulosyna Tamoksyfen Tetracykliny, np. minomycyna Tiazydy Tricykliczne Topiramat

Pytania dotyczące konkretnych objawów Obecność mętów → normalne starzenie (zwłaszcza ≥55 lat) z odwarstwieniem tylnej części ciała szklistego lub może wskazywać na krwotoki lub zapalenie naczyniówki Migające światła → normalne starzenie z odwarstwieniem tylnej części ciała szklistego lub wskazuje na pociąganie siatkówki (?odwarstwienie siatkówki) Kolorowe obwódki wokół światła → jaskra, zaćma

Zygzakowate linie → migrena Pogorszenie widzenia w nocy lub przy słabym oświetleniu → barwnikowe zwyrodnienie siatkówki, histeria, syfilityczne zapalenie siatkówki Ból głowy → zapalenie tętnicy skroniowej, migrena, łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe Mroczki centralne → choroba plamki żółtej, zapalenie nerwu wzrokowego Ból oka w ruchu → zapalenie nerwu pozagałkowego Zniekształcenie, mikropsja (mniejsze ), makropsja (większa) → zwyrodnienie plamki żółtej Utrata pola widzenia: utrata centralna – zaburzenie plamki całkowita utrata – niedrożność tętnicy utrata obwodowa Warto zauważyć, że jeśli pacjent wielokrotnie uderza w ludzi i przedmioty po określonej stronie (w tym w wypadkach drogowych), należy podejrzewać niedowidzenie dwuskroniowe lub homonimiczne.

Choroby/zaburzenia, które należy wykluczyć lub rozważyć Cukrzyca Olbrzymiokomórkowe (skroniowe) zapalenie tętnic Niedoczynność przysadki (gruczolak przysadki) Niedokrwienie naczyń mózgowych/zwężenie tętnicy szyjnej (zatory) Stwardnienie rozsiane Choroby serca (np. i wysięk) Zespół Marfana (podwichnięte soczewki) Nowotwór złośliwy (najczęstszą przyczyną nowotworów oka jest czerniak naczyniówki)

Badanie Obowiązują te same zasady badania, co w przypadku efektu czerwonych oczu. Badanie powinno obejmować: ostrość wzroku (tablica Snellena) – z badaniem otworkowym

reakcje źrenic, aby sprawdzić reakcje aferentne (czuciowe) na pola konfrontacji światła (za pomocą czerwonej szpilki) badanie dna oka za pomocą rozszerzonej źrenicy (oftalmoskop), zwracając uwagę na: pojawienie się czerwonego odruchu siatkówki, plamki żółtej i nerwu wzrokowego W zależności od okoliczności należy również wziąć pod uwagę: Siatka Amslera (lub papier milimetrowy) widzenie kolorów (wykres Ishihary) tonometria

Badanie ogólne Badanie ogólne powinno koncentrować się na ogólnych cechach pacjenta, układzie nerwowym, hormonalnym i sercowo-naczyniowym.

Badanie lampą szczelinową (biomikroskopia) Zwykle wykonywane z użyciem barwnika fluoresceinowego, zapewnia precyzyjny obraz stereoskopowy powiek, spojówki, rogówki, tęczówki, twardówki, komory przedniej (pomiar głębokości), soczewki, przedniego ciała szklistego i siatkówki. Jest bardzo przydatny do identyfikacji uszkodzeń rogówki, zapalenia błony naczyniowej oka i zapalenia twardówki. Strona 797

Perymetria Różne defekty w polu widzenia przedstawiono na RYSUNKU 66.1

RYCINA 66.1 Schematyczne przedstawienie ważnych przyczyn nagłej bezbolesnej utraty wzroku (prawa strona) i typowych ubytków pola widzenia (lewa strona)

Badania diagnostyczne W zależności od badania klinicznego, wybiórczo w celu potwierdzenia rozpoznania można zastosować następujące badania: badania krwi: pełna krew (?niedokrwistość, zatrucie ołowiem, białaczka) OB (zapalenie tętnicy skroniowej) cukier we krwi (?cukrzyca) biopsja tętnicy skroniowej (? ?zapalenie tętnicy skroniowej) CT/MRI (?CVA, uszkodzenia nerwu wzrokowego, zmiany zajmujące przestrzeń)

formalna perymetria i ekran Bjerruma angiografia fluoresceinowa (niedrożność naczyń siatkówki, retinopatia cukrzycowa) wzrokowe odpowiedzi wywołane (?zaburzenia demielinizacyjne) ultrasonografia dopplerowska tętnicy szyjnej ultrasonografia B-scan oka

Zaburzenia widzenia u dzieci Istnieje długa lista przyczyn zaburzeń widzenia lub ślepoty u dzieci. Przybliżonym rzędem częstości przyczyn ślepoty u dzieci jest ślepota korowa, zanik nerwu wzrokowego, zwyrodnienie naczyniówkowo-siatkówkowe, zaćma i retinopatia wcześniaków. Prawie połowa przyczyn ślepoty w krajach zachodnich jest uwarunkowana genetycznie, w przeciwieństwie do przyczyn żywieniowych i zakaźnych, które przeważają w krajach rozwijających się.4 Około 3% dzieci nie rozwinie prawidłowego widzenia w co najmniej jednym oku. Oczy wszystkich dzieci należy badać po urodzeniu i po 6 tygodniach.

Amblyopia Amblyopia, określana jako „leniwe oko”, jest definiowana jako zmniejszenie ostrości wzroku spowodowane nieprawidłowym doświadczeniem wzrokowym we wczesnym dzieciństwie. Jest to główna przyczyna słabego widzenia jednostronnego do wieku średniego i jest zwykle spowodowana zakłóceniami w rozwoju wzroku we wczesnych miesiącach i latach życia. Częstymi przyczynami są: zez, duża wada refrakcji, zwłaszcza nadwzroczność, wrodzona zaćma

Zasady postępowania5 Większość przypadków jest uleczalna. Wczesna diagnoza i interwencja mają fundamentalne znaczenie dla uzyskania użytecznego widzenia. Żadne dziecko nie jest za małe, aby poddać się ocenie narządu wzroku. Aby wykorzystać chore oko, należy załatać zdrowe oko. Usuń przyczynę zaradczą, taką jak zez.

Strona 798

Skoryguj wszelkie wady refrakcji, zwykle za pomocą okularów.

Niektóre ważne wskazówki dotyczące dzieci Skierowanie należy zgłosić się, jeśli u niemowląt występuje którykolwiek z poniższych objawów: oczopląs błądzące oko brak fiksacji lub brak następujących ruchów światłowstręt zmętnienia (widoczne za pomocą oftalmoskopu ustawionego na +3, trzymanego w odległości 30 cm od oka dziecka) opóźnione rozwój

Strabismus Dwa poważne zeza to stały i naprzemienny, które wymagają wczesnego skierowania. Zez przemijający i utajony (pojawiający się pod wpływem stresu, np. zmęczenia) zazwyczaj nie stanowi problemu. Zawsze należy kierować dzieci z zezem (zezem) przy pierwszym badaniu, aby wykluczyć patologię oka, taką jak siatkówczak, wrodzona zaćma i jaskra, które wymagałyby pilnej operacji. Dzieci ze zezem (nawet jeśli badanie oczne jest prawidłowe) wymagają specjalistycznego leczenia, ponieważ zbaczające oko stanie się niedowidzące (leniwe oko z ograniczonym widzeniem, czyli „ślepe”), jeśli nie będzie funkcjonować do 7 roku życia. Im młodsze dziecko, tym łatwiej leczyć niedowidzenie; może być nieodwracalny, jeśli po raz pierwszy zostanie wykryty później niż w wieku szkolnym. Chirurgiczna korekcja zeza prawdziwego jest preferowana w wieku 1–2 lat. (Patrz także ROZDZIAŁ 85.)

Zaćma Dzieci z podejrzeniem zaćmy należy natychmiast skierować; problem jest bardzo poważny, ponieważ rozwój wzroku może być trwale upośledzony (niedowidzenie).2 Zaćmę rozpoznaje się na podstawie spojrzenia na czerwony odruch i powinno to być rutynową częścią badania małego dziecka. Częstymi chorobami powodującymi zaćmę są choroby genetyczne i różyczka, ale większość przyczyn jest nieznana. Należy wziąć pod uwagę rzadsze stany, takie jak galaktozemia.

Wady refrakcji Wady refrakcji, z większym błędem w jednym oku, mogą powodować niedowidzenie. Wykrywanie wad refrakcji jest ważnym celem badań przesiewowych.

Siatkówczak Siatkówczak, choć rzadki, jest najczęstszym nowotworem wewnątrzgałkowym występującym w dzieciństwie. Należy go wykluczyć u każdego dziecka z białą źrenicą. Takie dzieci mają też tzw. „odruch kociego oka”. U 30% pacjentów schorzenie jest obustronne, za które odpowiedzialny jest gen autosomalny dominujący.

Zaburzenia widzenia u osób w podeszłym wieku Większość pacjentów z dolegliwościami wzrokowymi to osoby w podeszłym wieku; pogorszenie widzenia wpływa na postrzeganie otoczenia i zdolność skutecznego komunikowania się. Typowe przyczyny to zaćma, choroby naczyniowe, zwyrodnienie plamki żółtej, przewlekła jaskra prosta i odwarstwienie siatkówki. Odwarstwienie siatkówki i retinopatia cukrzycowa mogą wystąpić w każdym wieku, chociaż prawdopodobieństwo ich wystąpienia wzrasta wraz z wiekiem. Zwyrodnienie plamki żółtej w różnych postaciach jest najczęstszą przyczyną pogorszenia widzenia u osób starszych. W przypadku osób starszych z zaćmą decyzja o operacji zależy od wzroku pacjenta i jego zdolności radzenia sobie. Większość pacjentów ze wzrokiem 6/18 lub gorszym w obu oczach zwykle odnosi korzyści z usunięcia zaćmy, ale niektórzy radzą sobie z tym poziomem widzenia i polegają na dobrej, dobrze umieszczonej (powyżej i z tyłu) lampce do czytania.6 Nagła utrata widzenia wzrok u osób starszych sugeruje zapalenie tętnicy skroniowej lub zatorowość naczyniową, dlatego ten problem wymaga natychmiastowej uwagi.

Męty i błyski (fotopsja) Kiedy żel ciała szklistego kurczy się w ramach normalnego procesu starzenia, pociąga za siatkówkę (pręciki i czopki), powodując miganie światła. Kiedy żel oddziela się od siatkówki, widoczne są męty (które mogą wyglądać jak kropki, plamki lub pajęczyny). Męty są częściej obserwowane z wiekiem, ale są również bardziej powszechne u osób krótkowzrocznych lub po operacjach oczu, takich jak usunięcie zaćmy. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę odwarstwienie siatkówki, ale jeśli męty pozostają stałe, nie ma powodu do niepokoju. Pojawienie się świeżego początku błysków lub mętów jest niepokojące, przy czym dwie ważne przyczyny to odwarstwienie siatkówki i tylne odwarstwienie ciała szklistego. Strona 799

Aureole Aureole wokół świateł mogą być wynikiem zaćmy, ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania, jaskry przewlekłej, suchości oczu i zmętnienia rogówki, w tym nadmiernych łez i/lub śluzu lub leków, np. chlorochina, digoksyna.

Wady refrakcji Niewyraźne lub niewyraźne widzenie jest najczęściej spowodowane błędami refrakcji — najczęściej jest to krótkowzroczność.

W normalnym oku (emetropia) promienie świetlne z nieskończoności są ogniskowane na siatkówce przez rogówkę (odpowiadającą za około dwie trzecie zdolności refrakcyjnej oka) i soczewkę (jedna trzecia). Tak więc rogówka jest bardzo ważna w refrakcji; nieprawidłowości, takie jak stożek rogówki, mogą powodować poważne problemy z refrakcją.6 Ważną cechą kliniczną jest to, że w przypadku samej wady refrakcji użycie prostego „dziurki” w karcie zwykle poprawia niewyraźne widzenie lub zmniejszoną ostrość.1

Test otworkowy Otwór otworkowy zmniejsza rozmiar rozmytego okręgu na siatkówce w niekorygowanym oku. Otwór działa jak uniwersalna soczewka korekcyjna. Jeśli ostrość wzroku nie zostanie znormalizowana przez patrzenie przez kartę z otworem o średnicy 1 mm, wówczas wadliwe widzenie nie wynika wyłącznie z wady refrakcji. Test otworkowy może faktycznie pomóc poprawić ostrość wzroku w przypadku niektórych zaćmy. Dalsze dochodzenie jest obowiązkowe.

Krótkowzroczność (krótkowzroczność/krótkowzroczność) Obiekty znajdujące się blisko są wyraźnie widoczne, ale obiekty oddalone są rozmyte. Obraz skupia się przed siatkówką. Jest to zwykle postępujące u nastolatków. W oczach z dużą krótkowzrocznością może rozwinąć się odwarstwienie siatkówki, zwyrodnienie plamki żółtej lub jaskra.

Leczenie Okulary z soczewką wklęsłą Soczewki kontaktowe Rozważ keratotomię radialną lub operację laserem ekscymerowym

Hypermetropia (dalekowzroczność/dalekowzroczność) Obraz jest skupiony za siatkówką. Ten stan jest bardziej podatny na jaskrę z zamkniętym kątem przesączania. We wczesnym dzieciństwie może to być związane ze zbieżnym zezem, a sama korekcja okularowa może wyprostować oczy. Jest to głównie przezwyciężane przez akomodacyjną zdolność oka, chociaż może powodować trudności w czytaniu. Zazwyczaj osoba dalekowzroczna potrzebuje okularów do czytania w wieku około 30 lat. Do korekcji stosuje się soczewkę dodatnio zbieżną (wypukłą).

Starczowzroczność Proces akomodacji jest niezbędny do ogniskowania bliższych obiektów. Na ten proces, który polega na działaniu mięśni rzęskowych i elastyczności soczewki, zwykle ma wpływ starzenie się, tak że od 45 roku życia praca z bliska staje się stopniowo coraz trudniejsza6. Konieczna jest korekcja bliży z utratą zdolności akomodacyjnej soczewki. oko w latach 40.

Astygmatyzm Wynika z niesferycznej (zmiennej) krzywizny soczewki lub rogówki. Stwarza to zapotrzebowanie na soczewkę korekcyjną, która jest bardziej zakrzywiona w jednym południku niż w innym, ponieważ rogówka nie ma równej krzywizny. Jeśli nie zostanie to skorygowane, może to powodować bóle głowy pochodzenia ocznego. Rogówka stożkowa jest jedną z przyczyn astygmatyzmu.

Stożek rogówki Stożek rogówki jest wybrzuszonym, powoli postępującym ścieńczeniem i zniekształceniem rogówki, prowadzącym do utraty ostrości wzroku – najczęściej nieregularnego astygmatyzmu. Zwykle pojawia się w wieku od 10 do 25 lat i wydaje się być uwarunkowany genetycznie. Częsta zmiana okularów to cecha, a soczewki kontaktowe mogą pomóc. Jeśli nie, może być konieczna operacja przeszczepu rogówki.

Zaćma Termin „zaćma” opisuje każde zmętnienie soczewki. Objawy zależą od stopnia i miejsca zmętnienia. Zaćma powoduje stopniową utratę wzroku z normalnym bezpośrednim odruchem źrenicznym na światło. Częstość występowania zaćmy wzrasta z wiekiem: 65% w wieku 50–59 lat, a wszystkie osoby w wieku powyżej 80 lat mają zmętnienia.3 Istotne przyczyny zaćmy przedstawiono w TABELI 66.2, a przyczyny postępującej utraty wzroku w TABELI 66.3. Strona 800

Tabela 66.2

Przyczyny zaćmy

Zaawansowany wiek Choroby ogólnoustrojowe, np. cukrzyca, dystrofia miotoniczna Palenie papierosów Steroidy (miejscowe lub doustne) Promieniowanie: długa ekspozycja na promieniowanie UV lub promieniowanie rentgenowskie Organizmy TORCH → wrodzona zaćma Uraz Zapalenie błony naczyniowej oka Znaczne spożycie alkoholu Niedożywienie Dystrofia miotonica Galaktozemia → wrodzona zaćma

Postępująca obustronna utrata wzroku

Tabela 66.3

Postępująca obustronna utrata wzroku

Glob

Przewlekła jaskra Zaćma starcza

Siatkówka oka

Zwyrodnienie plamki żółtej Choroba siatkówki: retinopatia cukrzycowa barwnikowe zwyrodnienie siatkówki zapalenie naczyniówki i siatkówki

Nerw wzrokowy

Neuropatie nerwu wzrokowego Ucisk nerwu wzrokowego (np. tętniak, glejak) Toksyczne uszkodzenie nerwów wzrokowych

Chiasma optyczna

Kompresja chiasmal: gruczolak przysadki, czaszkogardlak itp.

Kora potyliczna

Nowotwory Stany zwyrodnieniowe

Uwaga: Jednostronne przyczyny (np. zaćma, wady refrakcji, zapalenie błony naczyniowej oka, jaskra, postępujący zanik nerwu wzrokowego i nowotwory) mogą wpływać na drugie oko.

Typowe objawy: trudności w czytaniu trudności w rozpoznawaniu twarzy problemy z prowadzeniem pojazdów, zwłaszcza w nocy trudności z oglądaniem telewizji zmniejszona zdolność widzenia w jasnym świetle może widzieć aureole wokół świateł Rodzaj zniekształcenia wzroku obserwowanego przez pacjentów przedstawiono na RYSUNKU 66.2

RYSUNEK 66.2 Niewyraźne widzenie: wygląd podmiotu oczami osoby z zaćmą Zdjęcie dzięki uprzejmości Allergan Pharmaceuticals

Badanie Zmniejszona ostrość wzroku (czasami poprawiona przez otworek) Osłabienie czerwonego refleksu w oftalmoskopii Zmiana wyglądu soczewki Czerwony refleks i oftalmoskopia Czerwony refleks jest odbiciem dna oka, gdy patrzy się na oko z odległości około 60 cm (2 stopy) za pomocą oftalmoskopu z soczewką zerową. Odruch ten jest łatwiejszy do zauważenia, jeśli źrenica jest rozszerzona. Zaczynając od soczewki plus 15 lub 20, stopniowo zmniejszaj moc, a przy plus 12 widoczne będą zmętnienia soczewki w stosunku do czerwonego refleksu, który może być całkowicie zasłonięty przez bardzo gęstą zaćmę. Przygotowanie oftalmoskopu do badania struktur wewnątrzgałkowych przedstawiono na RYSUNKU 66.3.

RYSUNEK 66.3 Ustawienia oftalmoskopu służącego do badania struktur wewnątrzgałkowych

Postępowanie Doradź usunięcie zaćmy, gdy pacjent nie może sobie z tym poradzić. Przeciwwskazaniem do ekstrakcji jest zapalenie wewnątrzgałkowe i ciężka retinopatia cukrzycowa. Nie ma skutecznego leczenia ustalonej zaćmy. Usunięcie soczewki zaćmowej wymaga korekcji optycznej w celu przywrócenia widzenia i zwykle wykonuje się ją za pomocą implantu soczewki wewnątrzgałkowej. Pełne odzyskanie wzroku może zająć 2-3 miesiące. Powikłania są rzadkie, ale wielu pacjentów może wymagać kapsulotomii laserem YAG, aby usunąć wszelkie zmętnienia, które mogą powstać za implantem soczewki. Porady pooperacyjne dla pacjenta Unikać schylania się przez kilka tygodni. Unikaj forsownych ćwiczeń. Można przepisać następujące krople: sterydy (w celu zmniejszenia stanu zapalnego) antybiotyki (w celu uniknięcia infekcji) leki rozszerzające (w celu zapobiegania zrostom)

Profilaktyka Okulary przeciwsłoneczne, zwłaszcza te, które zawijają się i filtrują światło UV, mogą zapewniać ochronę przed powstawaniem zaćmy. Strona 801

Jaskra

Jaskrę, która jest spowodowana podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, dzieli się na jaskrę otwartego lub zamkniętego kąta, a dalej jako pierwotną lub wtórną oraz ostrą lub przewlekłą. Jaskra z otwartym kątem przesączania, znana również jako przewlekła jaskra prosta, jest najczęstszą przyczyną nieodwracalnej ślepoty w średnim wieku.1 W bardzo późnym stadium objawia się trudnościami w widzeniu z powodu utraty zewnętrznych pól widzenia w wyniku zaniku nerwu wzrokowego ( patrz FIG. 66.4). Ostra jaskra, z drugiej strony, ma stosunkowo szybki początek w ciągu kilku dni.

RYCINA 66.4 Typowa utrata pola widzenia w przewlekłej jaskrze prostej; podobny wzór występuje w przypadku barwnikowego zwyrodnienia siatkówki i funkcjonalnej utraty wzroku (wcześniej określanej jako „histeria”)

Cechy kliniczne (jaskra przewlekła) Skłonność rodzinna Brak wczesnych objawów przedmiotowych lub podmiotowych Widzenie centralne zwykle prawidłowe Podstępne postępujące ograniczenie pola widzenia prowadzące do „widzenia tunelowego”

Badania Tonometria Górna granica normy to 22 mmHg Oftalmoskopia

Bańki tarczy nerwu wzrokowego >30% całkowitej powierzchni tarczy

Badania przesiewowe Dorośli w wieku 40 lat i starsi: 2–5 lat (co najmniej 2 razy w roku powyżej 60 lat) Rozpocznij około 30 lat, następnie co 2 lata, jeśli wywiad rodzinny

Postępowanie Leczenie może zapobiec utracie pola widzenia Leki (na całe życie) zwykle wybrane spośród: 7 kropli tymololu lub betaksololu bd Uwaga: te beta-adrenolityki mogą powodować powikłania ogólnoustrojowe, m.in. astma latanoprost (lub inny analog prostaglandyny) krople, raz dziennie krople pilokarpiny krople qid dipivefrine bd krople brymonidyny bd acetazolamid (doustne leki moczopędne) Chirurgia lub terapia laserowa w przypadku nieskutecznego leczenia

Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki Pierwotne zwyrodnienie siatkówki jest chorobą dziedziczną charakteryzującą się degeneracją pręcików i czopków związaną z przemieszczaniem się komórek zawierających melaninę z nabłonka barwnikowego do bardziej powierzchownych części siatkówki.

Typowe cechy Rozpoczyna się jako ślepota nocna w dzieciństwie Pola widzenia stają się koncentrycznie zwężone (od peryferii do środka), tj. widzenie tunelowe Ślepota w okresie dojrzewania (czasami do wieku średniego) Przebieg nieodwracalny — może być opóźniony przez witaminę A8

Badanie (oftalmoskopowe)

Nieregularne plamy ciemnego pigmentu, zwłaszcza na obrzeżach Zanik nerwu wzrokowego → bladość dysku

Ciało obce wewnątrz oka Mały metalowy opiłek może przeniknąć do oka przy minimalnym bólu, a pacjent może nie mieć problemu z oczami, dopóki historia urazu nie zostanie dawno zapomniana. Jeśli infekcja nie nastąpi, prezentacja może być opóźniona o miesiące lub lata, aż do pogorszenia widzenia z powodu degradacji metalu. Tęczówka staje się rdzawobrązowa. Ważne jest, aby prześwietlić oko, jeśli zostało uderzone odłamkiem młotka lub w przypadku jakichkolwiek wątpliwości co do mechanizmu urazu.1

Przewlekłe zapalenie błony naczyniowej oka Ból i zaczerwienienie mogą być minimalne w przypadku tego przewlekłego stanu zapalnego, który często towarzyszy przewlekłym stanom ogólnoustrojowym (np. sarkoidozie). Nieleczona utrata wzroku często rozwija się w wyniku wtórnej jaskry i zaćmy. Źrenica jest związana z soczewką przez zrosty i jest zniekształcona. Leczenie może obejmować długotrwałe miejscowe stosowanie kortykosteroidów.

Zakażenie wirusem HIV AIDS wiąże się z poważnymi powikłaniami ocznymi, w tym mięsakiem Kaposiego spojówek, krwotokiem siatkówkowym i zapaleniem naczyń.3 Innym problemem jest zakażenie wirusem cytomegalii oka, które objawia się zmętnieniem z krwotokiem i wysiękiem.

Nagła utrata wzroku Ten problem jest dla pacjenta niepokojący i niepokojący; potrzebna jest duża empatia. Wstępna prezentacja może być mylona z pozornie niewłaściwym zachowaniem; być bardzo ostrożnym przed zdiagnozowaniem jako pochodzenia psychogennego. Porównanie obustronnych i jednostronnych przyczyn nagłej utraty wzroku przedstawiono w TABELI 66.4 , a model strategii diagnostycznej w TABELI 66.5 . Uproszczona klasyfikacja to: jednostronna:

odwarstwienie siatkówki niedrożność tętnicy siatkówki zakrzepica żyły siatkówki zapalenie tętnicy skroniowej

zapalenie nerwu wzrokowego migrena

dwustronny:

czynnościowe obustronne uszkodzenie nerwu wzrokowego („histeria”, reakcja konwersji)

Tabela 66.4

Przyczyny nagłej utraty wzroku 7

Obustronne przyczyny naczyniowe

Niedokrwienie kory potylicznej Apopleksja przysadki mózgowej Hemianopia homonimiczna – naczyniowa

Inne przyczyny

Obustronne zapalenie nerwu wzrokowego Toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego: metanol etanol ołów tytoń Zanik nerwu wzrokowego Lebera Zatrucie siatkówki chininą Obrzęk mózgu Uraz płata potylicznego Czaszkowo-gardłowy Funkcjonalny („histeryczny”)

Tabela 66.5

Jednostronne przejściowe Trwałe Amaurosis fugax Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki Przejściowe niedokrwienie oka Zamknięcie żyły centralnej siatkówki Zator siatkówki Ciało szkliste Krwotok złośliwy nadciśnienie tętnicze Niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego Ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania Zjawisko Uhthoffa Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego Tylne odwarstwienie ciała szklistego

Ostra lub podostra bezbolesna utrata wzroku:

Zapalenie nerwu wzrokowego Odwarstwienie siatkówki Ucisk nerwu wzrokowego Rakowata neuropatia nerwu wzrokowego Guz wewnątrzgałkowy

Tabela 66.5

Ostra lub podostra bezbolesna utrata wzroku: model strategii diagnostycznej

Diagnoza prawdopodobieństwa Amaurosis fugax Migrena Odwarstwienie siatkówki „Mokre” zwyrodnienie plamki żółtej Poważne zaburzenia, których nie można przeoczyć Układ sercowo-naczyniowy: niedrożność tętnicy środkowej siatkówki niedrożność żyły środkowej siatkówki nadciśnienie (powikłania) CVA Nowotwór: guz wewnątrzczaszkowy Guz wewnątrzgałkowy: przerzuty czerniaka pierwotnego siatkówczaka Krwotok do ciała szklistego AIDS skroniowy Zapalenie tętnic Ostra jaskra Łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe Pułapki (często pomijane) Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego Zapalenie nerwu wzrokowego Ciało obce wewnątrzgałkowe Zapalenie tylnego odcinka błony naczyniowej Lista kontrolna siedmiu maskarad Cukrzyca (retinopatia cukrzycowa) Narkotyki (chinina) Zaburzenia tarczycy (nadczynność) Czy ten pacjent chce mi coś powiedzieć? Rozważmy „histeryczną” ślepotę, chociaż jest to rzadkie zjawisko.

Schemat rozpoznania bezbolesnej utraty wzroku przedstawiono na RYSUNKU 66.5

RYSUNEK 66.5 Diagnoza bezbolesnej utraty wzroku Źródło: Powielono za zgodą dr J. Reicha i dr. J. Colvina

Amaurosis fugax Amaurosis fugax to przejściowa utrata wzroku (częściowa lub całkowita) w jednym oku spowodowana przemijającym

zamknięcie tętnicy siatkówkowej. Jest bezbolesny i trwa mniej niż 60 minut. Jest to zwykle spowodowane zatorem z miażdżycowej tętnicy szyjnej w szyi. Najczęstszymi zatorami są zatory cholesterolowe, które zwykle powstają z owrzodzonej blaszki miażdżycowej.7 Inne przyczyny to zatory w sercu, zapalenie tętnicy skroniowej i łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Objawowi mogą towarzyszyć inne objawy niedokrwienia mózgu, takie jak przemijający niedowład połowiczy. Należy zbadać źródło problemu. Ryzyko udaru mózgu po epizodzie amaurosis fugax wydaje się wynosić około 2% rocznie.7

Przejściowe niedokrwienie gałki ocznej Jednostronna utrata wzroku spowodowana czynnościami takimi jak chodzenie, schylanie się lub patrzenie w górę sugeruje niedokrwienie gałki ocznej.7 Występuje w przypadku ciężkiej choroby naczyń pozaczaszkowych i może być wywołana przez niedociśnienie ortostatyczne i „kradzież” krwi z siatkówki krążenie.

Odwarstwienie siatkówki9 Odwarstwienie siatkówki może być spowodowane urazem oka, cienką siatkówką (osoby krótkowzroczne), wcześniejszą operacją (np. operacja zaćmy), guzami naczyniówki, zwyrodnieniem ciała szklistego lub retinopatią cukrzycową. Strona 803

Cechy kliniczne Nagłe pojawienie się mętów, błysków lub czarnych plamek Niewyraźne widzenie w jednym oku pogarszające się Ciemny cień obwodowy, postępujący centralnie w ciągu dni/tygodni Częściowa lub całkowita utrata pola widzenia (całkowita, jeśli plamka żółta się oddzieliła) Oftalmoskopia może uwidocznić odłączony fałd siatkówki jako duży szary cień w jamie ciała szklistego.

Postępowanie Natychmiastowe skierowanie na uszczelnienie przedarć siatkówki Małe otwory leczone laserem lub sondą zamrażającą Opcjonalna retinopeksja pneumatyczna Prawdziwe odwarstwienia zwykle wymagają operacji

Krwotok do ciała szklistego Krwotok może wystąpić w wyniku samoistnego pęknięcia naczyń, oderwania naczyń podczas

trakcja lub krwawienie z nieprawidłowych nowych naczyń.6 Powiązania obejmują uraz oka, retinopatię cukrzycową, guz i odwarstwienie siatkówki.

Cechy kliniczne Nagłe pojawienie się mętów lub „plamek” w polu widzenia Może to być nagła utrata wzroku Ostrość wzroku zależy od rozległości krwotoku; jeśli mała, ostrość wzroku może być prawidłowa. Oftalmoskopia może wykazywać osłabiony odruch na światło: mogą występować skrzepy krwi poruszające się wraz z ciałem szklistym (czarna wirująca chmura).

Postępowanie Pilne skierowanie w celu wykluczenia odwarstwienia siatkówki Wykluczenie przyczyn leżących u podstaw, takich jak cukrzyca USG pomaga w diagnostyce Może samoistnie ustąpić Leżenie w łóżku sprzyja wyleczeniu Witrektomia chirurgiczna w przypadku uporczywego krwotoku

Niedrożność tętnicy środkowej siatkówki Przyczyną jest zwykle niedrożność tętnicy spowodowana miażdżycą, zakrzepicą lub zatorem. Może istnieć historia TIA. Wyklucz zapalenie tętnicy skroniowej (natychmiast zmierz OB).

Cechy kliniczne Nagła utrata widzenia w jednym oku przypominająca „opadnięcie kurtyny” (podobnie jak w przypadku amaurosis fugax, ale nie ustępuje) Brak poprawy widzenia przy otworku o średnicy 1 mm Zwykle brak percepcji światła

Oftalmoskopia Początkowo prawidłowe Mogą być widoczne zatory w siatkówce lub blady obrzęk

Klasyczna „czerwona plama wiśniowa” w plamce żółtej

Postępowanie Pilne skierowanie do okulisty, ale w przypadku wczesnej wizyty lub opóźnienia u okulisty należy zastosować tę procedurę w ciągu 30 minut: masować gałkę oczną cyfrowo przez zamknięte powieki (stosować rytmiczny bezpośredni ucisk cyfrowy przez co najmniej 5 minut) — może usunąć zator dystalnie ponownie wdychać dwutlenek węgla (papier worek) lub wdychać specjalną mieszankę CO2 (karbogen)

Strona 804

dożylny acetazolamid (Diamox) 500 mg skierować w trybie pilnym (mniej niż 6 godzin) – wykluczyć zapalenie tętnicy skroniowej Rokowanie jest złe. Znaczący powrót do zdrowia jest mało prawdopodobny, chyba że leczenie zostanie podjęte natychmiast (w ciągu 30 minut).

Zakrzepica żyły środkowej siatkówki Zakrzepica jest związana z kilkoma możliwymi czynnikami, takimi jak nadciśnienie, cukrzyca, małopłytkowość, jaskra i hiperlipidemia. Zwykle występuje u osób starszych.

Cechy kliniczne Nagła utrata widzenia centralnego w jednym oku (jeśli dotyczy plamki żółtej): może być stopniowa w ciągu kilku dni Widzenie nie poprawia się przy otworku o średnicy 1 mm Oftalmoskopia wykazuje obrzęk dysku i liczne krwotoki siatkówkowe, wygląd „burzliwego zachodu słońca”.

Postępowanie Skonsultować się z okulistą. Żadne natychmiastowe leczenie nie jest skuteczne. Najpierw należy znaleźć przyczynę i odpowiednio ją leczyć. Niektóre przypadki reagują na leczenie fibrynolizyną. Fotokoagulacja laserowa może być konieczna w późniejszych stadiach, jeśli rozwinie się neowaskularyzacja, aby zapobiec jaskrze zakrzepowej. Możliwa jest również iniekcja do ciała szklistego przeciwciała monoklonalnego.

Zwyrodnienie plamki żółtej Istnieją dwa typy związane z wiekiem: wysiękowe lub „mokre” (ostre) i barwnikowe lub „suche” (powolne).

Strona 805

„Mokra” MD jest spowodowana błonami neowaskularnymi naczyniówki, które rozwijają się pod siatkówką obszaru plamki żółtej i powodują wyciek płynu lub krwawienie. To poważne zaburzenie.

„Sucha” MD (9 na 10 przypadków MD) rozwija się wolniej i zawsze jest bezbolesna. Częstsza wraz z wiekiem (zwykle powyżej 60 roku życia), kiedy jest określana jako „MD związana z wiekiem” oraz u osób z krótkowzrocznością (stosunkowo często). Może być rodzinna.

Cechy kliniczne Nagłe zanik widzenia centralnego (patrz Ryc. 66.6

)

Zniekształcenie widzenia Linie proste mogą wydawać się faliste, a obiekty zniekształcone Użyj wzoru siatki (wykres Amslera): pokazuje zniekształcone linie Widzenie centralne ostatecznie całkowicie utracone Pola obwodowe normalne

RYSUNEK 66.6 Wygląd osoby badanej oczami osoby ze zwyrodnieniem plamki żółtej związanym z wiekiem Zdjęcie dzięki uprzejmości Allergan Pharmaceuticals

Oftalmoskopia Biały wysięk, krwotok w siatkówce Plamka może wyglądać normalnie lub uwypuklona

Kierownictwo

Żadne leczenie nie jest dostępne, aby odwrócić MD. Jednak „mokre” MD należy pilnie skierować na leczenie, aby spowolnić jego postęp: regularne wstrzykiwanie do ciała szklistego leków przeciwnaczyniowo-śródbłonkowych (np. ranibizumabu, bewacyzumabu) do ciała szklistego.10 Badanie Age-Related Eye Disease Study dostarczyło dowodów potwierdzających, że przewlekła typ pigmentacji reaguje na leczenie wolnorodnikowe przeciwutleniaczami, witaminami A, C, E i cynkiem za pomocą beta-karotenu, 15 mg; witamina C, 500mg; witamina E, 400 j.m.; i 80 mg tlenku cynku.11 Poradź pacjentowi, aby rzucił palenie, jeśli ma to zastosowanie.12 Słabe widzenie może być korzystne.

Druzy Druzy to małe żółte złogi pod siatkówką, złożone z lipidów, białek tłuszczowych. Są częścią starzenia się i są nieszkodliwe same w sobie, ale posiadanie druzów zwiększa ryzyko rozwoju suchej MD.

Zapalenie tętnicy skroniowej W przypadku zapalenia tętnicy skroniowej (olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic) istnieje ryzyko nagłego i często obustronnego zamknięcia tętnic rzęskowych krótkich zaopatrujących nerwy wzrokowe, z zajęciem lub bez zajęcia tętnicy środkowej siatkówki.13

Cechy kliniczne14 Zwykle osoby starsze: powyżej 65 lat Nagła utrata widzenia centralnego w jednym oku (mroczek centralny) Może szybko stać się obustronna Powiązany skroniowy ból głowy lub chromanie szczęki (około 60%) Tętnice skroniowe są tkliwe, pogrubione i nie pulsują (około 30%) Ostrość wzroku — niewyraźne, podwójne widzenie; poważne upośledzenie (około 20%) Ubytek źrenicy doprowadzającej po stronie chorej Zwykle podwyższone OB >40 mm Oftalmoskopia wykazuje najpierw obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, a następnie jej zanik. Płyta może wyglądać całkiem normalnie.

Postępowanie Należy zbadać drugie oko Natychmiastowe kortykosteroidy (60–100 mg prednizolonu dziennie przez co najmniej 1 tydzień)

Biopsja tętnicy skroniowej (jeśli występuje zlokalizowany obszar tkliwości)

Migrena siatkówkowa Migrena może objawiać się objawami utraty wzroku („aura”). Powiązany ból głowy i nudności mogą być nieobecne. Cechy kliniczne Zygzakowate linie lub światła Wielokolorowe migające światła Jednostronny lub obustronny ubytek pola Ustępowanie w ciągu kilku godzin

Tylne odwarstwienie ciała szklistego Ciało szkliste zapada się i odłącza od siatkówki. Może to prowadzić do odwarstwienia siatkówki.

Strona 806

Cechy kliniczne Nagły początek mętów Ostrość wzroku zwykle prawidłowa Migające światła wskazują na trakcję na siatkówce Postępowanie Należy pilnie zgłosić się do okulisty. Powiązany otwór lub odwarstwienie siatkówki wymaga wykluczenia.

Zapalenie nerwu wzrokowego Przyczyny obejmują stwardnienie rozsiane, kiłę nerwową i toksyny. Znaczna liczba przypadków ostatecznie rozwija stwardnienie rozsiane.

Cechy kliniczne Zwykle kobieta 20–40 lat (stwardnienie rozsiane) Utrata wzroku w jednym oku na przestrzeni kilku dni

Dyskomfort za gałką oczną przy ruchach gałek ocznych Zmienna ostrość widzenia Zwykle utrata centralnego pola widzenia (mroczek centralny) Ubytek źrenicy doprowadzającej po uszkodzonej stronie

Oftalmoskopia Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, jeśli „zapalenie” przedniego odcinka nerwu Zanik nerwu wzrokowego pojawia się później Bladość tarczy nerwu wzrokowego jest stałym następstwem

Postępowanie Badanie Pole widzenia drugiego oka MRI Większość pacjentów wraca do zdrowia samoistnie, ale pozostaje z osłabioną ostrością Dożylne sterydy przyspieszają powrót do zdrowia i działają ochronnie przed rozwojem dalszych epizodów demielinizacyjnych

Zaburzenia rogówki Osoby z chorobami rogówki zazwyczaj cierpią z powodu bólu lub dyskomfortu w oku oraz ograniczonego widzenia. Powszechny stan suchego oka może dotyczyć rogówki, podczas gdy choroby soczewek kontaktowych, otarcia/owrzodzenia i infekcje są częstymi poważnymi problemami zagrażającymi wzrokowi. Zapalenie rogówki – zapalenie rogówki – jest spowodowane takimi czynnikami jak światło ultrafioletowe, m.in. „łuku oka”, opryszczki pospolitej, półpaśca ocznego i niebezpiecznego „drobnoustrojowego zapalenia rogówki”. Bakteryjne zapalenie rogówki jest nagłym przypadkiem okulistycznym, który należy wziąć pod uwagę u osób noszących soczewki kontaktowe, które zgłaszają się z bólem i pogorszeniem widzenia. W przypadku niezdiagnozowanego efektu czerwonych oczu należy unikać stosowania miejscowych kortykosteroidów. Patrz ROZDZIAŁ 40

na uszkodzenia rogówki.

Pułapki Mylenie kolorowych aureoli jaskry z migreną. Brak oceny obecności odwarstwienia siatkówki przy minimalnym upośledzeniu wzroku.

Pominięcie rozważenia zapalenia tętnicy skroniowej jako przyczyny nagłej utraty wzroku u osób starszych. Stosowanie kropli do oczu w celu rozszerzenia źrenicy (do badania dna oka) w obecności jaskry.

Kiedy kierować Większość opisanych problemów wymaga pilnego skierowania do okulisty, zwłaszcza odwarstwienia siatkówki. Ostre zaburzenia widzenia o nieznanej przyczynie wymagają pilnego skierowania. Każde niewyraźne widzenie – nagłe lub stopniowe, bolesne lub bezbolesne – zwłaszcza jeśli otworek o średnicy 1 mm nie wpływa na ostrość widzenia. Sprawdź wszystkie podejrzane dyski optyczne. Zaćma, gdy upośledzenie wzroku poważnie wpływa na codzienne czynności.

Wskazówki praktyczne Tonometria jest rutynowo zalecana dla wszystkich osób powyżej 40 roku życia; osoby powyżej 60 roku życia powinny mieć badania co 2 lata. Każda rodzinna historia jaskry wymaga tonometrii od 40 roku życia. Nagła utrata wzroku u osób starszych sugeruje zapalenie tętnicy skroniowej (sprawdź OB i tętnice skroniowe). Wymaga natychmiastowego podania sterydów w dużych dawkach, aby zapobiec ślepocie drugiego oka. Przewodnik po skali czasowej pokazujący tempo utraty wzroku przedstawiono w TABELI 66.6. Zapalenie tętnicy skroniowej jest ważną przyczyną niedrożności tętnicy siatkówki. Podejrzewa się defekt pola spowodowany kompresją skrzyżowania, jeśli ludzie źle oceniają podczas jazdy. Reakcje źrenic są normalne w przypadku ślepoty korowej. Niedrożność tętnicy środkowej siatkówki można pokonać przez wczesne szybkie obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Odwarstwienie siatkówki i krwotok do ciała szklistego mogą wymagać wczesnej naprawy chirurgicznej. Należy pamiętać o terapii przeciwutleniającej (witaminy i minerały) w przypadku przewlekłego zwyrodnienia plamki żółtej. Rozważ stwardnienie rozsiane przede wszystkim, jeśli w przeszłości występowało przejściowe widzenie

niepowodzenie, zwłaszcza z bólem oka. Jeśli u osoby wystąpią objawy ze strony oka po użyciu młotka, zawsze wykonaj zdjęcie rentgenowskie, jeśli podczas badania nie widać fragmentu metalu.

Strona 807

Tabela 66.6

Przewodnik po skali czasowej dla tempa utraty wzroku3,7

Nagły: mniej niż 1 godzina Amaurosis fugax Zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki Niedowidzenie połowicze w wyniku niedokrwienia (zator) Migrena Krwotok do ciała szklistego Jaskra ostra Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego W ciągu 24 godzin Zamknięcie żyły środkowej siatkówki Czynności (histeria) Mniej niż 7 dni Odwarstwienie siatkówki Zapalenie nerwu wzrokowego Ostre problemy z plamką Do kilku tygodni (zmienna) Zapalenie naczyniówki Złośliwe nadciśnienie Stopniowe Ucisk dróg wzrokowych Jaskra przewlekła Zaćma Makulopatia cukrzycowa Zapalenie siatkówki barwnikowe Zwyrodnienie plamki żółtej Wady refrakcji

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z Murtagh's Patient Education 8th edition: Zaćma Daltonizm Męty i błyski Jaskra Zwyrodnienie plamki żółtej

Referencje 1

Colvin J, Reich J. Program kontrolny 219–220. Melbourne: RACGP, 1990: 1–32.

Hopcroft K, Forte V. Symptom Sorter (4. wydanie). Oxford: Ratcliffe Publishing, 2010: 138.

Thomson J i in. zaćma. Prim Care, wrzesień 2015; 42(3): 409-23.

Robinson MJ, Roberton, DM. Pediatria praktyczna (wyd. 5). Melbourne: Churchill Livingstone, 2003: 756–70.

Cole GA. Niedowidzenie i zez. W: Wskaźnik chorób MIMS (wyd. 2). Sydney: IMS Publishing, 1996: 20–4.

Elkington AR, Khaw PT. ABC oczu. Londyn: Brytyjskie Stowarzyszenie Medyczne, 1990: 20–38.

LiT i in. Porównawcza skuteczność leków pierwszego rzutu w jaskrze pierwotnej otwartego kąta: przegląd systematyczny i metaanaliza sieci. Okulistyka, 2016; 123(1): 129-40.

Berson EL i in. Związek suplementacji witaminy A z przebiegiem choroby u dzieci z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki. JAMA Oftalmol, 1 maja 2018 r.; 136(5): 490-5.

Jalali S. Odwarstwienie siatkówki. Zdrowie oczu społeczności, 2003; 16(46): 25-6.

Hodge C, Ng D. Nagłe problemy z oczami. Program kontrolny 400. Melbourne: RACGP, 2005: 1–34.

Bunting R, Guymer R. Leczenie związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej. Aust Prescr, 2012; 35: 90–3.

Grupa badawcza ds. chorób oczu związanych z wiekiem. Randomizowany, kontrolowany placebo,

badanie kliniczne suplementacji dużymi dawkami witamin C i E, beta-karotenu i cynku w leczeniu związanego z wiekiem zwyrodnienia plamki żółtej i utraty wzroku. Arch Oftalmol, 2001; 119: 1417– 36. 13

Singh A i in. Wizualne objawy olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic: trend na przestrzeni 5 dekad w kohorcie populacyjnej. J Rheumatol, 2015; 42(2): 309-15.

Gonzalez-Gay MA i in. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic i polimialgia reumatyczna: aktualizacja. Przedstawiciel Curr Rheumatol, wrzesień 2015; 17 ust. 2: 6.

Strona 808

67 Zmiana wagi

Wszystko w nadmiarze sprzeciwia się naturze. HIPOKRATES, 460–370 pne W Australii, podobnie jak w większości innych krajów rozwiniętych, problem zdrowotny populacji związany z nadmierną masą ciała znacznie przewyższa problem zdrowotny niedowagi. Dokuczliwy problem otyłości jest omówiony w części dotyczącej chorób przewlekłych (patrz ROZDZIAŁ 80). Jednak stosunkowo krótkotrwały przyrost lub utrata masy ciała stanowi poważne wyzwanie diagnostyczne w praktyce ogólnej, zwłaszcza że tak wiele podstawowych schorzeń może powodować zmianę masy ciała.

Przyrost masy ciała Kluczowe fakty i liczby Dwie trzecie populacji Australii ma nadwagę lub otyłość, a tylko 2–4% ma niedowagę.1 Mniej niż 1% osób otyłych ma możliwą do zidentyfikowania wtórną przyczynę otyłości.2 Dwa stany powodujące niewyjaśniony przyrost masy ciała, który może zdiagnozować na podstawie badania fizykalnego to zespół Cushinga i niedoczynność tarczycy. Po ciąży otyłość może wynikać z braku powrotu do zapotrzebowania energetycznego sprzed porodu. Nawet niewielkie ubytki masy ciała skutecznie zapobiegają cukrzycy i poprawiają profil ryzyka sercowo-naczyniowego.3

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawiono w TABELI 67.1

Tabela 67.1

Przyrost masy ciała: model strategii diagnostycznej

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Egzogenna otyłość Nadmiar alkoholu Narkotyki Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Układ sercowo-naczyniowy: niewydolność serca Zaburzenia podwzgórza (hiperfagia): czaszkogardlaki glejaki nerwu wzrokowego Niewydolność wątroby Zespół nerczycowy Pułapki (często pomijane) Ciąża (wczesna) Zaburzenia endokrynologiczne: niedoczynność tarczycy Zespół Cushinga insulinoma akromegalia hipogonadyzm hiperprolaktynemia policystyczna zespół jajników Zespół obrzęku idiopatycznego Zespół Klinefeltera Wady wrodzone: Zespół Pradera-Williego Zespół Laurence'a-Moona-Bardeta-Biedla Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja Leki Zaburzenia tarczycy (niedoczynność) Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Tak: należy zbadać przyczyny otyłości.

Rozpoznanie prawdopodobieństwa Wyjątkową przyczyną przyrostu masy ciała w otyłości egzogennej jest nadmierne spożycie kalorii w połączeniu z brakiem ruchu, na które duży wpływ mają czynniki społeczno-środowiskowe (patrz ROZDZIAŁ 80).

Poważne przyczyny, których nie można przegapić Ważne jest, aby nie stawiać błędnej diagnozy zaburzeń podwzgórza, które mogą skutkować hiperfagią i otyłością. Uraz podwzgórza może wystąpić po urazie i zapaleniu mózgu oraz przy różnych nowotworach, w tym czaszkogardlakach, glejakach nerwu wzrokowego i nowotworach przysadki mózgowej. Niektóre z tych guzów mogą powodować bóle głowy i zaburzenia widzenia. Ważne jest również, aby nie pomijać poważnych niewydolności narządowych i zaburzeń czynności nerek jako przyczyny zwiększonej masy ciała, zwłaszcza niewydolności serca, niewydolności wątroby i zespołu nerczycowego. Związany z tym wzrost poziomu wody w organizmie należy odróżnić od zwiększonego poziomu tkanki tłuszczowej. Rozważ zespół hipowentylacji otyłości (zespół Pickwicka) u osób z BMI > 40 kg/m2.

Pułapki Zaburzenia endokrynologiczne Zaburzenia endokrynologiczne powodujące otyłość obejmują zespół Cushinga, niedoczynność tarczycy, guzy wydzielające insulinę i hipogonadyzm. Nie powinny przedstawiać trudnych problemów diagnostycznych. Guz wydzielający insulinę (insulinoma) jest bardzo rzadkim gruczolakiem komórek B wysepek Langerhansa. Głównymi cechami są objawy hipoglikemii i otyłości.

Zaburzenia wrodzone Rzadkie zaburzenia wrodzone, które powodują otyłość, takie jak zespoły Pradera-Williego i Laurence'a-Moona-Bardeta-Biedla, powinny być łatwe do rozpoznania u dzieci (patrz ROZDZIAŁ 23 i dalsze części tego rozdziału).

Aberracje chromosomowe Ważną aberracją, o której należy pamiętać, jest zespół Klinefeltera (kariotyp XXY), który dotyka jednego na 400–500 mężczyzn. Chłopcy wykazują nadmierny wzrost kości długich, są wysocy i szczupli. Bez leczenia testosteronem stają się otyli jako dorośli. Niektóre dziewczynki z zespołem Turnera (kariotyp XO) mogą być niskie i mieć nadwagę.

Kilka wskazówek dotyczących płci

Rozważ zespół policystycznych jajników u kobiet i obturacyjny bezdech senny u otyłych mężczyzn.

Lista kontrolna siedmiu maskarad Do ważnych maskarad należy niedoczynność tarczycy i przyjmowanie narkotyków. Niedoczynność tarczycy zwykle nie jest związana z wyraźną otyłością. Leki, które mogą być ważnym czynnikiem przyczyniającym się, obejmują trójpierścieniowe (i inne) leki przeciwdepresyjne, kortykosteroidy, pizotifen, leki przeciwpsychotyczne, progesteron depot i insulinę. Otyłość (przejadanie się) może być cechą depresji, zwłaszcza we wczesnych stadiach.

Względy psychogenne Kryzys emocjonalny może być powodem, dla którego osoba z nadwagą szuka porady lekarskiej. Ważne jest, aby dyplomatycznie zbadać każdy ukryty cel i pomóc im rozwiązać każdy konflikt.

Podejście kliniczne Dokładny wywiad jest bardzo cenny w ustalaniu spożycia pokarmów i napojów i być może daje pacjentom wgląd w ich spożycie kalorii, ponieważ niektórzy zaprzeczają przejadaniu się lub niedoszacują ilości spożywanych pokarmów.3 Zapytaj o wywiad ginekologiczny i rodzinny, np. cukrzyca, choroby serca.

Istotne pytania Czy czujesz, że masz nadmierny apetyt? Opowiedz mi szczegółowo, co jadłeś wczoraj. Przedstaw mi schemat typowego dziennego posiłku. Opowiedz mi o przekąskach, napojach bezalkoholowych i alkoholu, które masz. Jakie ćwiczenie masz? Czy masz jakieś szczególne problemy, takie jak nuda, napięcie i zdenerwowanie lub przygnębienie? Jakie leki bierzesz?

Badanie W badaniu przedmiotowym bardzo ważne jest zmierzenie masy ciała i wzrostu (oraz wyliczenie BMI), obwodu talii oraz ocena stopnia i rozmieszczenia tkanki tłuszczowej oraz ogólnego stanu odżywienia. Omówienie pomiarów antropometrycznych i ich interpretacji znajduje się w ROZDZIALE 80 . Zanotuj ciśnienie krwi i zbadaj mocz za pomocą pasków. Należy pamiętać, że standardowy mankiet do pomiaru ciśnienia krwi założony na duże ramię może dawać fałszywie zawyżone wartości.

Pamiętaj o rzadkich możliwościach zespołu Cushinga, akromegalii i niedoczynności tarczycy. Szukaj dowodów miażdżycy i cukrzycy oraz oznak nadużywania alkoholu. Rozległa stymulacja OUN nie jest wskazana w otyłości bez obecności podejrzanych objawów, takich jak trudności ze wzrokiem.

Ważne badania Profil lipidowy Glukoza (na czczo) i/lub HbA1c w przypadku znacznego przyrostu masy ciała EUC, LFT

Badania do rozważenia Testy czynności tarczycy Kortyzol (w przypadku nadciśnienia) Testosteron (podejrzenie bezdechu sennego) EKG i RTG klatki piersiowej (powyżej 40 roku życia)

Przyrost masy ciała u dzieci Różne badania wykazały, że około 10% osób w wieku przedpokwitaniowym i 15% nastolatków jest otyłych.4 Otyłość u dzieci to BMI dla wieku >95 percentyla, podczas gdy nadwaga >85 percentyla. Istnieje ryzyko chorób związanych z otyłością i przenoszenia problemu w dorosłość, z większym ryzykiem otyłości, przedwczesnej śmierci i kalectwa.

Strona 810

Poruszanie tej kwestii z rodzicami i dzieckiem wymaga wrażliwości i dyskrecji. Rodzice często obwiniają za otyłość u dzieci swoje „gruczoły”, ale przyczyny endokrynologiczne lub metaboliczne są rzadkie i można je łatwo odróżnić od otyłości egzogennej za pomocą prostego badania fizykalnego i oceny liniowego wzrostu. Dzieci z egzogenną otyłością mają zwykle przyspieszony liniowy wzrost, podczas gdy dzieci z wtórnymi przyczynami są zwykle niskie.

Zaburzenia wrodzone lub dziedziczne Zespół Pradera-Williego Cechami charakterystycznymi są dziwaczne nawyki żywieniowe (np. napady objadania się), otyłość, hipotonia, hipogonadyzm, niepełnosprawność intelektualna, małe dłonie i stopy oraz charakterystyczny wygląd twarzy (wąska średnica dwuczołowa, oczy „migdałowe” i „namiotowa” górna warga). Postępująca otyłość

wynika z nadmiernego spożycia oprócz zmniejszonego zapotrzebowania kalorycznego (patrz ROZDZIAŁ 23

Zespół Laurence'a-Moona-Bardeta-Biedla Cechami charakterystycznymi są otyłość, niepełnosprawność intelektualna, polidaktylia i syndaktylia, barwnikowe zwyrodnienie siatkówki i hipogonadyzm.

Zespół Beckwitha-Wiedemanna Charakteryzuje się nadmiernym wzrostem, makrosomią, makroglossją, przepukliną pępkową i hipoglikemią noworodków. Dzieci wydają się otyłe, ponieważ w wieku 18 miesięcy znajdują się powyżej 95. percentyla. Inteligencja zwykle mieści się w normie.

Zaburzenia endokrynologiczne Zaburzenia endokrynologiczne u dzieci, które rzadko mogą powodować otyłość, obejmują niedoczynność tarczycy (często obwinianą za przyczynę, ale rzadko jest), zespół Cushinga, insulinoma, zmiany podwzgórza, zespół Fröhlicha (dystrofia tłuszczowo-płciowa) i zespół Steina-Leventhala (PCOS) u dziewcząt.

Postępowanie z otyłością u dzieci Otyłość u dzieci zwykle odzwierciedla podstawowy problem w systemie rodzinnym. Może to być bardzo trudny problem emocjonalny u nastolatków, u których rozwija się zły obraz własnego ciała. Ważną strategią jest spotkanie z członkami rodziny, ustalenie, czy postrzegają otyłość dziecka jako problem i czy są przygotowani do rozwiązania problemu. Trzeba będzie ocenić dynamikę rodziny i nakreślić strategie. Może to obejmować skierowanie na poradę specjalisty. Warto zauważyć, że dzieci zjadają od jednej trzeciej do dwóch trzecich swoich posiłków w szkole, dlatego należy zwrócić się do szkół o promowanie specjalnych programów dla dzieci potrzebujących redukcji masy ciała. Zalecana jest konwencjonalna terapia polegająca na modyfikacji diety, zwiększeniu wydatku energetycznego poprzez zwiększenie aktywności, ograniczeniu siedzącego trybu życia, modyfikacji zachowania i zaangażowaniu rodziny (patrz ROZDZIAŁ 80). Najlepsze wyniki osiąga się, gdy zespół specjalistów pracuje z całą rodziną.5 Niektóre autorytety podkreślają, że właściwe jest utrzymanie wagi, a nie jej utrata, ponieważ wiele dzieci „dorośnie do swojej wagi”6.

Przyrost masy ciała u dorosłych Zespół Cushinga Zespół Cushinga jest terminem używanym do opisania cech chemicznych zwiększonego stężenia wolnych krążących glukokortykoidów. Najczęstszą przyczyną jest jatrogenne przepisywanie syntetycznych kortykosteroidów. Samoistne postacie pierwotne, takie jak choroba Cushinga (nadczynność nadnerczy zależna od przysadki), są rzadkie. W miarę postępu choroby kontur ciała ma tendencję do częstego przyjmowania

cytowana konfiguracja cytryny z zapałkami (patrz ROZDZIAŁ 14

Cechy kliniczne Zmiana wyglądu Centralny przyrost masy ciała (otyłość tułowia) Porost włosów i trądzik u kobiet Osłabienie mięśni Brak miesiączki/skąpe miesiączki (kobiety) Cienka skóra/samoistne siniaczenie Polimialgia/polidypsja (cukrzyca) Bezsenność Depresja

Oznaki Księżycowa twarz „Bawoly garb” Fioletowe rozstępy Duży tułów i cienkie kończyny: objaw „cytryny z zapałkami” Skierować się do oceny diagnostycznej, w tym testu hamowania kortyzolu w osoczu i nocnego deksametazonu. Nieleczony zespół Cushinga ma bardzo złe rokowania, z przedwczesną śmiercią z powodu zawału mięśnia sercowego, niewydolności serca i infekcji; dlatego wczesna diagnoza i skierowanie są niezbędne.

Obrzęk Obrzęk (opuchlizna) to nadmierne gromadzenie się płynu w przestrzeniach tkankowych. Może być uogólniony lub zlokalizowany – okołooczodołowy, obwodowy lub ramienia (obrzęk limfatyczny, patrz ROZDZIAŁ 58).

Strona 811

Uogólniony obrzęk Umiejscowienie uogólnionego obrzęku jest w dużej mierze zdeterminowane przez grawitację. Wynika to z nienormalnego nadmiaru

sodu w organizmie, co prowadzi do gromadzenia się wody. Przyczyny można ogólnie podzielić na dwie grupy — obrzęk związany ze zmniejszoną objętością osocza i obrzęk związany ze zwiększoną objętością osocza (patrz TABELA 67.2). Tabela 67.2

Przyczyny uogólnionego obrzęku

Zmniejszona objętość osocza Hipoalbuminemia (np. zespół nerczycowy, przewlekła choroba wątroby, niedożywienie) Zwiększona objętość osocza Zastoinowa niewydolność serca Przewlekła niewydolność nerek Leki (np. kortykosteroidy, NLPZ, niektóre leki przeciwnadciśnieniowe, estrogeny, lit, inne) Obrzęk idiopatyczny

Rozpoznanie Badanie kliniczne, w tym badanie moczu, zwykle wystarcza do ustalenia przyczyny obrzęku. W innych przypadkach może być wymagane badanie czynności nerek lub wątroby.

Leczenie Leczenie przyczyny, jeśli jest znana Ograniczenie soli (sodu) Leki moczopędne: diuretyk pętlowy (np. frusemid) diuretyk oszczędzający potas (np. spironolakton)

Obrzęk idiopatyczny Obrzęk idiopatyczny, znany również jako obrzęk cykliczny lub okresowy, jest częstym problemem, a diagnozę stawia się na podstawie charakterystycznego wywiadu: wyłącznie u kobiet może być cykliczny lub uporczywy, zwykle niezwiązany z cyklem miesiączkowym

nadmierny przyrost masy ciała w ciągu dnia (nasilający się przy dłuższym staniu) wzdęcia brzucha mogą dotyczyć dłoni i twarzy oraz stóp często pogarszane przez leki moczopędne mogą towarzyszyć bóle głowy, depresja, napięcie Leczenie tego schorzenia jest trudne. Większość leków moczopędnych może zaostrzyć problem. Jako leczenie pierwszego rzutu zaleca się pończochy podtrzymujące i pożywną dietę (z ograniczeniem spożycia sodu). Często zaleca się próbę spironolaktonu.

Obrzęk (opuchlizna) twarzy i powiek Przyczyny są podobne jak w przypadku obrzęku uogólnionego. Ważnymi przyczynami, które należy wziąć pod uwagę, są: choroba nerek (np. zespół nerczycowy, ostre zapalenie nerek) niedoczynność tarczycy zespół Cushinga i leczenie kortykosteroidami niedrożność śródpiersia/zespół żyły głównej górnej obrzęk naczynioruchowy wrażliwość skóry (np. leki, kosmetyki, suszarki do włosów) przetoka tętniczo-jamista

Obrzęk nóg Patrz ROZDZIAŁ 58

„Cellulit” „Cellulit” odnosi się do charakterystycznej postaci wgłębień widocznych w tkance podskórnej bioder, pośladków i ud kobiet. Wzór wgłębień jest związany ze sposobem przyczepiania się włóknistych przegród zawierających tłuszcz. Wielu pacjentów szuka porady na temat „cellulitu” w szczególności na pośladkach i udach. Wyjaśnij, że najlepszym sposobem na przezwyciężenie tego jest utrzymanie idealnej wagi. Jeśli masz nadwagę, chudnij powoli i ćwicz, aby poprawić napięcie mięśni pośladków i ud.

Utrata masy ciała

W praktyce rodzinnej skargi na utratę wagi są częstsze niż skargi na nadmierną szczupłość. Duże znaczenie ma problem niedawnej utraty wagi. Aby określić postrzeganie utraty wagi przez pacjenta, wymagany jest bardzo analityczny wywiad. Równoważnym problemem u dzieci jest brak przybrania na wadze lub rozwoju. Utrata masy ciała jest ważnym objawem, ponieważ zwykle oznacza poważne zaburzenie podstawowe, organiczne lub funkcjonalne. Może, ale nie musi, być związany z anoreksją, a tym samym zmniejszonym przyjmowaniem pokarmu. Strona 812

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Każda utrata więcej niż 5% normalnej masy ciała jest znacząca. Najczęstszą przyczyną niedawnej utraty wagi u dorosłych jest stres i niepokój.7 Poważne choroby organiczne, które należy wziąć pod uwagę, to: choroba nowotworowa cukrzyca przewlekłe infekcje (np. gruźlica) tyreotoksykoza Najważniejszą zmienną, którą należy wziąć pod uwagę przy ocenie utraty wagi, jest apetyt. Jedzenie i waga idą w parze. Dwa stany powszechnie związane z utratą wagi to anemia i gorączka; muszą być wykluczone. Wczesne wykrycie zaburzeń odżywiania poprawia wyniki.

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej przedstawiono w TABELI 67.3 Tabela 67.3

Utrata masy ciała: diagnostyczny model strategii (inny niż celowa dieta lub niedożywienie)

Diagnoza prawdopodobieństwa

Stres i niepokój (np. zwolnienie z pracy, rozpad związku) Choroba depresyjna Osoby starsze nie radzące sobie ze stresem/demencja Zaburzenia odżywiania: jadłowstręt psychiczny/bulimia Przewlekła zastoinowa niewydolność serca Choroby nowotworowe, w tym: żołądek trzustka płuca szpiczak chłoniak jelita ślepego Zakażenia przewlekłe: zakażenia wirusem HIV (AIDS, AIRC) gruźlica ukryty ropień infekcyjne zapalenie wsierdzia bruceloza inne, np. Infekcja nabyta za granicą Pułapki (często pomijane) Uzależnienie od narkotyków, zwł. alkohol Stany złego wchłaniania: pasożyty jelitowe/zarażenia celiakia Inne problemy z przewodem pokarmowym Przewlekła niewydolność nerek Choroby tkanki łącznej (np. SLE, RZS) Demencja Rzadko: niedożywienie Choroba Addisona niedoczynność przysadki Siedem maskarad Lista kontrolna Depresja Cukrzyca Leki Anemia

Zaburzenia tarczycy (nadczynność tarczycy) ZUM Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Możliwość. Weź pod uwagę stres, niepokój i depresję. Szczególną uwagę należy zwrócić na anoreksję i bulimię.

Diagnoza prawdopodobieństwa Wyłączając planowane ograniczenia dietetyczne, najczęstszą przyczyną są czynniki psychologiczne, zwłaszcza niedawny stres i niepokój.7 Osoby starsze z niekorzystnymi czynnikami psychologicznymi, zaniedbaniem i prawdopodobnie skutkami narkotyków mogą objawiać się wyniszczeniem.

Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Wiele problemów powodujących utratę wagi jest bardzo poważnych, zwłaszcza choroby nowotworowe.

Choroba nowotworowa Utrata masy ciała może być objawem każdego nowotworu złośliwego. W przypadku raka żołądka, trzustki i jelita ślepego, chłoniaków złośliwych i szpiczaka, utrata masy ciała może być jedynym objawem. Utajone nowotwory złośliwe należy uznać za najczęstszą przyczynę niewyjaśnionej utraty masy ciała przy braku głównych objawów podmiotowych i przedmiotowych. Mechanizmów może być wiele, przy czym anoreksja i przyspieszony metabolizm są ważnymi czynnikami.

Przewlekłe infekcje Są one obecnie mniej powszechne, ale należy wziąć pod uwagę gruźlicę, zwłaszcza u osób z krajów słabiej rozwiniętych. Niektóre przypadki infekcyjnego zapalenia wsierdzia mogą postępować bardzo wolno, a głównymi objawami są ogólne osłabienie, utrata masy ciała i gorączka.8 Inne zakażenia, które należy wziąć pod uwagę, to bruceloza oraz pierwotniaki i ogólnoustrojowe zakażenia grzybicze. Należy wziąć pod uwagę możliwość zakażenia wirusem HIV, zwłaszcza w grupach wysokiego ryzyka.

Pułapki Należy wziąć pod uwagę uzależnienie od narkotyków, w tym alkoholu i środków odurzających, zwłaszcza gdy problem może skutkować niewłaściwym odżywianiem. Oprócz chorób nowotworowych istnieje cały szereg zaburzeń żołądkowo-jelitowych, które wymagają rozważenia – są to stany złego wchłaniania, owrzodzenia żołądka i infestacje jelitowe, zwłaszcza u osób powracających z dłuższego pobytu w krajach tropikalnych i słabo rozwiniętych. Choroba Addisona (patrz ROZDZIAŁ 14

) może być bardzo trudne do zdiagnozowania. Objawy obejmują

nadmierne zmęczenie, jadłowstręt, nudności i zawroty głowy związane ze zmianą pozycji ciała. Hiperpigmentacja jest późnym objawem.

Lista kontrolna siedmiu maskarad Depresja i zaburzenia endokrynologiczne – cukrzyca i nadczynność tarczycy – to ważne przyczyny.

Cukrzyca Niezamierzona utrata masy ciała jest szczególnym problemem w przypadku cukrzycy typu 1; zawsze pamiętaj o niebezpiecznej kwasicy ketonowej jako pierwszej prezentacji. Triada to pragnienie + wielomocz + utrata masy ciała.

Nadczynność tarczycy Jest to zwykle związane z utratą masy ciała, chociaż u niektórych osób, na przykład u starszych mężczyzn, może nie być oczywiste. Ważną wskazówką będzie utrata masy ciała przy doskonałym apetycie, co pozwala odróżnić ją od zaburzeń psychoneurotycznych.

Depresja Utrata masy ciała jest częstym objawem depresji i zwykle jest proporcjonalna do ciężkości choroby. We wczesnych stadiach depresji może wystąpić przyrost masy ciała, ale kiedy ujawnia się klasyczna utrata czterech podstawowych popędów (apetytu, energii, snu i seksu), utrata masy ciała jest cechą charakterystyczną.

Narkotyki Wszelkie przepisane leki powodujące anoreksję mogą powodować utratę wagi. Do ważnych leków należą digoksyna, narkotyki, leki cytotoksyczne, NLPZ, niektóre leki przeciwnadciśnieniowe i teofilina. Uważaj na niewłaściwe stosowanie tyroksyny i środków przeczyszczających.

Wskaźniki czerwonej flagi dotyczące utraty wagi Utrata masy ciała jako taka to duża czerwona flaga. Szybka utrata masy ciała ze złym samopoczuciem Erozja kwasowa powierzchni zębów górnych: pomyśl o bulimii Osłabienie i złe samopoczucie młodych kobiet: rozważ zaburzenia odżywiania i hipokaliemię Dowody nadużycia u dziecka

Względy psychogenne

Utrata masy ciała jest cechą lęku i depresji. U niektórych pacjentów z zaburzeniami psychotycznymi, w tym ze schizofrenią i manią, może wystąpić utrata masy ciała. Jadłowstręt psychiczny jest dość powszechny, szczególnie u kobiet w wieku od 12 do 20 lat. Głównym rozpoznaniem różnicowym jest niedoczynność przysadki, chociaż jadłowstręt psychiczny może powodować zaburzenia endokrynologiczne poprzez oś podwzgórzowo-przysadkową.

Podejście kliniczne Historia Ważne jest staranne udokumentowanie utraty wagi i ocena zapisów pacjenta. Należy stosować ten sam zestaw wag. Ważne jest również ustalenie ilości spożywanego pokarmu. Jednak w przypadku braku niezależnego świadka, takiego jak małżonek lub rodzic, może to być trudne. Spożycie pokarmu może być zmniejszone w przypadku zaburzeń psychogennych i raka, ale zwiększone lub stałe w przypadku zaburzeń endokrynologicznych, takich jak cukrzyca i nadczynność tarczycy oraz biegunka tłuszczowa. RYSUNEK 67.1 przedstawia możliwe przyczyny utraty wagi.

RYSUNEK 67.1 Utrata masy ciała: przyczyny do rozważenia

Pytania ogólne Dokładnie, ile schudłeś i jak długo? Czy zmieniłeś w jakiś sposób swoją dietę? Czy twój apetyt się zmienił? Czy masz ochotę na jedzenie? Twoje ubrania stały się luźniejsze? Jaki jest twój ogólny stan zdrowia? Czy czujesz się spięty (napięty), zmartwiony lub niespokojny? Czy stajesz się bardzo drażliwy lub drżysz? Czy czujesz się przygnębiony? Czy kiedykolwiek zmuszasz się do wymiotów? Jesteś spragniony? Czy oddajesz dużo moczu? Czy masz nadmierną potliwość? Czy doświadczasz wielu nocnych potów? Jakie są twoje ruchy? Czy trudno je spłukać w toalecie? Czy kaszlesz lub odkrztuszasz plwocinę? Czy masz duszności? Czy masz jakieś bóle brzucha? Czy Twoje miesiączki są normalne (u kobiet)? Jakie leki bierzesz? Ile papierosów palisz?

Badanie Niezbędne jest staranne badanie ogólne, ze szczególnym uwzględnieniem: parametrów życiowych, m.in. BMI, temperatura, ciśnienie krwi

Strona 814

tarczycę i objawy nadczynności jamy brzusznej (sprawdzić wątrobę, czy nie ma guzów i tkliwości) badanie per rectum (badanie kału na krew utajoną) odruchy szukać kwaśnej erozji zębów na powierzchni zębów górnych (bulimii)

Badania Podstawowe badania obejmują: hemoglobinę, wskaźniki krwinek czerwonych i film liczbę krwinek białych OB/CRP badanie czynności tarczycy losowy poziom cukru we krwi EUC, LFT rentgen klatki piersiowej analiza moczu krew utajona w kale Inne do rozważenia: górny odcinek przewodu pokarmowego (endoskopia lub posiłek barytowy) serologia HIV USG jamy brzusznej (lub tomografia komputerowa w przypadku braku podejrzenia nieprawidłowości) kolonoskopia markery nowotworowe, m.in. CA-125, CEA

Utrata masy ciała u dzieci Utratę masy ciała u dzieci można uznać za:

1. brak rozwoju (FTT): dziecko do 2 lat poniżej 3 centyla (patrz ROZDZIAŁ 84

)

2. utrata masy ciała u dziecka po prawidłowym rozwoju

Utrata masy ciała u starszego dziecka Ostre lub przewlekłe infekcje są najczęstszą przyczyną utraty masy ciała u dzieci po okresie niemowlęcym.9 W ostrych infekcjach utrata masy ciała jest przejściowa, a po ustąpieniu infekcji dziecko na ogół odzyskuje utraconą wagę. W zakażeniach przewlekłych objawy mogą być trudniejsze do wykrycia (np. zakażenie dróg moczowych, zakażenie płuc, zapalenie kości i szpiku, przewlekłe zapalenie wątroby). Podobnie jak młodsze dziecko, które nie rozwija się prawidłowo, starsze dziecko może cierpieć na zespół złego wchłaniania, przewlekłą infekcję dróg moczowych lub rzadkie zaburzenie chromosomalne lub metaboliczne.10 Gruźlica, cukrzyca i choroby nowotworowe mogą objawiać się utratą masy ciała i jest to konieczne jest wykluczenie choroby organicznej przed rozważeniem bardziej powszechnych zaburzeń emocjonalnych.

Zaburzenia odżywiania się młodzieży Obawy dotyczące wyglądu własnego ciała i diety są bardzo powszechne wśród młodych kobiet we współczesnym społeczeństwie, aw coraz większym stopniu wśród młodych mężczyzn. Wśród tych dietetyków 5–10% jest nadmiernie zaabsorbowanych dietą i szczupłą sylwetką i postępuje do zaburzeń odżywiania w postaci jadłowstrętu psychicznego i bulimii. Często mają wyjątkowo niską samoocenę i czują się nieskuteczni. Zwykle są perfekcjonistami z cechami obsesyjno-kompulsywnymi. Istotna może być historia wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie. Same medialne obrazy nie powodują zaburzeń odżywiania, ale mają pewną rolę — podatność genetyczna, temperament, czynniki psychologiczne i środowiskowe również pośredniczą w tych chorobach: „Geny ładują broń – środowisko pociąga za spust”. Kryteria DSM-5 do diagnozowania tych zaburzeń, które mają poważne konsekwencje fizyczne i psychiczne, przedstawiono w TABELI 67.4. Diagnostyka różnicowa jadłowstrętu psychicznego obejmuje większość problemów wymienionych w TABELI 67.4. Tabela 67.4

Kryteria DSM-5 do diagnozowania jadłowstrętu psychicznego i bulimii

Jadłowstręt psychiczny A

Ograniczenie podaży energii w stosunku do zapotrzebowania prowadzące do istotnie niskiej masy ciała w kontekście wieku, płci i stanu zdrowia fizycznego. Ta waga jest mniejsza niż minimalnie normalna lub oczekiwana

Intensywny lęk przed przybraniem na wadze lub otyłością, pomimo aktualnej niedowagi

Zaburzenie obrazu własnego ciała (wielkość lub kształt ciała) lub uporczywy brak rozpoznania powagi niskiej masy ciała

typy

Typ restrykcyjny — bez objadania się lub przeczyszczania typu objadania się/przeczyszczania

Bulimia nervosa A

Nawracające epizody napadowego objadania się, czyli: 1. zjadanie w dyskretnym okresie czasu nienormalnej w porównaniu z przeciętną osobą ilości pokarmu 2. poczucie braku kontroli podczas napadu

Powtarzające się niewłaściwe zachowania kompensacyjne zapobiegające przybieraniu na wadze (np. prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, moczopędnych, lewatyw itp.); post lub nadmierne ćwiczenia

A i B występują średnio co najmniej dwa razy w tygodniu przez 3 miesiące

Na samoocenę wpływa kształt i waga ciała

Nie występuje wyłącznie w okresach jadłowstrętu psychicznego

typy

Oczyszczanie, nie oczyszczanie (np. post, nadmierne ćwiczenia)

Historia11 Ci pacjenci są często tajemniczy, mają tendencję do minimalizowania objawów i mogą zaprzeczać swojemu problemowi. Zachęca się lekarzy rodzinnych do angażowania tych pacjentów i utrzymywania z nimi bliskiego kontaktu, kierując ich w razie potrzeby. Zalecane jest zwalidowane narzędzie przesiewowe SCOFF.

Narzędzie przesiewowe SCOFF S C O F F

Czy sprawiasz, że jesteś chory, ponieważ czujesz się nieprzyjemnie pełny? Martwisz się, że straciłeś kontrolę nad tym, ile jesz? Czy ostatnio schudłeś więcej niż 6 kg (jeden kamień) w okresie 3 miesięcy? Czy uważasz się za Grubego, kiedy inni mówią, że jesteś za chudy? Czy powiedziałbyś, że jedzenie dominuje w twoim życiu?

Jeśli pacjent odpowie twierdząco na dwa lub więcej pytań, istnieje wysokie podejrzenie zaburzeń odżywiania, co uzasadnia bardziej szczegółową ocenę.

Jadłowstręt psychiczny Patrz RYSUNEK 67.2.

RYSUNEK 67.2 18-letnia nastolatka z ciężkim jadłowstrętem psychicznym (BMI 7,7). Ta pacjentka przeżyła dzięki opiece swojego lekarza rodzinnego. Zdjęcie i historia dzięki uprzejmości dr MM O'Brien

Anorexia nervosa to zespół charakteryzujący się obsesyjnym dążeniem do szczupłej sylwetki poprzez stosowanie diet ze skrajną utratą masy ciała i zaburzeniami obrazu własnego ciała. Główne objawy to anoreksja i utrata masy ciała. Śmiertelność może sięgać nawet 18%. Ma najwyższy wskaźnik śmiertelności i samobójstw ze wszystkich zaburzeń psychicznych.11

Typowe cechy Częstość występowania do 1% wśród uczennic w wieku 1613 lat Bimodalny wiek zachorowania: 13–14 i 17–18 lat11 Nieznana przyczyna Słaby wgląd Ciężkie wychudzenie

Brak miesiączki Utrata tkanki tłuszczowej Ziemista, sucha i łuszcząca się skóra, wypadanie włosów Zwiększone owłosienie ciała typu lanugo BMI 35, które są odporne na proste środki kontroli wagi.5 Osoby z otyłością i związanymi z nią problemami medycznymi, takimi jak dusznica bolesna lub ciężka choroba zwyrodnieniowa stawów

wymagających stosunkowo szybkiej redukcji masy ciała. Możliwość endokrynologicznej lub wrodzonej przyczyny przyrostu lub utraty masy ciała. Każda niewyjaśniona utrata wagi, zwłaszcza jeśli podejrzewa się przyczynę endokrynologiczną lub nowotwór złośliwy i nie można jej zidentyfikować. Utrata masy ciała związana z poważną chorobą psychiczną lub zaburzeniem odżywiania.

Wskazówki dotyczące praktyki Zapytaj pacjentów, co naprawdę uważają za przyczynę ich przyrostu lub utraty masy ciała. Stan lękowy i nadczynność tarczycy mogą być trudne do odróżnienia jako przyczyny utraty wagi. Wykonaj badania funkcji tarczycy. Testy laboratoryjne są rzadko potrzebne do ustalenia diagnozy zaburzeń odżywiania. Poziomy hormonów wracają do normy po przybraniu na wadze. Do rozpoznania zaburzeń odżywiania wymagany jest wysoki wskaźnik podejrzeń lekarza rodzinnego. Pomyśl o tym u nastoletniej kobiety; utrata masy ciała poprzez dietę; duże wahania wagi; brak miesiączki i nadpobudliwość.

Zasoby edukacyjne dla pacjentów Arkusze informacyjne z 8. edycji Murtagh’s Patient Education:

Strona 818

Zaburzenia odżywiania Otyłość: jak mądrze schudnąć Kalkulator BMI

Zasoby Wytyczne NHMRC dotyczące otyłości. Dostępne na stronie: www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/obesityguidelines-index.htm. Czerwona księga RACGP: podejście 5 As. Dostępne na stronie: www.racgp.org.au/yourpractice/guidelines/snap/2-approach-to-preventive-care-in-general-practice/21-the-5as/. Projekt WHO MONIKA. MONICA Monografia i multimedialny podręcznik źródłowy. Genewa: WHO, 2003.

Referencje 1

Funder J. Ważenie. RACGP: Dobre praktyki, 2014; 4:13.

Papdakis MA, McPhee SJ. Bieżąca diagnostyka medyczna i leczenie (wyd. 52). Nowy Jork: McGraw-Hill Lange, 2013: 1259.

Identyfikator Catersona. Kontroli wagi. Australijski lekarka, 2006; 29: 43–7.

Tunnessen WW Jr. Oznaki i objawy w pediatrii (wyd. 2). Filadelfia: JB Lippincott, 1988: 33–41.

Układ sercowo-naczyniowy [publikacja 2018]. W: Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Wytyczne terapeutyczne ograniczone. Dostępne na stronie: www.tg.org.au, dostęp w październiku 2019 r.

Buckley N. (przewodniczący). Australijski podręcznik leków. Adelaide: Australian Medicines Handbook Pty Ltd, 2018: 547.

Hopcroft K, Forte V. Symptom Sorter (4. wydanie). Oxford: Radcliffe Publishing, 2010: 226–7.

Beck ER, Francis JL, Souhami RL. Samouczki z diagnostyki różnicowej (wyd. 2). Edynburg: Churchill Livingstone, 1988: 117–20.

Tunnessen WW. Objawy i oznaki w pediatrii (wyd. 2). Filadelfia: Lippincott, 1988: 25–8.

Robinson MJ, Roberton DM. Pediatria praktyczna (wyd. 5). Melbourne: Churchill Livingstone, 2003: 140–4.

Redston S i in. „Pomóż nam, ona zanika”. Jak postępować z pacjentem z anoreksją. Aust Fam Phys, 2014; 43 (8): 531–6.

Young D. Zaburzenia odżywiania. W: Jones R i in., Oxford Textbook of Primary Medical Care. Oksford: Oxford University Press, 2004: 972–5.

Smink FR i in. Epidemiologia, przebieg i następstwa zaburzeń odżywiania. Curr Opin Psychiatria, 2013; 26(6): 543-8.

Fisher MM i in. Charakterystyka unikającego / restrykcyjnego zaburzenia przyjmowania pokarmu u dzieci i młodzieży: „nowe zaburzenie” w DSM-5. J Zdrowie nastolatków, 2014; 55(1): 49-52.

Papadakis MA, McPhee SJ. Aktualna diagnoza medyczna i leczenie. Nowy Jork: McGraw-Hill Lange, 2013: 1262.

Strona 819

Część 4 Zdrowie psychiczne Strona 820

68 Depresja i inne zaburzenia nastroju

Choć często pogrążam się w otchłani nieszczęścia, wciąż jest we mnie spokój, czysta harmonia i muzyka. W najbiedniejszych chałupach i najbrudniejszych kątach widzę obrazy lub rysunki. A mój umysł pędzi ku tym rzeczom z nieodpartym impetem. VINCENT VAN GOGH, CHORY NA DWUSTRONNOŚĆ (1853–1890) Zaburzenie nastroju, określane również jako zaburzenie afektywne, to stan emocjonalny, który znacząco wpływa na nastrój człowieka i związane z nim funkcje. Połączenie zaangażowanych objawów prowadzi do dominującego stanu nastroju, który jest nieprawidłowy pod względem jakości, czasu trwania lub obu.

Klasyfikacja: Klasyfikację typów zaburzeń nastroju przedstawiono w TABELI 68.1. Istnieją dwie podstawowe grupy, od bardzo niskiego nastroju depresji do podwyższonego nastroju manii. Tabela 68.1

Klasyfikacja zaburzeń nastroju DSM-5

Zaburzenia nastroju: duża choroba depresyjna, epizod hipomaniakalny, epizod maniakalny. Zaburzenia depresyjne: duże zaburzenie depresyjne

uporczywy epizod depresyjny zaburzenia regulacji nastroju, np. napady złości przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne zaburzenie depresyjne spowodowane innym stanem medycznym zaburzenie nastroju wywołane substancjami inne określone lub nieokreślone zaburzenie Zaburzenia afektywne dwubiegunowe i pokrewne: zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu 1 zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu 2 zaburzenie cyklotymiczne

Klasyfikacja DSM-51 dzieli zaburzenia depresyjne na duże zaburzenie depresyjne (MDD), destrukcyjne zaburzenie regulacji nastroju, uporczywe zaburzenie depresyjne (PDD) i przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne. Inne „określone” i „nieokreślone” kategorie zaburzeń pozwalają na diagnozę tych pacjentów, którzy nie spełniają różnych kryteriów diagnostycznych.2 Patrz ROZDZIAŁ 10 dotyczący depresji.3 MDD dzieli się na podklasy z zakodowanymi określeniami przebiegu lub ciężkości. Należą do nich łagodne, umiarkowane lub ciężkie (patrz TABELA 68.2) — z cechami psychotycznymi, w remisji częściowej i pełnej. Można również stosować specyfikatory niekodowane, w tym „z lękiem”, „z cechami mieszanymi”, „z cechami melancholii”, „z cechami atypowymi”, „z cechami psychotycznymi zgodnymi z nastrojem”, „z katatonią”, „z początkiem okołoporodowym” ' i 'z sezonowością'.

Tabela 68.2

Klaster objawów Nastrój

Klasyfikacja nasilenia choroby depresyjnej na podstawie cech klinicznych Łagodny Obniżony nastrój Zmniejszona radość Płacz Lęk Drażliwość

Umiarkowane Zmniejszone zainteresowanie rzeczami Zmniejszona przyjemność z rzeczy Zmniejszona reaktywność

Ciężki Brak zainteresowania rzeczami Brak przyjemności z rzeczy Brak reaktywności

Depresyjna myśl

Utrata pewności siebie

Pesymistyczne spojrzenie w przyszłość Poczucie bezwartościowości lub porażki Paranoiczne pomysły

Beznadzieja, brak perspektyw na przyszłość, wyrzuty sumienia, poczucie winy, wstyd Traktowanie choroby jako kary Urojenia paranoiczne lub nihilistyczne

Poznawanie

Drobne roztargnienie lub brak koncentracji

Niezdecydowanie Zapomnienie

Niezdolny do podejmowania decyzji Spowolnione myślenie, wydaje się upośledzone poznawczo (pseudodementia)

Somatyczny

Niski popęd Utrata zainteresowania jedzeniem Obniżone libido Łagodna początkowa bezsenność; budzić się 1-2 razy w nocy

Niski poziom energii, napęd Jedz z zachętą; łagodna utrata masy ciała Utrata libido Początkowa bezsenność; budzic sie kilka razy w nocy

Brak energii, napęd Niezdolny do jedzenia; znaczna utrata masy ciała Brak libido Spowolnienie psychomotoryczne lub pobudzenie Sen tylko kilka godzin

Społeczny

Łagodne wycofanie społeczne

Apatia i wycofanie społeczne Upośledzenie pracy

Apatia i wycofanie społeczne Wyraźne upośledzenie w pracy Słaba samoopieka

Samobójstwo

Życie nie przyjemne, nie warto żyć

Myśli o śmierci lub samobójstwie

Dowody zamiaru samobójstwa (plany, próby itp.)

W warunkach praktyki ogólnej posiadanie listy kontrolnej objawów do przepracowania z pacjentem może być użyteczną częścią oceny pacjenta z depresją. Jednak kryteria DSM mogą być zbyt sztywne dla praktyki ogólnej, a wielu pacjentów, u których lekarze rodzinni uznają problemy psychologiczne, nie spełnia kryteriów DSM-5.4 Jak wyjaśnia Ian Hickie: „Psychiatria podstawowej opieki zdrowotnej nie jest psychiatrią specjalistyczną w praktyce ogólnej”5.

Rodzaje zaburzeń nastroju

Zaburzenia depresyjne Epizod dużej depresji Epizod dużej depresji (MDE) lub depresja jednobiegunowa, która objawia się co najmniej pięcioma cechami opisanymi w kryteriach diagnostycznych DSM-5 (patrz ROZDZIAŁ 10, gdzie bardziej szczegółowo omówiono objawy kliniczne i leczenie depresji).

Duże zaburzenie depresyjne (MDD) Duże zaburzenie depresyjne (MDD) lub depresja jednobiegunowa jest również określane jako duża depresja lub depresja kliniczna. Przejawia się jako obecność pojedynczego epizodu dużej depresji bez objawów maniakalnych lub psychotycznych w dowolnym momencie. Dwa kluczowe kryteria rozpoznania MDD w DSM-5 to wszechobecny nastrój depresyjny i wyraźna utrata zainteresowania lub odczuwania przyjemności (nazywana inaczej anhedonią) utrzymująca się przez co najmniej dwa tygodnie wraz z innymi kryteriami (patrz ROZDZIAŁ 10).

Duża depresja z cechami psychotycznymi Duża depresja z cechami psychotycznymi, w której w jednym momencie występują zarówno cechy psychotyczne, jak i depresyjne.

Zaburzenia adaptacyjne z obniżonym nastrojem Zaburzenia adaptacyjne z obniżonym nastrojem to okres dystresu i zaburzeń emocjonalnych po znaczącym stresującym wydarzeniu życiowym (depresja reaktywna, np. utrata pracy). Jest to mniej ciężka postać depresji bez wystarczających kryteriów dla dużej depresji i jest bardzo powszechna. Objawy mogą ustąpić samoistnie lub skorzystać z krótkoterminowego poradnictwa. Jego czas trwania zwykle nie przekracza 6 miesięcy. Nie ma dowodów na to, że leki przeciwdepresyjne są pomocne.

Depresja melancholijna (melancholia) Jest to w zasadzie ogólna MDD, ale jest to cięższa postać, w której dominują objawy, takie jak anhedonia i opóźnienie psychoruchowe. Termin ten nie jest obecnie często używany przez psychiatrów i innych terapeutów.

Nawracająca krótkotrwała depresja W praktyce lekarza rodzinnego często występują nawracające epizody krótkotrwałe, trwające od 3 do 7 dni, nawet co miesiąc. Czynnikiem może być dysforia przedmiesiączkowa. Z reguły antydepresanty są nieskuteczne. Lit jest lekiem alternatywnym do długotrwałego stosowania. Zarządzanie opiera się na psychoterapii, zwłaszcza CBT.

Żałoba Strona 822 Jest to depresja reaktywna na śmierć bliskiej osoby. Ekspresja i czas trwania różnią się znacznie w zależności od grupy kulturowej. Rozpoznanie MDD zwykle nie jest stawiane, dopóki objawy nie wystąpią przez 2 miesiące po stracie. Patrz ROZDZIAŁ 4 .

Depresja okołoporodowa Terminem tym określa się objawy depresyjne występujące w czasie ciąży iw fazie poporodowej, gdzie zaburzenie waha się od normalnego „baby bluesa” do zaburzeń przystosowania poporodowego, aż do ciężkiej depresji poporodowej (lub poporodowej). Dotyka około 10-20% matek.

Blues poporodowy „Blues” to bardzo częsty problem występujący nawet u 80% kobiet, który pojawia się w ciągu pierwszych 2 tygodni (zwykle 3–10 dni po porodzie), ale trwa tylko około 4–14 dni. Cechy kliniczne to uczucie przygnębienia lub depresji, wahania nastroju, drażliwość, uczucie emocjonalne (np. łatwo płaczące) i nieadekwatne oraz brak pewności siebie.

Zaburzenia przystosowania poporodowego Występują w ciągu pierwszych 6 miesięcy; podobne objawy do bluesa; niepokój związany z obsługą dziecka; dolegliwości psychosomatyczne; boi się krytyki.

Depresja poporodowa U niektórych kobiet po porodzie dochodzi do bardzo ciężkiej depresji. Zawsze bierz to pod uwagę u częstych gości. Objawy występują przez co najmniej 2 kolejne tygodnie, z początkiem w pierwszych dniach po porodzie. Dzieje się tak u 10–30% kobiet w ciągu pierwszych 6–12 miesięcy (zwykle przez pierwsze 6 miesięcy, szczyt około 12. tygodnia); niepokój i pobudzenie często; wyraźne wahania nastroju; słaba pamięć i koncentracja; typowe cechy depresji. Uwaga: Uważaj na psychozę połogową, która zaczyna się zwykle w ciągu pierwszych 2 tygodni.

Psychoza poporodowa Najczęstszą psychozą poporodową jest zaburzenie afektywne: mania lub pobudzenie depresja. Wymaga pilnej uwagi. Objawy pojawiające się w ciągu pierwszego miesiąca obejmują nietypowe zachowanie, pobudzenie, delirium, halucynacje, manię i myśli samobójcze. Jest to rzadkie, występujące u około 1:500 urodzeń.

Zaburzenie dystymiczne lub uporczywe zaburzenie depresyjne

(PDD) Odnosi się do długotrwałego przewlekłego obniżonego nastroju o stosunkowo łagodnym nasileniu przez co najmniej 2 lata. Depresyjnemu nastrojowi towarzyszą dwa lub więcej objawów wymienionych w kryteriach DSM-5. Leki przeciwdepresyjne są mniej przewidywalnie skuteczne niż w dużej depresji. Uwaga: Zawarte w DSM-5.

Podwójna depresja Jest definiowana jako umiarkowany nastrój depresyjny (dystymia), który trwa co najmniej 2 lata.6

Destrukcyjne zaburzenie regulacji nastroju Jest to zaburzenie depresyjne występujące u dzieci do 18. roku życia, które wykazuje uporczywą drażliwość i częste epizody skrajnej kontroli behawioralnej oraz niekontrolowane zachowania społeczne bez znaczącej prowokacji. Uwaga: Zawarte w DSM-5.

Przedmiesiączkowe zaburzenie dysforyczne Rozpoznanie to opiera się na obecności grupy afektywnych objawów behawioralnych i emocjonalnych w tygodniu poprzedzającym wystąpienie miesiączki, po czym objawy te ustępują po wystąpieniu. Objawy muszą obejmować co najmniej pięć objawów depresyjnych (patrz ROZDZIAŁ 10). Uwaga: Zawarte w DSM-5.

Dysforia Jest to stan głębokiego niepokoju lub ogólnego niezadowolenia z życia (w przeciwieństwie do euforii). Może towarzyszyć depresji, lękowi, fizycznemu dyskomfortowi, menstruacji lub niezadowoleniu z własnej płci biologicznej lub zwykłej roli płciowej (dysfonia płciowa).

Nietypowa depresja Różni się od uporczywego smutku typowej depresji, kiedy nastrój jednostki poprawia się wraz z przyjemnym wydarzeniem.

Depresja katatoniczna Rzadka i ciężka postać epizodu dużej depresji, w której występują zaburzenia zachowania motorycznego, gdy osoba jest niema i ma poważne opóźnienie psychoruchowe z bezcelowymi lub dziwacznymi ruchami. Mogą wystąpić grymasy, echolalia i echopraksja. Objawy katatoniczne mogą również pojawić się w schizofrenii lub epizodzie maniakalnym.

Sezonowe zaburzenia afektywne

Sezonowe zaburzenie afektywne (SAD) lub „zimowa przygnębienie” lub depresja zimowa to nawracające zaburzenie depresyjne, które występuje u osób żyjących w zimnym klimacie, gdzie zimy są ponure i ciemne. Pojawia się jesienią lub zimą i zwykle ustępuje wiosną. Rozpoznanie stawia się na podstawie co najmniej dwóch epizodów występujących w chłodniejszych miesiącach i żadnego w innym czasie w okresie 2 lat lub dłużej. Cechy depresji obejmują trudności ze snem, smutek, letarg, drażliwość i niepokój, podczas gdy nietypowe objawy obejmują senność i zwiększony apetyt (głód węglowodanów). Leczenie opiera się na psychoterapii, fototerapii i lekach, takich jak SSRI. Patrz: www.sada.org.uk.

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe Choroba afektywna dwubiegunowa to szerokie pojęcie opisujące nawracającą chorobę z epizodami nienormalnie wysokiego nastroju (mania) lub obniżonego nastroju (depresja), z powrotem do normalnego funkcjonowania pomiędzy nimi. Wahania nastrojów w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych (dawniej zaburzeniach maniakalno-depresyjnych) przedstawiono na FIGURZE 68.1. Dotyka 1–2% populacji, podczas gdy BP-NOS może dotyczyć 2–5% (patrz ROZDZIAŁ 69, aby zapoznać się z cechami i postępowaniem).

RYSUNEK 68.1 Choroba afektywna dwubiegunowa (depresja maniakalna): możliwe wahania nastroju

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I obejmuje jeden w pełni rozwinięty epizod maniakalny lub mieszany oraz zwykle epizody depresyjne.

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu II definiuje się jako epizod dużej depresji z co najmniej jednym epizodem hipomaniakalnym

trwające minimum 4 dni, ale bez klasycznych epizodów maniakalnych.

Hipomania Hipomania jest terminem używanym do opisania objawów manii, które są podobne, ale mniej nasilone (bez kryterium C) i mają krótszy czas trwania. Kolejna faza dużej depresji (cyklotymii) wiąże się z dużym ryzykiem samobójstwa.

Zaburzenie cyklotymiczne Zaburzenie cyklotymiczne to postać zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, na którą składają się nawracające epizody hipomaniakalne i dystymiczne bez pełnych epizodów maniakalnych lub dużej depresji.

Mania dysforyczna Mania dysforyczna lub epizod mieszany w przebiegu epizodów maniakalnych u pacjentów mogą również wystąpić objawy depresyjne.3

Szybka cykliczna choroba afektywna dwubiegunowa, w której występują 4 lub więcej epizodów depresji, manii lub epizodów mieszanych w okresie 12 miesięcy.3

Choroba afektywna dwubiegunowa nieokreślona inaczej (BP-NOS) Znana również jako „podprogowa” choroba afektywna dwubiegunowa, występuje wtedy, gdy pacjent ma pewne objawy ze spektrum afektywnego dwubiegunowego, ale nie odpowiada diagnozie DSM-5 (patrz ROZDZIAŁ 69).

Badanie rozpowszechnienia zaburzeń nastroju w społeczności Interesujące badanie prowadzone przez ponad 9 lat, począwszy od 1985 roku wśród młodych dorosłych Amerykanów, obejmowało wybór cech demograficznych i zdrowotnych.7 Rozpowszechnienie w ciągu życia na podstawie sześciu miar nastroju zostało oszacowane i wykazało następujący rozkład. 1. Epizod dużej depresji (MDE): 8,6% 2. Duże zaburzenie depresyjne z nasileniem (MDS-s): 7,7% 3. Dystymia: 6,2% 4. MDE z dystymią: 3,4% 5. Jakiekolwiek zaburzenie afektywne dwubiegunowe: 1,6% 6. Wszelkie zaburzenia nastroju: 11,5%

Kluczowe punkty Zaburzenia nastroju to wyraźne zaburzenia emocjonalne, na które składają się przedłużające się okresy głębokiego smutku, nadmiernej radości lub jednego i drugiego, lub odmiany obu, zwłaszcza w przypadku depresji. Rozpoznanie stawia się na podstawie analizy wymaganej liczby objawów zaburzeń nastroju przedstawionych w klasyfikacji DSM-5. Zaburzenia te mają zwykle podłoże dziedziczne, które należy uwzględnić w historii pacjenta. W przypadku wszystkich jawnych zaburzeń, depresji lub manii, musimy być bardzo świadomi znaczenia bycia wyczulonym na ryzyko samobójstwa.

Strona 824

Referencje 1

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (5. wydanie). Waszyngton DC: Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne, 2003.

Światowa Organizacja Zdrowia. Klasyfikacja ICD-10 zaburzeń psychicznych i behawioralnych. Genewa: WHO, 1992.

Psychotropowy [aktualizacja 2021]. Wytyczne terapeutyczne [cyfrowe]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2021. www.tg.org.au, dostęp 2019.

Wilhelm K. i in. Kto może ostrzec lekarza pierwszego kontaktu o osobach, których powszechne problemy ze zdrowiem psychicznym są nierozpoznane? Med J Aust, 2008; 188(12): 114-18.

Hickie I. Psychiatria podstawowej opieki zdrowotnej nie jest praktyką specjalistyczną w praktyce ogólnej. Med J Aust, 1999; 170: 171–3.

Austin MP, Highett N. Komitet doradczy ekspertów ds. wytycznych. Wytyczne praktyki klinicznej dotyczące depresji i zaburzeń pokrewnych. Wytyczne dla pracowników podstawowej opieki zdrowotnej. Melbourne: Beyond Blue, 2011.

Jonas BS, Brody B, Roper M, Warren WE. Częstość występowania zaburzeń nastroju w krajowej próbie młodych dorosłych Amerykanów. Psychiatria społeczna i epidemiologia psychiatryczna, 2013; 38(11): 618-24.

Strona 825

69 Zaniepokojony pacjent

Nie ma w przyrodzie widoku tak upokarzającego jak widok Osoby Roztargnionej, gdy jej wyobraźnia jest zaburzona, a cała dusza nieuporządkowana i zdezorientowana. JOSEPH ADDISON (1672-1719) Zaburzony i zdezorientowany pacjent jest złożonym problemem w leczeniu w ogólnej praktyce. Przyczyna może być pojedyncza lub kombinacja kilku nieprawidłowych stanów psychicznych (patrz TABELA 69.1).1 Przyczyną może być organiczne zaburzenie psychiczne, które może być długotrwałym, podstępnym problemem, takim jak demencja lub ostre zaburzenie (majaczenie). ), często dramatyczne na początku. Z drugiej strony przyczyną zaburzenia może być zaburzenie psychiczne, takie jak zespół lęku napadowego, mania, duża depresja lub schizofrenia. Tabela 69.1

Ogólna klasyfikacja zaburzeń psychicznych1

Organiczne zaburzenia psychiczne: ostry organiczny zespół mózgowy (majaczenie) przewlekły organiczny zespół mózgowy (demencja) Zaburzenia psychoaktywne i związane z używaniem substancji psychoaktywnych: stany toksyczne stany odstawienia uzależnienia od narkotyków Zaburzenia schizofreniczne Zaburzenia nastroju: duża depresja zaburzenie afektywne dwubiegunowe (maniakalno-depresyjne) zaburzenia przystosowania z obniżonym nastrojem dystymia

Zaburzenia lękowe: zespół lęku uogólnionego zespół lęku napadowego zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne zaburzenia fobiczne zespół stresu pourazowego Zaburzenia charakterystyczne dla dzieci Inne zaburzenia: poporodowa choroba psychiczna zaburzenia odżywiania zaburzenia osobowości dysmorfia ciała

Kluczowe fakty i punkty kontrolne Depresja dotyka 15% osób w wieku powyżej 65 lat i może naśladować lub komplikować każdą inną chorobę, w tym delirium i demencję.1 Pacjenci w podeszłym wieku z depresją są w grupie wysokiego ryzyka samobójstwa. Zawsze energicznie szukaj przyczyny lub przyczyn delirium. Widzenie pacjentów w ich domach to najlepszy sposób na ocenę ich problemów i systemów wsparcia. Pozwala na zebranie wywiadu z bliskich kontaktów oraz sprawdzenie przyjmowanych leków, spożycia alkoholu i innych czynników. Rozpoznanie demencji można przeoczyć: szkockie badanie wykazało, że 80% pacjentów z demencją nie zostało zdiagnozowanych przez lekarza pierwszego kontaktu.2 Pacjenci z przewlekłym zespołem mózgowym (demencja) są szczególnie narażeni na wystąpienie ostrego zespołu mózgowego (delirium) w obecności infekcji i wielu przepisanych leków.1 Rozważ przepisane i nielegalne substancje, w tym ciężki zespół delirium antycholinergicznego. Kluczową cechą demencji jest upośledzona pamięć. Dwie kluczowe cechy delirium to dezorganizacja myśli i uwagi.

Wskazówki dotyczące halucynacji: słuchowe: psychozy, m.in. schizofrenia wzrokowa: prawie zawsze zaburzenia organiczne węchowa: płat skroniowy padaczka dotykowa: nadużywanie kokainy, odstawienie alkoholu

Objawy zaburzenia są liczne i obejmują zmiany percepcyjne i halucynacje, dezorientację, zmiany świadomości, zmiany nastroju od nienormalnie podwyższonego do głębokiej depresji, pobudzenie i zaburzenia myślenia, w tym urojenia.

Podejście diagnostyczne Podsumowanie modelu strategii diagnostycznej dla pacjenta zaburzonego lub zdezorientowanego przedstawiono w TABELI 69.2. Strona 826

Tabela 69.2

Zaburzony umysł: diagnostyczny model strategii

Diagnoza prawdopodobieństwa 4 Ds: otępienie majaczenie (szukaj przyczyny) depresja leki: toksyczność, odstawienie Poważne zaburzenia, których nie można przegapić Układ sercowo-naczyniowy: CVA niewydolność serca arytmia ostre zespoły wieńcowe Nowotwory: rak mózgu (np. płuc) Ciężkie infekcje

posocznica Zakażenie wirusem HIV zakaźne zapalenie wsierdzia Hipoglikemia Zaburzenia afektywne dwubiegunowe/mania Stany schizofreniczne Niepokój/paniczny Krwiak podtwardówkowy Pułapki (często pomijane) Odstawienie niedozwolonego narkotyku Zaburzenia płynów i elektrolitów Zatrzymanie kału (osoby starsze) Zatrzymanie moczu (osoby starsze) Hipoksja Zespoły bólowe (osoby starsze) Rzadko: autoimmunologiczne zapalenie mózgu hipokalcemia /hiperkalcemia niewydolność nerek niewydolność wątroby choroby prionowe (np. choroba Creutzfeldta-Jakoba) Siedem maskarad Lista kontrolna (wszystkie możliwe) Depresja Cukrzyca Leki Anemia Zaburzenia tarczycy Dysfunkcja kręgosłupa (silny ból u osób starszych) ZUM Czy pacjent próbuje mi coś powiedzieć? Weź pod uwagę niepokój, depresję, deprywację emocjonalną lub zdenerwowanie, zmianę środowiska, zaburzenie osobowości typu borderline, poważną stratę osobistą.

Słownik terminów

Choroba Alzheimera Termin używany zarówno w odniesieniu do demencji starczej, jak i przedstarczej, która charakteryzuje się patologicznymi zmianami zwyrodnieniowymi w mózgu. Poznanie Funkcje psychiczne związane z percepcją, myśleniem i pamięcią. Jest to proces „wiedzy”. Kompulsje Powtarzające się, stereotypowe i pozornie celowe działania, do których wykonania osoba czuje się zmuszona, ale opiera się im, zdając sobie sprawę, że są one irracjonalne (większość jest związana z obsesjami). Dezorientacja Dezorientacja w czasie, miejscu i osobie. Może mu towarzyszyć zaburzony stan świadomości (patrz TABELA 64.1, ROZDZIAŁ 64). Konwersja Proces, w wyniku którego myśli lub doświadczenia nieakceptowane przez umysł są tłumione i przekształcane w objawy fizyczne. Delirium (określane również jako „toksyczny stan splątania”) Względnie ostre zaburzenie, w którym zaburzenia świadomości są związane z zaburzeniami percepcji lub nastroju. Urojenia Nienormalne, nielogiczne lub fałszywe przekonania, które są utrzymywane z absolutnym przekonaniem pomimo dowodów przeciwnych. Demencja Nabyte, przewlekłe i stopniowo postępujące pogorszenie pamięci, intelektu i osobowości. Otępienie przedstarcze lub otępienie o wczesnym początku to otępienie przed 65 rokiem życia. Otępienie starcze dotyczy starszych pacjentów (zwykle powyżej 80 roku życia). Dysocjacja Zaburzenie psychiczne, w którym nieprzyjemne wspomnienia lub emocje zostają oddzielone od świadomości i osobowości i zakopane w nieświadomości. Depersonalizacja Zmiana w samoświadomości – osoba czuje się nierealna. Halucynacje Zaburzenia percepcji całkiem oderwane od rzeczywistości. Cechy: głównie słuchowe lub wzrokowe fałszywa percepcja – nie zniekształcenie postrzegane jako normalna percepcja niezależna od woli osoby Iluzje Fałszywe interpretacje bodźców zmysłowych, takie jak mylenie ludzi lub znajomych rzeczy. Obsesje Nawracające lub uporczywe myśli, obrazy lub impulsy, które pojawiają się w umyśle pomimo wysiłków zmierzających do ich wykluczenia.

Somatyzacja Konwersja doświadczeń lub stanów psychicznych na objawy cielesne, bez przyczyny fizycznej.

Rozpoznanie oparte na prawdopodobieństwie Rozpoznanie zależy od wieku i stanu pacjenta. U nastolatka prawdopodobnymi przyczynami ostrego splątania lub irracjonalnego zachowania są toksyczność lub odstawienie leku, schizofrenia, ciężka depresja lub zaburzenie zachowania.

To osoby starsze często zgłaszają się z dezorientacją. Pytania, które należy zadać, to: Czy problem jest jednym z 4 D – demencją, majaczeniem, depresją lub narkotykami – czy czymś innym? Jeśli delirium jest problemem, jaka jest przyczyna? Depresja dotyka 15% osób powyżej 65 roku życia i może naśladować inne przyczyny dezorientacji i zaburzeń zachowania. Znaczące przepisywane leki obejmują leki nasenne, uspokajające, doustne leki hipoglikemizujące, leki przeciwnadciśnieniowe, digoksynę, leki przeciwhistaminowe, leki antycholinergiczne i leki przeciwpsychotyczne.

Poważne zaburzenia, których nie można przeoczyć Istnieje wiele poważnych zaburzeń podstawowych, które należy wziąć pod uwagę, zwłaszcza majaczenie (patrz TABELA 69.3). Należy wykluczyć zmiany organiczne mózgu, w tym zmiany zajmujące przestrzeń (np. guz mózgu, krwiak podtwardówkowy), ciężkie zakażenie (ogólnoustrojowe lub śródmózgowe) oraz raka w dowolnej lokalizacji, zwłaszcza w płucach, piersiach, jelitach lub chłoniakach. Tabela 69.3

Ważne przyczyny delirium (typowe przykłady z każdej grupy)

Zatrucie lekami i nadwrażliwość na leki Leki antycholinergiczne Leki przeciwdepresyjne Leki uspokajające Alkohol, opioidy itp. Odstawienie substancji uzależniających i przepisanych leków Alkohol Opioidy Amfetaminy Konopie indyjskie

Leki uspokajające i przeciwlękowe Zakażenia Specyficzne:

Drogi moczowe Dolne drogi oddechowe (np. zapalenie płuc) Zapalenie ucha środkowego Zapalenie tkanki łącznej

wewnątrzczaszkowy:

Zapalenie opon mózgowych

Systemowe:

Zakaźne zapalenie wsierdzia Posocznica HIV Inne infekcje wirusowe Malaria

Zaburzenia metaboliczne Mocznica, niewydolność wątroby Zaburzenia elektrolitowe Odwodnienie Zaburzenia endokrynologiczne Cukrzycowa kwasica ketonowa, hipoglikemia Niedoczynność/nadczynność tarczycy Niedobory żywieniowe i witaminowe Niedobór kompleksu witamin z grupy B (szczególnie B6, B12) Encefalopatia Wernickego Niedotlenienie Niewydolność oddechowa, niewydolność serca, niedokrwistość Naczynia krwionośne Ostre zespoły wieńcowe Uraz głowy i inne problemy wewnątrzczaszkowe Napady padaczkowe Złożone napady częściowe „Subtelne” przyczyny Ból (np. półpasiec) Zaburzenia emocjonalne

Zmiana środowiska Efekt okołooperacyjny/znieczulający Zaklinowanie kału Zatrzymanie moczu

Nagły początek delirium może sugerować dusznicę bolesną, zawał mięśnia sercowego lub incydent naczyniowo-mózgowy. U dwudziestu procent pacjentów z majaczeniem występuje również niewydolność serca.3

Pułapki Istnieje wiele pułapek, zwłaszcza związanych z toksycznością narkotyków lub odstawieniem tzw. nielegalnych narkotyków. Szczególnie u osób w podeszłym wieku zaburzenia wodno-elektrolitowe, takie jak odwodnienie, hipokaliemia, hiponatremia i hipokalcemia, mogą powodować delirium. Zaburzenia jelit, takie jak zaparcie kału lub zaparcia, mogą powodować delirium i nietrzymanie zarówno kału, jak i moczu.

Lista kontrolna siedmiu maskarad Wszystkie następujące zaburzenia mogą powodować zaburzenia lub dezorientację w zachowaniu, szczególnie u osób starszych: depresja: bardzo ważna przyczyna rzekomej demencji leki: toksyczność lub odstawienie (patrz TABELA 69.4

)

cukrzyca: szczególnie hipoglikemia, która może wystąpić przy niedokrwistości typu 2: często z powodu samozaniedbania lub przewlekłej utraty krwi; zaburzenia tarczycy: zarówno nadczynność, jak i niedoczynność tarczycy mogą objawiać się zaburzeniami zachowania; „szaleństwo obrzęku śluzowatego” może być wywołane związkami atropiny infekcja dróg moczowych: powoduje lub przyczynia się do 20% przypadków halucynacji lub złudzeń2 dysfunkcja kręgosłupa: wraz z wieloma poważnymi zespołami bólowymi, takimi jak rwa kulszowa, może być istotnym czynnikiem Page 828

Tabela 69.4

Przepisane leki, które mogą powodować delirium

Leki przeciwcholinergiczne: trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne przeciw parkinsonizmowi (np. benztropina)

Środki uspokajające i nasenne: główne środki uspokajające (np. chloropromazyna) mniejsze środki uspokajające (np. diazepam) leki nasenne lit Leki przeciwpadaczkowe Leki przeciwhistaminowe 1 i 2 Leki przeciwnadciśnieniowe Kortykosteroidy Leki nasercowe: diuretyki diuretyki beta-adrenolityki Opioidy Sympatykomimetyki

Czynniki psychogenne Oprócz pierwotnych zaburzeń psychiatrycznych, takich jak lęk, depresja, mania i schizofrenia, stosunkowo proste i subtelne problemy społeczne, takie jak samotność, nuda, kłopoty domowe, problemy finansowe lub podobne problemy, mogą wywołać stan splątania.

Podejście kliniczne Historia Nawiązanie kontaktu z zaniepokojonym lub zdezorientowanym pacjentem ma zasadnicze znaczenie i może w tym pomóc ciepły uścisk dłoni lub uspokajające poklepanie po ramieniu. Podstawą wywiadu jest staranna relacja krewnych lub świadków na temat zachowania pacjenta. Komunikując się z pacjentem, mów powoli i prosto (unikaj krzyków), zwróć się twarzą do pacjenta i utrzymuj kontakt wzrokowy. Ważnymi cechami są historia przeszła i najnowsza historia psychospołeczna, w tym niedawna żałoba, problemy rodzinne i zmiany w środowisku. Poszukaj dowodów depresji i zanotuj wszelkie objawy organiczne, takie jak kaszel, zaparcia i tak dalej.

Badanie stanu psychicznego Najbardziej praktycznym przyłóżkowym badaniem przesiewowym funkcji umysłowych jest Kwestionariusz Stanu Psychicznego Kahna i współpracowników4, który zawiera 10 prostych pytań.

1. Jak nazywa się to miejsce? 2. W jakim mieście jesteś teraz? 3. Który mamy rok? 4. Który to miesiąc? 5. Jaka jest dzisiaj data? 6. W którym roku się urodziłeś? 7. Kiedy masz urodziny? 8. Ile masz lat? 9. Kto jest premierem/prezydentem? 10. Kto był przed nim premierem/prezydentem? (Interpretacja: normalny 9–10; lekko upośledzony 8–9; zdezorientowany/z demencją 7 lub mniej). Inne MMSE przedstawiono w ROZDZIALE 125

Badanie Przez cały czas należy odnotowywać ogólne zachowanie, ubiór i cechy fizyczne pacjenta. Ocenić zdolność pacjenta do słyszenia, widzenia, mówienia, rozumowania, wykonywania poleceń, stania i chodzenia. Wszelkie problemy związane ze specjalnymi zmysłami mogą powodować zamieszanie. Poszukaj cech nadużywania alkoholu, choroby Parkinsona i niedoczynności tarczycy. Zbadaj system neurologiczny i pamiętaj o możliwości powstania krwiaka podtwardówkowego, który mógł powstać po zapomnianym upadku. Nie pomijaj badania per rectum, aby wykluczyć zaklinowanie stolca, smoliste stolce, raka i przerost gruczołu krokowego (u mężczyzn), a także sprawdź pęcherz moczowy pod kątem oznak przewlekłego zatrzymania moczu.

Badania Badania, które należy rozważyć u pacjentów majaczących lub cierpiących na demencję (nieznana przyczyna): analiza moczu i posiewy mikroskopowe krwi i morfologii moczu z rozmazem; OB

glukoza we krwi mocznik i kreatynina oraz elektrolity wapń i fosforany witamina D

Strona 829

badania czynności tarczycy testy czynności wątroby w surowicy poziom witaminy B12 i kwasu foliowego EKG/troponina (ostry zespół wieńcowy) RTG klatki piersiowej tomografia komputerowa mózgu, zwłaszcza tomografia komputerowa bez kontrastu kiła badania serologiczne HIV gazometria krwi tętniczej

Nagłe problemy behawioralne: postępowanie z pacjentem z ostrymi zaburzeniami1 Pacjenci majaczący lub psychotyczni mogą mieć paranoję i reagować defensywnie na otaczający ich świat. Takie zachowanie może obejmować zachowania agresywne i gwałtowne, powodujące zagrożenie dla nich samych, ich przyjaciół i rodziny oraz personelu medycznego. Niebezpieczeństwo należy oceniać na podstawie takich cech, jak historia pacjenta w przeszłości (zwłaszcza wcześniejsze niebezpieczne zachowania), wiek, płeć, niedawny stres, zachowanie ofiary, masa mięśniowa, obecność broni, stopień nadaktywności i sposób radzenia sobie z obecnym cierpieniem przez innych . Pacjent może być w stanie ostrej paniki i próbować uciec przed sytuacją lub w stanie pobudzenia psychotycznego, przygotowanym do konfrontacji z sytuacją. Należy podkreślić, że większość osób stosujących przemoc nie jest chora psychicznie. Większość przypadków wymaga zastrzyku (idealne podanie dożylne może być niezwykle trudne i niebezpieczne), co często interpretowane jest jako atak fizyczny. Zdiagnozowanie przyczyny problemu przed wykonaniem wstrzyknięcia może nie być możliwe.

Podejście do zarządzania

Oceń otoczenie i nie wchodź do przestrzeni pacjenta, dopóki nie uzyskasz kontroli. Reaguj spokojnie. Komunikuj się spokojnie i prosto. Przedstaw swoje zadanie stanowczo i prosto. Staraj się delikatnie kontrolować zaniepokojonego pacjenta. Zapewnij bezpieczeństwo całemu personelowi i upewnij się, że nie podejmuje się heroicznych działań w niebezpiecznych okolicznościach. Niezbędna jest odpowiednia liczba personelu towarzyszącego lekarzowi – idealnie sześciu (po jednym do unieruchomienia każdej kończyny, jeden do głowy i jeden do pomocy przy lekach).1 Pacjentów należy układać na podłodze w pozycji na brzuchu.

Zasady podawania środków uspokajających1 W miarę możliwości należy stosować najbezpieczniejszą możliwą drogę podania (np. doustnie zamiast pozajelitowo, ale często niepraktycznie). Podanie dożylne ma najniższy margines bezpieczeństwa. Podawanie pozajelitowe powinno być ograniczone do pacjentów z poważnymi zaburzeniami. Ściśle monitorować parametry życiowe podczas i po podaniu środka uspokajającego. Unikaj domięśniowego podawania diazepamu ze względu na słabe wchłanianie. Należy zachować ostrożność podczas dożylnego podawania midazolamu u takich pacjentów ze względu na ryzyko wystąpienia depresji oddechowej. Unikaj benzodiazepin u pacjentów z niewydolnością oddechową. Haloperidol jest alternatywą. Pacjenci zmarli z powodu zatrzymania krążenia po wielokrotnym podawaniu środków uspokajających (zwłaszcza benzodiazepin), dlatego konieczne jest intensywne monitorowanie. Należy monitorować następujące działania niepożądane: depresja oddechowa niedociśnienie reakcje dystoniczne, w tym zadławienie złośliwy zespół neuroleptyczny

Możliwości leczenia1 Leczenie w ostrych warunkach medycznych i psychiatrycznych zależy od odpowiedniego trybu

administracja. Benzodiazepiny są na ogół lekami pierwszego wyboru zamiast leków przeciwpsychotycznych w uspokajaniu.5 Jednak droga dożylna umożliwia stopniowe zwiększanie dawki do pożądanego stopnia sedacji i zapewnia bardziej natychmiastowe działanie.

Lek dożylny diazepam lub midazolam początkowo 5 mg IV, następnie 2,5–5 mg zwiększane dożylnie, powtarzane co 3–4 minuty, aż do osiągnięcia wymaganego poziomu sedacji (senność budząca) – maksymalnie do 20–30 mg, gdy konieczna jest porada specjalisty , zwłaszcza jeśli konieczne są dalsze bolusy i/lub droperydol 5–10 mg dożylnie l

Ogólna praktyka Murtagha [wyd. 8] – EBIN.PUB (2023)